Ảnh hưởng của sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016

ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ CHÊNH LỆCH ĐƯỜNG KÍNH
MẢNH GHÉP - NỀN GHÉP ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHÓP
Lê Xuân Cung*; Dương Mai Nga*; Phạm Ngọc Đông*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá ảnh hưởng của sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết
quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyện điều trị bệnh giác mạc (GM) hình chóp. Đối tượng và
phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 31 mắt bị bệnh GM hình chóp đã được ghép GM
xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014. Kết quả: 14 mắt sử dụng
mảnh ghép cùng đường kính với nền ghép (nhóm I), 17 mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính
lớn hơn nền ghép 0,5 mm (nhóm II). Thị lực chỉnh kính tối ưu ở nhóm I và II lần lượt là 0,06 ±
0,09 logMAR và 0,14 ± 0,13 logMAR (p = 0,049). Độ cầu tương đương của những mắt đã cắt
hết chỉ và còn chỉ khâu trong nhóm I là -3,1D và -3,7D (p = 0,976); nhóm II +1,2 và -5,6D (p =
0,031). Trong số những mắt đã cắt hết chỉ, công suất khúc xạ giác mạc (CSKXGM) trung bình
của nhóm I và II lần lượt là 43,4 ± 3,2D, 47,1 ± 3D (p = 0,046). Kết luận: việc sử dụng mảnh
ghép cùng đường kính với nền ghép giúp giảm tình trạng cận thị sau mổ, BN có thị lực tốt hơn
và CSKXGM sau cắt chỉ ổn định.
* Từ khóa: Bệnh giác mạc hình chóp; Ghép giác mạc xuyên; Đường kính mảnh ghép - nền ghép.

The Effect of Donor - Host Trephine Size Disparity on Penetrating
Keratoplasty in Patients with Keratoconus
Summary
Objectives: To evaluate the effect of recipient - donor trephine size disparity on penetrating
keratoplasty (PK) in patients with keratoconus. Subjects and methods: A descriptive crosssectional study of 31 eyes with keratoconus who underwent PK in National Institute of
Ophthalmology from January, 2005 to December, 2014. Results: There were 14 eyes with same
size grafts (group I) and 17 eyes with 0.5 mm oversized grafts (group II). The uncorrected visual
acuity of group I and II was 0.06 ± 0.09 logMAR and 0.14 ± 0.13 logMAR (p = 0.049). Spherical
equivalent of eyes with all sutures removed and eyes without suture removal was -3.1D and
-3.7D (p = 0.976) in group I; +1.2D and -5.6D (p = 0.031) in group II. Mean corneal power of eyes

with all sutures removed in group I and group II was 43.4 ± 3.2D and 47.1 ± 3.0D (p = 0.036),
respectively. Conclusion: This study demonstrates that the use of same size grafts helps to
reduce myopia after PK in patients with keratoconus. No disparity donor - host trephine size may
provide better visual outcomes and stable corneal power after all sutures removal.
* Key words: Keratoconus; Penetrating keratoplasty; Donor - host trephine.
* Bệnh viện Mắt TW
Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung ()
Ngày nhận bài: 29/06/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 28/09/2016

177


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh GM hình chóp là bệnh lý ít gặp,
có đặc điểm là nhu mô GM ở vùng trung
tâm hoặc cạnh trung tâm mỏng đi, làm
cho GM lồi ra gây cận, loạn thị nặng mà
không kèm viêm nhiễm. Cho đến nay,
ghép GM xuyên vẫn là phương pháp
được sử dụng phổ biến đối với những
trường hợp bệnh ở giai đoạn nặng, nhằm
mục đích kiến tạo bề mặt nhãn cầu và cải
thiện thị lực cho BN.
Trên thế giới, rất nhiều báo cáo đã
khẳng định hiệu quả của phương pháp
này với tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 12 năm đạt > 90% [1]. Tuy nhiên, việc lựa
chọn mảnh ghép có cùng đường kính hay

lớn hơn đường kính nền ghép trong ghép
GM xuyên điều trị bệnh GM hình chóp
vẫn là một vấn đề được bàn luận nhiều.
Việc sử dụng mảnh ghép có đường kính
lớn hơn nền ghép trong các nghiên cứu
cho thấy độ cong của GM tăng lên sau
phẫu thuật, dẫn đến độ cận thị sau mổ
cao hơn so với những trường hợp sử
dụng mảnh ghép có cùng đường kính với
nền ghép [2, 3].
Ở nước ta, bệnh GM hình chóp là một
bệnh mắt ít gặp. Phẫu thuật ghép GM
xuyên đã được áp dụng để điều trị những
trường hợp bệnh GM hình chóp giai đoạn
nặng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu
nhằm: Đánh ảnh hưởng của chênh lệch
đường kính mảnh ghép - nền ghép đến
kết quả của phẫu thuật ghép GM xuyên
điều trị bệnh lý này.
178

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh nhân bị bệnh GM hình chóp,
được phẫu thuật ghép GM xuyên tại Khoa
Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014.
BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên
cứu.

2. Phương pháp nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang.
* Quy trình nghiên cứu:
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
của những BN bị bệnh GM hình chóp đã
được phẫu thuật.
- Gửi thư mời BN đến khám lại.
- Tiến hành khám và ghi nhận kết quả
theo mẫu bệnh án nghiên cứu:
+ Khám lâm sàng: đo thị lực không
kính, thị lực tối ưu với kính gọng bằng
bảng thị lực Snellen, sau đó quy đổi sang
thị lực logMAR. Với những mắt đã cắt chỉ
hoàn toàn hoặc chưa cắt hết chỉ, nhưng
độ cong GM tương đối đều, không có sẹo
GM, BN sẽ được thử kính tiếp xúc cứng.
Khám trên sinh hiển vi đánh giá tình trạng
mảnh ghép và các thành phần khác của
nhãn cầu.
+ Cận lâm sàng: chụp bản đồ GM để
đo CSKXGM và độ loạn thị GM.
* Đạo đức trong nghiên cứu: các đối
tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu,
thông tin được đảm bảo bí mật. Đối
tượng nghiên cứu có quyền kết thúc
nghiên cứu bất cứ lúc nào.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
Từ tháng 1 - 2005 đến 12 - 2014 có 31 mắt của 28 BN bị bệnh GM hình chóp được
ghép GM xuyên. 14 mắt sử dụng mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép và 17 mắt
sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường kính nền ghép 0,5 mm. Trong số 14 mắt sử dụng
mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép, 11/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền
ghép là 7 mm, 3/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền ghép 7,5 mm.
Bảng 1: Kết quả phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật
Chênh lệch đường kính
mảnh ghép - nền ghép

Tốt

Trung bình

Xấu

0 mm

13

1

0

0,5 mm

14

2

1

27/31 mắt đạt kết quả phẫu thuật tốt (GM ghép trong, thị lực tăng sau mổ), 3/31 mắt
đạt kết quả trung bình (mảnh ghép mờ hoặc nhược thị), 1/31 mắt có kết quả xấu, do
có sẹo trung tâm trên mảnh ghép sau loét GM.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Bảng 2: Ảnh hưởng của chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến thị lực.
Chênh lệch đường kính

Đường kính

mảnh ghép - nền ghép

nền ghép (mm)

0 mm

0,5 mm

n

Thị lực không kính
(logMAR)

Thị lực chỉnh kính
tối ưu (logMAR)

7

10

0,68 ± 0,28

0,06 ± 0,09

7,5

3

0,95 ± 0,12

0,06 ± 0,06

Tổng

13

0,74 ± 0,28

0,06 ± 0,09

7

5

1,01 ± 0,49

0,20 ± 0,16

7.5

6

0,81 ± 0,32

0,11 ± 0,09

8

3

1,09 ± 0,65

0,10 ± 0,17

Tổng

14

1,01 ± 0,63

0,14 ± 0,13

Thị lực không kính của nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép và nhóm
có đường kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép 0,5 mm như nhau (p = 0,079). Tuy nhiên,
thị lực chỉnh kính tối ưu của nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép tốt hơn
nhóm có đường kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p = 0,049).
179

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
Bảng 3: Ảnh hưởng của chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết quả
khúc xạ*.
Chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép
Kết quả
khúc xạ (D)

0 mm

0,5 mm

Còn chỉ khâu
(n = 7)

Cắt hết chỉ
(n = 6)

Tổng
(n = 13/14)

Còn chỉ khâu Cắt hết chỉ
(n = 9)
(n = 7)

Tổng
(n = 6/17)

CSKXGM

43,3 ± 4,8

43,4 ± 3,2

43,4 ± 4,0

42 ± 5,1

47,1 ± 3,0

44,2 ± 5,0

Độ loạn thị GM

5,6 ± 2,7

5,1 ± 3,4

5,4 ± 6,7

6,7 ± 3,1

5,8 ± 1,6

6,3 ± 2,6

Độ cầu tương
đương

-3,1 ± 6,9

-3,7 ± 4,1

-3,4 ± 5,6

1,2 ± 7,0

-5,6 ± 6,5

-1,8 ± 7,4

(*Có 29/31 mắt chụp được bản đồ GM).
Công suất khúc xạ GM trung bình của
nhóm sử dụng mảnh ghép cùng đường
kính nền ghép là 43,4 ± 4,0D, khác biệt
không có ý nghĩa thống kê so với kết quả
của nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn
đường kính nền ghép 0,5 mm (44,2 ±
5,0D) (p = 0,621).
Ở nhóm sử dụng mảnh ghép cùng
đường kính với nền ghép, CSKXGM
trung bình và độ cầu tương đương của
khúc xạ nhãn cầu như nhau ở nhóm đã
cắt hết chỉ và nhóm còn chỉ khâu GM
(p = 0,976 và p = 0,862). Trong khi đó, ở
nhóm sử dụng mảnh ghép có đường kính
lớn hơn nền ghép, CSKXGM ở mắt đã
cắt hết chỉ và những mắt còn chỉ khâu
GM là 42 ± 5,1D và 47,1 ± 3,0D, khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p = 0,046). Độ cầu
tương đương của khúc xạ nhãn cầu ở
những mắt đã cắt hết chỉ và còn chỉ khâu
trong nhóm này lần lượt là +1,2D và -5,6D,
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,031).
180

CSKXGM trung bình của mắt đã cắt
hết chỉ có chênh lệch đường kính mảnh
ghép - nền ghép 47,1 ± 3,0D, cao hơn kết
quả tương ứng của nhóm không có chênh
lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép
(43,4 ± 3,2D) (p = 0,036).
Độ loạn thị GM ở nhóm sử dụng mảnh
ghép cùng đường kính với nền ghép và
nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường
kính nền ghép 0,5 mm lần lượt là 5,4 ± 6,7D
và 6,3 ± 2,6D. Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,384), chứng tỏ chênh
lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép
không ảnh hưởng đến độ loạn thị GM.
Nghiên cứu này, ghi nhận 4 mắt
(12,9%) xảy ra phản ứng thải ghép.
Đường kính mảnh ghép trung bình ở
nhóm có phản ứng thải ghép là 8,0 ± 0,4
mm, lớn hơn so với đường kính mảnh
ghép trung bình ở nhóm không có phản
ứng thải ghép (7,5 ± 0,5 mm), sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039).

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
Bảng 4: Mối liên quan giữa chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép và phản
ứng thải ghép.
Thải ghép
Có

Không

Tổng

0 mm

0 (0%)

14 (100%)

14 (100%)

0,5 mm

4 (23,5%)

13 (76,5%)

17 (100%)

Tổng

4 (12,9%)

27 (87,1%)

31 (100%)

Chênh lệch đường kính

p*

mảnh ghép - nền ghép

0,076

(*Fisher’s exact test )
Không có mắt nào trong nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép xảy ra
phản ứng thải ghép. Tỷ lệ thải ghép của nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn nền ghép
0,5 mm là 23,5%, cao hơn so với nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép.
Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa thật sự có ý nghĩa thống kê (p = 0,076).
BÀN LUẬN
Giác mạc hình chóp là một bệnh lý
thoái hoá GM ít gặp, gây mỏng GM vùng
trung tâm hoặc cạnh trung tâm, làm cho
GM bị giãn lồi, gây cận loạn thị GM rất
nặng, làm cho BN bị giảm thị lực trầm
trọng. Chỉ định phẫu thuật với mục đích
kiến tạo lại bề mặt nhãn cầu và cải thiện
thị lực khi BN có sẹo GM trung tâm làm
thị lực dưới 20/200, phù GM, BN không
hài lòng với thị lực chỉnh kính hoặc khó
chịu khi đeo kính tiếp xúc.

Việc sử dụng mảnh ghép cùng đường
kính nền ghép hay lớn hơn đường kính
nền ghép trong phẫu thuật ghép GM
xuyên để điều trị bệnh GM hình chóp vẫn
luôn là vấn đề khoa học được bàn luận
nhiều. Khi sử dụng mảnh ghép có đường
kính lớn hơn nền ghép sẽ hạn chế được
biến chứng rò mép mổ và glôcôm sau
phẫu thuật. Nhược điểm khi sử dụng
mảnh ghép cùng đường kính với nền
ghép là khi khâu mảnh ghép vào nền
ghép sẽ gặp khó khăn hơn, tỷ lệ rò mép
mổ cao hơn. Jaycock và CS thấy tỷ lệ rò

mép mổ ở nhóm sử dụng mảnh ghép
cùng đường kính với nền ghép cao hơn
so với mắt sử dụng mảnh ghép có đường
kính lớn hơn nền ghép [4]. Tuy nhiên,
biến chứng này có thể hạn chế được
bằng cách nhuộm fluorescein ngay sau
khi kết thúc phẫu thuật. Trong nghiên cứu
này, không có mắt nào có biến chứng rò
mép mổ sau phẫu thuật.
Kết quả bảng 2 cho thấy sự chênh lệch
đường kính giữa mảnh ghép với nền
ghép có ảnh hưởng đến thị lực. Do có
chênh lệch giữa đường kính mảnh ghép nền ghép nên độ cong của GM và chiều
dài trục nhãn cầu tăng lên, dẫn đến cận
thị sau mổ. Ở BN GM hình chóp, GM giãn
mỏng và lồi ra phía trước gây tình trạng

cận loạn thị. Việc sử dụng mảnh ghép
cùng đường kính với nền ghép có lợi
hơn, vì nó giúp làm giảm cận thị sau mổ.
Do đó, thị lực ở nhóm BN này là 0,06
logMAR, tốt hơn thị lực của nhóm sử
dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn
nền ghép là 0,14 logMAR. Kết quả nghiên
cứu của Choi cũng cho thấy thị lực chỉnh
181


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
kính tối ưu ở nhóm không có chênh lệch
kích thước mảnh ghép - nền ghép cao
hơn so với nhóm sử dụng mảnh ghép
kích thước lớn hơn nền ghép [2].
Khi còn chỉ khâu, sức căng của nút chỉ
sẽ làm cho GM bị dồn về phía diện ghép,
GM trung tâm trở nên dẹt. Sau khi cắt chỉ,
diện ghép được giải phóng khỏi sức căng
của nút chỉ, làm cho GM cong hơn, dẫn
đến CSKXGM tăng và mắt có xu hướng
trở thành cận thị. Do thời điểm sau phẫu
thuật của các mắt khác nhau, nên tình
trạng cắt chỉ cũng khác nhau. Nhóm còn
chỉ khâu bao gồm những mắt chưa cắt chỉ
hoặc đã cắt một số mũi chỉ do lỏng chỉ
hoặc cắt chỉ để chỉnh loạn thị. Ở nhóm
cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép,
7/7 mắt còn chỉ khâu đều được cắt một số

mũi chỉ. Trong khi đó, ở nhóm có đường
kính mảnh ghép lớn hơn nền ghép, 4/9
mắt đã cắt một số mũi chỉ và 5/9 mắt vẫn
chưa cắt chỉ. Do nhóm đường kính mảnh
ghép lớn hơn nền ghép có số mắt chưa
cắt chỉ nhiều hơn nên CSKXGM của
những mắt còn chỉ khâu của nhóm này là
42D, cao hơn nhóm cùng đường kính
mảnh ghép - nền ghép (43,3D). Tuy nhiên,
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p = 0,603).
Trong số 13 mắt đã cắt hết chỉ khâu,
CSKXGM trung bình của mắt có chênh
lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép
(47,1 ± 3,0D) cao hơn so với nhóm không
có sự chênh lệch đường kính mảnh ghép
- nền ghép (43,4 ± 3,2D) (p = 0,036). Kết
quả này tương tự nghiên cứu của Wilson
[5]. Điều này chứng minh tình trạng cận
thị sau mổ trên BN GM hình chóp có thể
khắc phục bằng cách giảm chênh lệch
đường kính mảnh ghép - nền ghép.
182

Ở nhóm có chênh lệch đường kính
mảnh ghép - nền ghép 0,5 mm, độ cầu
tương đương của khúc xạ nhãn cầu ở
mắt đã cắt hết chỉ và còn chỉ khâu là
+1,2D và -5,6D, chứng tỏ có sự dao động
rất lớn về khúc xạ nhãn cầu sau cắt chỉ.

Những mắt đã cắt hết chỉ có xu hướng bị
cận thị, trong khi những mắt còn chỉ khâu
lại viễn thị. Khúc xạ nhãn cầu trước và
sau cắt chỉ tương đối ổn định ở nhóm
không có chênh lệch đường kính mảnh
ghép - nền ghép do CSKXGM trung bình
hầu như không thay đổi ở nhóm này.
Độ loạn thị GM ở nhóm sử dụng mảnh
ghép cùng đường kính với nền ghép và
nhóm sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường
kính nền ghép 0,5 mm lần lượt là 5,4 ±
6,7D và 6,3 ± 2,6D. Sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p = 0,384), chứng tỏ
chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền
ghép không ảnh hưởng đến độ loạn thị
GM, chủ yếu ảnh hưởng đến CSKXGM.
Kết quả nghiên cứu của Javadi cũng cho
thấy độ loạn thị GM không bị ảnh hưởng
bởi chênh lệch đường kính mảnh ghép nền ghép, với độ loạn thị GM ở nhóm
chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền
ghép 0,25 mm và 0,5 mm, tương ứng là 3,4
± 1,7D và 3,7 ± 7,6D (p = 0,64) [6].
Như vậy, với mục đích của phẫu thuật
là ghép quang học, việc lựa chọn mảnh
ghép có cùng đường kính với nền ghép
thực sự đem lại những ưu điểm về kết
quả thị lực cũng như khúc xạ sau phẫu
thuật.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng

mảnh ghép cùng đường kính với nền
ghép có những ưu điểm về khúc xạ, giúp
CSKXGM ít thay đổi sau cắt chỉ và làm
giảm tình trạng cận thị sau mổ ghép GM
xuyên điều trị bệnh GM hình chóp.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Niziol LM, Musch DC, Gillespie BW,
Marcotte LM, Sugar A. Long-term outcomes in
patients who received a corneal graft for
keratoconus between 1980 and 1986. Am J
Ophathalmol. 2013, 155 (2), pp.213-219.
2. Choi JA, Lee MA, Kim MS. Long-term
outcomes of penetrating keratoplasty in
keratoconus: analysis of the factors
associated with final visual acuities. Int J
Ophthalmol. 2014, 7 (3), pp.517-521. PubMed
PMID: 24967202. Pubmed Central PMCID:
PMC4067670. Epub 2014/06/27. eng.
3. Silbiger JS, Cohen EJ, Laibson PR. The
rate of visual recovery after penetrating
keratoplasty for keratoconus. The CLAO
Journal: official publication of the Contact
Lens Association of Ophthalmologists, Inc.

1996 Oct, 22 (4), pp.266-269. PubMed
PMID: 8906385. Epub 1996/10/01. eng.
4. Jaycock PD, Jones MN, Males J. Outcomes

of same-sizing versus oversizing donor
trephines in keratoconic patients undergoing
first penetrating keratoplasty. Ophthalmology.
2008, 115, pp.268-275.
5. Wilson SE, Bourne WM. Effect of
recipient-donor trephine size disparity on
refractive error in keratoconus. Ophthalmology.
1989, 96 (3), pp.299-305. PubMed PMID:
2652028. Epub 1989/03/01. eng.
6. Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab
MR, Rabbanikhah Z, Anissian A, Souri H et al.
Outcomes of penetrating keratoplasty in
keratoconus. Cornea. 2005 Nov, 24 (8),
pp.941-946. PubMed PMID: 16227837. Epub
2005/10/18. eng.

183