18 điều trị ung thư bóng vater bằng phẫu thuật khoét u tại chỗ: Kết quả 5 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

18 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER
BẰNG PHẪU THUẬT KHOÉT U TẠI CHỖ: KẾT QUẢ 5 NĂM
Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường*,**

TÓM TẮT
Đặt vấn ñề: Mục ñích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng và kết quả
ñiều trị của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ ñể ñiều trị ung thư bóng Vater.
Phương pháp: Từ tháng 7/2004, những trường hợp bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh nội khoa
ñi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v… nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, thay vì
chỉ ñược phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng …) thì ñược chỉ ñịnh mở tá tràng khoét bỏ u,
tái tạo cơ vòng mật- tụy. Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng và so sánh
với các bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể hoặc phẫu thuật tạm bợ trong thời gian 1995-2004 tại
khoa Ngoại Gan- mật- tụy bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: 31 bệnh nhân (18 nam, 13 nữ) có ñộ tuổi trung bình là 67 tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều
bệnh nội khoa ñi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu ñường…) hoặc không ñồng ý làm phẫu
thuật Whipple, ñược áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mậttụy. Thời gian mổ trung bình là 78 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau mổ do khâu phải ruột non
khi ñóng bụng, 5 trường hợp rò chân Kerh tự lành, 25 trường hợp còn lại không có biến chứng hậu
phẫu. Có 16 trường hợp tử vong do tái phát và di căn, số còn lại sống cho ñến nay chưa thấy có biểu
hiện tái phát hay di căn. Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt ñể trong giai ñoạn 1995-2004 với tỉ
lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ
nhàng hơn, không có tử vong hậu phẫu, tai biến và biến chứng thấp (26%).
Kết luận: Với số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn và thồi gian theo khoảng 5 năm, kết quả ñạt
ñược ñáng khích lệ. Do ñó chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng
Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên ñối tượng bệnh nhân lớn tuổi có
tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy
và khả năng, chất lượng sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng.
Từ khóa: Ung thư bóng Valter, phẫu thuật khoét u tại chỗ.

SUMMARY
LOCAL RESECTION OF AMPULLARY ADENOCARCINOMA
Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 115 - 123
Background: The aims of this study were to review the applicability, morbidity, complication and
short term results of local resection of ampullary adenocarcinoma.
Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple medical health problems,
those denied Whipple procedure ….but having no evidence of local invasion or distant metastasis
were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures
(biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy). Post-operative morbidity and complications
were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures
done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray
hospital.
Results: Thirty onethirty patients (18 males and 13 females) with mean age of 67 y.o who were
seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension,
diabetes etc…) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and
* Bộ môn ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ** Khoa ngoại Gan-mật-tụy bệnh viện Chợ Rẫy

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

115


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter.
Mean operative time was 78 minutes. One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the

small bowel during suturing of the abdominal wall. He died 6 months later because of pulmonary
tuberculosis and liver metastasis. Seven patients recovered smoothly and were symptoms-free 7
months after surgery. Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray
hospital during 1995-2004 with mortality rate 12,2% and complications of 44,4%, then local
resection had a favorable results with trivial complications and no mortality.
Conclusions: With limited number of patients and short follow-up time, local resection of
Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high
surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may
be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy.
Keywords: ampullary adenocarcinoma, local resection.

ĐẶT VẤN ĐỀ
U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính. Theo y văn chúng ñứng hàng thứ hai sau ung
thư ñầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng Vater. Tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác
quanh bóng Vater, nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm … nên bệnh ñược phát hiện
sớm. Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu bằng phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên
không phải trường hợp nào cũng làm ñược phẫu thuật này vì những lý do: bệnh nhân ñến trễ, già yếu,
thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo … không cho phép kéo dài cuộc mổ. Trong trường hợp ñó,
trước ñây các phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm như nối túi mật hoặc ống mật chủ
với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo. Phẫu thuật khoét u ñã ñược Halsted thực hiện từ
1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công trình nào báo cáo phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy
chúng tôi bắt ñầu thực hiện phẫu thuật này từ tháng 7/2004 trên 23 bệnh nhân. Đây chỉ là bước ñầu
thực hiện một phương pháp mới vì vậy chúng tôi báo cáo ñề tài này nhằm giới thiệu với qúi ñồng
nghiệp thêm một cách ñiều trị trung gian giữa phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple) và phẫu thuật
tạm.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đề tài ñược thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 ñến nay
bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các ñối tượng thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh.

Tiêu chuẩn chọn bệnh:
U kích thước < 2,5cm.
Chưa xâm lấn tá tràng hay di căn xa.
Có các bệnh lý nội khoa ñi kèm: cao huyết áp, lao phổi, thể trạng kém, lớn tuổi,tiểu ñường, ung
thư cơ quan khác... hoặc từ chối làm phẫu thuật Whipple.

PP Nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang.

KẾT QUẢ
Trong 31 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 ñến nay, chúng tôi có các kết quả như sau:

Tuổi và giới
- có 18 Bn nam và 13 Bn nữ.
- tuổi trung bình 67 (từ 39 ñến 88 tuổi.
tuổi trên 60 có 25 BN chiếm tỉ lệ 80,6%.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

116


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Chán ăn

Sụt cân
Vàng da
Sốt
Ngứa
Sờ ñược túi mật
Tiêu phân ñen

Số bn
26
29
27
16
11
5
2

Tỉ lệ %
83,9
93,5
87,1
51,6
35,5
16,1
6,4

Bệnh ñi kèm và lý do chỉ ñịnh
Bệnh ñi kèm:
Bệnh lý kèm theo
Bệnh tim mạch (cao huyết áp, tai biến
mạch máu não, hẹp van 2 lá, hở van ñộng

mạch chủ, thiếu máu cơ tim v.v..).
Tiểu ñường
Bệnh hô hấp (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, lao phổi, khí phế thủng).
Xơ gan Child B, viêm gan
Ung thư bàng quang

N
12

Tỉ lệ %
22,6

6
5

19,3
15,1

3
1

9,7
3,2

3.2: Các yếu tố không thuận lợi cho phẫu thuật triệt ñể:
Nhóm
Không ñồng ý PT Whipple
BN > 60 tuổi
Bệnh lý kèm theo

Số TH
3
25
19

Cận lâm sàng
Dung tích HC
Số BN thiếu máu Hct<30% là 25,8%.
Bilirubin TP
BilirubinTP: 9,52±7,27(0,6-26,8)mmol/l
BilirubinTT: 5,25±3,97(0,2-14,6) mmol/l.
BilirubinGT:
4,29±3,63(0,3-16,4) mmol/l.
Bilirubin tăng cả bilirubin trực tiếp lẫn gián tiếp biểu hiện tắc mật ngòai gan. Bilirubin tăng gấp
10 lần, một số truờng hợp tăng rất cao, có thể tăng trên 20 lần.
CA19.9
CA19-9 trước mổ trung bình: 2358,74±6262,35(0-2560) IU/ml.
CA19-9 sau 1 tháng: 545±78,47(0-896) IU/ml. Có 27 TH (87,09%) trở về gần như bình thường.

Siêu âm
Siêu âm ñược thực hiện 100% các TH với kết quả:
Thấy u:
6 TH (19,4%).
Không thấy u:
25 TH (80,6%).
Độ nhạy của siêu âm trong u bóng Vater không cao, chỉ phát hiện ñược u trong 19,4% TH.

Phát hiện dấu hiệu gián tiếp ống mật chủ dãn qua siêu âm
OMC dãn:

30 (96,8%) TH.
OMC không dãn:
1 (3,3%) TH.
Mặc dù khả năng phát hiện trực tiếp khối u bóng Vater thấp nhưng khả năng phát hiện dấu hiệu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

117


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

gián tiếp có ñộ nhạy cao 96,8% TH. Đây là một phương tiện tốt ñể khảo sát ban ñầu.

Khảo sát hạch vùng trên siêu âm
Phát hiện hạch trên siêu âm: 11 TH (31%).
Không phát hiện hạch trên siêu âm: 20 TH.

Kích thước u trên siêu âm
Kích thước u trung bình trên siêu âm: 2,13 ± 0,68(1,5-3,3) cm.
- Chụp cắt lớp vi tính: Thực hiện 19 (61,3%) TH.
Xác ñịnh khối u vater bằng CT:
Phát hiện u:
12/19(63,15%) TH.
Không phát hiện u: 7/19(36,85%) TH.

Hình 1: CT bụng của BN Phạm Thị K 1939, số nhập viện 08-79107 (Mũi tên chỉ u Vater)
Khả năng phát hiện u Vater ở mức trung bình 63,15% TH. Do ñó khi không thấy khối u trên

chụp cắt lớp vi tính, lâm sàng có biểu hiện tắc mật ngoài gan cần thực hiện thêm nội soi dạ dàytá tràng với ống soi nghiêng, tốt nhất là ERCP.
Xác ñịnh kích thước khối u qua chụp cắt lớp vi tính
Kích thước u trung bình: 1,96 ±0,33 (1,5-2,5)cm.
Kích thước u trung bình <2cm, khảo sát kích thước u trước mổ một cách chính xác rất quan trọng,
giúp chọn phương pháp mổ thích hợp.
Xác ñịnh hạch trên chụp cắt lớp vi tính
Thấy hạch:
4/19 TH.
Không thấy hạch:
15/19TH.
ERCP

ERCP thực hiện 24 TH(77,4%) với kết quả:
Bảng 3.5 Vị trí u phát hiện qua ERCP.
Vị trí
Nhú Vater
Tá tràng DII
Nhú Vater phồng
Tổng

n
21
2
1
24

Tỉ lệ(%)
87,5
8,32
4,16

100

U nằm ở vị trí nhú Vater có 21 TH (87,5%), 2 TH(4,16%) nằm ở DII không xác ñịnh rõ vị trí nhú
Vater hay không, 1 TH (4,16) nhú Vater phồng nghi u, kết quả sau mổ tất cả các TH khối u ñều nằm
ñúng vị trí nhú Vater.
- Đặt stent

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

118


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

ERCP tiến hành ñặt stent ñường mật ñể giải áp có 16 TH (51,6%), ñây là ưu ñiểm của ERCP vừa
chẩn ñoán vừa ñiều trị.
- Sinh thiết qua ERCP
ERCP thực hiện sinh thiết 24TH với kết quả:
Lành tính:

9 TH (37,5%).

Carcinôm:

15 TH (62,5%).

Tỉ lệ sinh thiết dương tính qua ERCP chiếm 62,5% nói lên rằng giá trị sinh thiết qua ERCP không
cao.

Nội soi tá tràng
Nội soi tá tràng với ống soi thẳng (ống soi dạ dày) thực hiện 8 TH, kết quả thấy u 8 TH nhưng chỉ
có 2 TH (25%) kết quả sinh thiết là ung thư. Kết quả sinh thiết sau mổ những TH này ñều là ung thư.

Kỹ thuật
Thủ thuật Kocher di ñộng tá tràng.
Mở tá tràng D2 # 3-4cm theo chiều dọc, bộc lộ r u Vater.
Chích Adrenalin pha loãng dưới niêm mạc tá tràng quanh chân u.
Khoét bỏ u Vater với giới hạn 1 cm quanh chn u, lộ rõ ñoạn cuối OMC và ống Wirsung, sinh thiết
lạnh: niêm mạc tá tràng, thành OMC và mô ñầu tụy ñể xem khóet u có lấy hết tế bào ung thư chưa.
Sinh thiết u ñã khoét.
Khâu tái tạo ngã ba mật tụy: ñính ống mật chủ và ống tụy với nhau, sau ñó khâu ống mật chủ và
ống tụy với niêm mạc- cơ tá tràng, có ñặt catheter nhỏ vào ống tụy và ñặt Kehr có nhánh T dài vào
lòng tá tràng.
Khâu lại chỗ mở tá tràng.

Hình 1. Mở tá tràng, tiêm Adrenalin pha lõang quanh u và khóet u cách rìa 1cm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

119


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Hình 2. Khâu ñính OMC với ống tụy và niêm mạc- cơ tá tràng

Thời gian phẫu thuật
Nhanh nhất 60 phút, lâu nhất 120 phút, trung bình 70 phút.

GPB
Đại thể: 20 trường hợp là u sùi, 11 trường hợp là dạng loét, kích thước tối thiểu 1 cm, tối ña 2,5
cm.
Vi thể: 31 trường hợp ñều là ung thư tuyến nhú.

Hậu phẫu
Sớm nhất
2
Trung tiện
Rút tube Levin
2
3
Rút ODL dưới gan
Xuất viện
7

Ngày sau mổ
Lâu nhất
Trung bình
4
3.25
5
3.88
6
4.87
13
7.65

Có 1 trường hợp sau xuất viện 07 ngày bị rò ruột non phải mổ lại (ruột non bị khâu dính vào vết
mổ lúc ñóng bụng), 6 tháng sau bn tử vong do di căn gan, lao phổi và suy kiệt. 5 trường hợp dò chân
Kehr hút tại chỗ và tự lành sau 7-10 ngày. Các trường hợp còn lại không có biến chứng sau mổ.

Theo dõi thời gian sống sau mổ:
Thời gian < 6 th 6-12 th 12-24th 24-36 th 36-48 th > 48th
Số bn tử
0
5
4
4
1
2
vong
Số bn ñang
6
1
5
3
sống

- Một bệnh nhân tái phát u sau 19 tháng (bệnh nhân từ chối làm phẫu thuật Whipple) lúc này
bệnh nhân ñồng ý làm phẫu thuật Whipple sống thêm ñược 9 tháng. Một bệnh nhân tái phát u sau 18
tháng với tắc mật và di căn cuống gan,chúng tôi ñặt stent kim loại bệnh nhân sống thêm ñược 4 tháng
(tổng cộng 22 tháng).
- Hai bệnh nhân không ở nhóm lớn tuổi nhưng GPBL trước mổ lành tính nên chúng tôi tiến hành
khoét u, GPBL sau mổ ác tính nhưng qua theo dõi 2 bệnh nhân này ( sống 42 tháng và 22 tháng) vẫn
ñang sống tốt.

Điều trị hỗ trợ sau PT
Hoá trị
Số bệnh nhân

Có
11

Không
21

BÀN LUẬN
Ung thư bóng Vater là một bệnh lý ít gặp. Chúng ñứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung
thư quanh bóng Vater, sau ung thư ñầu tụy(5). Do vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan với ñường
mật nên bệnh thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung thư quanh bóng Vater khác. Hiện

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

120


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

nay, với sự phát triển của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) nên bệnh càng ñược chẩn ñoán sớm
hơn, do ñó bệnh nhân có cơ hội ñược ñiều trị triệt ñể hơn. Theo Skordilis (2002) ERCP thấy rõ u bằng
dạng sùi hoặc loét nhưng cũng có khi u chỉ thấy ñược sau khi ñã cắt cơ vòng Oddi, tác giả này báo cáo
20 bệnh nhân có 17 dạng chồi, 3 trường hợp sau khi cắt cơ vòng Oddi mới thấy ñược u. Có 3 trường
hợp ñược chỉ ñịnh mổ khoét u dựa trên hình ảnh của siêu âm qua nội soi mặc dù nội soi cho thấy bóng
Vater hầu như bình thường, kết quả giải phẫu bệnh cả 3 trường hợp này là adeno-carcinoma. Theo

nghiên cứu này thì siêu âm chỉ thấy ñược hình ảnh u trực tiếp ở 4 trường hợp (17%), 16 trường hợp
(70%) thấy các hình ảnh gián tiếp (dãn ống mật chủ, dãn ống tụy hoặc hạch bạch huyết phì ñại); CTscan thường và xoắn ốc chỉ xác ñịnh có khối u ở 5 trường hợp (22%), còn lại là các hình ảnh gián tiếp
(78%), trong khi siêu âm qua nội soi giúp chẩn ñoán chính xác khối u ở 100% các trường hợp. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường (16) (1995 ñến 2004), trên 107 trường hợp ung thư bóng Vater,
siêu âm là phương tiện ñầu tiên giúp tầm soát ở BN bị vàng da tắc mật. Tỉ lệ phát hiện u trên siêu âm
là 53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm) chiếm 96,9%. Nội soi dạ dày- tá tràng và
ERCP cho phép quan sát trực tiếp bóng Vater và bơm thuốc giúp quan sát ống mật chủ, ngoài ra còn
giúp sinh thiết nếu có tổn thương và giải áp ñường mật. Tỉ lệ sinh thiết dương tính rất cao (95,8%),
giải áp mật (28%) bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ ñoạn cuối ống mật chủ phồng vào tá tràng hoặc ñặt stent
qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức năng gan trước mổ. Còn CT-scan bụng: phát hiện
u 28%, giúp ñánh giá giai ñoạn trước mổ và tiên ñoán khả năng cắt bỏ triệt ñể u(10).
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về loại ung thư này với cỡ mẫu lớn như 459 BN từ
57 trung tâm tại Nhật bản (1949 – 1974), 120 BN tại BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ
trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995(8).
Các báo cáo trong nước liên quan ñến ung thư bóng Vater còn ít và thường mang tính thông báo
ca lâm sàng, Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức -1971) thông báo 4 trường hợp chẩn ñoán trong
mổ, Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo 1 trường hợp(11), Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt
Đức- 1993) thông báo 4 trường hợp(6). Gần ñây có các báo cáo với số liệu nhiều hơn, như Văn Tần
(bệnh viện Bình Dân- 1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple trong giai ñoạn từ 1980-1995, trong
ñó có 23 ung thư ñầu tụy, 26 ung thư bóng Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3 trường hợp ung thư ống
mật chủ(6). Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple,
trong ñó có 28 ung thư ñầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính(9).
Các báo cáo này ñều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt ñể ung thư bóng Vater là bao nhiêu và
thời gian sống sau mổ là bao lâu. Tại BV Chợ Rẫy từ 1995 – 2004 có 107 BN ung thư bóng Vater,
trong ñó phẫu thuật triệt ñể ñược thực hiện ở 49 bệnh nhân trong số 88 bệnh nhân ñược phẫu thuật
(55%), hoặc cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân), hoặc mở tá tràng
khoét bỏ u (4 trường hợp). Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45%. Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt ñể là 12,2% (6
bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân ñược phẫu thuật nối
tắt và 3 bệnh nhân ñược ñiều trị tạm không mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1 năm, trừ 1
trường hợp sống thêm 27 tháng (16). Do thời gian theo dõi chưa nhiều và số bệnh nhân theo dõi còn ít

nên thời gian sống thêm trung bình cũng như tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt ñể còn thấp hơn
nhiều so với các tác giả khác. Theo các tác giả trên thế giới ñã theo dõi ñủ 5 năm thì tỉ lệ sống thêm 5
năm từ 30% ñến 50%, cao nhất 58,8% như ñã ñược Trede báo cáo.
Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao không thể phẫu thuật thì ñặt stent vĩnh viễn qua nội
soi giúp giải áp ñường mật cải thiện chất lượng sống và giảm mất nước và ñiện giải (2 BN). Bất lợi
chính là khả năng nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí ñiều trị cao và việc vàng da tái phát,
viêm ñường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống kém hơn phẫu thuật nối tắt mặc dù thời gian sống
của hai nhóm tương ñương nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN ñặt stent ñến 9 tháng phải
vào bệnh viện thay stent 2 lần, lần thứ 3 bệnh nhân ñược mổ khoét u, nạo hạch to ñầu tụy, hậu phẫu
không biến chứng và sống ñược 25 tháng.
Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) còn là phương pháp ñiều trị tạm không phẫu thuật, sử
dụng cho những trường hợp không thể ñặt stent qua nội soi do nhú tá lớn bị chít hẹp không thể thông
ñược, mặc dù có nhược ñiểm gây mất nước và rối loạn ñiện giải.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

121


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Phẫu thuật triệt ñể.
Trong một nghiên cứu hồi cứu liên quan ñến 1.100 bệnh nhân, Howe báo cáo tỉ lệ phẫu thuật triệt
ñể là 82%. Tỉ lệ này có thể cao hơn thực tế vì những trường hợp mà trên phim X quang ñánh giá là
không mổ triệt ñể ñược thì thường không ñược liệt kê vào nghiên cứu (7).
El-Ghazzawy xem lại các trường hợp ung thư bóng Vater ñiều trị trong các bệnh viện cựu chiến
binh Hoa Kỳ thì thấy tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt ñể là 63%. Lúc phẫu thuật, 30-50% ñã có di căn hạch
(12)

.
Một vài nghiên cứu xem xét ñến tỉ lệ di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater. Các
nghiên cứu này rất khó ñánh giá vì thiếu tiêu chuẩn thống nhất ñịnh danh các nhón hạch bạch huyết.
Sự thay ñổi trong việc nạo hạch dọc ñộng mạch mạc treo tràng trên, và số lượng bệnh nhân ít (13, 3).
Shirai và cs. thấy rằng nhóm hạch bạch huyết bị di căn nhiều nhất là nhóm tá- tụy sau: trong chuỗi
hạch thuộc nhóm ñộng mạch mạc treo tràng trên thì nhóm hạch quanh ñộng mạch tá- tụy sau- dưới là
bị di căn nhiều nhất. Cuối cùng, nhóm hạch quanh ñộng mạch chủ bụng cũng ñược nạo vét trong 3
bệnh nhân cắt khối tá- tụy.
Kayahara báo cáo rằng nhóm hạch tá- tụy sau- dưới (13b) và nhóm hạch quanh ñộng mạch mạc
treo tràng trên (14) là các nhóm hạch bị ung thư di căn nhiều nhất

Khoét u tại chỗ
Bởi vì tai biến và biến chứng cao cuả phẫu thuật cắt khối tá- tụy, nhiều phẫu thuật viên cân nhắc
sử dụng phẫu thuật mở tá tràng khoét u bóng Vater áp dụng trên các bệnh nhân co nguy cơ phẫu thuật
cao (như bệnh nhân nhiều tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo), với các khối u sùi nhỏ
<2 – 2,5cm ñừơng kính. Phẫu thuật khoét u ñược Halsted thực hiện lần ñầu năm 1899 cho 1 polyp ung
thư hoá. Phẫu thuật này rất thích hợp với các bệnh lý lành tính của u bóng Vater, nhưng còn tranh cãi
ñối với nhóm bệnh nhân ung thư bóng Vater. Nhiều báo cáo cho thấy phẫu thuật ñơn giản hơn, dễ
ñược bệnh nhân chấp nhận, và có thể cho tỉ lệ ñiều trị khỏi cao (tử vong 8-13%, tỉ lệ sống 5 năm từ 043%). Điều không may là tỉ lệ tái phát tại chỗ cao. Trong một nghiên cứu liên quan ñến 18 bệnh nhân
ung thư bóng Vater, tỉ lệ tái phát tại chỗ là 50%, trong ñó có 1 trường hợp cần phải khoét u 3 lần do tái
phát(4, 15).
Chiappetta so sánh 1894 trường hợp làm PT.Whipple và 61 trường hợp khoét bỏ u thấy tỉ lệ tử
vong giữa 2 nhóm là 14% và 3%, sống sau 5 năm là 21% và 23% (nếu hạch chưa bị di căn thì tỉ lệ
sống 5 năm là 39%). Beger(2) nghiên cứu 171 bệnh nhân u bóng Vater (1982-1997), có 45 lành tính và
126 ác tính; 40/45 u nhú lành tính ñược khoét bỏ tại chỗ, 5/45 cắt khối tá-tụy, tử vong là 0%. Có
98/126 ung thư bóng Vater ñược cắt khối tá- tụy (tử vong 3,1%), 10 bệnh nhân ñược khoét bỏ tại chỗ
không có tử vong, 18 trường hợp còn lại ñược khoét bỏ u cộng với nạo hạch. Tác giả kết luận rằng ñối
với u lành bóng Vater và ung thư giai ñoạn sớm, có thể cắt u tại chỗ cộng với nạo hạch cũng cho kết
quả tốt. Park (12) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thư bóng Vater, 13 ñược cắt khối tá- tụy, 4 khoét
bỏ khối u, theo dõi ñến 33 tháng thì chỉ có 1 trường hợp trong nhóm cắt khối tá- tụy bị di căn hạch.

Tác giả kết luận rằng mở tá tràng khoét bỏ khối u bóng Vater cho kết quả cũng tốt như cắt khối tátụy, miễn là trong mổ phải xác ñịnh ñộ sâu của khối u và mặt cắt phải không có tế bào ác tính.

Yếu tố tiên lượng
Hầu hết bệnh nhân sẽ chết vì bệnh tái phát (70%). Kopelson và cs. Thấy có 3/12 bệnh nhân bị di căn
hạch bạch huyết tái phát sau khi ñã phẫu thuật triệt ñể và nạo hạch. Khi hồi cứu 80 trường hợp ung thư
bóng Vater, nhóm nghiên cứu nhận thấy 54% bị tái phát tại chỗ.
Howe(7) tổng kết 123 trường hợp ung thư bóng Vater tại Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
trong thời gian từ tháng 10-1983 ñến tháng 6- 1995. Có 101/123 bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể, các
yếu tố giúp tăng tỉ lệ sống còn là cắt ñược khối u (p <0,01), hạch bạch huyết không bị di căn (p =0,04) và
giới hạn mặt cắt không có tế bào ác tính (p =0,02). Thời gian sống sau mổ trung bình là 43,6 tháng.
Lindell và cs. (2003) khảo sát 92 bệnh nhân ung thư bóng Vater tại bệnh viện Lund and Linkoping
(Thụy Điển) trong thời gian từ 1975-1999, trong ñó 10 trường hợp khóet u, 49 trường hợp cắt khối tá- tụy
và 33 trường hợp phẫu thuật tạm. Biến chứng sau mổ thấp hơn ở nhóm khoét u(1).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

122


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Branum, Gene từ tháng 01-1987 ñến tháng 11-1994 khoét u Vater trên 26 bệnh nhân (18 u lành tuyến,
8 ung thư bóng Vater- trong ñó 2 trường hợp sinh thiết trước mổ là lành tính). Biến chứng sau mổ gồm:
nhiễm trùng vết mổ (2), viêm ñường mật (2), xuất huyết tiêu hoá dưới (1), tắc ruột do dính (1). Có 6/8
trường hợp ung thư bóng Vater về sau bị tái phát. Tác giả kết luận là khoét u bóng Vater là phẫu thuật tạm
bợ có chỉ ñịnh trên bệnh nhân ung thư bóng Vater mà không thể thích hợp với phẫu thuật Whipple. Phẫu
thuật này tốt nhất ñối với u lành tuyến của bóng Vater.
Leger (1949) mở tá tràng khoét u 31 bệnh nhân, có 5 chết (10%), 26 sống, hơn 50% sống trên 1 năm

và 03 BN sống trên 3 năm. Phẫu thuật Whipple ñược thực hiện ở 43 BN, 15 chết (34%), 28 sống, có 10 BN
sống trên 1 năm, 02 BN sống trên 3 năm.
Waught và Clagett có 10 trường hợp cắt bỏ tá tụy 3 chết, 7 sống, 2 BN sống trên 1 năm nên 2 tác giả
ñã kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy không hơn PT khoét u.
Trở lại nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 23 trường hợp ñược mổ khoét u: 10 trường hợp tử vong(2
trường hợp sau 6 tháng do lao phổi, suy kiệt và di căn gan,5 trường hợp sau 8,9,14,17 tháng do suy kiệt và
di căn, 1 trường hợp sau 25 tháng do u tái phát và suy kiệt), 1 trường hợp u tái phát sau 19 tháng phải mô
lại làm phẫu thuật whipple, 1 trường hợp tử vong sau 42 tháng do tái phát và di căn. Các trường hợp còn lại
ñều khoẻ mạnh, có BN lên dược 3 kg, có BN lên ñược 5 kg, có bệnh nhân lên ñược 10 kg, chỉ có 1 BN
không than phiền về cuộc mổ mà bị khổ sở do căn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật Whipple là phương pháp ñiều trị chủ yếu và triệt ñể nhất cho bệnh lý ung thư bóng Vater,
nhưng là phẫu thuật quá lớn, thời gian mổ kéo dài, ñòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và thể trạng
bệnh nhân cho phép do ñó không thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Bước ñầu theo dõi những trường hợp
ung thư bóng Vater ñược ñiều trị phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy thời gian sống thêm sau mổ triệt ñể tốt hơn
hẳn so với những phương pháp ñiều trị tạm, tử vong cao hơn nếu bệnh nhân > 60 tuổi.
Những thủ thuật cũng n
Với số lượng 31 bệnh nhân và thời gian theo dõi khoảng 5 năm, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mở tá
tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên ñối tượng
bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, biến chứng sau mổ thấp hơn, và không có tử
vong sau mổ so với phẫu thuật cắt khối tá tụy. Chất lượng sống sau mổ tốt hơn hẳn phẫu thuật nối tắt- mậtruột và nối vị- tràng vì vẫn giữ sinh lý lưu thông mật tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO hư phẫu thuật tạm khác có nhiều nhược ñiểm như chúng tôi
ñề cập ở phần bàn luận.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM, et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysisof prognotic factors for survival.
Surgery 1995; 117:247-253.
Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171
consecutively treated patients.Arch Surg. 1999 May;134(5):526-32.
Bottger TC, Junginger T Factors influcing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: Crirical anlysis of 221 resections. World J. Surg
1999:23:164-172.
Bottger TC., Boddin J, Clinicopathologic study for the assessment for ampullary carcinoma. World J. Surg 1997;21:379-383.
Chareton B., Coiffic J, Landen S,. Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 cases. World 1996; 20:707-712.
Đỗ Kim Sơn. Kết quả bước ñầu ñiều trị phẫu thuật cắt bỏ ung thư bóng Vater. Y học Việt Nam 1993, tập 173, số 7: 51-53
Hồ Nam, Văn Tần. Kết quả mổ tích cực các ung thư vùng tá- tụy và ñường mật thấp bằng phẫu thuật Whipple cải tiến tại bệnh viện Bình Dân. Sinh hoạt
khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 1995-1996 (8): 96-102
Howe JR., Klimstra DS., Moccia RD. Factors predictive of survival in ampullary carcinoma. Ann Surg 1998; 228: 87-94.
Nguyễn Minh Hải, Hồ Sĩ Minh, Hồ Cao Vũ. Phẫu thuật cắt khối tá-tụy cho bệnh lý ở ñầu tụy và quanh bóng Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy: 72 trường hợp. Y
học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản của số 3, 2002: 355-360.
Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải, Trần Đình Quốc. Ung thư bóng Vater, chẩn ñoán và kết quả sớm của ñiều trị phẫu thuật. Hội thảo quốc gia về
phòng chống ung thư lần III, Cần Thơ 30-31/10/2003, 244-254.
Nguyễn Văn Tấn, Trần Tấn Bình. Nhân một trường hợp ung thư bóng Vater. Nội khoa 1973 (8): 5-11.

Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim BR. Transduodenal Local Resection for Low Risk Group Ampulla of Vater Cancer Patients. J Korean
Surg Soc. 2004 May; 66(5): 404-408. Korean
Rumstadt B., Schwab M., Korth P., Hemorrhage after panceratoduodenectomy. Ann Surg 1998; Vol.227, No.2, 236-241.
Talamini MA., Moesinger RC., Pitt HA., Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year experience. Ann Surg 1997; 225: 590-600.
Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al. Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis and treatment. Ann Surg 1982;195:152-157.
Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al. Patterns of failure after panceraticodudenectomy for ampullary carcinoma. Surg Gynycol Obstet 1993;176:3338.
Yeo CJ., Cameron JL, Sohn TA, Six hundred fifty consecutive pacreaticoduodenectomies in the 1990s pathology, complications, and outcomes. Ann Surg
1997;226:248-260.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

123