Liên quan giữa lâm sàng, tế bào lymphô và tế bào lymphôt CD4 + trong máu ngoại biên của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị tại bv bệnh nhiệt đới TPHCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, TẾ BÀO LYMPHÔ
VÀ TẾ BÀO LYMPHÔ T CD4 + TRONG MÁU NGOẠI BIÊN
CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
ĐIỀU TRỊ TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI TPHCM
Lê Bửu Châu*, Nguyễn Văn Hảo*, Nguyễn Hữu Chí*

TÓM TẮT
Số lượng tế bào lympho T CD4+ ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là một chỉ điểm quan trọng
cho tình trạng miễn dòch của bệnh nhân. Trên 96 trường hợp nhiễm HIV/AIDS có nhiễm trùng cơ hội điều
trò tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003, có 91,7% có số lượng tế bào CD4 thấp <
200/mm3.
Tìm mối tương quan giữa tế bào lympho T CD4+ và tế bào lympho toàn phần ở 517 bệnh nhân
ngoại trú cho thấy mối tương quan này theo tỉ lệ thuận với hệ số tương quan r=0,66 (P<0,001). Tương
quan này yếu đi khi phân tầng theo tế bào lympho. Dựa vào khuyến cáo của TCYTTG, với ngưỡng
lympho toàn phần <1200/mm3, thì ước lượng tế bào CD4< 200/mm3 có độ nhạy còn thấp (35,8%), độ
đặc hiệu 98,4%, giá trò tiên đoán dương 96% và giá trò tiên đoán âm 58,2%. Khi ngưỡng lympho càng cao
thì độ nhạy tăng nhưng độ chuyên biệt lại giảm. Kết quả này cho thấy khi số lượng tế bào lympho càng
thấp tiên đoán tế bào CD4<200/mm3 càng chính xác.

SUMMARY
CORRELATION AMONG CLINICAL FEATURES, TOTAL LYMPHOCYTE COUNT,
AND ABSOLUTE CD4+ LYMPHOCYTE COUNT AMONG HIV-INFECTED PATIENTS
AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HCM CITY.
Le Buu Chau, Nguyen Van Hao, Nguyen Huu Chi

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 133 – 137

The number of CD4+T-cell count among HIV-infected patients is an important indicator of their
immuno status. On 96 cases with opportunistic infections hospitalised at the Hospital for Tropical Diseases
from January 2003 to December 2003, 91.7% of them had a CD4+T-cell count<200 cells/mm3. Looking
for the correlation lymphocyte count (TLC) and CD+ T-cell count among 517 HIV-infected outpatients,
We found that this correlation was proportionel with r= 0.66 (P< 0.001). But this correlation weakened
considerably with the subdivision of the lymphocytes. At the cutpoint of 1200 TLC, predicting CD4 T-cell
below 200 cells/mm3 as the WHO guidelines, sensitivity, specificity. positive predictive value, negative
predictive value was 35.8%, 98.4%, 96% and 58.2%, respectively. When the TLC cutoff value was high,
sensitivity inceased and specificity decreased.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tế bào lympho T CD4+ (tạm gọi tế bào CD4)
đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa hệ
thống miễn dòch của cơ thể, đặt biệt là ở bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS. Xác đònh số lượng tế bào này là một
trong những tiêu chí quan trọng có giá trò chẩn đoán

giai đoạn bệnh, tiên lượng, chỉ đònh điều trò phòng
ngừa một số nhiễm trùng cơ hội (NTCH). Trong điều
trò đặc hiệu, số lượng tế bào này là 1 trong 3 tiêu chí
(lâm sàng, số lượng CD4 và tải virus) để bắt đầu dùng
thuốc chống retrovirus (ARV), cũng như theo dõi tác
dụng của điều trò. Tải virus trong máu là xét nghiệm

* Bộ môn Nhiễm ĐHYD TpHCM

Nhiễm

133

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
quý giá đánh giá tiến triển của bệnh, đánh giá hiệu quả
của điều trò đặc hiệu. Nhưng vấn đề khó khăn hiện nay
của chúng ta là tải virus là xét nghiệm sinh học cao
cấp, chỉ thực hiện được ở các phòng xét nghiệm
chuyên sâu và giá thành của xét nghiệm này còn rất
cao. Trong thực hành, tải virus không được thực hiện
thường quy, dựa vào biểu hiện lâm sàng thì e rằng quá
muộn, như vậy đối với bác só lâm sàng, số lượng tế bào
CD4 là yếu tố quan trọng có thể thực hiện để theo dõi
diễn biến tự nhiên của bệnh, đồng thời là yếu tố quyết
đònh khởi đầu dùng ARV cũng như đánh giá hiệu quả
hay thất bại của ARV trên bệnh nhân.
Ở các quốc gia đang phát triển, điều kiện kinh phí
eo hẹp, số lượng tế bào CD4 vẫn là xét nghiệm đắt
tiền, khó thực hiện. TCYTTG đã đưa ra nhiều kết quả
nghiên cứu xác đònh mối liên quan chặt chẽ giữa số
lượng tế bào CD4 và số lượng lympho bào toàn phần
trên bệnh nhân (BN) nhiễm HIV ở nhiều quốc gia
khác nhau. Tế bào CD4 < 200/mm3, ước lượng tương
đương với số lượng lymphocyte toàn phần <
1200/mm3. Ở nước ta, không phải cơ sở y tế nào cũng
thực hiện được xét nghiệm đếm tế bào CD4. Bên
cạnh đó, chúng ta chưa có những nghiên cứu đánh
giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương cũng
như giá trò tiên đoán âm của ước lượng liên quan này.
Vì thế, dựa trên số lượng bệnh nhân nội-ngoại trú
điều trò tại BVBNĐ vào năm 2003, chúng tôi tiến
hành khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, số lượng

tế bào lympho trong máu ngoại vi, số lượng tế bào
CD4, để từ đó ước lượng số lượng tế bào CD4, xác
đònh ý nghóa trong chẩn đoán và điều trò bệnh nhân
nhiễm HIV/AIDS đối với những trường hợp chưa thực
hiện được xét nghiệm đếm số lượng tế bào CD4.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, tế bào
lympho với số lượng tế bào lympho CD4 trong máu
ngoại vi
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả mối liên quan giữa tế bào CD4 và các
bệnh NTCH

134

Nghiên cứu Y học

2. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán
dương, giá trò tiên đoán âm của xét nghiệm ước lượng
tế bào CD4 dựa vào lymphocyte trong máu ngoại vi.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những BN ≥ 15 tuổi, không có thai, điều trò
nội và ngoại trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng
1/2003 đến tháng 12/2003, có huyết thanh chẩn đoán
HIV dương tính (3 thử nghiệm sử dụng 3 phản ứng
ELISA khác nhau), thực hiện được xét nghiệm đo tế

bào CD4 và lympho bào toàn phần.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Thu thập số liệu:
-Chẩn đoán xác đònh bệnh NTCH và các bệnh lý
kèm theo dựa lâm sàng (LS) và cận lâm sàng(CLS)
-Xét nghiệm công thức máu và đếm số lượng tế
bào CD4. Đối với bệnh nhân nội trú do tế bào CD4 và
CTM không được xét nghiệm cùng lúc nên số liệu chỉ
dùng để phân tích mục tiêu 1. Để thực hiện mục tiêu
2, chúng tôi chọn các bệnh nhân điều trò ngoại trú có
xét nghiệm đếm cùng lúc tế bào CD4 và lympho bào,
thực hiện tại Viện Pasteur Tp HCM

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm bệnh nhân điều trò nội trú
96 bệnh nhân được đưa vào khảo sát, trong đóù 86
nam(89,6%) và 10 nữ (10,4%). Tuổi trung bình là 28
±7, nhỏ nhất:18, lớn nhất: 53.
Bảng 1: Số lượng tế bào CD4 ở BN nhập viện
Số tế bào CD4/mm3
CD4 < 200
CD4 từ 200 đến 500
CD4 > 500

Tần số
88
5
3

Tỷ lệ %
91,7
5,2
3,1

Bảng 2: Số lượng NTCH theo tế bào CD4
CD4/mm3
Số NTCH
1
2
3
Tổng số

< 200
n (%)
49 (55,7)
33(37,5)
6 (6,8)
88 (100)

200 –500
n (%)
3 (60)
2 (40)
0
5 (100)

> 500
n (%)
3 (100)

0
0
3 (100)

NTCH chủ yếu xảy ra ở khi CD4< 200/mm3 ø,
trong nhóm này 44,3% BN có cùng lúc 2 hoặc 3

Chuyên đề Nội Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

NTCH.

BÀN LUẬN

Bảng 3: Liên quan giữa một số NTCH và số lượng tế
bào CD4

Liên quan giữa lâm sàng và tế bào CD4

CD4/mm3

< 100

100 - 200 200 500
10 (100%)
0%

0%

Chẩn đoán
VMN nấm
Cryptococcus
neoformans
Lao phổi- ngoài phổi 27 (84,3%) 2 (6,3%) 1
NTH do Penicillium 4 (80%) 1 (20%)
marneffei
Viem phổi chưa rõ 10 (90,9%)
0%
1
nguyên nhân
Viêm phổi do
2 (100%)
0%
Pneumocystis carinii
Viêm hạch ổ bụng 11 (68,5%) 3 (18,9%) 1
Toxoplasma não
5 (100%)
0%
Nấm miệng
25(83,5%) 4(13,2%) 1

> 500
0%

(3,1%)2 (6,3%)
0%
0%

(9,1%)
0%

0%
0%

(6,3%)1 (6,3%)
0%
0%
(3,3%) 0%

Nhiễm trùng nặng xảy ra ở nhóm BN có tế bào
CD4< 100/mm3.
Nhóm BN điều trò ngoại trú
517 trường hợp được phân tích để đánh giá Độ
nhạy, độ chuyên, giá trò tiên đoán dương (GTTĐD)và
âm (GTTĐA) và kết quả được ghi nhận như sau:
Bảng 4: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA với
các ngưỡng lympho khác nhau (n=517) (tỷ lệ %):
Ngưỡng
lympho
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800

1900
2000

Độ nhạy Độ chuyên Giá trò tiên Giá trò tiên
đoán dương đoán âm
22,1
100
100
53,8
28,8
99,2
97,5
55,8
35,8
98,4
96
58,2
43,5
96,3
92,9
60,8
51,3
94,7
91,4
63,8
59,4
92,3
89,4
67,4
63,1

89,8
87,2
68,8
66,1
85,4
83,3
69,5
69,0
80,9
79,9
70,3
72,3
78,9
79
72,1
73,4
72
74,3
71,1

Bảng 5: Phân tích tương quan giữa Lymphocyte-CD4
Lymphocyte
Bất kỳ
< 1000
1000 -2000
> 2000

n HSTQ Spearman Lympho--CD4
517
0,66

60
0,36
208
0,49
249
0,35

HSTQ: Hệ số tương quan

Nhiễm

p
< 0,001
0,005
< 0,001
< 0,001

Đa số BN nhập viện đều ở giai đoạn cuối của tiến
trình nhiễm HIV/AIDS. Do vậy số lượng tế bào CD4 ở
đối tượng này thường thấp. Trong số BN nhiễm
HIV/AIDS nhập viện, có đến 91,7% có số lượng CD4
< 200/mm3 (bảng 1). Điều này có nghóa là bệnh
nhân đang ở trong tình trạng suy giảm miễn dòch
nặng, nên khi đó bệnh nhân có một hay nhiều NTCH
kèm theo. Số lượng nhiễm trùng cơ hội trên một
bệnh nhân càng nhiều thì khả năng tế bào CD4 <
200/mm3 càng cao (bảng 2).
Các NTCH như viêm màng não do nấm
Cryptococcus
neoformans,

viêm
phổi
do
Pneumocystis carinii (PCP), viêm não do
Toxoplasma gondii xảy ra trên bệnh nhân có số tế
bào CD4 rất thấp (<100/mm3). Trong 5 trường hợp
nhiễm trùng huyết do Penicillium marneffei, chỉ có
một BN có số lượng CD4 =102, 4 trường hợp còn lại
CD4 < 100. Trong phân loại của CDC (1993) không
đề cập đến tác nhân này, có lẽ đây là nhiễm trùng ít ở
Mỹ. Ở Việt Nam số trường hợp đầu tiên được phân lập
vào năm 1998 và ngày càng tăng, có thể được xem là
một bệnh chỉ điểm của AIDS.
Đối với lao, nhiễm trùng có thể xảy ra trên cơ đòa
bình thường và cả trên cơ đòa suy giảm miễn dòch,
chiếm một tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu của chúng
tôi. Bảng 3 cho thấy 84,3% bệnh nhân lao (lao phổi và
ngoài phổi) có số CD4 < 100/mm3.
Liên quan giữa lympho bào và tế bào CD4
Số lượng lympho bào toàn phần được xem như là
một thay thế quan trọng cho số lượng tế bào CD4,
được Sloan và cộng sự khảo sát và đánh giá. Họ ghi
nhận rằng 96% BN nhiễm HIV có số lượng lympho
bào toàn phần < 1000//mm3, thì số lượng CD4
<200/mm3. Từ nhận xét này, họ đề nghò các nơi
không có điều kiện làm CD4 nên sử dụng số lượng
lympho bào toàn phần để thay thế số lượng CD4. Các
tác giả khác đã đánh giá sự kết hợp lâm sàng và CLS
để trợ giúp nhà lâm sàng quyết đònh xem ai có nguy
cơ bò PCP. Katz và cộng sự đã phát triển một phương

135


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
pháp để phân tầng yếu tố nguy cơ ở các BN bò PCP:
nấm miệng, tốc độ lắng máu, LDH huyết thanh và
XQ phổi. Các nhà nghiên cứu này không đánh giá sự
đóng góp của số lượng lympho bào toàn phần đối với
cách chẩn đoán này.
Về nguyên tắc, nếu bệnh nhân nhiễm HIV được
theo dõi lâu dài bằng xét nghiệm tế bào CD4 hàng
loạt và đònh kỳ có thể xác đònh tiến triển từ nhiễm
HIV không triệu chứng sang giai đọan AIDS, đánh giá
nguy cơ xuất hiện NTCH và từ đó tiến hành các biện
pháp dự phòng hay điều trò. Tuy nhiên, trong thực tế
rất nhiều bệnh nhân không được theo dõi như vậy.
Đối với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ở các cơ sở có
nguồn lực hạn chế, khả năng tài chánh của bệnh eo
hẹp, đánh giá nguy cơ NTCH dựa vào xét nghiệm
đếm CD4 sẽ không thực hiện được, vì vậy TCYTTG
mới khuyến cáo chúng ta nên dựa vào số lượng
lympho bào máu toàn phần < 1200/mm3 để tiên
đoán số lượng CD4 của bệnh nhân < 200/mm3. Cách
ước lượng này còn giới hạn, nên để tăng thêm độ
nhạy của ước lượng, Spacek và cộng sự đề nghò phối
hợp thêm với chỉ số Hb. Kết quả được trình bày trong
Bảng 6 sau đây:
Bảng 6: Độ nhạy, độ chuyên, giá trò tiên đoán dương
(GTTĐD) và giá trò tiên đoán âm (GTTĐA) với mẫu

khảo sát dùng tiêu chuẩn WHO (lymphocyte <1200),
tiêu chuẩn Johns Hopkins(JH) HIV Cohort I
(lymphocyte <1200 kèm Hb < 12g/dl) và II
(lymphocyte thuộc đoạn 1200 đến 2000 kết hợp Hb <
12g/dl).
Nam
WHO
JH I
JH II

Độ nhạy
%
70,4
79,4
78,0

Độ chuyên
%
81,8
73,9
77,5

GTTĐD
%
84,5
81,0
83,0

GTTĐA
%

66,3
71,9
71,5

Nữ
WHO
JH I
JH II

71,6
88,4
85,6

81,4
54,6
64,1

78,2
64,4
68,9

75,5
83,4
82,7

Trong bảng 4, nếu dựa vào tế bào lympho toàn
phần để ước lượng số lượng lympho bào CD4, độ
nhạy của ước lượng khá thấp. Ở ngưỡng lympho bào
<1200/mm3 độ nhạy chỉ có 35,8%. Điều này có nghóa

136

Nghiên cứu Y học

là 64,2% BN đo CD4< 200/mm3có số lượng tế bào
lympho toàn phần >1200/mm3. Với ngưỡng này giá
trò tiên đoán dương là 96%. Như vậy ta thấy rằng khi
lympho bào toàn phần càng thấp thì khả năng ước
lượng CD4 <200/mm3 càng cao. Tuy nhiên, khi số
lượng lympho bào toàn phần cao cũng có một lượng
lớn bệnh nhân có CD4 <200/mm3.
Đối chiếu với kết quả của TCYTTG và Spacek(4),
kết quả của chúng tôi có độ nhạy thấp hơn. Để có độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương, giá trò tiên
đoán âm tương đương, ngưỡng lympho bào toàn
phần nên là 1800/mm3 (Bảng 4). Tại sao có sự khác
biệt này, chúng tôi chưa xác đònh được chính xác
nguyên nhân, nhưng có thể do khác biệt về cỡ mẫu,
đặc điểm của BN trong mẫu khảo sát, cũng có thể do
kỹ thuật xét nghiệm. Chúng tôi không loại trừ bệnh
nhân của chúng tôi có tình trạng suy dinh dưỡng,
thiếu máu, nhiễm trùng kéo dài, tự điều trò bằng
nhiều loại thuốc khác nhau trước khi vào viện, tất cả
những yếu tố này ảnh hưởng không nhỏ đến số lượng
tế bào máu và đáp ứng miễn dòch của bệnh nhân.
Tuy nhiên, muốn xác đònh những yếu tố này liên
quan như thế nào đối với tiến trình nhiễm HIV,
chúng tôi nghó rằng cần có nhiều công trình nghiên
cứu tiếp theo.
Thử tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng tế bào

CD4 và lymphocyte, chúng tôi thấy rằng mối liên
quan này có ý nghóa thống kê với hệ số tương quan
speaman r= 0,66 (P<0,001). Tuy nhiên khi phân
tầng theo lympho bào toàn phần thì hệ số tương quan
giảm dần. Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác
như Van der Ryst E, Beck EJ(5,7).
Khi thầy thuốc phải đánh giá một BN nhiễm HIV
gần đây chưa có số lượng CD4, sự kết hợp dữ kiện
lâm sàng và số lượng lympho bào toàn phần có thể
cho phép ước tính số lượng lympho bào-CD4 và nguy
cơ nhiễm trùng cơ hội. Các nghiên cứu trong tương
lai nên đánh giá sự xử dụng số lượng lympho bào
toàn phần kết hợp với dữ kiện LS và các yếu tố CLS
khác như một phương pháp khác (bên cạnh việc đònh
lượng CD4) để phân tầng nguy cơ NTCH.

Chuyên đề Nội Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, mức độ giảm
CD4 có liên quan đến sự xuất hiện NTCH. Số lượng
nhiễm trùng cơ hội càng nhiều, số lượng tế bào CD4
càng thấp. Một số loại NTCH khi xuất hiện thường là
dấu hiệu cho thấy số lượng tế bào CD4 thấp. Liên
quan giữa số lượng lymphocyte ở máu ngoại biên và

tế bào CD4 có ý nghóa thống kê. Tuy nhiên hệ số
tương quan giảm đi khi phân tầng theo lymphocytes.
Ước lượng CD4 < 200/mm3 dựa vào tế bào lympho
càng chính xác khi số lượng tế bào lympho càng thấp.
Tuy nhiên vẫn còn khá lớn các trường hợp tế bào
lympho trong máu cao nhưng số lượng tế bào CD4
thấp hơn 200/mm3.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Trần Viết Tiến, Nguyễn Văn Mùi, Phạm Mạnh Hùng
(2003), “Liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức
độ giảm TCD4 ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS”, Y học
thực hành số 12 (469), Bộ Y tế xuất bản, tr. 19-21.
“1993 revised classification system for HIV infection
and expanded surveillance case denifition for AIDS

Nhiễm

3.

among adolescents and adults”. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 41 (RR-17):1, 1992.
Scaling
up
World
Health

Organization.

antiretroviral therapy in resource limited
settings: guidelines for a public health approach.
4.

5.

6.

7.

8.

Geneva: WHO; April 2002.
Spacek et al. “Total lymphocyte count and hemoglobin
combined in an algorithm to initiate the use of highly
active antiretroviral therapy in resource-limited
settings”. AIDS 2003;17:1311-1317
Van der Ryst E, et al. “Correlation among total

lymphocyte count, absolute CD4+ count, and
CD4+ percentage in a group of HIV-1 infected
South African patients”. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retrovirol 1998, 19:238–244.
Blatt SP, et al. “Total lymphocyte count as a
predictor of absolute CD4+ count and CD4+
percentage in HIV-infected persons”. JAMA 1993,
269:622–626.
Beck EJ, Kupek EJ, Gompels MM, Pinching

AJ.”Correlation between total and CD4 lymphocyte
counts in HIV infection: not making the good an
enemy of the not so perfect”. Int J STD AIDS. 1996
Oct;7(6):422-8.
Shapiro NI, Karras DJ, Leech SH, Heilpern KL.”
Absolute lymphocyte count as a predictor of CD4
count”. Ann Emerg Med. 1998 Sep;32(3 Pt 1):323-8.

137