Kết quả điều trị nhồi máu não cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP SỬ DỤNG
ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỀU THẤP
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đặng Phúc Đức*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cấp sử dụng alteplase
đường tĩnh mạch liều thấp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 83 bệnh nhân
(BN) ĐQNMN cấp điều trị alteplase đường tĩnh mạch, BN được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
nhóm I dùng liều thấp 0,6 mg/kg; nhóm II dùng liều chuẩn 0,9 mg/kg. Kết quả và kết luận: tỷ lệ
hồi phục tốt sau 90 ngày với điểm Rankin sửa đổi ≤ 1 ở nhóm I 40,5%; nhóm II 43,2%, không
có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chảy máu não: nhóm I: 6,4%, nhóm II: 6,3%.
* Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não cấp; Tiêu sợi huyết; Alteplase; Liều tĩnh mạch thấp.

Results of Low Dose Intravenous Alteplase in Treatment of Acute
Ischemic Stroke at 103 Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the efficacy of intravenous alteplase with dose of 0.6 mg per
kilogram of body weight in acute ischemic stroke. Subjects and methods: We randomly
assigned 83 patients who were eligible for thrombolytic therapy to group I treated with dose of
0.6 mg alteplase per kilogram of body weight or group II treated with dose of 0.9 mg per
kilogram of body weight. Results and conclusion: The good outcome at 90 days with modified
Rankin Score ≤ 1. There was no significantly difference between two groups: group I 40.5%;
group II 43.2% (p > 0.05). Major symptomatic intra-cerebral hemorrhage occurred for 6.4% in
the participants group I and 6.3% of group II.
* Key words: Acute ischemic stroke; Thrombolytic; Alteplase; Low intravenous dose.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Alteplase cho đến nay vẫn là thuốc
tiêu sợi huyết duy nhất được chấp thuận

điều trị cho BN ĐQNMN cấp tính. AHA/ASA
2013 khuyến cáo sử dụng alteplase
đường tĩnh mạch với liều 0,9 mg/kg (tổng
liều < 90 mg) cho BN ĐQNMN cấp trong
vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát và có

thể kéo dài thời gian cửa sổ điều trị lên
tới 4,5 giờ [5]. Trên thế giới và tại Việt
Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá
hiệu quả điều trị của alteplase trong vòng
4,5 giờ kể từ khi khởi phát đều cho kết
quả khả quan. Tuy nhiên, vẫn có tỷ lệ
nhất định BN xuất hiện biến chứng trong
quá trình điều trị, đặc biệt là các biến
chứng liên quan đến chảy máu nội sọ.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức ()
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016

81


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
Do lo ngại nguy cơ chảy máu cao tại
nhóm người châu Á cũng như gánh nặng
chi phí điều trị, tại Nhật Bản [6] đã áp
dụng liều alteplase 0,6 mg/kg điều trị cho
BN. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đánh giá: Kết quả điều trị
ĐQNMN cấp sử dụng alteplase đường
tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg tại Bệnh
viện Quân y 103.

điều kiện điều trị thuốc tiêu huyết khối,
chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
- Nhóm I (nhóm nghiên cứu): điều trị
alteplase liều thấp 0,6 mg/kg, bolus 15%
tổng liều, 85% tổng liều truyền tĩnh mạch
trong 1 giờ.
- Nhóm II (nhóm đối chứng): điều trị
alteplase liều chuẩn 0,9 mg/kg, bolus
10% tổng liều, 90% tổng liều truyền tĩnh
mạch trong 1 giờ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

Thu thập dữ liệu ngay tại thời điểm
phân loại BN, 24 giờ và 72 giờ sau điều
trị thuốc tiêu huyết khối. Tiếp tục thu thập
dữ liệu tại ngày thứ 7 (hoặc ngày BN xuất
viện nếu xuất viện trước 7 ngày), ngày
thứ 30 và ngày thứ 90. Chẩn đoán hình
ảnh tại thời điểm trước điều trị, 24 giờ
sau điều trị và khi BN có diễn biến bất
thường (nghi ngờ chảy máu nội sọ). Thu
thập và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 20.0.

1. Đối tượng nghiên cứu.
83 BN ĐQNMN cấp điều trị thuốc tiêu
huyết khối tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện
Quân y 103 từ tháng 1 - 2015 đến 6 - 2016.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang,
có đối chứng và theo dõi dọc.
BN được chẩn đoán ĐQNMN cấp
trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát, đủ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm BN và yếu tố nguy cơ.
Từ tháng 1 - 2015 đến 6 - 2016, 83 BN được phân loại ngẫu nhiên và điều trị, 42
BN điều trị liều alteplase 0,6 mg/kg (nhóm I) và 41 BN điều trị liều 0,9 mg/kg (nhóm II).
Bảng 1: Đặc điểm BN khi nhập viện.
Nhóm I (n = 42)

Nhóm II (n = 41)

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

< 50 tuổi

7

16,7

6

14,6

50 - 70 tuổi

26

61,9

27

65,9

> 70 tuổi

9

21,4

8

19,5

Đặc điểm

Tuổi trung bình

69 ± 7,6

68 ± 8,7

Nam giới

28

66,7

26

63,4

Nữ giới

14

33,3

15

36,6

p

> 0,05

Tỷ lệ nam trong nhóm I là 66,7% và nhóm II là 63,4%. Tuổi trung bình nhóm I là
69 ± 7,6 và nhóm II là 68 ± 8,7, trong đó nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất từ 50 - 70:
82


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
nhóm I là 61,9% và nhóm II 65,9%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm BN về đặc điểm giới tính
và độ tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tương đương với nghiên cứu của
Nguyễn Huy Thắng [1]: tuổi trung bình 60,5 ± 12,2, nam 59%, nữ 41%.
Bảng 2: Yếu tố nguy cơ.
Nhóm I (n = 42)

Nhóm II (n = 41)

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Tăng huyết áp

30

71,4

29

70,7

Rung nhĩ

12

28,6

9

21,9

Hút thuốc

27

64,3

26

63,4

Đái tháo đường

7

16,7

5

12,2

Tăng cholesterol

9

21,4

7

17,1

Đột quỵ cũ

6

14,2

7

17,1

mRS trước điều trị ≤ 1

40

95,2

39

95,1

Yếu tố nguy cơ

p

> 0,05

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất, nhóm I 71,4% và nhóm II 70,7%.
Theo Mai Duy Tôn [3], tăng huyết áp là 51,7%. Không có sự khác biệt về đặc điểm yếu
tố nguy cơ giữa 2 nhóm (p > 0,05).
2. Lâm sàng trước điều trị.
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng trước điều trị.
Đặc điểm lâm sàng

Nhóm I (n = 42)

Nhóm II (n = 41)

10,3 ± 6,5

11,6 ± 7,1

54,8%

60,9%

59,6 ± 14,5

59,8 ± 15,4

Thời gian khởi phát - điều trị (phút)

175 ± 42

176 ± 51

Liều bolus (mg)

6,1 ± 1,1

6,2 ± 1,6

Tổng liều (mg)

40,6 ± 7,1

61,9 ± 9,3

Điểm NIHSS trung bình
NIHSS ≥ 10
Trọng lượng BN (kg)

p

> 0,05

< 0,05

Chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá lâm sàng đột quỵ của Viện Nghiên cứu Sức

khoẻ Hoa Kỳ (NIHSS - National institute of Health Stroke Scale) đánh giá tình trạng
lâm sàng BN. Điểm NIHSS trung bình của nhóm nghiên cứu là 10,3 ± 6,5, nhóm đối
chứng 11,6 ± 7,1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BN có tình trạng
lâm sàng nặng (NIHSS ≥ 10) chiếm 54,8% ở nhóm nghiên cứu và 60,9% nhóm đối
chứng (p > 0,05). Không có sự khác biệt về cân nặng trung bình của BN, liều bolus,
cũng như thời gian kể từ khởi phát - điều trị giữa 2 nhóm. Theo nghiên cứu so sánh
hiệu quả điều trị giữa alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg với liều chuẩn
của Anderson: giá trị trung vị của điểm NIHSS giữa 2 nhóm đều 8 điểm, thời gian từ
khi khởi phát - điều trị trung bình ở cả 2 nhóm 170 phút [4].
83


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
3. Kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng của BN dựa
trên 2 thang điểm chính: thang điểm NIHSS tại thời điểm 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày sau
điều trị và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại ngày thứ 90.
12
10

11.6
10.3

10.2
9.7
7.78.1

8
6

6.46.5

Nhóm I
Nhóm II

4
2
0

Nhập viện

7 ngày

30 ngày

90 ngày

Biểu đồ 1: Cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS.
Điểm NIHSS trung bình tại thời điểm
trước điều trị đối với nhóm I là 10,3 ± 6,5
và nhóm II 11,6 ± 7,1. Điểm NIHSS sau
điều trị tiếp tục giảm ở cả 2 nhóm tại các
mốc thời điểm ngày thứ 7, ngày thứ 30 và
ngày thứ 90 và không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05). Tỷ lệ cải thiện lâm sàng tốt
trong 24 giờ đầu (điểm NIHSS sau 24 giờ
bằng 0 hoặc giảm ≥ 4 điểm) chiếm 68,5%
đối với nhóm điều trị liều 0,9 mg/kg,
66,4% đối với nhóm điều trị liều thấp

0,6 mg/kg. Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ cải thiện lâm
sàng tốt của cả 2 nhóm tương đương với
nghiên cứu của Mai Duy Tôn (72,7%) [3],
Nguyễn Huy Thắng (59,2%) [1]. Kết quả
điều trị giữa nhóm sử dụng alteplase
đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg và nhóm
sử dụng liều chuẩn 0,9 mg/kg tương
đương nhau cả về tỷ lệ hồi phục lâm sàng
tốt sau 24 giờ, cũng như cải thiện tại các
thời điểm đánh giá tiếp theo.

Bảng 4: Kết quả sau điều trị 90 ngày theo Rankin sửa đổi.
Nhóm I (n = 37)

Nhóm II (n = 37)

n

Tỷ lệ

n

Tỷ lệ

0 điểm

8

21,6

9

24,3

1 điểm

7

18,9

7

18,9

2 điểm

5

13,5

6

16,2

3 điểm

8

21,6

7

18,9

4 điểm

3

8,1

2

5,5

5 điểm

4

10,8

3

8,1

6 điểm

2

5,5

3

8,1

Điểm Rankin sửa đổi

84

p

> 0,05


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
Điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại ngày
thứ 90 không ghi nhận đối với 5 trường
hợp ở nhóm dùng liều 0,6 mg/kg và 4 BN
trong nhóm sử dụng liều 0,9 mg/kg. Trong
đó, mức độ hồi phục tốt không có di
chứng hoặc di chứng rất nhẹ không ảnh
hưởng đến sinh hoạt hằng ngày (mRS ≤ 1)
ở nhóm I 15/37 BN (40,5%) và nhóm II
16/37 BN (43,2%), sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ tử vong
trong nhóm I (5,5%) và nhóm II (8,1%),
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p
> 0,05). Kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Anderson [4], điểm mRS
≤ 1 tại ngày thứ 90 chiếm 46,8% trong

nhóm điều trị liều thấp và 48,9% trong
nhóm điều trị liều chuẩn; tỷ lệ tử vong ở
2 nhóm lần lượt là 8,7% và 10,6%.
4. Biến chứng chảy máu não.
Chảy máu não là một biến chứng
nghiêm trọng nhất, đồng thời cũng là
nguyên nhân khiến nhiều cơ sở y tế trong
nước chưa triển khai điều trị tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch do tỷ lệ tử vong
cao và để lại di chứng nặng cho BN.
Chúng tôi xác định biến chứng chảy máu
não theo tiêu chuẩn của nghiên cứu SITS
- MOST. Biến chứng chảy máu não sau
điều trị thuốc tiêu huyết khối được định
nghĩa là tình trạng chảy máu nội sọ trong
vòng 36 giờ sau điều trị, phát hiện dựa
trên chẩn đoán hình ảnh kết hợp và tăng
> 4 điểm theo thang điểm NIHSS [7].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng
chảy máu não sau điều trị đối với nhóm
sử dụng liều chuẩn là 6,3% và nhóm điều
trị liều thấp 6,4%, khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ biến
chứng chảy máu não của nhóm sử dụng
liều thấp trong nghiên cứu này tương
đương với kết quả của một số tác giả
trong và ngoài nước: Nguyễn Huy Thắng
[1] (4,6%) và Lê Văn Thành [2] (8,3%);
SITS-MOST (7,3%) [7]; J-ACT (5,8%) [6].

KẾT LUẬN
Nghiên cứu 83 BN ĐQNMN cấp được
phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm sử dụng
alteplase liều 0,6 mg/kg và 0,9 mg/kg
tương đương về tuổi, giới, tiền sử bệnh
lý, thời gian kể từ khi khởi phát tới khi
điều trị, kết quả như sau:
- Tỷ lệ cải thiện lâm sàng tốt trong 24
giờ đầu: nhóm điều trị liều 0,6 mg/kg:
66,4%; nhóm điều trị liều 0,9 mg/kg:
68,5% (p > 0,05).
- Cải thiện lâm sàng theo thang điểm
NIHSS tại thời điểm 7 ngày, 30 ngày và
90 ngày tương đương giữa 2 nhóm.
- Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 1): nhóm I
40,5%; nhóm II 43,2% (p > 0,05).
- Biến chứng chảy máu não: nhóm I
6,4%; nhóm II 6,3% (p > 0,05).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu
huyết khối rtPA đường tĩnh mạch trên BN
nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu. Luận án
Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh. TP. Hồ Chí Minh. 2012.
2. Lê Văn Thành; Nguyễn Thị Kim Liên;
Phan Công Tân; Nguyễn Văn Tuấn. Điều trị
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 BN
nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu tại

85

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016
TP. Hồ Chí Minh. Báo cáo tại Hội nghị Đột
quỵ Việt Nam tháng 10 - 2010.

patients with acute ischemic stroke. 2013,
p.898.

3. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả điều trị
ĐQNMN cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều
thấp. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học
Y Hà Nội. Hà Nội.

6. T Yamaguchi, E Mori, K Minematsu et
al. Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic
stroke within 3 hours of onset: Japan
alteplase clinical trial (J-ACT). Stroke. 2006,
37, pp.1810.

4. CS Anderson, T Robinson, RI Lindley et
al. Low dose versus standrad dose intravenous
alteplase in acute ischemic stroke. N Engl J
Med. 2016, 374, pp.2313-2323.

7. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A et al.
Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic
stroke in the safe implementation of thrombolysis
in stroke-monitoring study (SITS-MOST):

an observational study. Lancet. 2007, 369,
pp.275-282.

5. Edward CJ, Jeffrey LS, Harold PA et al.
Guidelines for the early management of

86