Khảo sát các hình thái thoái hoá hoàng điểm tuổi già trên chụp mạch huỳnh quang võng mạc

KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ
TRÊN CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG VÕNG MẠC
Mai Đăng Tâm**, Lê Minh Thông*

TÓM TẮT
Bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù và mất thò
lực nghiêm trọng ở người trên 65 tuổi.
Mục tiêu: Khảo sát các hình thái bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già từ 50 – 80 tuổi tại BV Mắt TP
HCM từ 01/12/02 –31/5/04 bằng máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc.
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang loạt ca
Đòa điểm: BV Mắt TPHCM
Kết quả: 87 bệnh nhân với 109 mắt, tỉ lệ nam nữ mắc bệnh tương đương. (39/48), hình thái chiếm tỉ
lệ cao nhất: teo BMST dạng bản đồ (32.11%) và màng tân mạch hắc mạc (27.52%), tỉ lệ giữa hình thái
ướt và khô là 2:1. tỉ lệ màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển và màng tân mạch ần tương đương (51.06
/48.94). Trên cùng một mắt có nhiều hình thái tổn thương.
Kết luận:Chụp mạch huỳnh quang võng mạc là phương tiện quan trọng để giúp chẩn đoán hình thái
của bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già, hướng dẫn điều trò và theo dõi kết quả điều trò bàng Laser.

SUMMARY
THE FORMS OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION ON ANGIOGRAPHY
Mai Dang Tam, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 88 – 92

Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of bliness and severe vision loss
among older person over 65 years-old.
Objectives: to study the forms of AMD on Angiography, aged 50 to 80, at the Eye Hospital of HCM
city, from 1/12/02 to 31/5/04.
Design: Case- series study
Setting: the Eye Hospital of HCM city
Results: 87 patients with 109 eyes,the frequency of AMD between men and women is similar
(39/48), Geographic atrophy and choroidal neovascularization are the forms with the highest frequency,

the ratio between exudative and non-exudative form: 2:1, the frequency between classic and occult
choroidal neovascularization is similar. There are somes forms on the same eye.
Conclusions: Fundus Angiography is the useful measure to diagnose the forms of AMD. guide the
treatment options and follow-up the result after treatment by Laser.
* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
**Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

88


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 109 mắt/87 bệnh nhân, thấy:
Giới tính
Không có sự khác biệt có ý nghóa giữa tỉ lệ
mắc bệnh của 2 phái (Nam:44.8%, Nữ: 55.2%).
Tác giả
Mai Đăng Tâm
Vingerling
p

NAM
%
44.8
41
0.471

NỮ
%
55.2
59
0.471

Và không khác biệt so với tác giả Vingerling trong
khảo sát tần suất THHĐ tại Rotterdam (3/90 –7/93)
Tuổi
Độ tuổi bò bệnh nhiều nhất: 65-74 tuổi (52.9%).
Tuổi bò bệnh trung bình ở đây là 69.5. Tuổi bò bệnh
nhỏ nhất: 50 tuổi và tuổi lớn nhất: 80 tuổi.
Theo Limm JJ, tỉ lệ mắc bệnh trung bình ở
người châu Á là 73 tuổi.
Theo một số tác giả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh liên
quan mạnh theo tuổi.
Tuy nhiên, ở nghiên cứu này tỉ lệ mắc bệnh từ
75 –80 tuổi là 17.2%. Con số này giảm so với thực tế
vì trong quá trình khám mắt ghi nhận có những
bệnh nhân trên 75 tuổi được soi đáy mắt phát hiện
bệnh nhưng hình ảnh chụp huỳnh quang không rõ
ràng (do bệnh nhân hợp tác kém, đục thể thủy tinh
nhiều) nên không đưa vào mẫu; một số bệnh nhân
trên 75 tuổi từ chối CMHQ vì quá yếu.
Tuổi càng cao thì tỉ lệ bò bệnh 2 mắt càng cao (p
= 0.0198).
Từ 50-64 tuổi: tỉ lệ bò 2 mắt là 3.8%; 65-74 tuổi là
30.4%; 75-80 tuổi là 46.7%.
Frank G.Holz ghi nhận trong một số y văn là:
nguy cơ bò THHĐ ở mắt thứ hai sau khi bò mắt thứ

nhất là 7-10% mỗi năm. [5,109-115]
Đặc điểm về chức năng thò giác
Tất cả bệnh nhân đều bò giảm thò lực, mức độ
giảm thò lực <1/10 chiếm tỉ lệ cao nhất.
Bệnh nhân thường có cảm giác nhìn hình ảnh
không rõ nét, hình ảnh bò biến dạng, cảm thấy có

một vùng tối ở ngay trước mắt, đọc sách khó khăn.
Lý giải vấn đề này là do bệnh nhân đến khám
bệnh khi tổn thương đáy mắt đã ở giai đoạn cuối của
bệnh. Teo BMST võng mạc dạng bản đồ cũng như
màng tân mạch hắc mạc đã hủy hoại vùng hoàng
điểm, ảnh hưởng đến khả năng phân biệt chi tiết của
sự vật.
Một số bệnh nhân khi được điều chỉnh bằng kính
hội tụ thì thò lực có tăng khoảng từ 1 đến 2 hàng,
chứng tỏ bệnh nhân có bò phù võng mạc trung tâm
do chất dòch hoặc máu ở dưới VM.
Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ
Ghi nhận yếu tố cao huyết áp chiếm tỉ lệ nhiều
nhất so với hút thuốc lá, làm việc ngoài trời, đã phẫu
thuật đục thủy tinh thể.
Theo David Kinshuck và Monique Hope-Ross,
những bệnh nhân bò cao huyết áp có nguy cơ bò
THHĐ tuổi già gấp 48 lần so với người bình thường;
những bệnh nhân đã phẫu thuật đục thủy tinh thể có
nguy cơ 4-5 lần bò THHĐ so với người chưa được
phẫu thuật.
Theo “Beaver Dam Eye Study”, tỉ lệ này là 2.8.

HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG QUAN SÁT
TRÊN SOI ĐÁY MẮT
Hình thái teo BMST trên soi đáy mắt chiếm tỉ lệ
vao nhất (29.35%);
Sẹo VM dạng đóa chiếm tỉ lệ thấp (5.5%)
Không thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hình thái tổn
thương riêng biệt với hình thái phối hợp (trong thể
ướt) trên soi đáy mắt (p= 0.30). Điều này có thể được
hiểu là do bản chất của bệnh THHĐ không phải chỉ là
một bệnh diễn tiến theo từng giai đoạn mà có thể
nhiều giai đoạn chồng lắp lên nhau.

HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG QUAN SÁT
TRÊN CMHQVM
Màng tân mạch hắc mạc chiếm tỷ lệ cao nhất 47
mắt (43.12.%) (gồm màng tân mạch hắc mạc riêng
biệt và phối hợp), trong đó màng tân mạch hắc mạc
riêng biệt chiếm tỷ lệ 30 mắt (27.52%), màng tân

89


mạch hắc mạc kết hợp bong BMST chiếm tỷ lệ 17
mắt (15.6%).
Teo BMST (32.11%); bong BMST (11.93%), ở
đây nhận thấy tất cả dạng bong BMST đều thể hiện
dưới hình thái bong ở nhiều vùng.
Tỷ lệ THHĐ thể ướt trong nghiên cứu này là
67.89% (bong BMST,màng tân mạch hắc mạc,màng
sợi VM,thể phối hợp) , thể khô là 32.11 (teo BMST).

Tỷ lệ tương đương 2:1 (thể ướt:thể khô).
Một số tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ này
Tác giả

Đòa điểm
nghiên cứu

Thời Số bệnh Tỉ lệ Tỉ lệ thể
gian
nhân
thể
khô.%
nghiên THHĐ ướt.%
cứu
Vingerling Rottedam 3/90 –
104
64.5
35.5
7/93
Paul Mitchell
Úc
1/92 –
68
70.
30.
12/93
Mai Đăng
BV Mắt 12/02 –
87
67.89 32.11

TP HCM
Tâm
5/04
0.73
0.693

Với p = 0.73, không có sự khác biệt có ý nghóa đối
với tỉ lệ thể ướt: thể khô (2:1) giữa 3 tác giả.
Một số tác giả nghiên cứu thấy rằng do thể khô
theo thời gian tiến triển sẽ xuất hiện tân mạch hắc
mạc. Tần suất xuất hiện là 2% trong 2 năm, một số
nghiên cứu khác thấy tần suất này là 18% trong 2
năm. Do vậy, bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ thể
ướt chiếm càng nhiều.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 2
trường hợp teo BMST kết hợp màng tân mạch hắc
mạc trên CMHQVM mà trên khám đáy mắt chỉ thấy
được teo BMST.
Trong khảo sát, cũng ghi nhận có 22 bệnh nhân
bò bệnh cả 2 mắt (25.3), trong đó có 9 bệnh nhân bò
teo BMST (thể khô) ở 2 mắt (41%); 3 bệnh nhân bò
teo BMST (thể khô) ở 1 mắt và màng tân mạch (thể
ướt) ở mắt còn lại (14%); 10 bệnh nhân còn lại biểu
hiện thể ướt cả 2 mắt (45%).
Tác giả Paul Mitchell cùng đồng sự đã ghi nhận
trong khảo sát tần suất THHĐ liên quan tuổi tại Úc
trong 2 năm, thấy có 71 bệnh nhân bò THHĐ, trong

90

đó có 40 bệnh nhân (56%) bò 2 mắt; 14 bệnh nhân
teo BMST cả 2 mắt (35%); 2 bệnh nhân ở thể hỗn
hợp (thể khô 1 mắt – thể ướt 1 mắt) (5%); 24 bệnh
nhân có THHĐ thể ướt cả 2 mắt (60%).
Điều này chứng tỏ bệnh lý THHĐ liên quan tuổi
là một bệnh cảnh đa dạng. Hình thái tổn thương có
thể biểu hiện khác nhau ở 2 mắt trên cùng bệnh
nhân. Tuy nhiên hình thái cùng thể (thể ướt hoặc thể
khô) xuất hiện trên 2 mắt ở cùng 1 bệnh nhân
thường gặp hơn hình thái khác thể (khô – ướt).

HÌNH THÁI MÀNG TÂN MẠCH HẮC MẠC
TRÊN CMHQVM
Màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển và màng
tân mạch hắc mạc ẩn được phân bố với tỷ lệ tương
đương.
Trong màng tân mạch hắc mạc kết hợp bong
BMST thấy xuất hiện tần suất màng tân mạch ẩn
nhiều hơn so với màng tân mạch hắc mạc riêng biệt.
Một số tác giả cũng đã ghi nhận điều này và đã
giải thích do màng tân mạch đã bò biểu mô sắc tố
bong cùng với máu, chất xuất tiết che lấp. Trên
CMHQVM, bờ của màng tân mạch này ngấm
fluorescein không rõ như trong màng tân mạch dạng
cổ điển, ở thì muộn có xuất hiện hiện tượng rò
fluorescein nhưng không biết xuất phát từ vò trí nào.
- Vò trí của màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển
được phân bố ngẫu nhiên. Ở nghiên cứu này,chúng
tôi không thấy được sự phân bố khác biệt có ý nghóa
đối với màng tân mạch hắc mạc ngoài hố trung tâm,

cạnh hố trung tâm hoặc dưới hố trung tâm.

SO SÁNH GIỮA KẾT QUẢ KHÁM LÂM
SÀNG VỚI CMHQVM
CMHQVM giúp chẩn đoán rõ các hình thái tổn
thương của THHĐ mà trên khám lâm sàng không
thể nhận ra, điển hình nhất là hình thái màng tân
mạch hắc mạc.
Dấu hiệu chỉ điểm màng tân mạch hắc mạc trên
lâm sàng thường là xuất huyết võng mạc hoặc võng
mạc xám gồ lên. Tuy nhiên,trong nghiên cứu này,
chúng tôi nhận thấy có:


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

3 trường hợp xuất huyết võng mạc trên LS
nhưng trên CMHQVM là bong và rách BMST mà
không thấy màng tân mạch hắc mạc. (do rách
BMST gây xuất huyết võng mạc)
3 trường hợp võng mạc xám gồ lên trên LS
nhưng trên CMHQVM là bong BMST, không phải
màng tân mạch hắc mạc. (do bong BMST bò khuất
ở dưới, chất xuất tiết và dòch đội võng mạc lên)
Trong hình thái màng tân mạch hắc mạc,
CMHQVM giúp phân loại hình thái màng tân
mạch, vò trí của tân mạch.
CMHQVM giúp cho việc đánh giá giai đoạn tiến

triển bệnh, sự chuyển thể bệnh mà trên khám đáy
mắt khó nhận ra do các hình ảnh tổn thương bò
chồng lấp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát
hiện được:
2 trường hợp teo BMST (thể khô) trên khám
LS nhưng CMHQVM có xuất hiện màng tân mạch
hắc mạc (thể ướt).
1 trường hợp trên LS khám thấy xuất huyết
võng mạc kèm bong BMST và sẹo VM dạng đóa
nhưng trên CMHQ không phát hiện được màng
tân mạch hắc mạc. Điều này chứng tỏ khả năng
màng tân mạch đã thoái triển và gia tăng mô sợi.
Như vậy có thể nói CMHQVM giúp cho việc
chẩn đoán phân biệt rõ ràng các hình thái mà trên
lâm sàng khó nhận ra.
Về phương diện điều trò, CMHQVM có vai trò
quyết đònh, giúp xác đònh phương thức điều trò
bệnh tùy theo hình thái THHĐ.
CMHQVM còn giúp cho vấn đề theo dõi và
tiên lương bệnh THHĐ nhờ vào hình thái tổn
thương trên CMHQVM.
CMHQ là cơ sở cho việc điều trò Laser ở bệnh
nhân THHĐ thể ướt, dựa trên vò trí của màng tân
mạch so với hố trung tâm.

nam và nữ như nhau.
Bệnh lý THHĐ liên quan mạnh theo tuổi và tần
suất 2 mắt bò bệnh cũng liên quan mạnh theo tuổi.
Do đó, cần đặt nặng vấn đề khám đáy mắt đònh kì ở
bệnh nhân, đặc biệt đối với bệnh nhân trên 65 tuổi

hoặc bệnh nhân đã bò bệnh THHĐ ở một mắt nhằm
phát hiện bệnh sớm để điều trò.
Hình thái THHĐ khác thể có thể biểu hiện trên 2
mắt của cùng 1 bệnh nhân.
Hình thái THHĐ phức tạp và đa dạng.
Trên khám lâm sàng có những tổn thương ở đáy
mắt không thể đánh giá được, do đo ùCMHQVM là
phương tiện quan trọng để chẩn đoán bệnh THHĐ
liên quan tuổi.
Tuy nhiên, ở những cơ sở không đủ điều kiện
trang bò máy CMHQVM, nếu soi đáy mắt thấy hình
ảnh tổn thương nghi ngờ bệnh lý THHĐ liên quan
tuổi, đặc biệt là hình ảnh XHVM thì nên chuyển
bệnh nhân lên tuyến trên để được chẩn đoán và
điều trò kòp thời nhằm bảo tồn được thò lực hiện
hữu cho bệnh nhân.
CMHQVM cũng là phương tiện quan trọng giúp
theo dõi, hướng dẫn điều trò Laser (giống như
“Rada”) và đánh giá kết quả điều trò.
Vì vậy đây là một vấn đề mà chúng ta cần
nghiên cứu sâu hơn,trên một quần thể rộng hơn,
trên nhiều quốc gia hơn và thời gian nghiên cứu
cần dài hơn để tìm ra tần suất mắc bệnh ở người
Việt nam, ở người châu A,Ù thấy được nhiều hơn các
hình thái bệnh THHĐ ở giai đoạn sớm và muộn
cũng như sự khác biệt giữa hình thái tổn thương
nổi bật ở chủng tộc da trắng và da màu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

KẾT LUẬN
Qua 109 mắt/ 87 bệnh nhân, chúng tôi rút ra
một số kết luận sau:

2.

Age related eye disease research group (2000), Risk
factors
associated
with
age-related
macular
degeneration, A case control study in the age-related
eye disease study, Age-related eye disease study
report number 3, Ophthalmology 2000; 107: 22242232.
Alex E, Jose M, Carlos W (1993), Basic and
Techniques of fluorescein angiography, Atlas of
fluorescein angiography 1993;130-137.

Bệnh lý THHĐ tuổi già là bệnh lý có thể gặp ở

91


3.

4.
5.

6.

7.

8.
9.

10.
11.

12.

13.

14.

92

Bressler N.M, Bressler S.B, Fine S.l (1988) Agerelated muscular degeneration, Major review,
Ophthalmology 1988; 32: 375-413.
Chopdar, Amresh (1996), Macular degeneration,
Fundus fluorescein angiography 1996; 57-65.
Frank R.N, Duklin J.E, Stock C (2000)), Race, Iris
color, and age-related macular degeneration, Trans
Am Ophthalmol Soc 2000; 98:109-115.
Ghafour I.M, Allan D, Foulds W.S (1983), Common
causes of blindness and visual handicap in the west of
Scotland, Br J Ophthalmol 1983; 67: 204-213.
Gregor Z, Joffe L (1978), Senile macular degeneration
in the black African, Br J Ophthalmol 1978; 62: 547550.

Ho T, Law N.M, Greh L.G (1997), Eye diseases in
elderly in Singapore. Singapore Med J 1997; 38:144.
Jain T.S, Prasad P, Grepta A (1984), Senile macular
degeneration in India, Ind J Ophthalmol 1984; 32:
343-346.
Kaln H.A, Leibowitz H.M, Gangley J.P (1977), A m J
Epidemiol 1977; 106:133.
Klaver C.C, Assink J.J, Van Leeuwen R, Wolfs R.C
(2001), Incidence and progression rates of age related
maculopathy, The Rotterdam study. Invest ophthalmol
Vis Sci 2001; 42: 2237-2241.
Klein R, Klein B.E.K, Kintion K.L.P (1992),
Prevalence of age-related maculopathy: The Beaver
Dam study, Ophthalmology 1992; 99: 933-943.
Klein B.E, Klein R (1982), Cataracts and macular
degeneration in older Americans, Arch Ophthalmol
1982: 100:571-573.
Lei bouitz H.M, Krueger DE, Maunder et al (1980).
The
Framingham
eye
study
onogram:
an
ophthalmological and epidemiological study of catact,
glaucoma
and
diabetic
retinopathy,
macular

degeneration and visual acuity in a general population
of 2631 adults, 1973-1975. Sur ophtalmol 1980; 24:
335-610.

15.

Macular Photocoagulation Study Group. Subfoveal
neovascular lesions in age – related macular
degeneration. Ophthalmology 1998;109:1242-1257.
16. Macula Photocoagulation Study Group. Krypton laser
photocoagulation for neovascular lesions of age –
related macula degeneration. Results of a randomized
clinical trial. Arch Ophthalmol1990;108:816-824.
17. Malorni WD, Cell death: general features and
morphological aspects. Ann NY Acad Sci 1992;
663:218 – 225.
18. Mitchel P, Smith W, Altebo K (1995), Prevalence of
age-related maculopathy in Australia: The Blue
Mountain study, Ophthalmology, Ophthalmology 1995;
102:1450-1460.
19. Narendran V, Tulsircej R.D, Kim R, (2000), The
prevalence of age-related maculopathy in South India,
Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:119.
20. Peter A, Campochiaro (1999), The pathogenesis of age
– related macular degeneration. Molecular Vision
1999; 5:24
21. Seddon JM, Rosner B, Sperdulo RD (2001), Dietary fat
and risk for advanc_age-related macular degeneration,
Arch Ophthalmol 2001;119: 1191-1199.
22. Sunness JS, Gonzales- Baron J. Bressler NM, Hawkin

B, Applegate CA. The development of choroidal
neovascularization in eyes with the geographic
atrophy form of age – related macular degeneration.
Ophthalmology 1999;106:910-919.
23. Smith W, Assink J, Klein R (2001), Risk factors for agerelated macular degeneration pooled findings from
three continents, Ophthalmology 2001; 108: 697-704.
24. Thlefors B (1998), A global initiative of elimination of
avoidable blindness, A m J ophthalmol 1998; 125:90-3.
25. Vingerling J.R, Diclemans I, Hofman A (1995), The
prevalence of age-related maculopathy in the
Rotterdam study, Ophthalmology 1995; 102: 205-210.
26. Wilson G.A, Field A.P, Wilson N (2001), Smoke gets
in your eyes: smoking and visual inquirements in New
Zealand, NZ Med J 2001; 114: 471-474.