Hiệu quả của điều trị nội tiết tố ở phụ nữ tiền mãn kinh mãn kinh ở Thành phố Hồ Chí Minh

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TỐ Ở PHỤ NỮ
TIỀN MÃN KINH-MÃN KINH Ở THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Duy Tài*, Trần Sơn Thạch**, Hà Tố Nguyên***, Nguyễn Vũ Mỹ Linh**,
Phạm Thanh Hải***, Nguyễn Thị Mộng Loan***, Võ Thị Thùy Diệu**

TÓM TẮT
Thời tiền mãn kinh - mãn kinh gây nhiều biến đổi bất ứng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cho người phụ
nữ. Nội tiết tố ngoại sinh góp phần khắc phục những rối loạn sinh lý này tuy nhiên có khả năng tăng nguy cơ
ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung hay huyết khối tĩnh mạch sâu trong liệu trình nội tiết dài hạn (1).
Mục tiêu-Phương pháp: Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu qua 1235 phụ nữ sử dụng nội tiết tố ngoại sinh
với liệu trình 6 tháng tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương được thực hiện từ 01/2006 – 12/2007
nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị nội tiết tố.
Kết quả: gần 90% các đối tượng được chỉ định sử dụng nội tiết tố do có rối loạn triệu chứng tiền mãn kinh mãn kinh. Trong đó, phần lớn các đối tượng được sử dụng nội tiết tố vì các triệu chứng rối loạn vận mạch, trong
đó triệu chứng bốc hỏa chiếm tỉ lệ cao nhất 63%. Các rối loạn tâm lý (cáu gắt, mệt mỏi) cũng chiếm tỉ lệ khá cao,
kế đến là rối loạn sinh dục (giao hợp đau). Các triệu chứng rối loạn vận mạch cải thiện rất tốt sau 6 tháng điều
trị. Trong đó, nhóm sử dụng nội tiết tố điều trị loại phối hợp có hiệu quả tốt nhất, nhóm thảo dược có hiệu quả
thấp nhất. Nội tiết tố điều trị đường uống có giá trị hơn đường đặt âm đạo trong cải thiện các triệu chứng bốc
hỏa và khó ngủ.
Kết luận: liệu trình nội tiết tố ngắn hạn 6 tháng có khả năng giải quyết khá tốt các triệu chứng rối loạn tiền
mãn kinh - mãn kinh cho phụ nữ Việt Nam. Các hậu quả trên tuyến vú, nội mạc tử cung chưa được rút ra do
thời gian theo dõi chưa đủ dài. Các nghiên cứu sâu cần được tiến hành để có thể cho ra các khuyến cáo thực hành.

ABSTRACT
EFFECTS OF HORMONAL THERAPY IN PERI-MENOPAUSAL WOMEN IN HOCHIMINH CITY
Nguyen Duy Tai, Tran Son Thach, Ha To Nguyen, Nguyen Vu My Linh, Pham Thanh Hai, Nguyen Thị
Mong Loan, Vo Thi Thuy Dieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 170 – 179
Peri-menopausal time causes uncomfortable changes affecting women’s life quality. Exogenous endocrines
have ability to overcome these physiologic disorders but to increase risk of breast cancer, endometrial cancer or
venous thrombosis after long treatment period (1).
Objectives-Methods: A prospective cohort study of 1235 women receiving exogenous endocrines for 6
months at Từ Dũ hospital and Hùng Vương hospital was conducted from 01/2006 – 12/2007 to evaluate effects of

hormonal therapy in peri-menopausal women in Hochiminh city.
Results: Approximately 90% of peri-menopausal women indicated of hormonal therapy had climacteric
symptoms. The majority of women receiving hormonal therapy due to vasomotor symptoms (hot flushes, night
sweats, thrilling, sleep disturbances); the prevalence of hot flushes were found to be highest 63%. Psychological
disturbances (mood disturbances, tiredness) had relatively high percentages, next was sexual dysfunction.
Vasomotor symptoms were very well ameliorated after 6 months. Group receiving combined hormones had the
best outcomes; group receiving herb remedies obtained the lowest positive effects. Oral hormones ameliorated hot
flushes and sleep disturbances better than vaginal ones.
* Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bệnh viện Hùng Vương *** Bệnh viện Từ Dũ

Chuyên Sản Phụ Khoa

1


Conclusion: These results indicate that the short-term 6 month period of hormonal therapy has the ability to
well ameliorate climacteric symptoms in Vietnamese peri-menopausal women. The effects on breast and
endometrium have not been drawn out because of limited follow-up period. Further studies should be conducted
for practicing recommendations.
đang phát triển với các đặc điểm về tuổi mãn
ĐẶT VẤN ĐỀ
kinh và sự phân bố các triệu chứng mãn kinh
Chăm sóc sức khỏe ở phụ nữ tiền mãn kinh khác hẳn với các đặc điểm của các nước đã phát
mãn kinh là vô cùng quan trọng và đang được
triển. Các nghiên cứu xuyên quốc gia đã đưa ra
xã hội đặc biệt quan tâm hiện nay. Bước vào tuổi
kết luận rằng các số liệu tìm được từ các nghiên
tiền mãn kinh - mãn kinh, người phụ nữ phải
cứu ở các nước đã phát triển về mãn kinh không
chịu nhiều thay đổi sinh lý khó chịu gây ra bởi

thể khái quát hóa và áp dụng đối với các phụ nữ
sự suy yếu và mất dần chức năng hoạt động nội
sống ở các vùng khác trên thế giới không cùng
tiết của buồng trứng, các rối loạn này ảnh hưởng
điều kiện về kinh tế xã hội(3,4). Hơn nữa, trên tinh
rất nhiều đến chất lượng cuộc sống.
thần “y khoa chứng cứ” cho đến hiện tại vẫn
Quan trọng hơn, tuổi thọ trung bình của phụ
chưa có một khuyến cáo thống nhất về sử dụng
nữ ngày càng tăng, tuổi thọ trung bình hiện nay
nội tiết tố thay thế. Chính vì vậy, nhằm có được
là 80 và tuổi mãn kinh trung bình là 51(7). Như
những thông tin xác thực phù hợp với nhân
vậy, phụ nữ phải sống thêm ít nhất 30 năm nữa,
chủng học người Việt Nam trong việc sử dụng
khoảng một phần ba cuộc sống còn lại trong tình
nội tiết tố thay thế của phụ nữ tiền mãn kinh trạng thiếu hụt estrogen với những biểu hiện bất
mãn kinh, công tác đánh giá lại việc sử dụng nội
ứng của nó.
tiết tố tại Thành phố Hồ Chí Minh rất cần được
May mắn thay, với sự tiến bộ của y học tuổi,
nghiêm túc thực hiện. Do đó, đề tài “Hiệu quả
sự ra đời của nội tiết tố ngoại sinh trong 50 năm
của điều trị nội tiết tố ở phụ nữ tiền mãn kinh nay đã góp phần khắc phục những rối loạn sinh
mãn kinh tại Thành phố Hồ Chí Minh” được
lý này. Tại Việt Nam, khoảng 10 năm trở lại đây,
thực hiện với mong muốn:
điều trị nội tiết tố thay thế ở phụ nữ tiền mãn
Xác định đặc điểm nhân khẩu xã hội học, chỉ
kinh - mãn kinh cũng đã được sử dụng một cách

định điều trị ở phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh
rộng rãi. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của
sử dụng nội tiết tố thay thế.
Women’s Health Initiative WHI năm 2002
Xác định hiệu quả làm giảm các triệu chứng
khuyến cáo về nguy cơ ung thư vú, ung thư nội
và các tác dụng ngoại ý của liệu pháp nội tiết tố.
mạc tử cung hay huyết khối tĩnh mạch sâu khi
nhằm làm rõ nét việc sử dụng nội tiết tố điều
dùng nội tiết tố kết hợp giữa estrogen và
(21)
trị cho phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh tại
progestin trong liệu trình nội tiết dài hạn .
Thành phố Hồ Chí Minh.
Khuyến cáo này đã làm cho các nhà lâm sàng lẫn
phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh hết sức quan
tâm. Sau cột mốc đấy, tại Mỹ, nơi mà nội tiết tố
thay thế được ghi toa nhiều nhất, số phụ nữ
chấp nhận theo dõi điều trị lâu dài giảm xuống
chỉ còn 15-40%.
Mặc dù trên thế giới có khá nhiều đề tài
nghiên cứu về các vấn đề liên quan với tuổi mãn
kinh, đặc biệt là hiệu quả của nội tiết tố dành cho
các đối tượng mãn kinh - mãn kinh, nhưng các
nghiên cứu này đa số tập trung ở các nước đã
phát triển. Nước ta là một trong những nước

Chuyên Sản Phụ Khoa
2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ
Dân số nghiên cứu là phụ nữ ≥ 45 tuổi có chỉ
định sử dụng nội tiết tố do có rối loạn vận mạch,
rối loạn tâm lý, rối loạn niệu-dục, triệu chứng
thần kinh trung ương, các triệu chứng cơ xương
khớp đến khám tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh
viện Hùng Vương từ 01/2006 – 12/2007. Các đối
tượng bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có bệnh lý
phụ khoa như u xơ TC; tiền sử bản thân và gia
đình có bất cứ bệnh lý tuyến vú gì trước đó hoặc
có chống chỉ định sử dụng nội tiết tố.


Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ
được tư vấn mục tiêu và mời tham gia vào
nghiên cứu. Nếu đồng ý tham gia, các nghiên
cứu viên sẽ phỏng vấn bảng câu hỏi thông tin
chung và tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn các
thuốc nội tiết tố thay thế. Các bệnh nhân được
thăm khám và xét nghiệm đầy đủ trong khâu
sàng lọc để đảm bảo tính an toàn (thử máu, lipid
huyết tương, tầm soát ung thư cổ tử cung, siêu
âm, nhũ ảnh,…). Sau khi sử dụng thuốc, bệnh
nhân sẽ được tư vấn tái khám hàng tháng để
đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng phụ của
thuốc. Trong nghiên cứu này, sở dĩ chúng tôi
chọn thời điểm sau 6 tháng điều trị để đánh giá
hiệu quả thuốc vì qua loạt ca tiến hành làm pilot,
chúng tôi nhận thấy hiệu quả điều trị thật sự
thay đổi sau 6 tháng. Nhũ ảnh sẽ được chụp sau

6 tháng sử dụng thuốc để khảo sát tỷ lệ bất
thường trên nhũ ảnh sau dùng nội tiết tố thay
thế. Sự cải thiện các triệu chứng (bốc hỏa, đổ mồ
hôi đêm, hồi hộp, rối loạn giấc ngủ, hay cáu gắt,
mệt mỏi, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ, giao
hợp đau) được đánh giá sau 6 tháng điều trị.
Nếu không cải thiện (4 điểm), giảm 30% (3
điểm), giảm 50% (2 điểm), giảm 80% (1 điểm),
khỏi hoàn toàn (0 điểm) và xuất hiện triệu chứng
mới (4 điểm). Các cách cho điểm này dựa vào
thước đo thang định tính mức độ triệu chứng.
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
11.5. Dùng phép kiểm phi tham số với độ tin cậy
95% để khảo sát hiệu quả thuốc cũng như tác
động của thuốc.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Phương pháp nghiên cứu
Để khảo sát được ảnh hưởng của hormon
điều trị lên sức khỏe phụ nữ tiền mãn kinh - mãn
kinh, mô hình chúng tôi thực hiện nghiên cứu
theo kiểu đoàn hệ là phù hợp nhất. Tuy nhiên,
mặt giới hạn của thiết kế nghiên cứu là không có
nhóm chứng. Thời gian nghiên cứu đánh giá tác
động của nội tiết tố giới hạn trong vòng 6 tháng
vì thế có những tác động lên các cơ quan chưa
đủ thời gian để biểu hiện (tim mạch, loãng
xương, chuyển hóa lipid, thuyên tắc huyết khối

Chuyên Sản Phụ Khoa

tĩnh mạch). Do đó, nghiên cứu bước đầu chỉ ghi
nhận một số tác động trong chừng mực cho
phép. Đây là các điểm giới hạn của đề tài.
Một sai lệch có thể ảnh hưởng quan trọng
đến kết quả nghiên cứu đó là sai lệch do người
được phỏng vấn nếu họ biết mục tiêu nghiên
cứu và hướng kết quả phỏng vấn theo ý kiến
của mình. Để giảm thiểu sai lệch này chúng tôi
không trực tiếp phỏng vấn mà huấn luyện cho
các nữ hộ sinh không nắm mục tiêu nghiên
cứu tiến hành phỏng vấn. Đó là mặt ưu thế của
đề tài.

Nhân khẩu học
Đa số đối tượng sử dụng nội tiết tố trong
nghiên cứu tập trung nhóm tuổi 46-55 tuổi
chiếm tỷ lệ 80%. Đây cũng chính là độ tuổi xuất
hiện các rối loạn tiền mãn kinh - mãn kinh. Độ
tuổi này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác.
Thật vậy theo Chim H (Singapore) tuổi mãn
kinh là 49 tuổi(5), của Ismael NN.A (Malaysia) là
50.7 tuổi(6), phụ nữ Thái là 50,13(7), Thổ Nhĩ Kỳ là
47,8(8), của Nguyễn Thị Ngọc Phượng (TPHCM)
là 47,5(9).
Các đối tượng có nghề nghiệp với khả
năng đón nhận thông tin truyền thông dễ
(công nhân, công nhân viên) lại chiếm tỷ lệ
thấp trong việc sử dụng nội tiết tố thay thế.
Gần hai phần ba đối tượng nghiên cứu có học

vấn dưới cấp 3, điều này không thuận lợi cho
công tác tư vấn trong điều trị nội tiết tố thay
thế. Đây là điều khác biệt so với các đối tượng
sử dụng nội tiết tố ngoại sinh ở các nước khác,
do đó chúng ta cần đặc biệt lưu tâm vấn đề
này nhằm hỗ trợ những kiến thức nhất định
cho các đối tượng khi sử dụng nội tiết tố. Thật
vậy, đối với các đối tượng khả năng nhận thức
phù hợp, việc thông tin cũng như sự tuân thủ
theo các chỉ dẫn trong quá trình sử dụng là
một lợi thế. Ngược lại, đối với các đối tượng có
trình độ giới hạn, họ thường có khuynh hướng
chạy theo đám đông, khả năng tiếp nhận thông
tin không đầy đủ thì việc sử dụng nội tiết tố
quả thật là một con dao hai lưỡi, hậu quả đáng
tiếc có thể xảy ra nếu coi nhẹ các tác dụng ngoại

3


ý. Do đó, việc thông tin cũng như việc tư vấn
cặn kẽ về liệu trình sử dụng nội tiết tố đối các
đối tượng tiền mãn kinh - mãn kinh trong hoàn
cảnh xã hội ta hiện nay là một việc hết sức quan
trọng nhằm nâng cao chất lượng sống được
mong đợi một cách đúng nghĩa.
Đa số các đối tượng đang sống với chồng.
Hơn 20% (23,6%) đối tượng trong nghiên cứu
không cho con bú, một trong những yếu tố
làm gia tăng nguy cơ ung thư vú khi dùng

thuốc nội tiết tố. Gần 11% (10,6%) đối tượng
nghiên cứu không sanh con, đây là dữ liệu rất
cần được quan tâm vì nguy cơ ung thư vú và
nội mạc tử cung sẽ tăng bội. Bên cạnh đó, hơn
40% đối tượng sanh nhiều lần cần phải tầm
soát ung thư cổ tử cung. Gần 40% đối tượng
nghiên cứu thừa cân rất cần được quan tâm vì
các yếu tố này sẽ làm tăng nguy cơ ung thư vú
và nội mạc tử cung. Hơn phân nửa (58,5%) các
đối tượng có chỉ số khối trong giới hạn bình
thường. Hầu hết họ có thói quen truyền thống
Việt nam: nuôi con bằng sữa mẹ chiếm tỉ lệ cao
(khoảng 80%), tuy nhiên đa phần chỉ cho bú
trong một năm đầu tiên (63%). Hầu hết các đối
tượng này không có tiền sử sử dụng thuốc
tránh thai trong quá khứ (95,4%).

Các triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh mãn kinh
87,9% các đối tượng trong nghiên cứu
được chỉ định sử dụng nội tiết tố do có rối loạn
triệu chứng tiền mãn kinh - mãn kinh. Trong
đó, phần lớn các đối tượng được sử dụng nội
tiết tố vì các triệu chứng rối loạn vận mạch
(bốc hỏa 63.2%, vã mồ hôi 45,8%, hồi hộp
38.7%, khó ngủ 47,1%), trong đó triệu chứng
bốc hỏa chiếm tỉ lệ cao nhất 63,2%. Các rối loạn
tâm lý (cáu gắt 40,3%, mệt mỏi 64,6%) cũng
chiếm tỉ lệ khá cao, kế đến là rối loạn sinh dục
(giao hợp đau 38,6%) (Bảng 1).
Bảng 1: Sự phân bố các đặc điểm rối loạn tiền mãn

kinh
Triệu chứng
Bốc hỏa
Vã mồ hôi

N
781
566

Chuyên Sản Phụ Khoa
4

Tỷ lệ %
63,2
45,8

Hồi hộp
Khó ngủ
Cáu gắt
Mệt mỏi
Tiểu lắt nhắt
Són tiểu
Giao hợp đau
Nhức mỏi

478
582
498
798
34

197
477
220

38,7
47,1
40,3
64,6
2,8
16,0
38,6
17,8

So với các nghiên cứu khác tỉ lệ các dạng
biểu hiện triệu chứng thay đổi giữa các nghiên
cứu.Thật vậy, 82% phụ nữ Thái ở Bangkok có
triệu chứng bốc hỏa(11). Nghiên cứu ở Đài Loan
cho thấy mất ngủ 42%, hồi hộp 34%, rối loạn
kinh nguyệt 34%, đau đầu và chóng mặt 28%,
mệt mỏi 26%, trầm cảm 20%, tiểu không tự chủ
16%(12). So với một nghiên cứu khác ở Chile cho
thấy các triệu chứng mất ngủ 82%, bốc hỏa 46%,
tiểu khó 45%, giảm ham muốn tình dục 58%,
triệu chứng tâm lý 17,8%, loãng xương 11,1%,
các vấn đề kinh nguyệt 6,3%(13).
Nghiên cứu về những triệu chứng viêm teo
âm đạo ở phụ nữ mãn kinh tại Los Angeles
(Mỹ) của Greendale GA đã ghi nhận khi khám
mỏ vịt 905 phụ nữ mãn kinh không sử dụng
nội tiết tố thay thế có biểu hiện niêm mạc

mỏng, 45% có ngứa và 50% có tình trạng khô
và giao hợp đau(10).
Phụ nữ tiền mãn kinh trong một nghiên cứu
ở Australia ít biểu hiện triệu chứng nhất và phụ
nữ quanh mãn kinh có nhiều triệu chứng nhất(11).
Tần suất và độ nặng của các triệu chứng mãn
kinh gia tăng trong thời kỳ chuyển tiếp và tăng
cao ở nhóm phụ nữ hậu mãn kinh(12).
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Gia
Đức tiến hành trong năm 1998, các triệu chứng
vận mạch và tâm lý thường gặp nhất trong
nhóm mãn kinh. 60% phụ nữ mãn kinh có nóng
phừng mặt, 62% đổ nhiều mồ hôi, 67% có chóng
mặt, tỷ lệ phụ nữ tiểu khó là 31%, 19% và 39%
lần lượt trong 3 nhóm phụ nữ tiền mãn kinh,
quanh mãn kinh và mãn kinh(13).
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc
Phượng và cộng sự về các triệu chứng mãn kinh
và hiệu quả điều trị nội tiết tố thay thế trên 710
phụ nữ mãn kinh ở các tỉnh thành phía nam đến


khám tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ. Tần suất các
triệu chứng vận mạch, tâm lý và các triệu chứng
về niệu, sinh dục lần lượt là 76,1%, 69,2%, 63,7%
và 24,8%. Các triệu chứng thường gặp nhất là
bốc hỏa và mất ngủ(14).
Trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Mai
Phương và cộng sự, triệu chứng bốc hỏa có tỷ lệ
cao nhất ở nhóm mãn kinh dưới 5 năm. Tuổi có

kinh lần đầu, số lần sanh, tình trạng rối loạn
kinh nguyệt từ nhỏ không ảnh hưởng đến tuổi
mãn kinh trung bình(14).
Một lần nữa, các nghiên cứu đã khẳng định
các triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh - mãn
kinh rất thay đổi không chỉ giữa các sắc tộc, giữa
các cá thể khác nhau mà còn tùy vào bối cảnh
kinh tế xã hội, trình độ văn hóa, nghề nghiệp và
tình trạng hôn nhân được, đặc biệt là những
thay đổi về tâm lý(16). Có nhiều giải thích cho sự
khác biệt này. Có các ý kiến cho rằng mãn kinh
là một việc không quan trọng vì có nhiều sự kiện
khác trong cuộc sống ở tuổi trung niên gây stress
cho họ hơn(17). Green và Cooke (1980) cho rằng
áp lực trong cuộc sống có thể ảnh hưởng đến các
triệu chứng tâm lí và bản thể. Các sự kiện ở tuổi
trung niên có vai trò quan trọng bao gồm số con,
số con xa nhà, bệnh tật hoặc cái chết của một
thành viên trong gia đình.
Các yếu tố kinh tế xã hội ảnh hưởng trên các
triệu chứng bản thể, là các triệu chứng được điều
hòa chủ yếu bởi sự thay đổi nội tiết tố trong quá
trình mãn kinh. Theo các kết quả nghiên cứu gần
đây, gánh nặng tâm lý có thể ảnh hưởng đến
nồng độ nội tiết tố sinh dục trong suốt giai đoạn
mãn kinh và hậu mãn kinh(18).
Bên cạnh đó, sự than phiền về các triệu
chứng ở tuổi mãn kinh phụ thuộc vào nền văn
hoá xã hội khác nhau, với mỗi đặc điểm văn hoá
xã hội khác nhau, các triệu chứng mãn kinh

cũng thay đổi. Ở các nước phương Tây, người ta
đánh giá vai trò phụ nữ qua vẻ đẹp, khả năng
sinh sản và nuôi con. Do đó phụ nữ có quan
niệm tiêu cực với mãn kinh vì mãn kinh đồng
nghĩa với mất khả năng sinh sản, giảm sức khỏe

Chuyên Sản Phụ Khoa

và mất quyền lực với con cái (các con lớn không
còn nghe lời họ). Chính vì vậy, hầu hết triệu
chứng mãn kinh xảy ra trong các trường hợp
này. Ngược lại, trong các xã hội không sử dụng
phổ biến thuốc ngừa thai, mãn kinh đồng nghĩa
với chấm dứt tuổi sinh sản và giải thoát phụ nữ
khỏi lo lắng của việc có thai, do đó các triệu
chứng tâm lí của mãn kinh ít xảy ra và thời mãn
kinh của họ đi qua một cách rất nhẹ nhàng.
Cũng vậy, ở Mexico người ta quan niệm kinh
nguyệt là một giai đoạn nguy hiểm và dơ bẩn,
do đó phụ nữ phải giới hạn các hoạt động xã hội
trong chu kì kinh nguyệt. Do đó, phụ nữ Mexico
có khuynh hướng chào đón sự mãn kinh như
một giai đoạn tự do hoạt động. Chỉ một số ít phụ
nữ Mexico có triệu chứng mãn kinh.

Hiệu quả của nội tiết tố điều trị
Qua 1235 các trường hợp sử dụng nội tiết tố
trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy đa phần
sử dụng nội tiết tố điều trị loại phối hợp
(estrogen và progestin) chiếm khoảng 87,5%, kế

đến nhóm nội tiết tố chỉ chứa estrogen 5,4% và
đặc biệt có một tỉ lệ không thể bỏ qua có chỉ định
sử dụng thảo dược trong điều trị các rối loạn tiền
mãn kinh - mãn kinh 7,1%.
Các thuốc nội tiết tố được sử dụng có một
phần khác biệt so với các nghiên cứu trên thế
giới, đó là việc sử dụng thảo dược trong điều trị
các rối loạn tiền mãn kinh - mãn kinh. Mặc dù số
các trường hợp sử dụng thảo dược chiếm tỉ lệ
không cao, gần 10% nhưng đây cũng phản ánh
một phần thái độ dè dặt trong việc sử dụng nội
tiết tố của các nhà lâm sàng. Giải thích cho sự
cân nhắc đầy thận trọng này vì thời điểm tiến
hành nghiên cứu này sau các các công bố của
nghiên cứu WHI năm 2002 về nguy cơ ung thư
vú, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như
đột quị khi sử dụng nội tiết tố thay thế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 80%
các trường hợp sử dụng nội tiết tố điều trị loại
phối hợp (estrogen và progestin); khoảng 98%
sử dụng nội tiết tố dưới dạng đường uống.

5


Về sự đáp ứng với liệu pháp nội tiết tố ở
các đối tượng tiền mãn kinh - mãn kinh, các
triệu chứng rối loạn vận mạch cải thiện rất tốt
sau 6 tháng điều trị. Các triệu chứng rối loạn
vận mạch như bốc hỏa, vã mồ hôi, hồi hộp cải

thiện rất rõ nét, gần như khỏi hoàn toàn với số
điểm giảm lần lượt là 3,53, 3,44, 3,36 điểm so
với điểm triệu chứng ban đầu lúc đưa vào
nghiên cứu là 4 điểm (p<0,001). Triệu chứng
rối loạn tâm lý như cáu gắt, mệt mỏi cũng vậy,
số điểm giảm lúc sau 6 tháng điều trị nội tiết tố
lần lượt là 3,25, 3,26 điểm (p<0,001). Các triệu
chứng niệu, sinh dục đáp ứng khiêm nhường
hơn, từ 4 điểm xuống còn 2,17, 2,66 điểm
(p<0,001) (Bảng 2 và Bảng 3). Trong đó, nhóm
sử dụng nội tiết tố điều trị loại phối hợp có
hiệu quả tốt nhất, nhóm thảo dược có hiệu quả
thấp nhất (Bảng 4). Đa số đối tượng nghiên
cứu sử dụng nội tiết tố thay thế bằng đường
uống (97,9%). Nội tiết tố điều trị đường uống
có giá trị hơn đường đặt âm đạo trong cải
thiện các triệu chứng bốc hỏa và khó ngủ
(Bảng 5).
Bảng 2: Sự đáp ứng điều trị theo các dạng triệu
chứng
Triệu
chứng
Bốc hỏa
Vã mồ hôi
Hồi hộp
Khó ngủ
Cáu gắt
Mệt mỏi
Tiểu lắt
nhắt

Són tiểu
Giao hợp
đau
Nhức mỏi

Giảm Giảm
30% 50%
0
44
0
14
1
34
182
189
0
43
1
57
9
13

Giảm
80%
275
289
230
178
282
463

4

Giảm Không Mất
100% giảm dấu
454
0
8
260
0
3
203
0
10
5
11
17
166
0
7
263
0
14
3
4
1

54
12

60

199

81
165

1
76

0
5

1
20

117

72

32

0

4

5

Bảng 3: Sự cải thiện các triệu chứng theo điểm
Triệu
chứng

Điểm giảm
(Dx = D0 – D6)
Bốc hỏa
3,53
Vã mồ hôi
3,44
Hồi hộp
3,36
Khó ngủ
2,02
Cáu gắt
3,25

KTC 95%
3,49
3,39
3,30
1,94
3,19

Chuyên Sản Phụ Khoa
6

3,57
3,48
3,42
2,09
3,30

t

P

162,6
149,8
117,0
53,1
119,2

< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

Mệt mỏi
Tiểu lắt nhắt
Són tiểu
Giao hợp
đau
Nhức mỏi

3,26
1,93
2,17
2,66

3,22
1,52
2,05

2,58

3,30 154,7 < 0,001
2,34 9,7 < 0,001
2,29 36,1 < 0,001
2,73 68,3 < 0,001

1.58

1.48

1.69

29.7 < 0,001

Bảng 4: Sự cải thiện các triệu chứng theo thuốc sử
dụng
Triệu
chứng
Bốc hỏa
Vã mồ hôi
Hồi hộp
Khó ngủ
Cáu gắt
Mệt mỏi
Tiểu lắt
nhắt
Són tiểu
Giao hợp
đau

Nhức mỏi

Estrogen
D6
0,91
1,18
1,13
2,11
1,0
0,8
1,84

Dx
3,08
2,2
2,7
1,98
3,0
3,2
2,16

Estrogen +
Progestin
D6
Dx
0,39
3,61
0,56
3,43
0,55

3,45
1,91
2,08
0,75
3,25
0,71
3,29
1,53
2,46

Thảo dược
D6
1,46
1,16
1,34
2,69
1,15
1,20
2,40

Dx
2,54
2,83
2,65
1,30
2,85
2,80
1,60

2,5

1,44

1,5
2,56

1,81
1,31

2,19
2,69

2,25
1,92

1,75
2,07

2,56

1,44

2,36

1,64

2,61

1,39

Bảng 5: Sự cải thiện các triệu chứng theo đường sử

dụng
Triệu chứng
Bốc hỏa
Vã mồ hôi
Hồi hộp
Khó ngủ
Cáu gắt
Mệt mỏi
Tiểu lắt nhắt
Són tiểu
Giao hợp đau
Nhức mỏi

Uống
D6
Dx
0,46
3,54
0,56
3,44
0,63
3,37
1,97
2,03
0,75
3,25
0,74
3,26
2,09
1,90

1,82
2,17
1,33
2,67
2,41
1,60

D6
0,83
0,5
1,0
2,83
1,0
0,75
1,0
2,5
1,35
2,57

Đặt âm đạo
Dx
p
3,17
0,034
3,5
0,816
3,0
0,123
1,17
0,021

3,0
0,410
3,25
0,947
3,0
0,350
1,5
0,259
2,64
0,948
1,43
0,590

Các kết quả này cũng tương thích với các
nghiên cứu trước đây. Thật vậy, nghiên cứu của
Mac Lennan 2004 cho thấy liệu pháp nội tiết tố
điều trị giảm 75% triệu chứng nóng bừng mặt ở
phụ nữ tiền-hậu mãn kinh so với nhóm chứng
sử dụng giả dược và cũng làm giảm đáng kể về
mặt thống kê ở nhóm có triệu chứng ở mức độ
nặng (OR 0,13 KTC 95% 0,07 đến 0,03)(19).
Một tổng quan khác ghi nhận oestrogen
dạng bội tại chỗ rất hiệu quả đối với teo âm đạo
ở phụ nữ hậu mãn kinh so với giả dược hoặc
thuốc bôi không chứa nội tiết tố(20).


Việc sử dụng thảo dược được đánh giá như
một ngã rẽ mới trong điều trị các rối loạn tiền
mãn kinh với những nhận định bước đầu khá

khả quan về đặc tính của thảo dược. Thật vậy,
sau các công bố của nghiên cứu WHI năm 2002
về nguy cơ ung thư vú, thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch cũng như đột quị khi sử dụng nội tiết
tố thay thế(0), các nhà lâm sàng rất dè dặt trong
việc lựa chọn điều trị nội tiết tố tiền mãn kinh mãn kinh. Trong bối cảnh đó, các nhà khoa học
có trách nhiệm đi tìm những giải pháp thay thế.
Năm 2004, Viện quốc gia về sức khỏe (NIH) đã
tổ chức hội thảo về độ an toàn của Black Cohosh
qua các nghiên cứu lâm sàng.
Black Cohosh là một loại cây mọc quanh
năm ở Bắc Mỹ thường được sử dụng cho dân da
đỏ điều trị bệnh theo phương pháp truyền
thống. Ngày nay Black Cohosh được ứng dụng
cho các triệu chứng mãn kinh. Không giống như
các thuốc không phải thảo dược, các chế phẩm
thảo dược không được đánh giá về độ an toàn
một cách hệ thống. Tuy nhiên, các bằng chứng
trong phòng thí nghiệm, trên động vật và các
thử nghiệm lâm sàng đều cho thấy Black Cohosh
là liệu pháp thảo dược an toàn cho phụ nữ mãn
kinh nếu sử dụng trong thời gian giới hạn. Cần
nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá độ an toàn
khi sử dụng thời gian dài cũng như cơ chế tác
động của Black Cohosh(21).
Các tác giả tổng hợp các dữ liệu thí nghiệm
trên chuột qua việc chiết xuất Black Cohosh đã
ghi nhận các tác động tích cực của loại thảo dược
này như khả năng làm giảm triệu chứng bốc hỏa
bằng cách ức chế giải thoát nhịp LH, làm tăng

tiết dịch âm đạo nhẹ, giảm các rối loạn tiết niệusinh dục, chống loãng xương; đặc biệt Black
Cohosh không tác động lên tế bào nội mạc tử
cung, không ảnh hưởng lên sự phát triển tế bào
tuyến vú, không ảnh hưởng rối loạn chuyển hóa
lipid(21). Chính vì vậy, các nhà phụ khoa tại
Thành phố Hồ Chí Minh mạnh dạn sử dụng
thảo dược trong điều trị nội tiết tố hoàn toàn có
cơ sở. Mặc dù các số liệu sơ khởi cho thấy hiệu
quả trị liệu của thảo dược còn khiêm tốn so với

Chuyên Sản Phụ Khoa

thuốc nội tiết tố ngoại sinh, nhưng thảo dược
vẫn cải thiện khá tốt các triệu chứng, đặc biệt
triệu chứng rối loạn vận mạch. Hiện nay, trào
lưu trị liệu rối loạn tiền mãn kinh - mãn kinh
đang có khuynh hướng thiên về các loại thảo
dược, đặc biệt ở Mỹ. Các nhà khoa học trên thế
giới, đặc biệt ở Mỹ đang đi tìm câu trả lời cho
lãnh vực còn bỏ ngõ này.

Tác dụng phụ của nội tiết tố thay thế
Bên cạnh các mặt ưu thế, vấn đề đáng cân
nhắc trong việc sử dụng nội tiết tố là sự tác động
lên các cơ quan khác, cụ thể là ung thư nội mạc
tử cung, ung thư vú, đó chính là mối quan ngại
lớn nhất của các nhà phụ khoa.
Trong số 1235 trường hợp theo dõi sau sáu
tháng dùng nội tiết tố điều trị, không có trường
hợp nào xuất hiện tăng sinh nội mạc tử cung hay

ung thư nội mạc tử cung. Các rối loạn chủ yếu
xảy ra trên kết quả nhũ ảnh.
2,2% các trường hợp có nhũ ảnh bất thường
dưới dạng tăng đậm độ mô tuyến vú (27 trường
hợp trong tổng số 1205 đối tượng nghiên cứu).
Nội tiết tố điều trị loại kết hợp có nguy cơ bất
thường trên nhũ ảnh nhiều hơn estrogen đơn
thuần với OR = 1,05 (1,04 – 1,07). Nội tiết tố điều
trị Tây y có nguy cơ bất thường trên nhũ ảnh
nhiều hơn thảo dược OR = 1,05 (1,04 – 1,06).
Tuy nhiên, đây chỉ là những số liệu ghi nhận
ban đầu đối với liệu trình nội tiết tố điều trị
trong khoảng thời gian ngắn hạn 6 tháng. Tăng
đậm độ mô tuyến vú trên nhũ ảnh không đồng
nghĩa với ung thư vú. Sự tăng đậm độ này có thể
làm che mờ các tổn thương bên dưới, các vi tổn
thương canxi hóa (microcalcification), những
dấu hiệu ban đầu của ung thư vú. Progestin
đóng vai trò thế nào đối với quá trình tạo ung
của mô tuyến vú? Những gì sẽ tiếp diễn theo sau
trong quãng thời gian còn lại của các phụ nữ tiền
mãn kinh - mãn kinh, đặc biệt nếu các triệu
chứng tái xuất hiện cũng như họ cần một liệu
trình điều trị dài hơn? Liệu pháp nào có thể thay
thế thuốc nội tiết tố ngoại sinh nhằm hạn chế tối
đa các hậu quả không mong đợi?
Phytoestrogen? Những câu hỏi này còn đang bỏ

7

ngõ. Với kết quả nghiên cứu này, chúng tôi hy
vọng sẽ gợi mở ra các hướng nghiên cứu mới
nhằm có các kết quả xác đáng hơn trước khi đưa
ra những khuyến cáo thực hành có giá trị.
So với các nghiên cứu khác trên thế giới,
các bằng chứng về hiệu quả của điều trị nội
tiết tố trên tỉ lệ ung thư vú vẫn còn khó khăn
trong việc diễn giải. Theo báo cáo WHI 1998
ghi nhận tỉ lệ ung thư vú ở nhóm sử dụng nội
tiết tố loại kết hợp gia tăng đáng kể sau 4 năm
sử dụng vì làm chậm trễ trong việc chẩn đoán
do làm mờ những tổn thương nhỏ trên nhũ
ảnh(22). Điều này giải thích lí do tỉ lệ ung thư
vú thấp trong nhóm sử dụng nội tiết tố loại kết
hợp ở nghiên cứu WHI 1998.
Nghiên cứu Beral 2003 cùng cho kết quả như
nghiên cứu của WHI 1998 về nguy cơ ung thư
vú khi sử dụng nội tiết tố loại kết hợp. Đặc biệt
cho thấy MPA và các progestogens khác làm gia
tăng nguy cơ đáng kể so với nhóm chỉ có
estrogen(23).
Hiện nay khuynh hướng sử dụng nội tiết
tố liều thấp trong thời gian ngắn nhất đạt được
mục tiêu điều trị như giảm nóng bừng mặt,
với liều lượng được điều chỉnh thích hợp trên
từng bệnh nhân và được đánh giá lại ít nhất
mỗi năm.
Topal NB và cộng sự nghiên cứu trên 113
phụ nữ mãn kinh có nhũ ảnh bình thường. Sau

12 tháng dùng nội tiết tố thay thế, nhóm nghiên
cứu ghi nhận có sự tăng đậm độ trên nhũ ảnh
của nhóm phụ nữ này. Ở nhóm estrogen +
progestin uống liên tục tỷ lệ này là 38,3%; ở
nhóm estrogen + progestin uống có tính chu kỳ
tỷ lệ này là 12,5%; ở nhóm estrogen đơn thuần
uống liên tục tỷ lệ này là 2,7%(24).
Sự tác động lên các cơ quan khác của thuốc
nội tiết tố cũng đã thực sự thay đổi qua các bài
tổng quan. Theo Beral ghi nhận, các tổng quan
trước đây không cho thấy sự gia tăng đáng kể
về nguy cơ bệnh mạch vành ở các phụ nữ sử
dụng nội tiết tố trong giai đoạn tiền-hậu mãn
kinh. Nhưng các tổng quan hiện tại lại cho
thấy tăng đáng kể những nguy cơ này, đặc biệt

Chuyên Sản Phụ Khoa
8

trong năm đầu sử dụng ở những phụ nữ sử
dụng nội tiết tố loại sử dụng loại liên tục(23).
Chính vì vậy, các phụ nữ có các triệu chứng
rối loạn cần điều trị và có ít nguy cơ mạch
vành và ung thư vú nên cân nhắc giữa lợi ích
do thuốc mang lại và các nguy cơ có thể có khi
sử dụng trong thời gian ngắn hạn.
Các khuyến cáo hiện nay trên thế giới muốn
chuyển tải đến nhóm phụ nữ sử dụng nội tiết tố
điều trị những dấu hiệu bất lợi trên các cơ quan
khác ngoài các tác dụng trị liệu mong đợi. Các

nhà phụ khoa cũng như bệnh nhân của mình
luôn cần trao đổi thật cặn kẽ nhằm cân nhắc giữa
lợi ích đem lại và các nguy cơ có thể có của thuốc
trước khi bắt đầu liệu trình nội tiết tố.
Trong tình hình chưa có sự đồng thuận cao
về hậu quả của liệu pháp nội tiết, nên sự lựa
chọn nội tiết tố cho các phụ nữ rối loạn TMKMK cần cân nhắc cặn kẽ. Một khuyến cáo cho
rằng đối với các phụ nữ khỏe mạnh không có
các triệu chứng rối loạn tiền mãn kinh - mãn
kinh trầm trọng là: tránh xa liệu pháp nội tiết
tố càng xa càng tốt; sau khi cân nhắc kỹ, nội
tiết tố điều trị có nhiều thiệt hại hơn các ích
lợi(25). Chính vì vậy, cụm từ “nội tiết tố thay
thế” (Hormone Replacement Therapy HRT)
trước đây nên thay bằng “nội tiết tố điều trị”
(Hormone Therapy HT).

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu “Tình hình điều trị nội tiết
tố ở phụ nữ tiền mãn kinh - mãn kinh tại Thành
phố Hồ Chí Minh” theo loại hình thiết kế đoàn
hệ đơn tiền cứu trong thời gian hai năm với 1235
phụ nữ sử dụng nội tiết tố ngoại sinh tại thành
phố Hồ Chí Minh, bước đầu chúng tôi đã ghi
nhận gần 90% các đối tượng được chỉ định sử
dụng nội tiết tố do có rối loạn triệu chứng tiền
mãn kinh - mãn kinh. Trong đó, phần lớn các đối
tượng được sử dụng nội tiết tố vì các triệu chứng
rối loạn vận mạch (bốc hỏa, vã mồ hôi, hồi hộp,
khó ngủ), trong đó triệu chứng bốc hỏa chiếm tỉ

lệ cao nhất 63%. Các rối loạn tâm lý (cáu gắt, mệt
mỏi) cũng chiếm tỉ lệ khá cao, kế đến là rối loạn
sinh dục (giao hợp đau). Các triệu chứng rối


loạn vận mạch cải thiện rất tốt sau 6 tháng điều
trị. Trong đó, nhóm sử dụng nội tiết tố điều trị
loại phối hợp có hiệu quả tốt nhất, nhóm thảo
dược có hiệu quả thấp nhất. Nội tiết tố điều trị
đường uống có giá trị hơn đường đặt âm đạo
trong cải thiện các triệu chứng bốc hỏa và khó
ngủ.
Các kết quả nghiên cứu thu được cho thấy
liệu trình nội tiết tố ngắn hạn 6 tháng có khả
năng giải quyết khá tốt các triệu chứng rối loạn
tiền mãn kinh - mãn kinh cho phụ nữ Việt Nam.
Việc theo dõi nhũ ảnh ở các đối tượng này nên
được kiểm tra thường qui và định kỳ nhằm phát
hiện sớm những bất thường ở tuyến vú sau liệu
pháp nội tiết tố điều trị.
Với các kết quả tiền đề này, chúng tôi nhận
thấy tính cần thiết cho các nghiên cứu chuyên
sâu hơn. Thật vậy, như trong phần bàn luận đã
nêu ra, mỗi ngày, mỗi giờ, trên khắp các khu vực
của thế giới vẫn miệt mài đi tìm lời giải đáp cho
bài toán “liệu pháp nội tiết tố thời mãn kinh”.
Khuynh hướng ngày nay đang xoay về vai trò
của các loại thảo mộc trong việc cải thiện các
triệu chứng tiền mãn kinh – mãn kinh. Do đó,
không có vấn đề quan ngại gì mà không tiến

hành các nghiên cứu về lãnh vực này nhằm.
Hơn thế nữa, nhằm tiên liệu sự tác động của nội
tiết tố đối với tim mạch, ung thư nội mạc tử
cung, ung thư vú, cần tiến hành các nghiên cứu
trên bình diện rộng với sự hợp tác của nhiều
chuyên khoa cũng như các nhà hoạch định chiến
lược để thật sự góp phần bảo vệ sức khỏe toàn
dân đúng nghĩa.

6.
7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.

18.

19.

20.

21.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Rossouw, J.E., et al., Risks and benefits of estrogen plus
progestin in healthy postmenopausal women: principal
results From the Women's Health Initiative randomized
controlled trial. Jama, 2002. 288(3): p. 321-33.
Dowty, N., et al., Climacterium in three cultural contexts.
Trop Geogr Med, 1970. 22(1): p. 77-86.
WHO, Research on the menopause in the 1990s. Report of a
WHO Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser,
1996. 866: p. 1-107.
Avis, N.E., et al., Is there a menopausal syndrome?
Menopausal status and symptoms across racial/ethnic groups.
Soc Sci Med, 2001. 52(3): p. 345-56.

Chim, H., et al., The prevalence of menopausal symptoms in a

Chuyên Sản Phụ Khoa

22.

23.
24.

25.

community in Singapore. Maturitas, 2002. 41(4): p. 275-82.
Ismael, N.N., A study on the menopause in Malaysia.
Maturitas, 1994. 19(3): p. 205-9.
Punyahotra, S., L. Dennerstein, and P. Lehert, Menopausal
experiences of Thai women. Part 1: Symptoms and their
correlates. Maturitas, 1997. 26(1): p. 1-7.
Neslihan Carda, S., et al., The menopausal age, related factors
and climacteric symptoms in Turkish women. Maturitas,
1998. 30(1): p. 37-40.
Nguyễn Thị Ngọc Phượng. Sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh.
Hội phụ sản Việt Nam, 2000.
Greendale, G.A., et al., Postmenopausal hormone therapy and
change in mammographic density. J Natl Cancer Inst, 2003.
95(1): p. 30-7.
Anderson, D.J. and T. Yoshizawa, Cross-cultural comparisons
of health-related quality of life in Australian and Japanese
midlife women: the Australian and Japanese Midlife
Women's Health Study. Menopause, 2007. 14(4): p. 697-707.
(Barentsen, R., et al., Climacteric symptoms in a representative

Dutch population sample as measured with the Greene
Climacteric Scale. Maturitas, 2001. 38(2): p. 123-8.
Phạm Gia Đức, và cs.., Tuổi mạn kinh với phụ nữ thành phố
Hồ Chí Minh. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học kỹ
thuật Y - Dược, 1998: p. 190-194.
Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Mai Thị Công Danh. Các triệu
chứng mãn kinh và hiệu quả điều trị nội tiết thay thế trong
giảm các triệu chứng mãn kinh. Chuyên đề sức khỏe phụ nữ
tuổi mãn kinh, 2001.
Nguyễn Châu Mai Phương và cs. Khảo sát đặc điểm tâm sinh
lý phụ nữ lứa tuổi mãn kinh. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y
khoa, 1998.
Robinson, G., Cross-cultural perspectives on menopause. J
Nerv Ment Dis, 1996. 184(8): p. 453-8.
Im, E.O. and A.I. Meleis, Women's work and symptoms
during midlife: Korean immigrant women. Women Health,
2001. 33(1-2): p. 83-103.
Kirchengast, S., (Effect of socioeconomic factors on timing of
menopause and the course of climacteric). Z Gerontol, 1992.
25(2): p. 128-33.
Maclennan, A.H., et al., Oral oestrogen and combined
oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes.
Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD002978.
Suckling, J., A. Lethaby, and R. Kennedy, Local oestrogen for
vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane
Database Syst Rev, 2006(4): p. CD001500.
Huntley, A., The safety of black cohosh (Actaea racemosa,
Cimicifuga racemosa). Expert Opin Drug Saf, 2004. 3(6): p.
615-23.
Chlebowski, R.T., et al., Influence of estrogen plus progestin

on breast cancer and mammography in healthy
postmenopausal women: the Women's Health Initiative
Randomized Trial. Jama, 2003. 289(24): p. 3243-53.
Beral, V., Breast cancer and hormone-replacement therapy in
the Million Women Study. Lancet, 2003. 362(9382): p. 419-27.
Topal, N.B., et al., Effects of hormone replacement therapy
regimens on mammographic breast density: the role of
progestins. J Obstet Gynaecol Res, 2006. 32(3): p. 305-8.
Yusuf, S. and S. Anand, Hormone replacement therapy: a
time for pause. Cmaj, 2002. 167(4): p. 357-9.

9


Chuyên
Sản Phụ Khoa
10


Chuyên Sản Phụ Khoa

11