Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây thần kinh VI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG
LIỆT VẬN ĐỘNG DÂY THẦN KINH VI
VŨ THỊ BÍCH THUỶ

Bệnh viện Mắt Trung ương
PHẠM GIÁNG KIỀU

Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
liệt vận động dây VI.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu trên 36 bệnh nhân (38 mắt)
di chứng liệt dây thần kinh VI có đủ điều kiện cho phép phẫu thuật.
Phương pháp tiến cứu-can thiệp. Kết quả: 6% số bệnh nhân đến khám sớm
trong vòng một tháng với lý do song thị, 78% đến khám sau 6 tháng với lý do lác.
78,9% là liệt VI không hoàn toàn, 32% số ca không tìm được nguyên nhân. 78,9% được
phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần và 21,1% được phẫu thuật di thực cơ. 100% bệnh nhân
hài lòng về kết quả. 25% số ca có thị giác hai mắt ngay sau khi mổ. Tỷ lệ thành công
của phẫu thuật là 74.
Kết luận: bệnh nhân liệt VI thường đến khám muộn và chủ yếu là hình thái liệt
VI không hoàn toàn. 32% số ca không tìm được nguyên nhân. Phẫu thuật điều trị di
chứng liệt dây VI đạt kết quả tốt và ít biến chứng.

Trong liệt vận nhãn liệt dây thần
kính VI là một bệnh hay gặp nhất [1].
Nhu cầu và cách thức điều trị điều trị liệt
VI khác nhau và tuỳ thuộc vào từng giai
đoạn, ở giai đoạn ổn định hay còn gọi là
giai đoạn di chứng phẫu thuật là cách
thức điều trị duy nhất.Năm 1973, ở nước
ngoài đã có nhiều nghiên cứu kết quả

điều trị liệt VI như lùi rút cơ đơn thuần,
di thực một phần hai cơ trực đứng của
Jensen hoặc di thực toàn bộ cơ trực đứng
của O’Conner. Trong nước chưa có tác
giả nào đề cập đến hình thái lâm sàng
cũng như kết quả điều trị liệt tác giả Hà
Huy Tiến [2] lần đầu tiên đã báo cáo kết

quả di thực toàn bộ hai cơ thẳng đứng,
đây chỉ là kết quả phẫu thuật trên ba
bệnh nhân và chưa có kết quả theo dõi
lâu dài. Chính vì thế chúng tôi nghiên
cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng liệt
dây VI ở giai đoạn ổn định
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị di chứng liệt VI.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1.
Đối tượng nghiên cứu:

90


Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả bệnh
nhân liệt dây VI ở giai đoạn đã ổn định
và có điều kiện để theo dõi sau phẫu
thuật. Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh cấp
tính ở mắt, có liệt dây III hoặc dây IV
phối hợp.

Di thực cơ: cắt kết mạc nửa ngoài
sát rìa, bộc lộ chỗ bám của cơ trực ngoài
và phần ngoài của hai cơ trực trên và
dưới. Dùng móc lác lấy nửa phía ngoài
của cơ trực trên và cơ trực dưới, kéo ra
phía sau cách chỗ bám cơ 15 mm. Khâu
chập nửa ngoài của cơ trực trên với nửa
trên của cơ trực ngoài và khâu chập nửa
ngoài của cơ trực dưới với nửa dưới của
cơ trực ngoài. Chỉ khâu chập cơ là chỉ
không tiêu và nốt chỉ buộc chập hai cơ
nằm ở gần xích đạo. Khâu kết mạc bằng
chỉ tiêu.
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Lác: kết quả tốt (độ lác tồn dư 10
diop lăng kính), kết quả khá (độ lác tồn
dư 20 diop lăng kính) và kết quả kém
(độ lác tồn dư 20 diop lăng kính).
Song thị: kết quả tốt (hết song thị ở
vị trí nguyên phát), kết quả khá (song thị
đỡ hơn trước) và kết quả kém (song thị
không thay đổi).
Hạn chế vận nhãn: kết quả tốt (vận
nhãn bình thường hoặc cải thiện được ở
hai bậc trở lên), kết quả khá (vận nhãn
cải thiện được một bậc) và kết quả kém
(vận nhãn không cải thiện).
Tư thế bù trừ: kết quả tốt (hết lệch
mặt), kết quả khá (lệch mặt đỡ hơn trước

mổ) và kết quả kém (lệch mặt không cải
thiện).
3.3 Tiêu chuẩn đánh giá chung:
Thành công: hết song thị và lác ở vị
trí nhìn xa, nguyên phát.
Thất bại: còn song thị ở vị trí
nguyên phát hay độ lác tồn dư trên 10
diop lăng kính.

2.

Phương pháp nghiên cứu:
Đánh giá trước mổ: Các thông số:
tuổi, giới, lý do đến khám, thời điểm phát
hiện bệnh.- Đánh giá các triệu chứng của
liệt VI: đo độ lác, xác định song thị và vị
trí của trường nhìn không song thị, đánh
giá mức độ hạn chế vận nhãn (phân theo
4 mức từ –1 đến – 4. Từ –1 đến –3 là liệt
VI không hoàn toàn và -4 là liệt VI hoàn
toàn) và xác định tư thế bù trừ.
Phương tiện nghiên cứu: Các dụng
cụ khám lác, song thị, vận nhãn, máy
khám mắt. Các dụng cụ phẫu thuật: bộ
mổ lác, chỉ liền kim 6/0 tiêu, 4/0 không
tiêu, chỉ khâu kết mạc.
3.
Đánh giá kết quả phẫu thuật
3.1. Phương pháp phẫu thuật:
Đối với liệt dây VI không hoàn

toàn: Mổ lùi rút cơ theo định lượng
(1mm cơ trực trong khử 10 đến 20 và
1mm cơ trực ngoài khử được 10 đến
1,50). Đối với liệt dây thần kinh VI hoàn
toàn áp dụng phương pháp phẫu thuật di
thực cơ của Jensen.
Lùi cơ trực trong: cắt kết mạc sát
rìa góc trong, bộc lộ cơ trực trong, kiểm
tra cơ, cắt cơ khỏi chỗ bám cũ và khâu
lùi cơ ra sau chỗ bám cũ 5 hoặc 6 mm
bằng chỉ Ethicon 6/0. Khâu phục hồi kết
mạc

91


Phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần ở
30 mắt (liệt VI không hoàn toàn) và di
thực cơ ở 8 mắt (liệt VI hoàn toàn).
2.2. Kết quả sau phẫu thuật:
*
Triệu chứng chủ quan: 100% BN
đều hài lòng với kết quả sau phẫu thuật.
*
Triệu chứng khách quan
Thị giác hai mắt: trước phẫu thuật
tất cả 33 bệnh nhân là người lớn có thể
đo được thị giác đều không có thị giác
hai mắt, ngay sau phẫu thuật 8 bệnh nhân
có thị giác hai mắt (24%) (trong đó 1

bệnh nhân di thực và 7 bệnh nhân lùi rút
cơ đơn thuần).
Kết quả điều trị: Để đánh giá kết
quả điều trị riêng từng triệu chứng thì lác
và vận nhãn tính theo mắt (38 mắt), tư
thế bù trừ và song thị tính theo số bệnh
nhân (36 bệnh nhân). Tuy nhiên triệu
chứng song thị trước phẫu thuật chỉ có ở
11 bệnh nhân.

3.4. Đánh giá biến chứng trong và sau
mổ: Xử lý số liệu theo chưong trình
Epi-info 6.04.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1.
Đặc điểm bệnh nhân:
Đặc điểm: 36 bệnh nhân với 38 mắt
(2 bệnh nhân bị liệt VI hoàn toàn hai
mắt). Bệnh nhân ít tuổi nhất là 8 tháng
tuổi, nhiều tuổi nhất là 65. Bệnh nhân nữ
chiếm tỷ lệ 44%, nam chiếm tỷ lệ 56%.
Lý do và thời điểm đến khám: 5,6%
BN đến khám sớm trong vòng một tháng với
lý do song thị. 72,2% BN đến khám muộn
sau 6 tháng với lý do chủ yếu là lác.
Hình thái: liệt dây VI không hoàn
toàn 30 mắt (78,9%) và hoàn toàn 8 mắt
(21,1%).
Nguyên nhân: chấn thương 34%,
bẩm sinh 17%, bệnh mạch máu 17% và

không tìm được nguyên nhân là 32%.
2.
Kết quả điều trị:
2.1. Phương pháp phẫu thuật:

Bảng 3.1: Kết quả phẫu thuật
Lác
Vận nhãn
Bù trừ

T/chứng
Kết quả
Tốt

Khá

Kém

Di thực

n
8

Lùi rút

24

Di thực
Lùi rút

0
5

Di thực
Lùi rút

0
1

%
21,0
5
63,1
6
13,1
6
2,63

n
4

%
10,53

n
0

13

34,21

0

3
13

7,89
34,21

3
16

1
4

2,63
10,53

3
14

92

%

Song thị
n
2

%

18,18

5

45,45

8,33
44,44

2
2

18,18
18,18

8,33
38,89

0
0


Tổng số

38

100
%

38

100%

Kết quả điều chỉnh lác: tất cả 8 ca
di thực đạt kết quả tốt, khá (100%) trong
khi đó chỉ có 29/30 mắt (97%) lùi rút cơ
có kết quả tốt.
Kết quả điều trị hạn chế vận nhãn:
8 mắt di thực kết quả cải thiện vận nhãn
tốt, khá ở 7 mắt (88%). 30 mắt lùi rút cơ
kết quả tốt là 26 mắt (87%).
Kết quả cải thiện tư thế bù trừ: 3
trong 6 bênh nhân di thực cơ (50%) và
16 trong 30 bệnh nhân (53%) lùi rút cơ

36

100%

11

100%

đơn thuần có cải thiện tư thế bù trừ
nhưng chỉ ở mức độ khá. Kết quả cho
thấy ngay sau phẫu thuật không có bệnh
nhân nào cải thiện tư thế bù trừ được ở
mức độ tốt, tuy nhiên sau phẫu thuật ba
tháng 14 bệnh nhân đã đạt kết quả tốt.
Kết quả điều trị song thị: tất cả 11

bệnh nhân (100%) có song thị trước mổ
đều được cải thiện (mở rộng trường nhìn
không song thị và di chuyển trường nhìn
không song thị về vị trí thẳng trước).

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật
Bảng 3.2: Tỷ lệ thành công theo phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Số mắt
Tỷ lệ %
Di thực cơ
Thành công
5
63
8 mắt
Thất bại
3
37
Lùi rút cơ
Thành công
23
77
30 mắt
Thất bại
7
23
Phẫu thuật
Thành công
28
74

lùi rút & di thực
Thất bại
10
26
Như vậy tỷ lệ thành công của phẫu
thuật di thực cơ là 63% (5/8), lùi rút cơ
đơn thuần là 77% (23/30) và chung cho
cả hai loại phẫu thuật là74% (28/38). Ở
10 ca thất bại có 8 ca được phẫu thuật lại

lần hai, kết quả sau mổ bổ xung lần hai
có 7 ca này đạt tiêu chuẩn thành công. Vì
vậy tỷ lệ thành công của phẫu thuật khi
được phẫu thuật bổ xung là 35/38 mắt
chiếm tỷ lệ 92%.

Liên quan giữa kết quả tốt khá với phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.3: Liên quan giữa kết quả tốt khá và phương pháp phẫu thuật
Tỷ lệ tốt khá
Lác
Hạn chế
Song thị
Tư thế
%
vận nhãn
bù trừ
Phương pháp
Di thực cơ
100
88

100
50
Lùi rút cơ
97
87
100
53

93


Biến chứng trong phẫu thuật:
rách kết mạc gặp ở 75% số mắt di thực
và 13% số mắt lùi rút cơ đơn thuần. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.

Tỷ lệ tốt khá cho phẫu thuật di
thực cơ là 100% trong điều chỉnh độ lác
và song thị, 88% cải thiện vận nhãn và
50% tư thế bù trừ. Tỷ lệ này đối với
phương pháp lùi rút cơ đơn thuần là
97%, 100%, 87%, và 53%.

Bảng 3.4: Biến chứng liên quan đến phương pháp phẫu thuật
Biến chứng
Rách kết mạc
Tụt cơ
Thủng củng mạc
Phương pháp
n

%
n
%
n
%
Di thực cơ (8)
6
75
0
0
0
0
Lùi rút cơ (30)
4
13
0
0
0
0
Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
Loại phẫu thuật
Di thực cơ (8 mắt)
Lùi rút cơ (30 mắt)
Tổng số (mắt)

Bảng 3.5: Biến chứng sau phẫu thuật
Hở
T/máu
Sẹo

Lác
Chỉnh
mép
bán phần
xấu
đứng
non
mổ
trước
2
3
1
0
0
0
1
3
0
3
2
4
4
0
3

Sau mổ di thực cơ hay gặp sẹo xấu,
hở mép mổ trong khi đó của lùi rút cơ
đơn thuần là lác đứng và chỉnh non.

Tác giả

Rucker [5]
Miller [TDT5]

2
2
4

đến khám là một vấn đề chúng ta cần
quan tâm vì đó là yếu tố ảnh hưởng rất
lớn đến kết quả điều trị. ở các nước phát
triển 53% số bệnh nhân đến khám trong
vòng một tháng trong khi đó tỷ lệ này ở
nước ta là 5,6%. Tỷ lệ bệnh nhân đến
khám muộn sau 6 tháng chiếm 72,2%,
đây cũng là lý do giải thích cho tỷ lệ kết
quả thành công của chúng tôi thấp hơn
các tác giả khác.

BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm lâm sàng liệt
dây thần kinh VI: tỷ lệ mắc bệnh giữa
nam và nữ không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê, điều này cũng phù hợp
với nhận xét của Jonathan [4]. Thời điểm

NN %

Song
thị

Bảng 4.1: Nguyên nhân liệt VI
Mạch
U
Bẩm
Sang
máu
sinh
chấn
27
14
14
7
10
43
20

94

Xơ hoá
rải rác
6

Không
rõ
25


Sanjay [6]
VTBT- PGK

31
17

5

12
7
17
34
(VTBT: Vũ Thị Bích Thuỷ –PGK: Phạm giáng Kiều)

Tỷ lệ tìm được nguyên nhân của
chúng tôi thấp hơn các tác giả khác vì lý
do điều kiện trang thiết bị của chúng ta
còn thiếu thốn hơn nữa khả năng kinh tế
của bệnh nhân ở nước ta chưa đáp ứng
được một số xét nghiệm có chi phí
cao.Tuy nhiên chúng tôi thấy cần thiết
phải thiết lập một hệ thống xét nghiệm
hoàn chỉnh và phải kết hợp chặt chẽ giữa

các chuyên khoa khác nhất là khi có liệt
dây III hoặc dây IV đi kèm.Việc chẩn
đoán hình thái liệt VI của chúng tôi chỉ
dựa vào mức độ hạn chế vận nhãn của cơ
trực ngoài, không dựa vào kết quả điện
cơ như các tác giả khác do không có
máy. Do vậy tỷ lệ phân loại hình thái của
chúng tôi không tương tự các tác giả
khác.

Bảng 4.2: Hình thái liệt dây VI
Hình thái
Liệt VI hoàn toàn
Tác giả
Jonathan [4] (n=84)
VTBT- PGK (n=38)

60%
22%

Jonathan
[4]
VTBT-PGK

Liệt VI không hoàn
toàn
40%
78%

sau mổ. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu
nào để so sánh về khả năng hồi phục thị
giác hai mắt sau mổ lác liệt.
*Triệu chứng khách quan: Kết quả
phẫu thuật khá cao khi tính riêng từng
loại phẫu thuật cũng như tính chung cả
hai loại phẫu thuật. Kết quả của chúng
tôi cũng phù hợp với tác giả khác.

Nhận xét về kết quả phẫu thuật

Hiệu quả của phẫu thuật: Phẫu
thuật điều trị di chứng liệt vận động dây
TKVI đem lại kết quả khả quan cả về
chức năng cũng như thực thể.
*Triệu chứng chủ quan: 100% bệnh
nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật.
25% bệnh nhân có thị giác hai mắt ngay

Tác giả

26
34

Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công nói chung của các tác giả
Thời gian sau phẫu thuật
Thàng công (%)
Sau phẫu thuật lần 1
Sau điều trị bổ xung
Sau phẫu thuật 1 tuần
Sau điều trị bổ xung

95

75
78
74
92

Thất bại (%)
25

22
26
8


Riêng hiệu quả của phẫu thuật di thực cơ (ở những ca liệt VI hoàn toàn) chúng tôi
cũng thấy có sự tương đồng với các tác giả khác
Bảng 4.4. Sự cải thiện triệu chứng ở những ca liệt VI hoàn toàn
Tác giả
Lác
Song thị
Vận nhãn
Tư thế bù trừ
Evelyn [3]
100%
50%
50%
VTBT-PGK
100%
100%
97%
50%
Biến chứng của hai loại phẫu thuật
nói chung ít và không nguy hiểm. Tuy
nhiên biến chứng rách kết mạc, hở mép
mổ hay sẹo xấu gặp trong di thực cơ
nhiều hơn và chỉnh non lại gặp trong lùi
rút cơ nhiều hơn.
Nhận xét về phương pháp phẫu
thuật:

Kết quả phẫu thuật giữa hai phương
pháp không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p >0,05. Tuy nhiên với 38
mắt chia làm hai loại phẫu thuật (di thực
ở 8 mắt liệt VI hoàn toàn và lui rút cơ ở
30 mắt liệt VI không hoàn toàn) nên việc
phân tích các đặc điểm theo từng phương
pháp phẫu thuật tương đối khó khăn.
Chúng tôi có một số nhận xét về từng
phương pháp phẫu thuật như sau:
Phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần: có
các thì phẫu thuật cũng giống như các
phẫu thuật lác thông thường, tỷ lệ thành
công cao và không gây biến chứng nhiều
hơn so với điều trị lác cơ năng.
Phẫu thuật di thực cơ: cho tỷ lệ tốt
khá cao hơn trong điều trị lác và hạn chế
vận nhãn nhưng lại thấp hơn trong điều
chỉnh tư thế bù trừ so với phương pháp
lùi rút cơ đơn thuần, tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p>

0,05. Đây là một phẫu thuật tương đối
khó, tỷ lệ biến chứng rách kết mạc trong
khi mổ tương đối cao và tỷ lệ sẹo xấu
cao hơn lùi rút cơ đơn thuần. Do vậy
trong khi mổ phải thận trọng tránh rách
kết mạc bên cạnh đó phẫu thuật viên
cũng cần có kinh nghiệm để xử lý khi có
biến chứng xảy ra.

Biến chứng hở mép mổ và sẹo xấu
gặp trong di thực cơ nhiều hơn nhưng tỷ
lệ chỉnh non lại ít hơn so với phẫu thuật
lùi rút cơ đơn thuần, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
KẾT LUẬN
Liệt dây VI gặp ở nam và nữ không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 32%
số ca không tìm thấy nguyên nhân. Bệnh
nhân thường đến khám và điều trị muộn
với triệu chứng chính là lác trong đó
78% số ca là liệt VI không hoàn toàn.
Phẫu thuật điều trị di chứng liệt VI đem
lại kết quả khả quan cả về chức năng và
thẩm mỹ. 100% bệnh nhân hài lòng với
kết quả đạt được, 25% số ca có thị giác
hai mắt ngay sau khi mổ. Phẫu thuật
thành công sau mổ lần đầu là 74%. Biến
chứng của phẫu thuật ít và không nguy
hiểm.

96


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.
6.

TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), “Nghiên cứu hình thái lâm sàng và đánh
giá các phương pháp điều trị thăm khám liệt vận nhãn”, Luận văn cao học.
Đại học Y Hà Nội.
HÀ HUY TIẾN (1973), “Di thực toàn bộ hai cơ trực đứng,một phương pháp
mới điều trị liệt nặng cơ trực ngoài”, Y học Việt Nam, tập 62 số 1, tr. 37- 43.
EVELYN A. P., KATHRYN M.B., ANDREW R AND DAVID K.C.
(2002), “Use of augmented rectus muscle transposition surgery for
complex strabismus”, Ophthalmology, Vol 109 (7), pp. 1309-1314.
JONATHAN MH AND DAVID AL (2002), “Long-term outcomes after
surgical management of chronic sixth nerve palsy”, Journal of AAPOS, Vol (5),
pp. 283-288.
RUCKER CW. (1996), “The causes of paralysis of the third, fourth and
sixth nerves”, Amer. J. Ophhalmol, Vol 61, pp.1293-1298.
SANJAY V. AND SRINIVAS M. (2004), “Incidence, associations, and
evaluation of sixth nerve palsy using population-based method”,
Ophthalmology, Vol 111, pp. 369-375.

97