Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN
Đỗ Minh Hùng*, Nguyễn Phúc Minh*, Trần Trung Hiếu*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính hiếm gặp của đường mật. Farello lần đầu tiên báo cáo
phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan - hỗng tràng Roux-en-Y 1995. Một số tác giả đã báo cáo
kinh nghiệm cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Với sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, chúng tôi báo cáo bước
đầu thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7-2009 đến tháng 10-2011, chúng tôi đã thực hiện
phẫu thuật nội soi cắt nang óng mật chủ cho 24 bệnh nhân lớn tuổi (23 nữ), tuổi từ 16 – 56 (trung bình 32).
Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh bằng dao đốt đơn hoặc lưỡng cực. Cắt đầu dưới nang. Cắt túi mật khỏi
giường cùng với nang. Làm chân Roux ngoài ổ bụng. Cắt đầu trên nang. Nối ống gan hỗng tràng bằng kỹ thuật
khâu nội soi. Dẫn lưu dưới gan.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật 180-360 phút (trung bình 262,3 phút). Không có trường hợp nào chuyển mổ
hở. Có 22 trường hợp nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 2 trường hợp
ở ngả 3 ống gan. Một trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, 2 trường
hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu đều đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh. Một trường hợp tụ
dịch dưới gan được chọc dò qua siêu âm, điều trị kháng sinh hiệu quả. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1-4 ngày
sau phẫu thuật, và thời gian hậu phẫu trung bình là 6,6 ngày (từ 4-14 ngày).
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện dễ dàng và an toàn hơn với kinh nghiệm
được tích lũy. Nó có thể là một chọn lựa điều trị hứa hẹn. Tuy nhiên, chúng ta cần thêm dữ liệu lâu dài hơn để so
sánh với mổ mở truyền thống.
Từ khoá: Phẫu thuật nội soi, nang ống mật chủ.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC RESECTION OF ADULT CHOLEDOCHAL CYST
Do Minh Hung, Nguyen Phuc Minh, Tran Trung Hieu

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 77 - 83
Background: Choledochal cyst is a rare benign disease of the biliary tract. In 1995, Farello et al frist
described laparoscopic choledochal cyst resection and Roux-en-Y hepaticojejunostomy. There have been few
reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. With the increase in laparoscopic skills, we performed
laparoscopic resection of choledochal cyst.
Materials and methods: From July 2009 to October 2011, we performed laparoscopic resection choledochal
cyst for 24 adult patients (23 female), ages 16 to 56 years (mean, 32). The choledochal cyst can be freed from
surrounding structures with mono- or bi-polar diathermy. The distal part of the common bile duct is divided after
clipping. The gallbladder is dissected from the gallbladder fossa with the choledochal cyst. An extraabdominal
Roux-en-Y anastomosis is made. The proximal cyst is divided. The hepaticojejunostomy is created by laparoscopic
intracorporeal suturing technique. A subhepatic drain is placed.
* Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495

Email:

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

77


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Results: The range operating time was 180-360 min (average, 262.3 min). There was no open conversion.
Laparoscopic hepato-jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 22 and at the
bifurcation in 2 patients. One patient, who was revealed a fluid collection in the lesser sac on ultrasound
examination, with persistent of dark-red fuild through the drain and in two patients with minor leakage of fresh
bile through the drain, they responded to conservative treatment including antibiotics. One complicated fluid

collection around the subphrenic area was detected and was required for conservative management including
aspiration by ultrasound and antibiotics. Oral feeds were started from the first to the fourth postoperative day and
the average length of post-operative was 6.6 days (range, 4-14 days).
Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst, an attractive
treatment option, can be performed easier and safer. However, we definitely need more long-term data to see if the
laparoscopic method is comparable to traditional open surgery.
Keywords: Laparoscopic, choledochal cyst

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính
hiếm gặp của đường mật. Căn nguyên của bệnh
chưa rõ nhưng nang đường mật được xem là
bẩm sinh vì trên 75% các trường hợp gặp ở trẻ
dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, một khi được chẩn
đoán nang phải được cắt đi cùng với túi mật tái
tạo ống gan-ruột vì nguy cơ diễn tiến thành ung
thư đường mật chính và túi mật(6). Xử trí kinh
điển nang đường mật là phẫu thuật mở. Với
những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các
phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có
mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả
với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn.
Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi
cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan-hỗng
tràng Roux-en-Y 1995 cho 1 bé gái 6 tuổi(10).
Nhiều tác giả đã báo cáo kinh nghiệm phẫu
thuật cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội
soi.Với sự tiến bộ về mặt kỹ thuật phẫu thuật
nội soi, chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu thực
hiện phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua

24 trường hợp.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 7 – 2009 đến 10 – 2011, chúng tôi thực
hiện cắt nang ống mật chủ, nối ống gan-hỗng
tràng Roux-en-Y cho 24 trường hợp nang ống
mật chủ.

Kỹ thuật
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu

78

cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên
bên trái bệnh nhân.
Vị trí trocars: Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1
trocar 10-mm ở rốn cho camera, 1 trocar 10-mm
ở thượng vị, 2 trocars 5-mm ở hạ sườn phải.
Qui trình phẫu thuật
Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh.
Phẫu tích về phía đầu xa của OMC. Cột hoặc
clip; cắt đoạn xa.
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về
phía trên lên rốn gan.
Phẫu tích túi mật, cắt túi mật khỏi giường từ
đáy.
Mở rộng đường rốn để làm chân Y (40-60cm
tới rốn gan).
Đưa chân Roux lên gần rốn.Tiến hành cắt
đầu trên nang. Nối hỗng tràng-ống gan.

Dẫn lưu dưới gan.

KẾT QUẢ
Chúng tôi phẫu thuật cắt nang qua ngả nội
soi ổ bụng cho 24 trường hợp với các thông số:

Trước phẫu thuật
Nam: nữ = 1:23 với tuổi trung bình 32 (16 –
56).
Thời gian phát hiện bệnh < 1năm là 7 trường
hợp(29,2%), 1-2 năm là 1 trường hợp (4,2%), còn
lại 16 trường hợp có thời gian mắc bệnh > 2 năm
(66,7%).
Có 23 trường hợp có đau bụng thượng vị

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
hoặc hạ sườn phải (95,8%), 1 trường hợp không
đau (4,2%). 4 trường hợp có sốt (16,7%), 2
trường hợp vàng da (8,3%).
Bảng 1: Chỉ số cận lâm sàng
SGOT
13 - 356
47,24

Khoảng
Trung bình

SGPT
7 – 352
57,83

Bảng 2 Phân loại nang theo Todani
Phân loại Todani
Ia
Ic
Iva

Số TH
19
4
1

Tỉ lệ %
79,2
16,7
4,2

Có 23 trường hợp được làm CT (95,8%) có
đường kính ngang của nang trên CT-scan từ 1770mm (trung bình: 36,4), đường kính dọc 24100mm (trung bình: 56,8).

Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,5cm (2
– 4).
Có 1 trường hợp đứt đầu dưới đoạn trong
tụy (4,2%). Không có trường hợp nào phải
BIL
BILttphải chuyển mổ BIL
truyền

máu, tai biến
hở.gt
tp
4 -51,10
Sau phẫu
13,40

Khoảng
Trung bình

20-70
39,6

Dọc Đoạn cuối
30-80
56,4

2 -3
2,2

Có 4 trường hợp có sỏi trong nang (16,8%)
trong đó có 1 trường hợp kèm sỏi ống gan; 1
trường hợp kèm sỏi túi mật và HPT 2; 1 trường
hợp sỏi trong nang, ống gan và túi mật. 1 trường
hợp đặt stent đường mật 1 năm còn stent chạy
lên ống gan.
Bảng 4: Kiểu khâu ống gan – hỗng tràng
Số trường hợp
Tỉ lệ %

Khâu vắt mặt sau Khâu mũi rời
16
8
66,7
33,3

Bảng 5: Vị trí miệng nối ống gan – hỗng tràng
Số trường hợp
Tỉ lệ %

Ống gan chung
22
91,7

Bảng 6: Thông số thời gian phẫu thuật
Phẫu tích Làm chân Nối OG – Toàn bộ
nang
Y
hỗng tràng
Khoảng
60 -195
20 – 50
30 – 100 180 - 360
Trung bình
125,2
33,5
66,2
262,2

Amylase máu SM Amylase nước tiểu SM

27 – 209
66 - 1478
80,2
428,1

Bảng 8 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Ống gan
chung
4-20
10,4

Có 8 trường hợp viêm túi mật (33,2%), 16
trường hợp viêm dính quanh nang (66,7%). 1
trường hợp có ống Luska (4,2).

2,10 -39,49
7,59

Bảng 7: Chỉ số amylase sau mổ

Bảng 3: Đường kính nang đo trong lúc mổ
Ngang

1,90 – 47,60

thuật 5,80

Một trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm,
siêu âm phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối,

một trường hợp tụ dịch dưới gan phải chọc hút
dưới hướng dẫn của siêu âm và điều trị kháng
sinh. 2 trường hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu
đều đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng
kháng sinh.

Khoảng
Trung bình

Trong phẫu thuật

Nghiên cứu Y học

Giải phẫu bệnh
Nang xơ hóa
Nang ống mật chủ viêm

Số ca
5
19

Tỉ lệ %
20,8
19,2

Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1-4 ngày sau
phẫu thuật.
Thời gian hậu phẫu trung bình là 6,6 ngày
(từ 4 – 14 ngày).
100% bệnh nhân được theo dõi qua tái

khám, qua điện thoại. Thời gian theo dõi là 2 –
26 tháng, không có trường hợp nào có viêm hẹp
miệng nối, hóa ung thư.
100% các trường hợp đều phẫu thuật qua
nội soi ổ bụng với 1 ê kíp phẫu thuật duy nhất.

BÀN LUẬN
Nang ống mật chủ là một bệnh lý hiếm
gặp được mô tả lần đầu tiên bởi Vater và
Ezler(21).Ngả
Bệnh
thường gặp ở nữ nhiều hơn ở
3 OG chung – 2 OG phải-trái
nam nhưng tỉ lệ này2 rất thay đổi trong các
nghiên cứu(21), với tỉ8,3lệ trong lô nghiên cứu
của chúng tôi là nam:nữ = 1:23.
Ở trẻ em, triệu chứng của bệnh lý là tam
chứng kinh điển đau bụng, vàng da, và u ở hạ
sườn phải(12,21). Ngược lại, triệu chứng thường
gặp nhất ở người lớn là đau bụng hiện diện
trong 95,8% trong nghiên cứu này. Có 3 trường

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

79


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

hợp có sốt kèm đau, 1 trường hợp vàng da kèm
đau, và 1 trường hợp đau, sốt, vàng da. Tuy
nhiên, trong 2 trường hợp có vàng da bệnh nhân
trong bệnh cảnh viêm gan có men gan tăng cao
là chính. Bệnh nhân thường được phát hiện
bệnh trong tình huống đau bụng thượng vị hoặc
hạ sườn phải nhiều năm, siêu âm phát hiện
nang ống mật chủ. Nhìn chung tỉ lệ này cũng
phù hợp với các nghiên cứu khác(17,18,21).
Theo xu hướng hiện nay, MRCP được xem
là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán để chẩn đoán
nang đường mật vì có thể xác định, phân loại
được nang, xác định những bất thường chỗ nối
mật tụy…vì hình ảnh nang đường mật có thể
được tái tạo xoay 360 độ giúp xem được những
bất thường của nang ở tất cả các độ(21). Chúng tôi
nhất trí với việc thực hiện phương tiện chẩn
đoán này, tuy thế trong nghiên cứu của chúng
tôi không thể thực hiện MRCP 100% các trường
hợp bởi vì kinh phí còn cao ở một số bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng
phân loại nang ống mật chủ theo Todani đã cải
tiến của chính tác giả 1997, và một số lưu ý của
tác giả đưa ra để tránh nhầm lẫn nang loại Ic và
IVa. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19
trường hợp nang Ia (70,2%), 4 trường hợp nang
Ic (16,7%), và 1 trường hợp nang IVa (4,2%). Tỉ lệ
nang loại I trong nghiên cứu của chúng tôi
chiếm ưu thế cũng phù hợp với các nghiên cứu

trên thế giới(21).

Hình 1: xếp loại nang đường mật theo Todani 1997
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ là
một phẫu thuật đòi hỏi nhiều kỹ năng về phẫu

80

thuật nội soi. Farello là phẫu thuật viên đầu tiên
thực hiện kỹ thuật này cho bé gái 6 tuổi 1995(10),
tới nay các báo cáo về phẫu thuật này chủ yếu
cũng ở trẻ em, còn ít báo cáo về phẫu thuật này
ở bệnh nhân lớn tuổi và số ca cũng còn
ít(2,12,14,17,20). Trong nghiên cứu này, chúng tôi
không chọn những nang loại III (thoát vị ống
mật chủ trong thành tá tràng, không có kênh
chung mật tụy), loại IVb (nhiều nang đường mật
ngoài gan, không có kênh chung mật tụy), và
loại V (nhiều nang đường mật trong gan) vì xử
lý phẫu thuật cho những loại nang này thường
phức tạp, cũng như bệnh nhân có phẫu thuật
vùng bụng trên trước đó mà tiên lượng dính
nhiều.
Trong phẫu thuật chúng tôi nhận thấy có
những phần phẫu tích khá khó khăn ảnh hưởng
đến thành bại trước mắt của cuộc phẫu thuật.
Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh hết
sức tinh tế để tránh tổn thương các cấu trúc
xung quanh như tá tràng, động mạch gan, tĩnh
mạch cửa. Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa

phía sau trong giai đoạn đầu thì khó khăn cho
đến khi tạo được 1 đường hầm giữa nang và
tĩnh mạch cửa để luồn dây nâng ống mật chủ ra
phía trước. Với những trường hợp dính thì càng
khó khăn nên các tác giả khuyên nên bóc tách từ
phần thấp của nang trước. Phẫu tích nang ở
đoạn cuối vùng đầu tụy thì cực kỳ quan trọng,
tránh không chảy máu để có thể xác định đoạn
hẹp lại bình thường của ống mật chủ. Chúng tôi
cũng không cố gắng bóc tách để tìm kênh chung
một khi phần hẹp bình thường của ống mật chủ
đã được xác định vì nguy hiểm(2). Các tác giả
cũng khuyên không nên sử dụng đốt điện quá
mức vì có thể làm tổn thương ống tụy chính
và/hoặc kênh chung. Theo Lee(11), việc xác định
đầu dưới hẹp lại bình thường của nang type Ia
tương đối rõ hơn type Ic nhờ dạng hình cầu của
nó cho nên type này dể cắt lấy hết phần dưới
của nang hơn. Theo Tanaka(17) nếu phẫu tích gây
chảy máu thì sẽ khó xác định đoạn xa hẹp lại
bình thường của ống mật chủ, và tác giả khuyên
nên sử dụng dao đốt siêu âm. Thực tế trong
nghiên cứu này chúng tôi chỉ dùng dao đốt đơn

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
cực để phẫu tích, cầm máu mà vẫn thực hiện an
toàn. Vấn đề đặt ra là phẫu tích tỉ mỉ, thận trọng

để tránh phạm phải động mạch tá tụy trước trên
và động mạch vị tá. Khi phẫu tích lên vùng rốn
gan cần hết sức lưu ý đến động mạch gan phải
chạy sau ống gan chung tại rốn gan để tránh
làm tổn thương mạch máu này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ
khi bệnh nhân có triệu chứng đau đến khi phát
hiện bệnh hơn 1 năm với tỉ lệ 70,8%. Ở người
lớn tuổi có bệnh sử đau nhiều lần thì khả năng
viêm dính nang với cuống gan đầu tụy càng
nhiều, phẫu tích càng khó khăn. Tỉ lệ viêm dính
quanh nang khi phẫu thuật trong nghiên cứu
của chúng tôi là 66,7% làm cho thì phẫu tích
nang khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của
chúng tôi thời gian phẫu tích nang (đầu dưới
nang được cắt rời phẫu tính lên đến rốn gan, túi
mật được phẫu tích khỏi giường) là 60-196 phút,
trung bình 125,2 phút.
Chúng tôi tạo chân Roux ngoài ổ bụng bằng
cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua việc
mở rộng lỗ trocar ở rốn khoảng 2-4cm. Thực
hiện kỹ thuật này tương đối dễ dàng, giúp tiết
kiệm chi phí đáng kể cho bệnh nhân. Việc tạo
chân Roux trong ổ bụng bằng stapler gây mất
thời gian vì các vị trí trocars không thích hợp
lắm nhất là ở trẻ em(17,19). Tuy nhiên, trong ca đầu
tiên chúng tôi mất nhiều thời gian cho thì này vì
sợ xoắn chân. Trong một báo cáo, Houben(4)
cảnh báo lỗi đặt quai Roux sau mạc treo ruột
non và quay hỗng tràng bị xoay 360 độ trước khi

đưa lên nối rốn gan. Để tránh tai biến này chúng
tôi luôn soi kiểm tra chân Y khi đưa ruột trở lại
ổ bụng trước khi nối lên ống gan. Trong 3
trường hợp gần đây nhất chúng tôi sử dụng
stapler cắt nối chân ngoài ổ bụng giúp giảm thời
gian phẫu thuật rõ rệt cho thì này. Thời gian cho
thì này 20-50 phút (33,54 phút).
Nối ống gan hỗng tràng là thì phẫu thuật
quan trọng và khó khăn nhất(2,,7,10,15) vì đòi hỏi 1
kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối
sau mổ. Hẹp miệng nối có thể gây ứ đọng,
nhiễm trùng, tạo sỏi về sau(8). Có 16 trường hợp

Nghiên cứu Y học

trong nghiên cứu này có phần ống gan còn lại
>10mm được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau
và mũi rời ở mặt trước; 8 trường hợp khâu nối
hoàn toàn bằng mũi rời vì phần ống gan nhỏ
<10mm. Đa số các tác giả đều đồng ý thực hiện
kiểu khâu này để tránh hẹp miệng nối. Tanaka(17)
và cộng sự thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng,
đưa kẹp kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng
tràng. Đối với những trường hợp khó như đoạn
ống gan còn lại sát rốn gan, đoạn ống gan còn
lại nhỏ <10mm... có tác giả làm một đường mổ
nhỏ khoảng 5cm hoặc sử dụng bàn tay hỗ trợ để
khâu nối(12).
Chúng tôi thực hiện 22 trường hợp miệng
nối ở ngang mức ống gan chung, 2 trường hợp

ở ngả 3 ống gan hoàn toàn bằng nội soi. Chúng
tôi cố gắng cắt càng cao có thể được để lấy hết
nang. Theo Miyano, đoạn ống gan chung lý
tưởng còn lại để nối khoảng 1cm là đủ. Trong ca
đầu tiên chúng tôi thực hiện nối ống gan hỗng
tràng mất 60 phút, thời gian trung bình cho thì
này là 66,2 phút (30 -100). Le(10) trong 2 trường
hợp đầu thực hiện nối nang là 75 và 55 phút.
100% trường hợp trong nghiện cứu này thực
hiện kiểu nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y
bằng phương pháp nội soi. Theo các tác
giả(4,5,13,16), cắt nang, nối ống gan chung hỗng
tràng là điều trị lý tưởng cho nang đường mật
loại I và IV vì nó sinh lý hơn các kiểu nối khác.
Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những
trường hợp cắt nang ống mật chủ nối ống ganhỗng tràng. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn đọng
lại, dẫn lưu dịch tiết do bóc tách, dẫn lưu dịch
mật trong những trường hợp dò mật nhẹ và để
báo hiệu trong những trường hợp chảy máu.
Chúng ta phải luôn đề phòng dò mật ở miệng
nối vì kiểm soát độ kín ở mũi khâu liên tục
trong phẫu thuật nội soi thì hơi khó(9). Trong ca
đầu tiên chúng tôi sử dụng 5 trocars, khi khâu
mặt sau chúng tôi dùng dụng cụ để nắm chỉ nên
đường khâu kín và không có dò mật. Chúng tôi,
theo kinh nghiệm của Le(10), chỉ cắt ngang đầu
trên nang khi chân Roux đã được làm xong, ruột
được đưa vào ổ bụng và chân nối đã được đưa

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

81


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

lên gần rốn gan vì thế lượng mật tụ dưới gan rất
ít, sau khi lau rửa lượng dịch ra dẫn lưu rất ít.
Trong nghiên cứu của Chowbey(2) ống dẫn lưu
dưới gan được rút sau mổ 5-27 ngày, khi dịch là
dịch tiết và ít hơn 50ml. Một trường hợp trong
nghiên cứu của Jang(7) bị tụ dịch trên hoành gây
sốt, đau hạ sườn phải phải được dẫn lưu qua da,
kháng sinh. Một trường hợp tụ dịch hậu cung
mạc nối phát hiện qua siêu âm sau khi bệnh
nhân sốt do tụ dịch mật quá nhiều trong thời
gian phẫu thuật trong lô nghiên cứu của
Srimurthy(15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1
trường hợp dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm
phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, 2 trường
hợp có mật vàng trong ra dẫn lưu đều đáp ứng
với điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
một trường hợp nào có tai biến cần truyền máu
hay chuyển mổ hở. Một trường hợp trong
nghiên cứu của Jang J.Y(1) bị đứt đoạn cuối ống
mật chủ vì lôi kéo nang lên phía trên quá mức,

cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Một
trường hợp khi cố gắng phẫu tích đoạn cuối ống
mật chủ đoạn trong tụy đến chỗ nhỏ nhất và bị
đứt đầu dưới, tuy nhiên, trường hợp này chúng
tôi chỉ theo dõi sát mà không có viêm tụy xảy ra.
Trường hợp này trước mổ có viêm gan với men
gan tăng cao, bilirubin tăng, có thể đoạn cuối
ống mật chủ hẹp hẳn. Theo Tanaka(17) tỉ lệ
chuyển mổ hở là 37%, biến chứng chung là 20%
cho thấy phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật
ở người trưởng thành rất khó khăn.

Có hai thì phẫu thuật chiếm nhiều thời gian
vì đòi hỏi sự tỉ mỉ là thì bóc tách nang và thì nối
ống gan-hỗng tràng. Đây cũng là một thách thức
cho lòng kiên nhẫn của ê kíp phẫu thuật. Thời
gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu
của Chowbey(2) là 326,6 phút với thời gian cắt
nang trung bình là 45 phút. Ca phẫu thuật đầu
tiên trong lô nghiên cứu của Jang(7) là 330 phút,
nhưng với kinh nghiệm tích lũy dần, thời gian
được rút ngắn lại trung bình còn 228 phút. Theo
Lee(11), thời gian phẫu thuật trung bình là 439
phút vì trong nghiên cứu này có nhiều nang
type Ic hơn, việc bóc tách nang khó khăn hơn so
với nang type Ia. Tuy nhiên, theo Miyano, nang
type Ic ít dính hơn so với type Ia, thường kích
thước nang to hơn, dính hơn nên thời gian bóc
tách có thể lâu hơn. Thời gian phẫu thuật trung
bình trong nghiên cứu của Tanaka đến 10h16

phút, của Nguyễn Tấn Cường là 239,6 phút(12).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu
thuật 180-360 phút (trung bình 262,3 phút). Rõ
ràng thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào loại
nang, nang có biến chứng trước đó hay không,
tuổi, viêm dính quanh nang, vào kỹ năng thành
nghề của ê kíp phẫu thuật.

Sau phẫu thuật có 1 trường hợp tụ dịch hậu
cung mạc nối, 2 trường hợp có dò mật nhẹ đều
đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn bằng
kháng sinh. Có 1 trường hợp tụ dịch dưới gan
được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm,
điều trị kháng sinh đáp ứng tốt. Theo Lee(11), tỉ lệ
dò mật 8,8% so với 7-17% mổ hở kinh điển.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào viêm tụy cấp xảy ra, chỉ số
amylase chỉ tăng nhẹ trong 1 vài ngày đầu sau
phẫu thuật.

Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1-4 ngày sau
phẫu thuật và thời gian hậu phẫu trung bình là
6,6 ngày (từ 4 – 14 ngày).

82

Thời gian theo dõi là 2 – 26 tháng. Thời điểm
tái khám là 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng, hàng năm
sau đó. Bệnh nhân tái khám hoặc qua điện thoại
tới nay chưa có trường hợp nào đau bụng, vàng

da, sốt xảy ra. Các chỉ số sinh hóa về chức năng
gan, siêu âm khi tái khám đều trong giới hạn
bình thường.

KẾT LUẬN
Qua những trường hợp thực hiện cắt nang
ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi chúng tôi
nhận thấy có thể thực hiện phẫu thuật này an
toàn hơn và dễ dàng với ê kíp phẫu thuật nội soi
có nhiều kinh nghiệm mà không cần dụng cụ
đặc biệt nào. Nó có thể là một chọn lựa điều trị
hứa hẹn. Tuy nhiên, cần thêm nhiều dữ liệu để
có thể so sánh với phương pháp phẫu thuật mổ
kinh điển cắt nang ống mật chủ.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Ammori J.B & Mulholland M.W (2009). Adult Type I
Choledochal Cyst Resection. J Gastrointest Surg, 13: 363–367.
Chowbey P.K, Soni V, Sharma A, Khullar R, Baijal M (2005).
Laparoscopic hepaticojejunostomy for biliary strictures. The
experience of 10 patients. Surg Endosc, 19: 273-279.
Durgun AV, Gorgun E, Kapan M, Ozcelik F, Eryilmaz R (2002).
Choledochal cysts in adults and the importance of differential
diagnosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 9: 738-741.
Houben CH, Chan M, Cheung G et al (2006).
A
hepaticojejunostomy: technical errors with ‘twists and turns’.
Pediatr Surg Int, 22: 841-844.
Hui-Zhen Wang, Ming Li, Hong-Wei Yang (1997). Clinical
analysis of congenital bile duct dilatation: Experience with 160
patients over a-year period. J Hep Bil Pancr Surg, 4: 304-308.
Irving S. Benjamin (2003). Biliary cystic disease: the risk of cancer.
J Hep Bil Pancr Surg, 10: 335-339.
Jang J.Y, Kim–w, Han H-S, Yoon–S, Han–S, Park–H (2006).
Totally laparoscopic management of choledochal cysts using a
four-hole method. Surg Endosc 20: 1762-1765.

Kaneko K, Ando H, Seo T, Ono Y, Ochiai K, Ogura Y (2005). Bile
infection contributes to intrahepatic calculi formation after
excision of choledochal cysts. Pediatr Surg Int 21: 8–11.
Kim J.H, Choi T.Y, Han J.H, Yoo B.M, Kim J.H, Hong J, Kim
M.W, Kim W.H (2008). Risk Factors of Postoperative
Anastomotic Stricture After Excision of Choledochal Cysts with
Hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg 12: 822–828.
Le D.M, Woo R.K, Sylvester K, Krummel M, Albanese T (2006).
Laparoscopic resection of type I choledochal cysts in pediatric
patients. Surg Endosc 20: 249-251.
Lee K.H, Tam –Y.H, Yeung C.K, Chan K.W, Sihoe J.D.Y,
Cheung S.T, Mou J.W.C (2009). Laparoscopic excision of
choledochal cysts in children: an intermediate-term report.

12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Nghiên cứu Y học

Pediatr Surg Int 25: 355-360.
Nguyễn Tấn Cường (2008). Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt
nang đường mật qua nội soi. Tập 12, phụ bản 4: 143-149.
Shimotakahara A, Yamataka A, Yanai T, Kobayashi H, Okazaki
T, Lane G.J, Miyano T (2005). Roux-en-Y hepaticojejunostomy
or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the
surgical treatment of choledochal cyst: which is better?. Pediatr
Surg Int 21: 5–7.
Shimura H, Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K (1998).
Laparoscopic treatment of congenital choledochal cyst. Surg
Endosc 12: 1268-1271.
Srimurthy K.R, Ramesh S (2006). Laparoscopic management of
pediatric choledochal cysts in developing countries: review of ten
cases. Pediatr Surg Int 22: 144-149.
Stringer M.D (2007). Wide hilar hepatico-jejunostomy: the
optimum method of reconstruction after choledochal cyst
excision. Pediatr Surg Int 23: 529–532.
Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K,
Yamaguchi K, Ogawa Y (2001). Laparoscopiccally assisted
resection of choledochal cyst ad Roux-en-Y reconstruction. Surg
Endosc 15: 545-551.
Todani T (1997). Congenital choledochal dilatation:
Classification, clinical features, and long-term results. J Hep Bil

Pancr Surg 4: 276-282.
Ure B.M, Schier F, Schmidt A.I, Nustede R, Petersen C, Jesch
N.K (2005). Laparoscopic resection of congenital choledochal
cyst, choledochojejunostomy, and extraabdominal Roux-en-Y
anastomosis. Surg Endosc 19: 1055-1057.
Watanabe Y, Toki A, and Todani T (1999). Bile duct cancer
developed after cyst excision for choledochal cyst. J
Hepatobiliary Pancreat Surg, 6: 207-212.
Woon C.Y-L,Tan Y-M, OEI C-L, Chung A. Y-F et al (2006).
Adult choledochal cysts: An Audit of surgical management.
ANZ journal of surgery, 76: 981-986.

83