Giá trị của bảng câu hỏi ACT (asthma control test) trong việc đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA (global initiative for asthma) ở bệnh nhân hen tại Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

GIÁ TRỊ CỦA BẢNG CÂU HỎI ACT (ASTHMA CONTROL TEST)
TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
THEO GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) Ở BỆNH NHÂN HEN
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Như Vinh *

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tính ổn định và tính giá trị của ACT như là công cụ tầm soát hen không kiểm soát (KS)
hay KS một phần theo tiêu chuẩn GINA và sự đồng thuận giữa ACT với GINA trong việc xếp loại mức KS hen
ở những bệnh nhân ngoại trú 12 tuổi trở lên.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang so sánh 2 cách xếp loại KS hen theo ACT và theo GINA ở 323 bệnh
nhân đến khám tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Sử dụng cách phân
chia KS hen làm 3 mức độ (theo GINA: không KS, KS một phần và KS; theo ACT: 5-14, 15-19 và 20-25) hệ số
kappa về sự đồng thuận và tỷ lệ xếp loại đúng giữa hai hệ thống phân loại được tính toán. Với cách phân chia KS
hen làm 2 mức (theo GINA: chưa KS -gồm không KS và KS một phần- và KS; theo ACT: 5-19 điểm và 20-25
điểm), ACT được xác định giá trị tầm soát thông qua các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán,
likelihood ratio (LR) và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) trong việc phát hiện hen chưa KS theo GINA.
Phân tích nhóm nhỏ được thực hiện để tìm hiểu sâu hơn đặc điểm của ACT giữa các nhóm tuổi, giới tính và khác
biệt về độ nặng của hen. Tính nhạy bén của ACT với quyết định của bác sĩ khi hiệu chỉnh điều trị cho bệnh nhân
sau khi thăm khám và mối tương quan giữa điểm ACT và hô hấp ký (FEV1 và PEF) cũng được tính toán.
Kết quả: Tính ổn định nội tại của ACT đo bằng hệ số Cronbach’s alpha là 0,83. Hệ số đồng thuận kappa là
0,55 thể hiện sự đồng thuận trung bình giữa 2 hệ thống phân loại và tỷ lệ xếp loại đúng là 75%. Nếu dùng ACT
như là test để phát hiện hen chưa KS thì có AUC là 0,85, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 93%, giá trị tiên đoán dương
89%, giá trị tiên đoán âm 79%, LR dương 9,6, LR âm 0,3 và tỷ lệ chính xác 83% với điểm cắt ACT 19 điểm.
Tính giá trị của ACT và sự đồng thuận của ACT với GINA ổn định giữa 2 giới nhưng kém hơn ở nhóm tuổi vị
thành niên (<18 tuổi), nhóm người trẻ (≤35 tuổi), nhóm hen bậc 1 và bậc 4 so với các nhóm còn lại. Điểm số
ACT có liên hệ chặt chẽ với %FEV1 (r=0,35, p<0,001) và với %PEF (r=0,26, p<0,001).

Kết luận: Bộ câu hỏi ACT tiếng Việt là công cụ hữu dụng để xác định hen không KS hay KS một phần theo
tiêu chuẩn của GINA ở bệnh nhân hen ngoại trú.
Từ khóa: Hen phế quản, GINA, kiểm soát hen, ACT, Asthma Control Test.
ABSTRACT
THE USE OF ASTHMA CONTROL TEST (ACT) AS AN ALTERNATIVE TOOL TO GLOBAL
INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA) CRITERION TO ASSESS ASTHMA CONTROL AMONG
VIETNAMESE PATIENTS IN HOCHIMINH CITY, VIETNAM
Nguyen Nhu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 423 - 432
Objectives: To determine the reliability and validity of the ACT as a means to detect GINA-defined
uncontrolled and partlycontrolled asthma (named as not-controlled asthma); and the agreement between ACT
and GINA in classifying asthma control among Vietnamese asthmatic ambulatory patients aged 12 years or
older.
Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình – Đại học Y Dược TP. Hồ chí minh
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Như Vinh.
ĐT: 0918141983,
Email:

Chuyên Đề Nội Khoa

423


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Methods: A cross-sectional study was done comparing ACT and GINA classification for asthma control
among 323 asthmatic out-patients 12 years old or older seen at the University Medical Center in Hochiminh
City, Vietnam. Using ternary split of asthma control for both rating systems (GINA: uncontrolled, partly
controlled and controlled asthma; and ACT score: 5-14, 15-19 and 20-25), Kappa coefficient of agreement and

correctly classified rate between ACT and GINA were calculated. With binary split classification (GINA: notcontrolled versus controlled asthma; and ACT: 5-19 versus ACT 20-25), ACT was validated by sensitivity,
specificity, predictive values and area under the receiver operating characteristics curve (AUC) in detecting
GINA not-controlled asthma. Subgroup analysis was applied for asthma severity, gender and age to much more
understand these validity and agreement across the groups. The responsiveness of ACT with doctors’ treatment
modifications and the relationship between ACT and FEV1, and ACT and PEF were also determined.
Results: Internal consistency of the ACT was 0.83 measured by Cronbach’s alpha. Kappa coefficient of 0.55,
based on the ternary spit, represents moderate agreement between the two rating systems and the correctly
classified rate in this split was 75%. In binary split, the AUC of ACT score predicting GINA not-controlled
asthma was 0.85 (95% CI 0.80-0.88) with sensitivity of 70%, specificity of 93%, positive predictive value of
89%, negative predictive value of 79%, positive likelihood ratio of 9.6, negative likelihood ratio of 0.3 and
correctly classified rate of 83% with a cut off point of 19. The validity of the ACT and the agreement of it and
GINA were consistent across sexes but worst in adolescent or younger adults (≤35 years old) and in patients who
had mildest (stage 1) or most serve (stage 4) asthma. The ACT score is significantly correlated with %FEV1
(r=0.35, p<0.001) and with %PEF (r=0.26, p<0.001).
Conclusion: Vietnamese ACT is useful to identify outpatients with GINA-defined uncontrolled or partlycontrolled asthma.
Keywords: Asthma; GINA; Asthma Control; Validation Study; Asthma Control Test; Questionnaire
phương tiện thích hợp là hô hấp ký. Do vậy, rất
TỔNG QUAN
khó cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế sử dụng
Hen là một bệnh mạn tính với lưu hành độ
dụng cụ này để đánh giá mức độ KS hen. Vì thế
ước tính 5% ở người lớn tại Việt Nam(4). Đây là
chúng ta cần có một dụng cụ đơn giản, dễ áp
bệnh không thể chữa khỏi nhưng có thểkiểm
dụng và dễ tiếp cận để đánh giá mức KS hen và
soát (KS) được, vì vậy cách tốt nhất để giảm
ACT là một công cụ có khả năng đáp ứng được
gánh nặng của bệnh này là KS nó. GINA đã
nhu cầu này.
nhấn mạnh vai trò của việc đánh giá mức KS

ACT được giới thiệu lần đầu năm 2004 tại
hen hơn là đánh giá mức độ nặng của hen để
Hoa
Kỳ và sau đó nhanh chóng được phổ biến
hướng dẫn điều trị(11). Mức KS hen theo định
trên toàn thế giới. Đây là một công cụ đơn giản,
nghĩa của GINA có thể đạt được và duy trì ở
tự bệnh nhân đánh giá với thời gian hoàn thành
phần lớn bệnh nhân trong các NC có so sánh với
trong khoảng 1 phút để nhận biết mức độ KS
nhóm chứng(56). Tại Việt Nam, hướng dẫn GINA
hen của mình. Bộ câu hỏi này gồm 5 câu hỏi
đang được sử dụng như là tài liệu tham khảo
ngắn đánh giá các khía cạnh của bệnh hen như
chính cho hướng dẫn quốc gia về quản lý hen(7).
tình
trạng hạn chế vận động, mức khó thở, triệu
Tuy nhiên, mức độ hen được KS ở Việt Nam
chứng ban đêm, nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn
hiện nay vẫn thấp hơn mong đợi. Trong một NC
và cuối cùng là tự đánh giá tình trạng KS hen
năm 2003 cho thấy ít hơn 1% bệnh nhân hen tại
của
bệnh nhân trong thời gian 4 tuần. Mỗi câu
Việt Nam có hen đã được kiểm soát(15). Ngoài lý
hỏi được cho điểm từ 1 (xấu nhất) đến 5 (tốt
do các thuốc phòng ngừa hen quá tốn kém cho
nhất) và tổng số điểm sẽ là 5 đến 25(19,23,24).
người bệnh, còn một lý do khác khiến hen KS
Nhiều NC trên thế giới đã chứng minh được

kém là cả nhân viên y tế và bệnh nhân khó đánh
rằng ACT là một công cụ tin cậy, có giá trị và
giá chính xác mức độ KS hen do thiếu các

424

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
nhạy trong đánh giá mức độ KS hen. Công cụ
này không đòi hỏi phải sử dụng chức năng hô
hấp và vì thế có thể sử dụng dễ dàng tại tất cả
các tuyến y tế(9,19). Tại Việt Nam, công cụ này
chưa được kiểm định và nếu phiên bản tiếng
Việt của công cụ này được kiểm định và cho
thấy việc sử dụng nó tương đối dễ dàng tại Việt
Nam thì chúng tôi nghĩ rằng nó sẽ giúp cải thiện
bức tranh u ám về KS hen tại Việt Nam. Chính
vì thế, nghiên cứu (NC ) này được tiến hành để
giúp chúng tôi đánh giá liệu ACT có giá trị đối
với bệnh nhân hen Việt Nam hay không.

Phương tiện và phương pháp nghiên cứu
Đây là NC tiền cứu tuyển chọn những bệnh
nhân hen tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại
Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 1/ 2008
đến 1/2009. Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu
chuẩn chọn vào (từ 12 tuổi trở lên, được chẩn đoán
hen theo tiêu chuẩn GINA 6 tháng trước đó, hiểu

tiếng Việt và có thể thực hiện được hô hấp ký) được
đưa vào nghiên cứu. Những bệnh nhân sau đó
được sàng lọc lại qua tiêu chuẩn loại trừ (nhập
viện vì hen trong vòng 4 tuần trước khi vào nghiên
cứu, có nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới trong vòng
4 tuần trước khi vào nghiên cứu, có bệnh hô hấp
không phải hen và/hoặc có bất thường về lồng ngực
hay hệ thống mà nó có ảnh hưởng đến chức năng
phổi và hút thuốc lá hơn 10-gói-năm). Tất cả những
bệnh nhân hợp lệ phải đồng ý ký vào giấy đồng
ý NC trước khi NC được tiến hành.
Bộ câu hỏi ACT dành cho lứa tuổi 12 tuổi trở
lên phiên bản tiếng Việt được tải về từ trang
web www.asthmacontroltest.com với sự cho phép
của công ty Glaxosmithkline là nơi đang giữ bản
quyền.
Với giả định ACT có thể phát hiện hen chưa
KS theo GINA với độ nhạy 70% và độ đặc hiệu
75% theo y văn(11), với sai số 5%, cỡ mẫu được
tính là 323.
Những bệnh nhân hợp lệ trả lời bộ câu hỏi
ACT và nộp lại bảng trả lời cho NC viên trước
khi gặp bác sĩ điều trị. Bệnh nhân sau đó được
đo hô hấp ký và được bác sĩ khám và điều trị.

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Kết quả hô hấp ký và hồ sơ bệnh án của bệnh

nhân được NC viên ghi nhận để phân tích.
Trước khi tiến hành NC chính thức, một giai
đoạn thử nghiệm được thực hiện trước với 20
bệnh nhân. Sau khi phân tích giai đoạn thử
nghiệm, bộ câu hỏi được hiệu chỉnh và sau đó
được thực hiện lại với 10 bệnh nhân nữa. Bộ câu
hỏi tiếng Việt cuối cùng được sử dụng cho 323
bệnh nhân trong nghiên cứu.

Phân tích số liệu
Chúng tôi sử dụng phần mềm SPSS để phân
tích số liệu và p < 0,05 được xem như khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Cronbach’s alpha được sử dụng để xác định
tính ổn định nội tại (internal reliability) của 5 câu
hỏi trong bộ câu hỏi.
Để xác định tính giá trị (validity) của ACT
như là công cụ phát hiện hen chưa KS theo
GINA, tiêu chuẩn KS hen của GINA được sử
dụng như tiêu chuẩn vàng (dương tính- hen chưa
KS gồm không KS và KS một phần và âm tính-hen đã
KS), các đặc tính của một công cụ chẩn đoán
được tính toán như độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá
trị tiên đoán, likelihood ratio (LR), độ chính xác
và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) được
xem xét.
Với cách phân chia KS hen thành 3 mức theo
GINA (không KS, KS một phần và KS) và theo
ACT (điểm ACT <15, 15-19 và 20-25) thì mức độ
đồng thuận giữa 2 cách đánh giá này được xem

xét qua hệ số đồng thuận Kappa và tỷ lệ xếp loại
chính xác.
Phân tích nhóm nhỏ cũng được sử dụng cho
các biến số độ nặng của bệnh hen, giới tính và
tuổi để tìm hiểu sâu hơn về giá trị của ACT cũng
như mức đồng thuận của nó so với GINA ở
từng phân nhóm.
Hệ số Spearman được dùng để xem xét
tương quan giữa điểm số ACT và 3 mức độ hiệu
chỉnh điều trị (tăng bậc, duy trì bậc và giảm bậc)
và trị số p của test Anova về sự khác biệt trị số
trung bình của ACT ở 3 nhóm bệnh nhân này
được tính toán.

425


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Mối liên hệ giữa điểm số ACT và FEV1,
ACT và PEF được xác định qua hệ số Pearson
giữa ACT và phần trăm FEV1 so với dự đoán
(%FEV1, giữa ACT và phần trăm PEF so với
dự đoán (%PEF) và trị số p của Anova so sánh
ACT trung bình giữa 4 nhóm có mức độ
%FEV1 hay %PEF khác nhau (<40%, 40%-60%,
60%-80% and ≥80%).

KẾT QUẢ
Sửa đổi bộ câu hỏi sau giai đoạn thử
nghiệm
Kết quả giai đoạn thử nghiệm với 20 bệnh
nhân cho thấy hầu hết các bệnh nhân hiểu 4 câu
trong bộ 5 câu hỏi (câu 1,2,3 và 5). Riêng câu số
4 hỏi về số lần sử dụng thuốc cắt cơn thì một số
người lại hiểu nhầm là số lần họ xịt thuốc (kể cả
thuốc ngừa cơn). Khi bệnh nhân được giải thích
kỹ hơn như thế nào là thuốc cắt cơn thì họ trả
lời đúng câu hỏi. Dựa trên phát hiện này, bộ câu
hỏi được sửa đổi có thêm phần chú thích thế
nào là thuốc cắt cơn rồi sau đó áp dụng thêm
trên 10 bệnh nhân nữa thì sự nhầm lẫn này
không còn nữa.

Đặc điểm bệnh nhân
Tổng cộng 323 bệnh nhân tham gia NC với
tuổi trung bình 36 ± 15 tuổi, trung vị 35 tuổi và
nằm trong độ tuổi từ 12 đến 80. Nữ chiếm 57,3%
và nam chiếm 42,7%. %FEV1 là 86% và dao
động từ 41% đến 122%. %PEF là 88,6% và dao
động từ 24% đến 133%. Điểm trung bình ACT là
20,5 và dao động từ 6 đến 25. Các đặc điểm khác
được mô tả tại bảng 1 trong đó hen bậc 3 theo
GINA chiếm ưu thế (28%) nhưng nhìn chung
bệnh nhân ở 4 bậc gần giống nhau. Đa số bệnh
nhân có sử dụng thuốc ngừa cơn và phần lớn
bệnh nhân có hen đã được KS theo tiêu chuẩn
của GINA và ACT và được duy trì điều trị sau

khi thăm khám.

426

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm
Bậc hen

Phân bố
Bậc 1
Bậc 2
Bậc 3
Bậc 4
Sử dụng thuốc phòng
Không dùng
ngừa
Inhaled corticosteroid
(ICS)
Phối hợp ICS và LABA
MĐKSH theo GINA
Không kiểm soát
Kiểm soát một phần
Kiểm soát hoàn toàn
MĐKSH theo ACT
Không kiểm soát
Kiểm soát một phần
Kiểm soát hoàn toàn
Thay đổi điều trị
Duy trì
Tăng bậc

Giảm bậc

N0
71
82
90
80
14
65

%
22
25
28
25
4,3
20,1

244
48
97
178
31
84
208
133
72
118

75,5

14,9
30
55,1
9,6
26
64,4
41,2
22,3
36,5

Tính ổn định và tính giá trị của ACT
Tính ổn định của bộ câu hỏi, hệ số
Cronbach’s alpha là 0,83 chứng tỏ đây là bộ câu
hỏi có tính ổn định cao.
Với điểm cắt là 19, ACT có thể phát hiện
hen chưa KS với độ nhạy (Sn) 70%, độ đặc hiệu
(Sp) 73%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 89%,
giá trị tiên đoán âm (NPV) 79%, likelihood ratio
dương (PLR) 9,6, likelihood ratio âm (NLR) 0,3,
độ chính xác 83% và diện tích dưới đường cong
ROC (AUC) là 0,85. Với những thông số này
chứng tỏ ACT là một công cụ tầm soát tương
đối tốt.
Giá trị tầm soát của ACT qua các phân nhóm
được mô tả ở bảng 2. Tất cả những đặc điểm của
test tầm soát gần giống nhau giữa nam và nữ,
giữa nhóm có hen nhẹ (bậc 1&2) so với hen nặng
hơn (bậc 3&4). Xét về độ nhạy, ACT kém ở bệnh
nhân hen bậc 1 hay 4 so với với 2 nhóm còn lại
và độ nhạy thấp ở nhóm vị thành niên so với

người trưởng thành, thấp ở người trẻ so với
người già. Mức độ chính xác ở nhóm có hen bậc
1 và vị thành niên thấp hơn các nhóm còn lại.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán, LR, độ chính xác và AUC của ACT ở các nhóm bệnh nhân
N0

%

Điểm cắt

Sn

Sp

PPV

NPV

PLR

NLR

Độ chính xác

AUC

Chia nhóm theo bậc hen
Bậc 1

71

22

19

59

100

100

85

-

0,4

87

0,87

Bậc 2

82

25

19

78

90

83

86

7,8

0,2

85

0,84

Bậc 3

90

28

19

78

90

91

77

7,8

0,2

83

0,87

Bậc 4

80

25

19

61

90

86

67

5,9

0,4

75

0,81

Bậc 1&2

153

47

19

70

95

88

85

13,9

0,3

86

0,85

Bậc 3&4

170

53

19

70

90

89

72

6,9

0,3

79

0,84

Chia nhóm theo giới tính

Nữ

138

43

19

72

92

89

79

8,9

0,3

83

0,86

Nam

185

57

19

67

93

89

80

10,8

0,3

83

0,82

Chia nhóm theo tuổi
12-18

62

19

19

50

92

81

72

6,0

0,6

74

0,74

19-80

261

81

19

74

93

90

80

10,6

0,3

85

0,87

12-35

164

51

19

62

90

82

77

6,6

0,4

79

0,81

36-80

159

49

19

78

95

94

82

16

0,2

87

0,87

Tính đồng thuận giữa ACT và GINA trong
đánh giá mức độ KS hen

Bảng 4. Tính đồng thuận giữa 2 cách xếp loại mức
độ hen theo GINA và theo ACT

GINA Mức độ kiểm soát hen theo
GINA

Điểm số trung bình ACT có sự khác biệt
giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức KS hen theo
GINA khác nhau (Bảng 3) và có sự liên hệ có ý

ACT

nghĩa giữa điểm số ACT và mức KS hen theo
GINA (Spearmen coefficient r=0,85, p<0,001).
Hệ số đồng thuận Kappa (k) giữa 2 hệ thống
đánh giá (GINA và ACT) là 0,55 chứng tỏ có mức
đồng thuận trung bình (k=0,4-0,6 chỉ mức đồng
thuận trung bình theo Landis JR(17)). Mức xếp loại
chính xác giữa 2 hệ thống là 75% (bảng 4).
Bảng 3. Khác biệt giữa điểm số ACT trung bình giữa
3 nhóm kiểm soát hen theo GINA

ACT trung
bình

Không
kiểm
soát
(n=48)

Kiểm
soát
một

phần
(n=97)

Kiểm
soát
(n=178)

Tổng
cộng
(n=323 )

14,19

19,84

22,56

20,50

F=210, p<0,001 (ANOVA test)

Chuyên Đề Nội Khoa

Tổng
Không Kiểm soát Kiểm cộng
kiểm soát một phần soát N0 (%)
N0 (%)
N0 (%)
N0 (%)

ACT <15 (Không
kiểm soát)

27 (8,4)

4 (1,2)

0 (0)

31
(9,6)

ACT:15-19) (Kiểm
soá một phần)

21 (6,5)

50 (15,5)

13
(4,0)

84
(26,0)

ACT≥20 (Kiểm
soát)

0 (0)

43 13,3)

165
208
(51,1) (64,4)

97 (30,0)

178
323
(55,1) (100)

Tổng cộng N0 (%) 48 (14,9)

Kappa = 0,55, P<0,001; tỷ lệ chính xác = 75%

Trong phân tích nhóm nhỏ (bảng 5), hệ số
kappa và tỷ lệ chính xác ở nhóm bệnh nhân hen
bậc 4 xấu hơn bệnh nhân trong 3 nhóm còn lại.
Hệ số Kappa ở nhóm vị thành niên kém hơn
nhóm trưởng thành (0,39 so với 0,58) và tỷ lệ
chính xác cũng vậy (69% so với 76%). Hai chỉ số
này không khác biệt giữa nhóm người trẻ và
nhóm người già.

427


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Bảng 5. Sự đồng thuận và tỷ lệ xếp loại chính xác
của GINA và ACT về kiểm soát hen giữa các phân
nhóm
Tỷ lệ
chính
N0 % Kappa P
xác
Chia nhóm theo Bậc 1 71 22 0,57 <0,001 83%
bậc hen
Bậc 2 82 25 0,53 <0,001 76%
Phân tích theo nhóm

Bậc 3 90 28

0,56 <0,001 73%

Bậc 4 80 25

0,48 <0,001 69%

Bậc
1&2
Bậc
3&4

153 47

0,55 <0,001 79%

170 53

0,53 <0,001 71%

Chia nhóm theo Nữ 138 43
giới tính
Nam 185 57

0,56 <0,001 75%

Chia nhóm theo 12-18 62 19
tuổi
19-80 261 81

0,53 <0,001 75%
0,39 <0,001 69%
0,58 <0,001 76%

12-35 164 51

0,46 <0,001 73%

36-80 159 49

0,61 <0,001 77%

Thay đổi điểm số ACT theo hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ
Phân bố điểm số ACT giữa các nhóm có sự

hiệu chỉnh điều trị khác nhau được trình bày ở
bảng 6. Điểm ACT trung bình tương tự ở 2
nhóm duy trì và giảm bậc điều trị (p=0,9) còn
nhóm được tăng bậc điều trị thì ACT thấp hơn
đáng kể so với 2 nhóm còn lại (P<0,001). Có sự
tương quan có ý nghĩa giữa điểm số ACT và loại
hiệu chỉnh điều trị mà bệnh nhân nhân được
(Spearman r=-0,36, p<0,001).
Bảng 6. Sự khác biệt điểm số ACT trung bình giữa 3
nhóm nhận hiệu chỉnh điều trị khác nhau
Hiệu chỉnh điều trị
Giảm bậc Duy trì Tăng bậc
(n=118) (n=133) (n=72)
Điểm ACT
trung bình

21,6

21,6

16,6

Tổng cộng
(n=323)
20,5

F=67,7, p<0,001 (ANOVA test)

Mối tương quan giữa điểm số ACT và %
FEV1

Hệ số tương quan Pearson giữa điểm số
ACT và %FEV1 là 0,35 (p<0,001). Điểm số ACT
khác biệt có ý nghĩa giữa 3 nhóm có mức %

428

FEV1 khác nhau (p <0,001, bảng 7) và % FEV1
càng thấp thì điểm số ACT càng thấp.
Bảng 7. Sự khác biệt điểm số ACT trung bình ở các
nhóm bệnh nhân có mức %FEV1 khác nhau
%FEV1

Điểm ACT
trung bình

(4060%)
(n=17)

(6080%)
(n=79)

≥80%
(n=227
)

Tổng
cộng
(n=323)

15,8

19,4

21,2

20,5

F=22,3, p<0,001 (ANOVA test)

Mối tương quan giữa điểm số ACT và
%PEF
Hệ số tương quan Pearson giữa điểm số
ACT và %PEF là 0,26 (p<0,001). Điểm số ACT
khác biệt có ý nghĩa giữa 4 nhóm có mức %PEF
khác nhau (p <0,001, bảng 8) và %PEF càng thấp
thì điểm số ACT càng thấp.
Bảng 8. Sự khác biệt điểm số ACT trung bình ở các
nhóm bệnh nhân có mức %PEF khác nhau
%PEF
<40%
(n=2)
Điểm ACT
trung bình

10

(40- (60-80%) ≥80%
Tổng
60%)
(n=77) (n=221 cộng

(n=23)
(n=323)
)
17,5

19,7

21,2

20,5

F=14,6, p<0,001 (ANOVA test)

BÀN LUẬN
Tỷ lệ nữ cao hơn nam trong mẫu NC phản
ánh khác biệt giới tính tự nhiên trong dịch tễ
bệnh hen(8,26,13,14,16,22,28?) và tỷ lệ nữ trong NC này
cũng giống với tỷ lệ ở một số nước chân Á và
châu Âu(16,28).
Dân số mẫu trong NC này là những người
được theo dõi tại một bệnh viện tuyến chuyên
sâu nên đa phần bệnh nhân được sử dụng thuốc
phòng ngừa hen (95,5%). Tỷ lệ này cao hơn rất
nhiều so với một số NC khác (6%-13,6%)(20,16) và
cao hơn nhiều tỷ lệ của nhóm người Việt Nam
trong một NC quốc tế gần đây(15). Vì là dân số
chọn lọc trong bệnh viện giảng dạy nên số bệnh
nhân bị hen nặng trong NC này cao hơn các NC
khác(2,8,16,28) có dân số mẫu là dân số cộng đồng

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
(25% so với 9-17%) nhưng tỷ lệ hen đã KS ở NC
này cao hơn trong những NC đã được so
sánh(16,28) (64,4% so với 28%-52%). Chỉ có một NC
ở Trung Quốc(32) với dân số mẫu chọn lọc từ
bệnh viện giảng dạy như của chúng tôi thì có
cùng tỷ lệ hen nặng (28% so với 32%) và có cùng
tỷ lệ hen được KS cao.
Điểm trung bình ACT trong NC này là 20,5
cao hơn các NC khác về ACT như NC ở Brazil(14)
16,1 ± 5 và Pakistan(22) 17,7 ± 4,4 nhưng tương tự
NC ở Macedonia18) 19,5 ± 3.
Trong NC này có 38 bệnh nhân (11,8%) có
ACT 25 điểm có nghĩa là hen của họ được KS
hoàn toàn. Tỷ lệ này rất cao so với các NC khác
từ ít hơn 1% ở châu Á-Thái Bình Dương(16) đến
8% ở châu Âu(28) và 9,1% ở Macedonia(18). Tuy
nhiên, Shirai và cộng sự năm 2008 có báo cáo
một tỷ lệ cao bệnh nhân có hen KS hoàn toàn
(ACT 25 điểm, 45 bệnh nhân, 42,8%) ở một NC
nhỏ tại Nhật Bản(25). Nguyên nhân khác nhau
giữa kết quả của NC của chúng tôi và của Nhật
Bản so với các NC khác là 2 NC đầu có dân số
mẫu không phải là dân số cộng đồng mà là
nhóm bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện
giảng dạy và có khả năng tự trang trải chi phí
thuốc men (chúng tôi) và được theo dõi thường

xuyên bởi bác sĩ chuyên khoa (Nhật Bản). Trong
số những bệnh nhân có điểm ACT là 25 trong
NC này thì 94,7% có hen được KS, 5,3% hen
được KS một phần và không có ai có hen chưa
được kểm soát theo GINA. Trong số 73 người
chọn 5 điểm cho câu hỏi số 5 tức họ cho rằng
bệnh hen của họ đã được KS hoàn toàn thì 83,6%
trong số họ có hen KS và 16,4% có hen KS một
phần theo tiêu chuẩn của GINA. Dựa trên kết
quả này, có thể nói rằng đối với những người
cho rằng hen của họ đã được KS rất tốt qua
điểm 5 trong câu hỏi 5 hay có tổng số điểm ACT
là 25 thì không có ai là bị hen chưa được KS theo
tiêu chuẩn của GINA.
Hệ số Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi ACT
là 0,83 chứng tỏ rằng 5 câu hỏi của bộ câu hỏi có
tính ổn định nội tại tương đối cao. Chỉ số này
cũng tương tư như trong một số NC

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

khác(3,12,19,24,27,32). Trong các NC về ACT thì NC ở
Arab Saudi13 có giá trị cao nhất là 0,92 và thấp
nhất ở châu Phi từ 0,58 ở phiên bản tiếng Algeria
đến 0,67 ở phiên bản tiếng Marocco(1).
Liên quan đến tính giá trị của bộ câu hỏi
ACT thì NC này có PLR là 9,6 trong tầm soát
bện hen không KS hay KS một phần theo GINA

chứng tỏ đây là công cụ tầm soát tốt (LR có giá
trị lớn hơn hay bằng 10 thì có giá trị rất tốt). Độ
nhạy và độ đặc hiệu của test cũng thỏa mãn
mong đợi của người NC với dự đoán độ nhạy
70% và độ đặc hiệu 75% dùng trong công thức
tính mẫu. Độ nhạy này cũng tương tự như trong
một số NC như ở Mỹ(19,24) (69%-71%),
Hongkong(9) (70.5%) nhưng thấp hơn ở Hàn
Quốc12) (85%) và Trung Quốc(32) (80%). Độ đặc
hiệu cũng tương tự như NC ở Hàn Quốc(12)
(93%) và tốt hơn ở vài NC khác(10,19,24,27,32). Với
điểm cắt là ACT ≤ 19 thì ACT có thể tiên đoán
chính xác hen không KS hay KS một phần theo
GINA là 89% trong khi ACT ≥20 tiên đoán đúng
hen đã KS theo GINA là 79%. Diện tích dưới
đường cong ROC, chỉ số đơn giản thể hiện giá
trị tiên đoán hen không KS hay KS một phần
theo GINA là 0,85 là đủ lớn và tương tự như
những phát hiện trong các NC trước đó về ACT
cũng như các công cụ chẩn đoán trong hen, dị
ứng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(21,29,30). So
với các NC khác thì kết quả của chúng tôi
(AUC=0,85) cũng tương tự như NC ở Trung
Quốc(7) (0,88) và tốt hơn NC ACT gốc ở Mỹ(19)
(0,73) và Saudi Arabia(13) (0,72).
Với việc phân loại KS hen theo 3 mức thì sự
đồng thuận của 2 cách đánh giá (ACT và GINA)
là trung bình với hệ số kappa=0,55. Đây là hệ số
đo lường sự đồng thuận giữa 2 cách xếp loại với
mức độ từ 0,0–0,20, đồng thuận kém đến 0,81–

1,0, đồng thuận rất tốt17). Tỷ lệ xếp loại đúng của
2 cách đánh giá là 75%. Một dấu hiệu tốt là
không có xếp loại đối nghịch nhau giữa 2 cách
xếp loại nghĩa là không có bệnh nhân nào có
ACT tốt (ACT≥ 20 lại thuốc nhóm GINA không
KS và không có bệnh nhân nào GINA KS lại có
ACT xấu (< 15) (bảng 4).

429


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Một vài tác giả thấy rằng có sự tương quan
giữa điểm số ACT và mức độ KS hen được đánh
giá bởi bác sĩ chuyên khoa19,31,32). NC này nhận
thấy rằng điểm ACT trung bình khác biệt có ý
nghĩa ở 3 nhóm bệnh nhân có mức hen KS khác
nhau theo GINA và ACT có tương quan chặt với
các xếp loại mức độ hen của bác sĩ theo GINA
(r=0,85) và hệ số tương quan này tương tự như ở
người Trung Quốc (r=0,72932) và r=0,69731))
nhưng tốt hơn hệ số trong NC gốc19) (r = 0,45).
Tuy nhiên trong 4 NC được so sánh với nhau
này thì NC của chúng tôi và NC của tác giả
Trung Quốc năm 200931 sử dụng 3 mức độ KS
hen (không KS, KS một phần và KS) còn 2 NC
còn lại sử dụng 5 mức KS hen là không KS chút

nào, KS kém, KS vừa, KS tốt và KS hoàn toàn.
Trong phân tích nhóm nhỏ (bảng 2 và bảng
5) chúng tôi phát hiện giá trị của ACT trong việc
phát hiện hen không hay KS một phần cũng như
sự đồng thuận của ACT với GINA trong cách
xếp loại KS hen không thay đổi giữa các giới và
giống nhau giữa bệnh nhân hen nhẹ (bậc 1&2)
so với hen nặng (bậc 3&4). Tuy nhiên bệnh nhân
hen nhẹ (Bậc1) hay nặng nhất (Bậc 4) có độ nhạy
của ACT thấp hơn 2 bậc còn lại (Bậc 2 và Bậc 3)
(59% và 61% so với 78% và 78%). Tỷ lệ xếp loại
đúng mức KS hen giữa 2 cách xếp loại (theo 2
mức và theo 3 mức) tệ nhất ở nhóm hen bậc 4
(75% và 69%). Tính giá trị của ACT ở trẻ vị
thành niên tệ người trưởng thành trong tất cả
các tiêu chí của một test tầm soát trừ tiêu chí độ
đặc hiệu (bảng 2). Điều tương tự xảy ra khi so
sánh giữa 2 nhóm người trẻ so với người già
hơn. Qua đây có thể nhận xét là nhóm vị thành
niên và nhóm người trẻ không chú trọng đúng
mức về sức khỏe của họ nên có thể họ không
nhớ được hết các triệu chứng hay những gì bệnh
hen gây ra cho họ trong thời gian 4 tuần (thời
gian yêu cầu nhớ lại của bộ câu hỏi). Điều này
còn được khẳng định qua hệ số Kappa và tỷ lệ
xếp loại đúng ở người trẻ và vị thành niên xấu
hơn nhóm lớn tuổi hơn. Cụ thể hệ số kappa ở
nhóm vị thành niên là 0,39 ở mức đồng thuận
thấp so với mức đồng thuận trung bình(0,460,58) cho đến tốt (0,61) ở các nhóm khác.

430

Trong NC này, điểm số ACT tổng cộng có
tương quan với %FEV1 (r=0,35, p<001) và điều
này cũng tương tự với phát hiện trong NC gốc19)
(r = 0,19, p = 0,0001). Mối tương quan tốt nhất
hiện này giữa ACT và FEV1 được tìm thấy trong
các NC ở Trung Quốc31,32) (r= 0,697 và 0,657). Tuy
nhiên, mối liên hệ này không có trong phiên bản
tiếng Arabia13) (r=0,18, p=0,259). Một NC ở
Philippines phát hiện ACT có tương quan với
FEV1 tính bằng đơn vị lít (p=0,013) và cả với
%FEV1 (p=0,023) nhưng họ không nêu giá trị
của hệ số tương quan Pearson. Điểm số ACT
trung bình khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm
có mức %FEV1 khác nhau (p<0,001) cũng giống
như kết quả ở NC ACT gốc19) và cũng được
khẳng định qua 2 NC ở Trung Quốc31,32). Tuy
nhiên, kết quả tương tự không xảy ra ở Hàn
Quốc12) (p=0,125). Có một mối tương quan giữa
điểm số ACT và %PEF trong NC này (r=0,26,
p<0,001) và điểm số trung bình của ACT cũng
khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm có mức
%PEF khác nhau (F=14,6, p<0,001). Hệ số tương
quan này thấp hơn hệ số trong NC tại Nhật25)
(0,26 so với 0,387) và cũng trong NC tại Nhật
này thì mối tương quan giữa ACT với %PEF tốt
hơn giữa ACT với FEV1 (0,387 so với 0,219)(25),
tuy nhiên, trong NC của chúng tôi thì cho kết
quả ngược lại, ACT tương quan với FEV1 tốt

hơn PEF (0,35 so với 0,26).
Điểm số ACT trung bình của những người
được tăng bậc điều trị (16,6) thấp hơn có ý nghĩa
so với nhóm hạ bậc (21,6) và nhóm duy trì (21,6)
(p<0,001) (bảng 6). Điều này có nghĩa là ACT có
thể tiên đoán những bệnh nhân cần tăng bậc
điều trị hay những bệnh nhân có mức KS quá
kém. Một NC với 382 bệnh nhân ngoại trú ở
Hong Kong cho thấy ACT≤ 19 có mối liên hệ tốt
với hen không KS và có thể dự đoán hen cần
tăng bậc điều trị được 70,2%.(9) Kết quả trong NC
của chúng tôi cũng tương tự như trong NC về
ACT gốc19) trong đó điểm ACT giảm có ý nghĩa
ở những người cần tăng bậc điều trị so với 2
nhóm còn lại (16,5 so với 20,6 và 20,8). Kết quả
tương tự cũng được ghi nhận ở Trung Quốc31).
Labadidi (2008) nhận thấy có mối tương quan

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
chặt chẽ giữa điểm số ACT và việc hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ (r=-0,361, p=0,027) trong NC với
ACT phiên bản tiếng Arabic.13. Hai kết quả này
(ACT giảm có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân tăng
bậc và có mối liên hệ với quyết định hiệu chỉnh
điều trị của bác sĩ) cho thấy ACT có thể tiên
đoán nhóm bệnh nhân cần tăng bậc điều trị hay
công cụ này có độ nhạy với quyết định của bác

sĩ. Ko FWS (2009) cho thấy ACT có liên hệ tốt
với quyết định của bác sĩ hơn hô hấp ký, PEF và
FeNO (phân suất nitric oxide trong khí thở ra)(12).
Mắc dù đã cố gắng hết sức nhưng NC này
vẫn còn nhiều hạn chế. Thứ nhất là sai số lựa
chọn do dân số NC là những bệnh nhân đang
được điều trị tại bệnh viện đại học nên không
phản ảnh đúng toàn bộ quần thể bệnh hen ở
Việt Nam. Thứ hai là sai số nhớ lại của bệnh
nhân tăng dần theo thời gian và với việc yêu
cầu bệnh nhân nhớ lại tình hình bệnh của họ
trong thời gian 4 tuần chúng tôi không thể loại
trừ sai số này. Điều thứ ba là khi lựa chọn
GINA làm tiêu chuẩn vàng để so sánh thì cũng
có hạn chế vì hiện nay chưa có tiêu chuẩn nào
được coi là “vàng” trong đánh giá mức độ KS
hen cả. Ngay cả trong hướng dẫn GINA 2006
họ cũng nói rằng tiêu chuẩn xếp loại KS hen ở
đây cũng chỉ dựa trên ý kiến hiện hành chứ
chưa được kiểm chứng(11).

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

KẾT LUẬN
Bộ câu hỏi ACT là một công cụ tin cậy, đơn
giản không cần hô hấp ký có thể cần thiết cho
việc quản lý hen ở Việt Nam. Điểm số ACT có
mối liên hệ tốt với xếp loại KS hen và quyết
định thay đổi điều trị của bác sĩ cũng như chức
năng phổi (FEV1 và PEF). ACT được bệnh
nhân trả lời dễ dàng và nhanh chóng và có thể
là công cụ đắc lực giúp hướng dẫn điều trị hen
ở Việt Nam.

15.

16.
17.
18.

19.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Abdelkader EH. Jennifer Martinb, Hocine S, Adam D.
Validation of the Asthma Control Test questionnaire in a
North African population. Respiratory medicine. December
2009;103 (2): S30-S37.
Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, Lozano P, Martinez F.
Inadequate use of asthma medication in the United States:

Chuyên Đề Nội Khoa

20.

21.

Nghiên cứu Y học

results of the asthma in America national population survey.
J. Allergy Clin. Immunol.2002; 110: 58–64.
Atilla Uysal et al. Asthma control test: how? And when? 2008.
/>int_08/files/294.pdf
Báo giáo dục và thời đại online. Ngày 06/05/2010 Năm phần
trăm
dân
số

mắc
bệnh
hen..
www.gdtd.vn/channel/2785/201005/5-dan-so-Viet-Nam-macbenh-hen-1926362
Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ,
Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be
achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J
Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44.
Bateman ED, Bousquet J, Braunstein GL. Is overall asthma
control being achieved? A hypothesis-generating study. Eur
Respir J 2001;17(4):589-95.
Bộ Y Tế (2009) : Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen người
lớn..
Boonsawat W et al. Survey of asthma control in Thailand.
Respirology 2004; 9: 373–378
Chhabra SK. Assessment of Control in Asthma: The New
Focus in Management. (Indian J Chest Dis Allied Sci 2008; 50:
109-116)
Fanny W.S. et al.(2009). Asthma Control Test correlates well
with the treatment decisions made by asthma specialists.
Respirology journal. March. 14 (4):559 - 566.
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma
management and prevention. Revised 2009. (Accessed June
25, 2007 at )
Hyouk-Soo Kwon et al. (2008) Correlation between the
Korean Version of Asthma Control Test and Health-Related
Quality of Life in Adult Asthmatics.J Korean Med Sci; 23: 6217
Lababidi H et al. (2008): Validation of the Arabic version of
the asthma control test. Annals of thoracic Medicine 2008;
3:44-47

Laercio MV et al. (2006) Asthma Control Test (ACT)
compared with spirometry in the assessment of patients with
asthma,
poster
presentations.
Chest.
/>Lai CKW et al. (2003) Asthma control in the Asia-Pacific
region: the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific Study.
J Allergy Clin Immunol. Feb;111(2):263-8
Lai CKW et al. (2006): Cost of asthma in the Asia-Pacific
region. Eur Respir Rev; 15: 98, 10-16.
Landis JR, Koch GG. (1977) The measurement of observer
agreement for categorical data. Biometrics; 33(1):159-74.
Minov J et al. (2009): Asthma Control TestTM in Assessment
of Clinical Asthma Control. Maced J Med Sci. Dec 15;
2(4):XXX-XXX.
Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. (2004)
Development of the asthma control test: a survey for
assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol;113(1):5965.
Neffen H et al. (2005) Asthma control in Latin America: the
Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA)
survey. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
17(3), 2005
Price DB, Tinkelman DG, Nordyke RJ, Isonaka S, Halbert RJ.
Scoring system and clinical application of COPD diagnostic
questionnaires. Chest 2006;129(6):1531-9.

431

Nghiên cứu Y học
22.

23.

24.

25.

26.

27.

432

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Sana Shoukat, Saqib Ali Gowani, Ameer Ali Khowaja, Javaid
Ahmad Khan. Assessment of asthma control using the
asthma control test at a tertiary care centre in Karachi,
Pakistan. J Pak Med Assoc. March 2009.59 (3): 173-176.
Schatz M et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and
responsiveness in patients not previously followed by asthma
specialists. J Allergy Clin Immunol. 2006Mar;117(3):549-56
Schatz M, Mosen DM, Kosinski M, et al. Validity of the
Asthma Control Test completed at home. Am J Manag Care
2007;13(12):661-7.
Shirai T, Furuhashi K, Suda T, Chida K. Relationship of the
asthma control test with pulmonary fuNC tion and exhaled
nitric oxide. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008

Dec;101(6):608-13.
Starobin D et al. Asthma control and compliaNC e in a cohort
of Adult asthmatics: First survey in Irael. IMAJ 2007;9:358360.
Vega JM, Badia X, Badiola C, López-Viña A, Olaguíbel JM,
Picado C, Sastre J, Dal-Ré R. Validation of the Spanish version

28.

29.

30.

31.

32.

of the Asthma Control Test (ACT). J Asthma. 2007
Dec;44(10):867-72.
Vervloet D, Williams A.E, Lloyd A, and Clark TJH. Costs of
managing asthma as defined by a derived Asthma Control
Test score in seven European countries. Eur Respir Rev 2006;
15: 98, 17–23
Wallenstein GV, Carranza-Rosenzweig J, Kosinski M,
Blaisdell-Gross B, Gajria K, Jhingran P. A psychometric
comparison of three patient-based measures of asthma
control. Curr Med Res Opin 2007;23(2):369-77.
Weintraub JM, Sparrow D, Weiss ST. Receiver operating
characteristics curve analysis of cutaneous skin test reactions
to predict hay fever and asthma symptoms in the Normative
Aging Study. Allergy 2001;56(3):243-6.

Zhou Xin et al. Validity of Asthma Control Test for Asthma
Control Assessment in Chinese Primary Care Settings.
CHEST. 2009;135(4):904-910.
Zhou Xin et al. Validity of Asthma Control Test in Chinese
patients. Chin Med J 2007;120(12):1037-1041.

Chuyên Đề Nội Khoa