Biến đổi mô bệnh học sinh thiết nội cơ tim và chẩn đoán độ thải ghép theo tiêu chuẩn của Hội ghép tim và phổi Quốc tế ở ca ghép tim trên người đầu tiên tại Việt Nam

TP CH Y - DC HC QUN S S CHUYấN GHẫP TNG - 2012

BIN I Mễ BNH HC SINH THIT NI C TIM V
CHN ON THI GHẫP THEO TIấU CHUN CA
HI GHẫP TIM V PHI QUC T CA GHẫP TIM
TRấN NGI U TIấN TI VIT NAM
Nguyn Mnh Hựng*; Nguyn Thnh Chung*; Trn Ngc Dng*
TểM TT
Sinh thit ni c tim l tiờu chun vng theo dừi tỡnh trng thi ghộp trong ghộp tim. ỏnh giỏ
chớnh xỏc v khỏch quan cỏc dng thi ghộp t bo v dch th cp gúp phn ti u hoỏ vic s
dng thuc c ch min dch v hn ch nhng bin chng trong iu tr cng nh kộo di thi gian
sng ca bnh nhõn (BN). Nghiờn cu hi cu 15 mnh sinh thit c tim qua 6 ln sinh thit trờn BN
ghộp tim u tiờn trờn ngi ti Vit Nam. Kt quả cho thy: cỏc mnh sinh thit u cú biu hin
thi ghộp t bo cp mc nh theo phõn loi ca Hi Ghộp Tim v Phi Quc t.
* T khoỏ: Ghộp tim; Sinh thit ni c tim; Thi ghộp.

HISTOPATHOLOGICal CHANGES OF ENDOMYOCARDIAL
BIOPSY AND DIAGNOSIS OF REJECTION GRADE ACCORDING
TO THE CLASSIFICATION OF INTERNATIONAL SOCIETY FOR
HEART AND LUNG TRANSPLANTATION IN THE FIRST CASE
OF HUMAN HEART TRANSPLANTATiON IN VIETNAM
SUMMARY
Endomyocardial biopsy (EMB) is the gold standard for monitoring the status of heart transplant
rejection. The accurate and objective assessment of cellular rejection and antibody mediated
rejection will optimize immunosuppressive therapy and prolong patients life expectancy. We
reviewed six EMBs with total 15 myocardial specimens obtained on the first Vietnamese patient who
had been performed the human heart transplantation. Histopathologic examination showed mild
grade of acute cellular rejection in all of six EMBs according to the classification of the International
Society for Heart and Lung Transplantation.
* Key words: Cardiac transplantation; Endomyocardial biopsy; Rejection.

T VN
Sinh thit ni c tim l tiờu chun vng
theo dừi tỡnh trng thi ghộp trong ghộp
tim. ỏnh giỏ chớnh xỏc v khỏch quan cỏc

dng thi ghộp t bo v dch th cp s
gúp phn ti u hoỏ vic s dng thuc c
ch min dch v hn ch nhng bin
chng trong iu tr cng nh kộo di thi
gian sng ca BN.

* Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: PGS. TS. Đoàn Văn Đệ
TS. Nguyễn Ngọc Hùng

1


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

Ngày 17 - 6 - 2010, tại Bệnh viện 103,
Học viện Quân y, ca ghép tim trên ngƣời
đầu tiên tại Việt Nam đã đƣợc thực hiện
thành công. Trong quá trình theo dõi BN
sau ghép, ngoài việc theo dõi về lâm sàng,
cận lâm sµng, sinh thiết nội cơ tim đã đƣợc
tiến hành để đánh giá tình trạng thải ghép.
Sinh thiết nội cơ tim do các bác sỹ Bộ môn
Khoa Tim mạch, Bệnh viện 103 thực hiện.
Quy trình kỹ thuật và nhận định tổn thƣơng

mô bệnh học chẩn đoán độ thải ghép đƣợc
thực hiện tại Bộ môn Khoa Giải phẫu Bệnh
lý, Bệnh viện 103.
Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá biến đổi
mô bệnh học tim ghép của BN được ghép
tim trên người đầu tiên tại Việt Nam qua
sinh thiết nội cơ tim và áp dụng các tiêu
chuẩn của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế
vào chẩn đoán độ thải ghép.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Sinh thiết nội cơ tim của BN đƣợc ghép
tim đầu tiên tại Việt Nam từ ngƣời cho chết
não:
- Số lần sinh thiết: 06.
- Số mảnh nội cơ tim đƣợc sinh thiết: 15.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, bao gồm:
- Đánh giá về đại thể và số lƣợng mảnh
sinh thiết: mảnh sinh thiết sau khi lấy, quan
sát bằng mắt thƣờng về số lƣợng, màu sắc,
kích thƣớc.
- Kỹ thuật mô bệnh học: cố định các
mảnh sinh thiết ngay trong formol trung tính
10%, sau đó đƣợc chuyển đúc trong paraffin,
cắt 3 tiêu bản với độ dày 3 µm để nhuộm
H.E và 3 tiêu bản khác nhuộm hóa mô miễn
dịch (HMMD).

- Kỹ thuật HMMD: nhuộm với kháng thể
đơn dòng CD3, CD34 và CD68 (hãng Dako
Cytomation, Đan Mạch).
- Nhận định biến đổi mô bệnh học và
chẩn đoán độ thải ghép: theo tiêu chuẩn
của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT)
năm 1990 và năm 2004 (sửa đổi).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Số lần, thời gian, khoảng thời gian
sau ghép và số lƣợng mảnh sinh thiết
nội cơ tim.
Bảng 1:
SỐ
NGÀY
LẦN SINH THIẾT

KHOẢNG
THỜI GIAN
SAU GHÉP

SỐ
MẢNH
SINH
THIẾT

SỐ
SỐ
MẢNH MẢNH
CƠ KHÔNG

TIM
ĐẠT

1

27/06/2010

10 ngày

02

02

0

2

26/07/2010

6 tuần

02

02

0

3

06/08/2011

11 tháng

03

03

0

4

16/11/2010

17 tháng

03

03

0

5

24/11/2011

17 tháng

03

03

0

6

01/12/2011

18 tháng

02

02

0

Ở hầu hết các trung tâm ghép tim trên
thế giới, sinh thiết nội cơ tim đƣợc làm có
tính chất định kỳ tuần/lần trong tháng đầu,
2 tuần/lần trong tháng thứ hai. Từ tháng thứ
3 đến tháng 12, cứ 6 - 8 tuần sinh thiết một
lần. Sau năm đầu, số lần sinh thiết giảm
dần, có thể một quý, nửa năm hoặc một
năm mới làm một lần. Kế hoạch sinh thiết
nội cơ tim không đặt ra cho BN từ sau năm
thứ hai sau ghép, trừ khi có biểu hiện lâm
sàng nghi ngờ thải ghép [2]. Tại Bệnh viện
103, số lần sinh thiết nội cơ tim trong thời
gian đầu sau ghép ít hơn và khoảng thời
gian BN đƣợc sinh thiết không đều. Cụ thể,
trong tháng đầu tiên sau ghép chỉ sinh thiết

một lần, tháng thứ hai sinh thiết một lần, từ
tháng thứ 3 đến tháng thứ 12 sinh thiết một

2


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

lần. Trong tháng 17 và 18 sau ghép, BN
đƣợc sinh thiết 3 lần vì trªn lâm sàng nghi
ngờ có thải ghép tim.
Trong 6 lần sinh thiết, tổng số mảnh sinh
thiết là 15, trong đó, 100% mảnh sinh thiết
đều đạt tiêu chuẩn (nhận xét đại thể và mô
học). Không có mảnh sinh thiết nào cã cục
máu đông, dây chằng, trùng với vị trí sinh
thiết của lần trƣớc, mô mỡ.., các mảnh sinh
thiết đều chứa > 50% mẫu mô cơ tim. Tuy
nhiên, số lƣợng mảnh nội cơ tim ở 1/2 số
lần sinh thiết chỉ là 2 mảnh. Theo khuyến

cáo của ISHLT, số lƣợng tối thiểu mỗi lần
sinh thiết có thể chấp nhận đƣợc là 3 mảnh
nội cơ tim. Lý do là biểu hiện thải ghép
không phân bố đồng đều ở toàn bộ cơ tim,
vì vậy, nếu số mảnh nội cơ tim quá ít (< 3)
có thể không phản ánh chính xác tình trạng
thải ghép [2, 7]. Có thể tổng số lần sinh thiết
cũng nhƣ số mảnh nội cơ tim đƣợc lấy mỗi
lần sinh thiết ít hơn so với các trung tâm

khác nên chúng tôi không thấy hình ảnh của
sinh thiết vào vị trí của lần sinh thiết trƣớc.

2. Hình ảnh tổn thƣơng vi thể.
Bảng 2:
CÁC TỔN THƢƠNG

LẦN 1

LẦN 2

LẦN 3

LẦN 4

LẦN 5

LẦN 6

- Quanh mạch

+

+

+

+

+

+

- Mô kẽ

+

-

+

+

+

-

- Bạch cầu ái toan

-

-

-

-

-

-

- Hoại tử

-

-

-

-

-

-

- Hoại tử dở dang

-

-

-

-

-

-

- Tiểu tĩnh mạch

-

-

-

-

-

-

- Tiểu động mạch

-

-

-

-

-

-

- Xuất huyết

-

-

-

-

-

-

- Nội tâm mạc

-

-

+

+

+

+

- Mô kẽ

-

-

-

-

+

+

- Quilty A

-

-

+

+

+

+

- Quilty B

-

-

-

+

+

+

- CD3

+

+

+

+

+

+

- CD68

-

-

-

-

-

-

Xâm nhiễm viêm

Tổn thƣơng cơ tim

Tổn thƣơng mạch máu

Mức độ xơ hoá

Tổn thƣơng Quilty

HMMD

Tất cả 6 lần sinh thiết đều có hình ảnh
xâm nhiễm viêm quanh mạch máu. Xâm
nhiễm viêm đồng thời quanh mạch máu và
cả trong mô kẽ ở 4/6 lần sinh thiết, không
thấy hình ảnh của tổn thƣơng tế bào cơ tim
nhƣ hoại tử thực sự hay hoại tử dở dang.

Vì vậy, theo phân độ thải ghép của ISHLT
(1990), những biến đổi này đƣợc xếp vào
thải ghép tế bào cấp độ 1A hay 1B, tƣơng
ứng với độ 1R theo bản sửa đổi của ISHLT
năm 2004. Chúng tôi vẫn sử dụng đồng
thời cả hai bảng phân độ trên với mục đích

3


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

chi tiết hơn mức độ viêm và có thể so sánh
mức độ viêm giữa những lần sinh thiết.
Xơ hoá màng trong tim thấy ở lần sinh
thiết thứ 3, vào khoảng 11 tháng sau ghép.
Tổn thƣơng Quilty cũng thấy ở lần sinh thiết
này. Những lần sinh thiết sau, tổn thƣơng
này có dạng Quilty B, vì xâm nhiễm lympho
đã lấn sâu hơn vào mô cơ tim.
Tổn thƣơng Quilty lần đầu tiên đƣợc
Billingham mô tả [1]. Ông đã lấy tên của BN
ghép tim đầu tiên để đặt tên cho tổn thƣơng
này. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về căn
nguyên và ý nghĩa của nó, nhƣng điểm thống
nhất chung là tổn thƣơng Quilty có liên quan
đến sử dụng cyclosporine [2]. Trong tổn
thƣơng Quilty, biểu hiện mô học có sự xâm
nhiễm chủ yếu của tế bào lympho T (CD4,
CD8) ở màng trong tim. Điều quan trọng là
phải phân biệt tổn thƣơng Quilty với phản
ứng xâm nhiễm viêm trong thải ghép tế bào
cấp, nhất là trong trƣờng hợp xâm nhiễm tế
bào lympho khu trú sâu trong mô cơ tim
(Quilty B) [1, 2, 4].
* Về thải ghép qua trung gian kháng thể

(AMR):
Việc chẩn đoán thải ghép tim dựa vào
tổn thƣơng mô bệnh học thông thƣờng,
HMMD (hoặc miễn dịch huỳnh quang). Trên
tất cả mẫu sinh thiết nội cơ tim, không thấy
biểu hiện của thải ghép ARM trên tiêu bản
đƣợc nhuộm H.E thông thƣờng nhƣ phù
thũng của tế bào nội mô, long tróc của tế
bào nội mô, tích tụ đại thực bào trong lòng
mạch, nghẽn mạch, phù mô kẽ, xuất huyết
và hoại tử cơ tim mà không kèm theo xâm
nhiễm viêm.
* Kết quả nhuộm HMMD: các tế bào đơn
nhân xâm nhiễm quanh mạch máu hay
trong mô kẽ cơ tim dƣơng tính với CD3,
một dấu ấn của tế bào lympho T, biểu lộ
trong tất cả mảnh sinh thiết, chứng tỏ

không có đại thực bào trong lòng mạch
máu của khe cơ tim. Theo tiêu chuẩn của
ISHLT, để chẩn đoán thải ghép tim ARM,
cần có 2 tiêu chuẩn chính về HMMD là biểu
lộ dƣơng tính của CD68 trong lòng mạch và
C4d ở thành mạch máu khe cơ tim [6, 7].
Tại labo của Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh
viện 103, vì không có C4d nên chúng tôi
không đƣa ra chẩn đoán thải ghép tim qua
trung gian kháng thể.
Ngƣợc lại, dấu ấn CD68 của đại thực
bào đều âm tính, chứng tỏ không có sự

hiện diện của đại thực bào trong lòng mạch.
3. Kết quả chẩn đoán độ thải ghép tế
bào cấp theo ISHLT-WF1990 và ISHLTWF 2004 (R).
STT

ISHLT-WF 1990

ISHLT-WF 2004 (R)

Lần 1

1B

1R

Lần 2

1A

1R

Lần 3

1B

1R

Lần 4

1B

1R

Lần 5

1B

1R

Lần 6

1A

1R

KẾT LUẬN
Qua 6 lần sinh thiết nội cơ tim với tổng
số 15 mảnh nội cơ tim đƣợc thực hiện trên
BN ghép tim đầu tiên tại Bệnh viện 103
ngày 17 - 06 - 2010, chúng tôi xác định có
biểu hiện thải ghép tế bào cấp ở mức độ
nhẹ, đó là độ 1A hay 1B theo phân độ thải
ghép của Hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế
ISHLT (1990), tƣơng ứng với độ 1R theo
bản phân độ sửa đổi năm 2004. Hình ảnh
mô bệnh học chủ yếu trên tiêu bản cơ tim
ghép là xâm nhiễm thành ổ của tế bào
lympho quanh mạch máu hay/và trong mô
kẽ cơ tim. Không thấy tổn thƣơng cơ tim
nhƣ hoại tử/hoại tử dở dang của tế bào cơ

4


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

tim. Các dấu hiệu mô học của thải ghép
qua trung gian kháng thể cấp cũng không
có. Tổn thƣơng Quilty thấy ở lần sinh thiết
tiến hành vào tháng 11 sau ghép. Qua
nghiên cứu này, chúng tôi thấy, để có thể
đánh giá chính xác và kịp thời tình trạng
thải ghép ở BN ghép tim, cần có một lịch
trình sinh thiết chặt chẽ hơn, tối thiểu 3
mảnh nội cơ tim cho mỗi lần sinh thiết. Về
phƣơng diện mô bệnh học, chỉ cần 3 tiêu
bản nhuộm H.E có thể chẩn đoán độ thải
ghép tế bào cấp. Tuy nhiên, để đƣa ra
quyết định về thải ghép qua trung gian
kháng thể cấp AMR, cần thực hiện kỹ thuật
HMMD với 2 kháng thể CD68 và C4d để
chứng minh sự hiện diện của đại thực bào
trong lòng mạch và lắng đọng bổ thể tại
thành các mạch máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Billingham ME, Cary NRB, Hammond ME,
et al. A working formulation for the standardization
of nomenclature in the diagnosis of heart and
lung rejection: Heart rejection study group.
J Heart Lung Transplant. 1990, 9, p.587.

3. Cunningham KS, Veinot JP, Butany J. An
approach to endomyocardial biopsy interpretation.
J Clin Pathol. 2006, 59, p.121
4. Nicola Hiemann et al. Quilty indicates
increased risk for microvasculopathy and poor
survival after heart transplantation. The Journal
of Heart and Lung transplantation. 2008, March,
Vol 27, issue 3 , pp.289-296.
5. Rodriguez ER. International society for
heart and lung transplantation. The pathology of
heart transplant biopsy specimens: revisiting the
1990 ISHLT working formulation. J Heart Lung
Transplant. 2003, 22, p.3.
6. Steven K, Takemoto et al. National
conference to assess antibody-mediated rejection
in solid organ transplantation. American Journal
of Transplantation. 2004, 4, pp.1033-1041.
7. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC et al.
Revision of the 1990 working formulation for the
standardization of nomenclature in the diagnosis
of heart rejection. J Heart Transplant. 2005, 24,
pp.24-1710.

2. Carmela D Tan, William M, Baldwin III, E
Rene Rodriguez. Update on Cardiac Transplantation
Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2007, August,
Vol 131.

5

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

6