Tài liệu Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung thư phổi trước và sau phẫu thuật ppt

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Đối chiếu mô bệnh học sinh thiết ung th phổi
trớc và sau phẫu thuật
Lê Trung Thọ, Nguyễn Vợng
Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Hà Nội
Nghiên cứu 36 trờng hợp ung th biểu mô phế quản đều có chẩn đoán mô bệnh học trớc và sau phẫu
thuật, kết quả nh sau: 36
sinh thiết trớc phẫu thuật (STTPT), định typ ung th đợc 32 trờng hợp (TH) và
1 TH không định đợc typ, 2 TH là âm tính giả. Tỷ lệ âm tính giả là: 8,33%. Kết quả định typ mô bệnh học trên
STTPT nh sau: UTBMV: 36,37%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN: 15,15%, UTBMTBL: 12,12%, UTTV: 9,09%.
Trên STSP, cả 36 trờng hợp là ung th phế quản, kết quả định typ nh sau: UTBMV: 27,8%, UTBMT: 22,2%,
UTBMTBN: 19,5%, UTBMTBL: 16,6%, UTTV: 11,1%, U carcinoid: 2,8%. Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán
MBH của STTPT so với
sinh thiết sau phẫu thuật là: UTBMV: 75%, UTBMT: 75%, UTBMTBN: 71,4%, UTTV:
66,6%, UTBMTBL: 50%. Khả năng chẩn đoán của STTPT và lý do hạn chế trong định typ mô học của STTPT
đã đợc giới thiệu và bàn luận.

i. đặt vấn đề
Ung th phổi hay ung th phế quản (KPQ) là
loại ung th đứng hàng đầu trong các ung th ở
nam giới trên toàn cầu vào thời điểm hiện nay, kể
cả ở Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế
thế giới (TCYTTG) năm 1998, hàng năm có
khoảng 5 triệu trờng hợp ung th mới mắc thì có
tới 1 triệu trờng hợp là ung th phổi. ở Việt Nam,
số bệnh nhân ung th phổi theo ớc tính mỗi năm
cũng có khoảng từ 20.000 - 30.000 trờng hợp.
Trong các phơng pháp chẩn đoán bệnh, chẩn
đoán mô bệnh học (MBH) là quan trọng nhất,
mang ý nghĩa của tiêu chuẩn vàng. Phơng pháp
chẩn đoán này bao gồm cả các chẩn đoán MBH

trớc, trong và sau phẫu thuật, tuy nhiên giữa
chúng có sự khác biệt về độ chính xác, đặc biệt là
việc xác định các thứ typ (do sự hạn chế về kích
thớc bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm trong các
chẩn đoán sinh thiết trớc phẫu thuật, hạn chế về
thời gian do đó không sử dụng đợc các phơng
pháp mô bệnh học bổ trợ cần thiết đối với các
trờng hợp chẩn đoán trong phẫu thuật, những hạn
chế này chỉ đợc loại bỏ với các chẩn đoán MBH
sau phẫu thuật). Bởi vậy, dù đã có nhiều nghiên
cứu riêng biệt khác nhau về các phơng pháp chẩn
đoán MBH ung th phổi nhng có rất ít các công
trình so sánh kết quả chẩn đoán MBH giữa sinh
thiết trớc phẫu thuật (STTPT) và sinh thiết sau
phẫu thuật (STSPT) nhằm cảnh báo mức độ hạn
chế trong định typ bệnh của STTPT cũng nh tìm
hiểu nguyên nhân của sự không phù hợp này, mặt
khác, một số công trình trớc đó lại cha áp dụng
bảng phân loại lần 3 của TCYTTG. Với các lý do
trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu:
1. Xác định typ mô bệnh học của ung th phổi
trên bệnh phẩm sinh thiết trớc và sau phẫu thuật.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học
của sinh thiết trớc và sau phẫu thuật.
ii. đối t
ợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 36 trờng hợp ung th biểu mô phế quản

có bệnh phẩm sinh thiết sau phẫu thuật và trớc
phẫu thuật (qua sinh thiết nội soi, chọc xuyên
thành ngực ) tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện
K Hà Nội và Bệnh viện Lao và bệnh phổi từ 1/2001
đến tháng 12/2002.
2. Phơng pháp nghiên cứu
- Phơng pháp mô tả cắt ngang.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

107
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
* Tất cả các trờng hợp bệnh nhân đều đợc
chẩn đoán MBH trớc phẫu thuật (trên bệnh phẩm
sinh thiết nội soi hoặc chọc xuyên thành ngực và
có chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm phẫu thuật là
ung th biểu mô phế quản).
* Các bệnh phẩm phẫu thuật đợc lấy 3 mảnh
tại 3 vùng khác nhau theo cùng một kích thớc:
1cm x1cm x 0,4 cm.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các trờng hợp chỉ
có đơn thuần kết quả MBH của sinh thiết trớc
hoặc sau phẫu thuật, những trờng hợp có kết quả
chẩn đoán MBH của cả sinh thiết trớc và sau
phẫu thuật đều không phải là ung th phế quản.
- Bệnh phẩm đợc cố định trong Formol 10%,
chuyển đúc trong paraffin, cắt mảnh và nhuộm HE
theo thông lệ.
- Một số trờng hợp đợc nhuộm thêm PAS.
- Tất cả các kỹ thuật mô bệnh học đều đợc thực
hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai.

- Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học
Nikon với độ phóng đại từ 40 - 400 lần.
- Phân loại MBH theo bảng phân loại lần 3 của
TCYTTG (1999).
- Đối chiếu kết quả chẩn đoán MBH trớc và
sau phẫu thuật theo 3 mức độ:
* Phù hợp hoàn toàn: Kết quả định typ và thứ
typ của cả 2 lần nh nhau.
* Phù hợp một phần: Chẩn đoán MBH trớc mổ
chỉ đúng đợc typ MBH chính.
* Không phù hợp: Typ MBH ở 2 kết quả khác
nhau hoàn toàn hoặc trên sinh thiết trớc phẫu
thuật không thể định typ hoặc âm tính giả hay
dơng tính giả.
- Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học.
- Các trờng hợp điển hình đợc chụp ảnh vi
thể màu.
iii. kết quả
1. Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm
sinh thiết trớc phẫu thuật (STTPT)
Cả 36 trờng hợp KPQ đều đợc chẩn đoán
MBH trớc mổ nhng chỉ định đợc typ bệnh ở 32
trờg hợp (TH), có 1 TH chỉ có thể xác định đợc
đó là ung th biểu mô, 3 trờng hợp không chẩn
đoán đợc. Tỷ lệ âm tính giả là 8,33%, tỷ lệ dơng
tính giả là 0%. Kết quả định typ MBH thể hiện ở
bảng 1.
Bảng 1. Phân bố các typ MBH qua bệnh phẩm sinh thiết trớc phẫu thuật
UTBM* UTBMV UTBMT UTTV UTBMTBL UTBMTBN Tổng
n

1 12 8 3 4 5 33
%
3,03 36,37 24,24 9,09 12,12 15,15 100

* UTBM: Ung th biểu mô; UTBMV: Ung th
biểu mô vảy; UTBMT: Ung th biểu mô tuyến;
UTTV: Ung th biểu mô tuyến vảy; UTBMTBL:
Ung th biểu mô tế bào lớn; UTBMTBN: Ung th
biểu mô tế bào nhỏ.
2. Kết quả chẩn đoán MBH trên bệnh phẩm
sinh thiết sau phẫu thuật (STSPT)
Cả 36 trờng hợp KPQ có chẩn đoán MBH
trớc phẫu thuật ở trên đều có chẩn đoán MBH
trên bệnh phẩm sau mổ. Kết quả định typ MBH
trên STSPT cho thấy: Tất cả 36 trờng hợp đều là
các ung th phế quản và đều định đợc typ bệnh.
Kết quả này thể hiện ở bảng 2.
108
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Bảng 2. Phân bố các typ MBH qua sinh thiết sau phẫu thuật
UTBMV UTBMT UTTV UTBMTBL UCARCINOID UTBMTBN Tổng
n 10 8 4 6 1 7 36
% 27,8 22,2 11,1 16,6 2,8 19,5 100

3. Đối chiếu kết quả định thứ typ của sinh thiết trớc và sau phẫu thuật
Trớc phẫu thuật Sau phẫu thuật
n Tổng n Tổng
Biệt hoá tốt 1 3
Biệt hoá vừa 11 6

UTBMV
Biệt hoá kém 0

12
1

10
Nhú 3 3
Chùm nang 3
6
1
Đặc với chất
nhầy
2 2 1
Hỗn hợp 0 0 2

UTBMT
TPQ - PN 0 0 1


8
Đơn thuần 5 5 5 UTBMTBN
Tổ hợp 0 0 2
7
UTTV

3 3 4
Carcinoid

0 1 1
UTBMTBL

4 6 6

5. Mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn đoán MBH trớc và sau phẫu thuật
Mức độ phù hợp
Hoàn toàn Một phần Không phù hợp
Typ mô học
n % n % n %
UTBMV
9 75,0 1 8,33 2 16,66
UTBMT
6 75,0 2 25,0 0
UTBMTBL
3 50,0 1 16,6
UTBMTV
4 66,6 2 33,4
U CARCINOID
0 0 1 100
UTBMTBN
5 71,4 0 2 28,6

109
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
iv. bàn luận
1. Về phân bố các typ mô bệnh học của sinh
thiết trớc và sau phẫu thuật
Trên STTPT chỉ xác định đợc 34/36 TH KPQ,

trong đó có 1 TH chỉ có thể xác định đợc đó là
UTBM. Sự phân bố các typ đợc xác định nh sau:
UTBMV: 36,36%; UTBMT: 24,24%; UTBMTBN:
15,15%, UTBMTBL: 12,12%; UTTV: 9,09%.
Nh vậy, UTBMV là loại có tỷ lệ cao hơn cả trong
5 typ UTBM phế quản phổ biến nhất, UTTV ít gặp
hơn cả. Tỷ lệ UTBMV, UTBMTBN, UTBMTBL
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết
quả nghiên cứu của Stezanopski và cs năm 1994
(lần lợt là: 47,7%; 24% và 15,6%) song tỷ lệ
UTBMT trong nghiên cứu này lại cao hơn (24,24%
so với 8%). Tuy nhiên chúng tôi không gặp u
carcinoid và ung th di căn nh của Stezanoski.
Kết quả này tơng đơng với kết quả nghiên cứu
của Nguyễn Vợng và cs - 1998 (UTBMV: 26,5%;
UTBMT: 22,34%; UTBMTBN: 13,3%;
UTBMTBL: 10,10%; UTTV: 6,91%) [4]. Kết quả
sinh thiết sau phẫu thuật ở cả 36 TH KPQ dù có
thêm typ u carcinoid song tỷ lệ các typ này cũng
gần tơng đơng với kết quả của chẩn đoán MBH
trớc phẫu thuật.
2. Về xác định thứ typ MBH của STTPT so
với STSPT
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới 3
typ MBH chính và cũng không đề cập tới các biến
thể vì số lợng nghiên cứu hạn chế. Với UTBMV,
việc định mức độ biệt hoá là cần thiết bởi có thể
coi đây là một yếu tố tiên lợng quan trọng cho typ
bệnh này. Loại trừ việc chẩn đoán không hoàn toàn
chính xác so với chẩn đoán STSPT thì kết quả này

cũng chỉ ra khả năng xác định mức độ biệt hoá của
UTBMV là có giới hạn. Chẩn đoán trớc phẫu
thuật chỉ tìm thấy 1 TH biệt hoá tốt so với 3 TH ở
STSPT có nguyên do chủ yếu là các cầu sừng chỉ
hiện diện thành ổ và vì thế trên STTPT thờng chỉ
lấy đợc ở 1 vùng nhỏ đã làm hạn chế sự hiện diện
của các cầu sừng này, mặt khác vì mảnh sinh thiết
nhỏ nên ít tế bào u và vì thế những hình ảnh tế bào

sừng hoá chỉ hiện diện ít nên các nhà bệnh học
thờng xếp vào nhóm biệt hoá vừa. Ngợc lại, với
TH kém biệt hoá (loại tế bào nhỏ - một biến thể
của UTBMV theo phân loại 1999) ở đây cũng bị
bỏ sót do mảnh sinh thiết nội soi quá nhỏ nên vùng
mô u đợc sinh thiết không cho thấy có tới 70%
các tế bào u là loại tế bào vảy tuy vẫn xếp lớp
nhng lại có kích th
ớc khá nhỏ, không có cầu
sừng, lợng bào tơng ít bên cạnh những vùng nhỏ
mô u (khoảng 30%) cho thấy hình ảnh biệt hoá
vừa.
Với UTBMT, phân loại 1999 có bổ sung 1 thứ
typ mới so với phân loại 1981 đó là thứ typ hỗn
hợp [8]. Cả 8 trờng hợp này, khả năng định thứ
typ của STTPT là rất hạn chế. Chỉ riêng typ nhú là
hoàn toàn phù hợp, typ chùm nang và đặc có độ
lệch từ 50 - 75%. Riêng thứ typ hỗn hợp và TPQ -
PN là không đợc tìm thấy trên STTPT. Điều này
là một thực tế dễ xảy ra vì lý do sau: Xác định thứ
typ hỗn hợp cần ít nhất có 2 thứ typ UTBMT kết

hợp trên cùng một mô u, nếu là ung th TPQ - PN
phải xác định chắc chắn mô không có dấu hiệu
xâm nhập mô đệm. Nh vậy, để có thể xác định 2
thứ typ này trên một mảnh sinh thiết nhỏ là rất khó
vì mảnh sinh thiết nhỏ không thể phản ánh toàn bộ
mô u cũng nh khả năng chỉ lấy vào một vùng có
một mẫu cấu trúc đơn thuần là rất dễ gặp. Riêng
typ TPQ - PN, theo khuyến cáo của các nhà bệnh
học hàng đầu thế giới là không nên chẩn đoán trên
các bệnh phẩm nhỏ vì không thể đánh giá tính xâm
nhập mô đệm của tế bào u và chính vì vậy những
gợi ý về 1 ung th TPQ - PN trên STTPT sẽ đợc
khẳng định trên STSPT. Do vậy, sự thiếu vắng thứ
typ TPQ - PN trên STTPT là điều có thể chấp nhận.
UTBMTBN theo phân loại 1999 này đơn giản
hơn so với các phân loại trớc do chỉ còn loại tế
bào nhỏ đơn thuần và loại tổ hợp. Với loại tế bào
nhỏ đơn thuần, trên cả sinh thiết trớc và sau phẫu
thuật ít gặp khó khăn nên thờng phù hợp hoàn
toàn. Tuy nhiên với loại UTBMTBN tổ hợp do yêu
cầu phải có cả 2 thành phần tế bào nhỏ và thành
phần tế bào không nhỏ cùng hiện diện trong cùng
một mô u nên trên các STTPT thờng bị sót (do

110
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
không có các thành phần tế bào không nhỏ) hay bị
nhầm sang typ ung th tế bào không nhỏ (vì chỉ
lấy đợc vùng tế bào không nhỏ) là điều có thể giải
thích đợc. Chính sự hạn chế về kích thớc bệnh

phẩm sinh thiết và thờng chỉ lấy đợc có 1 vùng
nên khả năng định thứ typ của STTPT là không cao
[5,7].
3. Về mức độ phù hợp về định typ giữa chẩn
đoán MBH trớc và sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về
tỷ lệ các typ MBH giữa chẩn đoán trớc và sau
phẫu thuật. Kết quả định typ phù hợp nhất là
UTBMT. Giải thích điều này, theo chúng tôi có 2
lý do chính sau: một là các UTBMT nhú, chùm
nang hoặc TPQ - PN có mẫu cấu trúc tơng đối
đặc trng, ít gây nhầm lẫn với các týp khác, hai là
các thứ typ UTBMT còn lại khi cần phải phân biệt
với UTBMTBL, UTBMV chúng ta có thể nhuộm
PAS để xác định chất nhày nội và ngoại bào và nếu
là UTBMT, PAS sẽ dơng tính rõ. Với UTBMV, 2
TH không phù hợp vì đây không phải là UTBMV
mà là UTBMTBN tổ hợp với UTBMV. Do STTPT
chỉ lấy đợc vùng UTBMV, không thấy thành
phần UTBMTBN nên định typ nhầm, thành phần
UTBMTBN chỉ cũng thấy rõ ở 1/3 mảnh STSPT.
UTBMTBL có tới 6 TH nhng STTPT chỉ xác
định đợc có 3 TH, còn 1 TH chỉ xác định đợc là
một ung th biểu mô, 2 TH không thấy mô ung th
mà chỉ thấy vùng hoại tử. Đây chính là hạn chế của
STTPT vì khả năng lấy bệnh phẩm vừa không đủ
lớn, vừa không dễ thực hiện nhiều lần và thờng có
nhiều vùng hoại tử u nên rất khó khăn khi định typ.
Việc định typ UTTV cũng thấp hơn thực tế bởi
chính lý do trên do thiếu vùng u có mẫu UTMV và

trờng hợp bỏ sót lại bị nhầm với UTBMTBL.
Thomas J. S (1993) [6] và Nguyễn Thị Thanh
Tâm (2000) [3] khi so sánh kết quả định typ MBH
(với mức độ phù hợp hoàn toàn) trớc và sau phẫu
thuật cũng có tỷ lệ gần tơng tự.
Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn giữa chẩn đoán MBH trên STTPT so với STSPT
Tác giả Thomas J. S Ng. Thị Thanh Tâm
UTBMV 75,0 75,0 40,0
UTBMT 75,0 50,0 83,3
UTBMTBN 71,4 66.0 100,0
UTBMTBL 50,0 - 60,0
UTBMTV 66,6 - 42,9

v. kết luận
Qua nghiên cứu 36 TH KPQ có chẩn đoán
MBH trớc và sau phẫu thuật chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
1. Trên bệnh phẩm sinh thiết nội soi cho phép
xác định đợc 34/36 (94,4%) trờng hợp KPQ, có
33/36 trờng hợp cho phép định typ MBH, 1 TH
chỉ xác định đợc là ung th biểu mô; còn 2/ 36
TH không có chẩn đoán do mảnh sinh thiết nhiều
hoại tử và quá ít tế bào u. Tỷ lệ âm tính giả là
8,33%.
2. Mức độ phù hợp hoàn toàn trong việc định
typ của sinh thiết trớc phẫu thuật so với sinh thiết
sau phẫu thuật nh sau: UTBMV: 75%; UTBMT:
75%; UTBMTBL: 50%; UTBMTBN: 71,4%;
UTTV: 66,6%.
3. Nguyên nhân của sự khác biệt về khả năng

định typ MBH chủ yếu do các mảnh bệnh phẩm
sinh thiết trớc phẫu thuật vừa nhỏ, vừa chỉ có ở
một vị trí hoặc thậm chí chỉ có rất ít tế bào u
(nhiều mô hoại tử) nên không có tính đại diện cho
mô u hoặc không có khả năng định typ.
tài liệu tham khảo
1. Hoàng Đình Cầu: Ung th phế quản phổi
nguyên phát. Bách khoa th bệnh học. Tập I.
Trung tâm biên soạn tự điển Bách khoa Việt Nam.
111
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
2. Nguyễn Thị Thanh Tâm (2000): Nghiên
cứu hình ảnh ung th phế quản qua nội soi; đối
chiếu chẩn đoán tế bào, mô bệnh học qua soi phế
quản với mô bệnh học sau phẫu thuật. Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. Hà Nội.
3. Nguyễn Vợng, Nguyễn Ngọc Hùng, Lê
Trung Thọ (1998): Chẩn đoán tế bào học ung th
phế quản. Y học Việt Nam. Đặc san GPB - YP, 42
- 48.
4. Nguyễn Vợng, Nguyễn Ngọc Hùng,
Nguyễn Trọng Chăm (1997): Chẩn đoán mô
bệnh học trớc phẫu thuật ung th phế quản phổi.
Phụ trơng Y học Việt Nam. Chuyên đề GPB - YP.
1 - 3.
5. Noel Weidner, Richard J. Cote, Saul
Suster, Lawrence M. Weiss (2003): Mordern
Surgical Pathology. W. B Saunders Company, 57 -
80.
6. Thomas J. S, Lamb. D, Ashcroft. T,

Corrin. B, Edwards. CW (1993): How reliable is
the diagnosis of lung cancer using small biopsy
specimens? Report of a UKCCCR Lung Cancer
Working Party, Thorax. Nov. 48. (11). 1135 - 9.
7. Thomas. V Colby, Michaen Koss, William
Travis (1995): Tumors of the lower respiratory
tract. Bethesda. Maryland.
8. WHO (1999): Histologycal typing of Lung
and Pleural Tumors. Third edition. Springer.

Summary
correlation between biopsy pre and possurgical lung cancer
Based on a pre and post surgical histologic study 36 cases of bronchial carcinomas, the authors had
results as follows:
The positive typing was made in 32 cases and negative typing, in 2 cases whereas in one case, the typing
of lung carcinoma was undetermined. The frequencies of correct diagnosis between pre and post surgical
biopsy were respectively as - follows: SC (75%), AC (75%), LCC (50%), SCC (71,4%), adenosquamous
(66.6%).: false negative rates: 8.33%.
The possibility and limits of presurgical biopsy in the histological typing were discussed.

112