Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT GIAN CƠ THẮT
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh*

TÓM TẮT
Tổng quan: Trước đây, ung thư trực tràng thấp là chỉ định của phẫu thuật Miles. Gần đây, một số trường
hợp ung thư trực tràng thấp có thể bảo tồn được cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống hậu môn.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 8 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được thực hiện nối đại tràng hậu
môn tại Bệnh viện ĐHYD TPHCM.
Kết quả: Tất cả các trường hợp có bờ cắt an toàn. Sau 1 năm theo dõi chưa có trường hợp nào tái phát. Chức
năng hậu môn trực tràng suy giảm nhiều sau mổ và hồi phục dần theo thời gian.
Kết luận: Phẫu thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống hậu môn có kết quả tốt về ung thư học và chức
năng hậu môn nếu được chỉ định thích hợp. Đây là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư trực tràng
thấp.

ABSTRACT
THE PRIMARY RESULTS OF INTERSPHINCTERIC RESECTION
IN PATIENTS WITH ULTRALOW RECTAL CANCER
Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 29 – 31
Objectives: Low rectal cancer was a indication of Miles’s procedure. In recent years, intersphincteric
resection with coloanal anastomosis has been proposed to avoid permanent colostomy for low rectal cancer.
Methods: This is cross-study on 8 low rectal cancer patients at UMC.
Results: All of patients had safe margin. After 1 year follow-up, there was no recurrence case. The anorectal
functions were impaired and recovered gradually.
Conclusion: The intersphincteric resection with coloanal anastomosis had showed the good results of
oncology and anorectal function. This is a option for very low rectal cancer.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt
TỔNG QUAN
gian cơ thắt với nối đại tràng ống hậu môn
Từ khi được Miles giới thiệu năm 1908, phẫu

đư ợc áp dụng chọn lọc cho một số trư ờng hợp
thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngã bụng và
ung thư thấp hơn 5cm. Phẫu thuật này ra đời
tầng sinh môn được xem là phẫu thuật chuẩn
dựa trên cơ sở những hiểu biết về ung thư trực
điều trị ung thư phần ba dưới trực tràng (<5cm
tràng: xâm lấn xuống theo thành trực tràng
từ rìa hậu môn hay <2cm từ đường lược). Phẫu
thư ờng không vư ợt quá 1-1,5cm, di căn ra
thuật này dựa trên cơ sở: ung thư trực tràng thấp
xung quanh vào trong mạc treo trực tràng; và
có thể cho di căn bạch huyết xuống vùng cơ
những hiểu biết về giải phẫu và chức năng cơ
nâng hoặc hố ngồi trực tràng, cũng có thể xâm
thắt hậu môn: phần cao của cơ thắt trong
lấn vi thể xuống bên dưới khối u theo thành trực
không đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tự
tràng. Kết quả của phẫu thuật khá thuyết phục.
chủ của hậu môn(1). Dựa trên những hiểu biết
Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật tàn phá, ảnh
này, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội
hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân do
soi, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt gian
phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời.
* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dư ợc TPHCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1

cơ thắt cho kết quả tốt về phương diện ung
thư học lẫn chức năng hậu môn.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban
đầu của phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung
thư trực tràng thấp.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang

Bệnh nhân
Những trường hợp ung thư trực tràng thấp
(<5cm) T1, T2, T3 CRM (-) được phẫu thuật theo
phương pháp cắt gian cơ thắt nối đại tràng ống
hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
từ 06/2007 đến 10/2008

Tiêu chuẩn loại trừ
Di căn xa, xâm lấn tạng xung quanh, xâm lấn
cơ nâng hoặc cơ thắt ngoài, biệt hóa kém, cơ thắt
hậu môn yếu.
Bờ hậu môn được xác định là phần thấp nhất
của ống hậu môn. Vị trí khối u là khoảng cách từ
bờ dưới của khối u đến bờ hậu môn, được xác
định qua thăm khám hậu môn bằng tay hay qua
nội soi đại tràng.

Kỹ thuật mổ
Qua ngã bụng và hậu môn. Ngã bụng được
thực hiện qua phẫu thuật nội soi gồm các bước: 1

- thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc. 2 –
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh
hạ vị, trực tràng được di động đến sàng chậu.
Ngã hậu môn: đi vào mặt phẳng gian cơ thắt vị
trí 1cm trên đường lược, sau đó theo mặt phẳng
này đi lên cho đến khi gặp mặt phẳng phẫu tích
ngã bụng. Kéo đại trực tràng mang u qua ngã
hậu môn hoặc qua đường mở nhỏ ở bụng, cắt
đoạn ruột mang u; nối đại tràng ống hậu môn
tận-tận 2 lớp. Mở thông hỗng tràng, đóng lại sau
3 tuần.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 8 bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, 5 bệnh nhân nữ
Tuổi trung bình 59.

Chuyên Đề Ngoại Khoa
2

Giải phẫu bệnh: 100% là carcinôm tuyến trực
tràng. Tất cả các trường hợp đều có bờ cắt không
có tế bào ung thư.
Bảng 1. Giai đoạn khối u theo T
pT1
1

Số BN

pT2

5

pT3
2

Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng.
Trong thời gian theo dõi, không có trường hợp
nào tái phát, không có trường hợp tử vong.
Chức năng hậu môn trực tràng được đánh
giá tại các thời điểm 1, 3, 6, và 12 tháng như
bảng 2.
Bảng 2. Số lần đi cầu mỗi ngày sau mổ
Đi cầu/
ngày
<1
1–2
3–5
>5

1 tháng
(%)
0
1 (13)
2 (25)
5 (62)

3 tháng
(%)
0
1 (13)

3 (38)
4 (49)

6 tháng
(%)
0
1 (14)
4 (57)
2 (29)

12 tháng
(%)
0
4 (66)
1 (17)
1 (17)

Thời gian mắc cầu (là khoảng thời gian từ lúc
bệnh nhân có cảm giác mắc cầu đến khi đi cầu)
khảo sát tại các thời điểm 1, 3, 6, ≥12 tháng sau
mổ (bảng 3).
Bảng 3. Thời gian mắc cầu
Tg mắc cầu
Giảm
Bình thường

1 tháng
8 (100)
0 (5)

3 tháng
8 (100)
0 (5)

6 tháng
6 (86)
1 (14)

12 tháng
5 (83)
1 (17)

Đánh giá về khả năng tự chủ khi đi cầu sau
mổ theo thang điểm Wexner: 10,2 ở thời điểm 6
tháng, 6,3 lúc sau mổ 12 tháng
Đánh giá chung của bệnh nhân về thói
quen đi cầu sau phẫu thuật: 3 bệnh nhân
(37,5%) hài lòng.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng nhằm
2 mục tiêu quan trọng: khỏi bệnh và cải thiện
chất lượng sống sau mổ, mà chủ yếu là duy trì
chức năng hậu môn trực tràng. Trước đây, điều
trị ung thư trực tràng phần ba dưới thường đồng
nghĩa với phẫu thuật Miles. Những tiến bộ về
ung thư học, sàng chậu học(4) cho phép thực hiện
phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn cơ
thắt mà vẫn đảm bảo an toàn về mặt ung thư
học ở những bệnh nhân này. Nối đại tràng ống

hậu môn thường đi kèm tình trạng suy giảm
chức năng hậu môn trực tràng, tuy nhiên bệnh
nhân vẫn dễ dàng chấp nhận hơn là hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn.
Điều quan trọng trong phẫu thuật này
không phải là kỹ thuật mà là chỉ định. Cần phải
đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trước mổ bao
gồm khảo xác mức độ xâm lấn xuyên thành,
xâm lấn vào mạc treo trực tràng, xâm lấn vào
mạc riêng trực tràng, xâm lấn vào cơ thắt. Ngoài
ra những trường hợp ung thư biệt hóa kém cũng
là chống chỉ định vì nguy cơ tái phát tại chỗ rất
cao.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá
giai đoạn trước mổ bằng cộng hưởng từ. Cộng
hưởng từ không những cung cấp hình ảnh chi
tiết về mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di
căn hạch mà còn tiên lượng khá tốt nguy cơ xâm
lấn mạc riêng trực tràng (CRM). Ngày nay, đây
là phương tiện tiêu chuẩn trong đánh giá giai
đoạn ung thư trực tràng.
Tỉ lệ tái phát tại chỗ theo Saito(2) là 6,7% sau 5
năm, cao hơn so với phẫu thuật cắt trước thấp
hoặc Miles. Tuy nhiên những vị trí tái phát này
thường nằm ngoài mặt phẳng phẫu tích, do đó
cũng không cải thiện được trong trường hợp làm
phẫu thuật Miles.
Số lần đi cầu mỗi ngày tăng ngay sau mổ và

giảm dần theo thời gian. Gần 90% bệnh nhân đi
cầu >3 lần/ngày trong khoảng 1 tháng sau phẫu
thuật. Sau 6 tháng, tình trạng này giảm dần và
66% bệnh nhân trở lại đi cầu 1-2 lần như bình
thường sau 1 năm.

trực tràng (J-pouch) giúp tăng thể tích trực tràng,
giúp bệnh nhân phục hồi chức năng hậu môn
trực tràng sau nối thấp. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi thực hiện nối tận tận không làm túi
chứa sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng và nhận thấy chức năng hậu môn trực
tràng cải thiện tốt theo thời gian. Tỷ lệ bệnh
nhân hài lòng cao. Do đó, cần có những nghiên
cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với số lượng
bệnh nhân lớn để so sánh hai kỹ thuật này.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống
hậu môn có kết quả tốt về ung thư học và chức
năng hậu môn nếu được chỉ định thích hợp. Đây
là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư
trực tràng thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al (1999). Intersphincteric
resection with excision of internal anal sphincter for
conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon
Rectum, 42: 1168–1175.
Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, et al (2006). Intersphincteric
Resection in Patients with Very Low Rectal Cancer: A Review
of the Japanese Experience. Dis Colon Rectum, 49: S13–S22
Schiessel R, Hanush J, Herbst F, et al (1994). Intersphincteric
resection for low rectal tumours. British Journal of Surgery,
81:1376–8.
Shafik A (1980). A new concept of the Anatomy of the Anal
Sphincter Mechanism and the Physiology of Defecation. Dis
Colon Rectum, 23: 37-42.
Tytherleigh MG, Mortensen NJM (2003). Options for
sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. British
Journal of Surgery, 90: 922–933

Tất cả bệnh nhân đều bị giảm thời gian mắc
cầu, đi cầu gấp. Sau 12 tháng vẫn còn 83% bệnh
nhân có tình trạng đi cầu gấp.
Do có những thay đổi nhiều về thói quen đi
cầu, tình trạng đi cầu gấp, tình trạng tự chủ, tỷ lệ
bệnh nhân hài lòng chỉ đạt 37%. Tuy nhiên tất cả
các bệnh nhân đều sẵn sàng chấp nhận tình
trạng này hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Một số tác giả(5,3) nhận thấy sau phẫu thuật
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, làm túi chứa ở

Chuyên Đề Ngoại Khoa

3


Chuyên
Đề Ngoại Khoa
4


Chuyên Đề Ngoại Khoa

5