Một số kinh nghiệm ban đầu của phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

44 MỘT SỐ KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THẬN
QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Nguyễn Hoàng Đức***

TÓM TẮT
Từ năm 1990 phẫu thuật cắt thận qua nội soi ổ bụng đã thực hiện rộng rãi trên thế giới trong những
trường hợp thận mất chức năng do bệnh lành tính hoặc bướu thận nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao thận. Bài viết này
nêu lên kinh nghiệm ban đầu nhân 6 trường hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng được tiến hành trong tháng 10
năm 2003 tại bệnh viện Bình Dân

SUMMARY
LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL NEPHRECTOMY: INITIAL EXPERIENCE IN
BINH DAN HOSPITAL
Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Hoang Đưc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 309 - 311

Laparoscopic transperitoneal nephrectomy was done world wide since 1990 in cases of nun-functioning
kidneys or small renal tumors. This paper reports initial experience of the first six cases of laparoscopic
transperitoneal nephrectomy done in Binh Dan Hospital in October of 2003.
hợp cắt thận qua nội soi ổ bụng. Hai trường hợp đầu
MỞ ĐẦU
tiên do các chuyên gia của bệnh viện đa khoa
Hiện nay đường mổ hông lưng vẫn là đường vào
Singapore trực tiếp thực hiện; trường hợp thứ ba do
kinh điển trong phẫu thuật cắt thận đơn giản. Thậm
phẫu thuật viên Việt Nam làm chung với chuyên gia
chí một số phẫu thuật viên còn sử dụng đường này để

bạn. Còn 3 trường hợp sau cùng hoàn toàn do các
cắt thận tận gốc điều trò bướu thận. Điểm hạn chế
phẫu thuật viên Việt Nam tự tiến hành.
của đường mổ là gây đau trong giai đoạn hậu phẫu,
Trước mổ, tất cả bệnh nhân đều được làm các xét
thời gian nằm viện và thời gian trở lại sinh hoạt bình
nghiệm hình ảnh chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý và
thường của bệnh nhân kéo dài. Với sự phát triển của
đánh giá chức năng thận như: chụp cắt lớp điện toán,
kỹ thuật nội soi, hầu như các loại thao tác mổ mở đều
chụp đồng vò phóng xạ thận. Vì đây là những trường
có thể thực hiện được qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
hợp mổ đầu tiên nên chúng tôi chỉ thực hiện cắt thận
(NSOB). Để đáp ứng với nhu cầu phát triển của khoa
nội soi cho những bệnh nhân chức năng thận còn
học kỹ thuật, trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã
bình thường, chưa có tiền căn phẫu thuật vùng bụng
mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi để cắt thận tại
và không có những bệnh lý nội – ngoại khoa khác đi
bệnh viện Bình Dân. Bài viết sau đây nhằm mục đích
kèm (chỉ số ASA của gây mê là 1).
tổng kết và nêu ra những kinh nghiệm ban đầu về
Phương pháp mổ
loại phẫu thuật mới được thực hiện này.

ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân từ tháng 10
năm 2003 đến tháng 11 năm 2003 có tất cả 6 trường
* Phòng KHTH - bệnh viện Bình Dân, TP HCM
*** Bộ môn Ngoại - Niệu, ĐHYD TP HCM

- Sau khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân được
đặt nằm nghiêng theo tư thế thường sử dụng khi mổ
mở đường hông lưng cổ điển. Chúng tôi dùng 4

** Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

309


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

trocar (2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm theo hình vẽ
1 và 2) trong đó trocar đầu tiên được đặt vào ổ bụng
theo phương pháp “mở” (open technique). Cả 6
trường hợp đều được mổ nội soi qua phúc mạc trong
đó có 1 trường hợp kết hợp thêm sự hỗ trợ bằng tay
của phẫu thuật viên (hand-assisted).

qua NSOB. bên trái, vò trí các trocar cũng sẽ tương
tự (nhưng nằm đối xứng qua đường giữa)

Trocar 5mm

- Các bước tuần tự trong phẫu thuật cắt thận qua
nội soi ổ bụng: (1) cắt mạc Told hạ góc đại tràng; (2)

bộc lộ cơ thắt lưng chậu và niệu quản; (3) cột cắt niệu
quản; (4) kéo căng niệu quản để bóc tách dần lên rốn
thận; (5) cột và kẹp cắt riêng động mạch, tónh mạch
thận; (6) lấy thận ra ngoài qua chỗ rạch mở rộng của
lỗ trocar 10mm.
Sau khi bệnh nhân xuất viện, chúng tôi thống kê
lại các thông số kỹ thuật ghi nhận trong lúc mổ và
diễn tiến hậu phẫu của bệnh nhân.

Trocar 10mm

Hình 2: vò trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải
qua NSOB (trong trường hợp bệnh nhân to mập thành
bụng dày)

KẾT QUẢ
Chúng tôi có 6 bệnh nhân (1 nam, 5 nữ) tuổi
trung bình 55 ± 15 (nhỏ nhất: 32 tuổi; lớn nhất: 73
tuổi) trong đó 2 trường hợp được mổ cắt thận do bướu
thận và 4 trường hợp do thận ứ nước mất chức năng
hoàn toàn.

Hình 1: Vò trí trocar trong phẫu thuật cắt thận phải
Bảng 1 – Đặc điểm của bệnh nhân trước và sau mổ
Trường
hợp
1 (’)

Lý do mổ
Bướu thận trái

2 (’)
3
4
5
6

Bướu thận phải
Thận phải ứ nước mất chức năng
Thận phải teo nhỏ mất chức năng
Thận trái teo nhỏ mất chức năng
Thận trái ứ nước mất chức năng

Phương pháp Thời gian Máu mất
nội soi
mổ
NSOB hỗ trợ 120 phút 50 mL
bằng tay
NSOB
90 phút 50 mL
NSOB
90 phút 50 mL
NSOB
90 phút 50 mL
NSOB
90 phút 50 mL
NSOB
70 phút 50 mL

Hậu Rút dẫn

phẫu lưu sau
7 ngày 3 ngày
7
4
4
5
7

ngày
ngày
ngày
ngày
ngày

5
2
3
4
2

ngày
ngày
ngày
ngày
ngày

Giải phẫu bệnh
Ung thư tế bào thận
Ung thư tế bào thận
Viêm thận bể thận mạn

Viêm thận bể thận mạn
Viêm thận bể thận mạn
Viêm thận bể thận mạn

(’) các trường hợp do chuyên gia Singapore thực hiện

310

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN

Kỹ thuật mổ

Phẫu thuật NSOB đã được triển khai rộng rãi
trong chuyên khoa gan mật và tiêu hoá từ thập niên
80 nhưng lại xuất hiện tương đối chậm trong Niệu
khoa. Đến năm 1990, sau một thời gian mổ thực
nghiệm trên heo(1), Clayman và cộng sự mới thực
hiện thành công ca cắt thận qua nội soi ổ bụng đầu
tiên trên thế giới(2). Và một năm sau, tại Ấn Độ, Gaur
cũng đã tiến hành cắt thận qua nội soi hông lưng(3).
Từ những điểm mốc nền tảng quan trọng này, phẫu
thuật NSOB bắt đầu được đẩy mạnh và “bùng nổ”
trong chuyên khoa Niệu.

Khi bơm hơi vào ổ bụng, để bảo đảm an toàn,
chúng tôi đặt trocar đầu tiên qua quan sát trực tiếp
bằng phương pháp “mở” chứ không dùng kim Veress.
Các trocar kế tiếp được đặt dưới hướng dẫn của máy
soi. Chúng tôi tiến hành bóc tách hạ đại tràng với 3
trocar và chỉ sử dụng trocar thứ tư khi cần kéo thận
hoặc niệu quản sang một bên để bộc lộ cuống thận.
Vì không có clip chuyên dùng cho mạch máu nên
chúng tôi cột mạch máu bằng chỉ vicryl 2-0 trước,
sau đó mới clip thêm bằng 2 hoặc 3 clip kim loại
thông thường.

Chỉ đònh của cắt thận NSOB

Khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy
trong trường hợp thận ứ nước mất chức năng hoặc
khi thận teo nhỏ, khả năng lấy bệnh phẩm ra ngoài
qua chỗ mở rộng của trocar 10mm là rất dễ dàng.
Nhưng trong trường hợp cắt thận do bướu thì bệnh
phẩm nhất thiết phải được bỏ vào túi chứa và nên
rạch rộng thành bụng để lấy ra ngoài nhằm tránh
hiện tượng gieo rắc tế bào ung thư ở chân trocar.

Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả của phẫu
thuật cắt thận nội soi - đã thực hiện trên gần 1500
trường hợp - hội Niệu khoa châu Âu (EAU) chấp nhận
phẫu thuật cắt thận nội soi là một chỉ đònh trong
trường hợp thận mất chức năng vì những bệnh lành
tính cũng như trong trường hợp bướu thận giai đoạn

T1 – T2(4).
Bảng 2 – chỉ đònh và chống chỉ đònh của phẫu thuật
cắt thận qua NSOB(5,6)
Cắt thận đơn giản qua NSOB Cắt thận tận gốc qua
(simple nephrectomy)
NSOB (radical
nephrectomy)
Chỉ đònh Thận mất chức năng do tắc Bướu thận giai đoạn T1
nghẽn hoặc viêm mạn tính và T2 trên lâm sàng
Cao huyết áp do bệnh mạch (bướu còn khu trú tại
máu thận
thận) và bướu có kích
Bệnh nang thận mắc phải ở thước không quá 10cm
những người đang chạy thận
nhân tạo
Bệnh thận đa nang hoặc
nhiều nang có triệu chứng
(đau, nhiễm trùng, tiểu máu)
Chống Bệnh lý tim hoặc phổi nặng
Tắc ruột
chỉ đònh
Rối loạn đông máu nặng
Viêm thận bể thận viêm hạt
vàng (xanthogranulomatous)
Lao thận
Tiền căn đã phẫu thuật ở
vùng bể thận hoặc rốn thận

Bướu đã xâm lấn khỏi
vỏ bao thận

Bướu đã xâm lấn tónh
mạch thận hoặc tónh
mạch chủ dưới
Tiền căn đã phẫu thuật
ở thận, thận viêm dính

Hiện nay một số phẫu thuật viên ưa chuộng biện
pháp mổ NSOB kết hợp thêm thao tác bằng tay vì có
những ưu điểm như: dễ cảm nhận và phối hợp được
các thao tác, sờ được nhòp đập của mạch máu cuống
thận, sử dụng tay để bóc tách và kéo căng thận, dùng
tay đè ép áp lực khống chế chảy máu, lấy bệnh phẩm
ra nhanh...(7). Nhưng cách mổ này đòi hỏi phải có
dụng cụ chuyên biệt rất đắt tiền so với tình hình hiện
nay của Việt Nam nên không thực tế.
Hiệu quả của phẫu thuật cắt thận qua
NSOB
So sánh 12 trường hợp cắt thận nội soi ổ bụng với
13 trường hợp cắt thận qua đường mổ hông lưng cổ
điển, Parra(8) nhận thấy: thời gian mổ hầu như không
khác biệt nhưng thể tích máu mất, lượng thuốc giảm
đau hậu phẫu và thời gian nằm viện ở các bệnh nhân
mổ mở cao hơn hẳn so với nhóm mổ nội soi.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

311


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Bảng 3: Kết quả của phẫu thuật cắt thận qua NSOB(7)
Tác giả

Năm

Gill

1995

Eraky

1995

Higashihara 1998
Keeley

1998

Rassweiller 1998

Số
Tỷ lệ Biến Thời gian
bệnh thành chứng
mổ
trung
nhân công
bình

Thời
gian
nằm
viện
trung
bình
185 85.7 % 12 % 366 phút 6.8 ngày
(204 – (2-12)
510)
106 91.5 % 3.8 % 186 phút 2.9 ngày
(75 –
(2-12)
420)
63 85.7 %
298 phút
± 130
100 93.5 % 3 % 128 phút 4.3 đến
± 164 5 ngày
344 90.6 % 6 % 178 phút 5.5 ngày

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Phẫu thuật cắt thận qua NSOB là một phương
tiện điều trò hiệu quả và an toàn trong những trường
hợp thận mất chức năng hoặc những trường hợp
bướu thận kích thước vừa phải còn khu trú chưa phá
vỡ vỏ bao thận. So sánh với mổ mở kinh điển thì
phẫu thuật NSOB cắt thận cũng có hiệu quả điều trò
tương tự nhưng thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh
nhân ít đau hơn và mang tính thẩm mỹ cao hơn.
Điều cản trở duy nhất là phẫu thuật này chỉ có thể
tiến hành giới hạn ở một số ít cơ sở có đội ngũ phẫu

312

thuật viên lành nghề và những trang thiết bò hiện đại.

7.

8.

Clayman RV, Kavoussi LR, Long SL et al.
Laparoscopic
nephrectomy:
initial
report

of
pelvioscopic organ ablation in the pig. J Endourol
1990; 4:247-252
Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al.
Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol
1991; 146: 278-282
Gaur D, Agarwal DK, Purohit JC. Retroperitoneal
laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol
1993; 149:103 – 110
Coptcoat MJ, Doublet JD, Janetschek G, Joyce
A, Mandressi A, Rassweiller J, Tolley D.
Guidelines on Laparoscopic Surgery. EAU Guidelines,
February 2002:20
Schulman PG, Witte MN. Laparoscopic simple
nephrectomy. Atlas of laparoscopic retroperitoneal
surgery. Bishoff JT, Kavoussi LR. 1st edition. WB
Saubders Company 2000: 65-81
Cadeddu JA. Laparoscopic simple nephrectomy.
Atlas of laparoscopic retroperitoneal surgery. Bishoff
JT, Kavoussi LR. 1st edition. WB Saubders Company
2000: 83-104
Amlesh
Seth.
Transperitoneal
laparoscopic
nephrectomy. Contemporary trends in laparoscopic
urologic surgery. AK Hemal, R Kumar. 1st edition.
Churchill Livingstone 2002: 115-119

Parra RO, Perez MG, Boullier JA, Cummings

JM. Comparison between standard flank versus
laparoscopic nephrectomy for benign disease. J
Urol 1995; 153:1171-1173

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004