Điều trị u nhầy xoang bằng phương pháp phẫu thuật nội soi mũi xoang

ĐIỀU TRỊ U NHẦY XOANG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Nguyễn Thị Quỳnh Lan*; Nguyễn Thị Ngọc Dung*

TÓM TẮT
Mục tiêu: U nhầy xoang thường có triệu chứng chèn ép ổ mắt, biến dạng vùng mặt. Điều trị u nhầy xoang luôn
luôn là phẫu thuật. Đường vào và kỹ thuật mổ được bàn luận để đạt hiệu quả cao. Tại BV Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí
Minh, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so sánh giữa phương pháp phẫu thuật theo đường ngòai (M1) với
phương pháp nội soi (M2).
Kết quả: Qua nghiên cứu 33 trường hợp u nhầy xoang trong thời gian 7 năm (01/1999 – 01/2006) được phẫu
thuật bằng phương pháp nội soi M2, chúng tôi nhận thấy lồi mắt là triệu chứng chủ yếu 88%, 18% chảy mũi, 25%
nghẹt mũi, 88% có bào mòn thành ngoài xoang sàng trên CT scan. Thời gian phẫu thuật 30’, săn sóc hậu phẫu đơn
giản, thời gian nằm viện ngắn và không có tái phát trong 7 năm theo dõi, rõ ràng là M2 có nhiều ưu thế hơn M1.
Kết luận: M2 hiện đang là phương phẫu thuật được lựa chọn tại BV. Tai Mũi Họng TP.HCM để điều
trị u nhầy xoang, nhưng phải đúng chỉ định, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững kiến thức
phẫu thuật.

ABSTRACT
NASAL ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF SINUS MUCOCELE
Nguyen Thi Quynh Lan, Nguyen Thi Ngoc Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 108 - 112
Objectives: Sinus mucocele revealed severe ophtamologic symptoms and facial deformations, required the
Surgery Management. The surgical approach and technique are discussed to have effective result> At ENT Hospital,
HCMC, we study the difference between external approach (M1) and endoscopic endonasal approach (M2)
Results: A study of 33 sinus mucocele over a 7 year period (Jan 1999 – Jan 2006) with endoscopic surgery (M2) is
presented. Exophthalmus is a main symptom 88%, 18% rhinorrhea, 25% nasal obtruction, 88% osteolysis of the
ethmoido-external wall in CT scan. Short duration of intervention, simple post operative care, short hospitalisation stay
and no recurrent case during the 7 year survey, M2 is more convenient than M1.
Conclusion: M2 becomes a technique of choice in our ENT hospital-HCM city nowadays, for treatment of sinus
mucocele, but we insists on indications, on surgeon’s experience and knowledge.

MỞ ĐẦU
U nhầy là tổn thương dạng nang, nằm trong một hoặc nhiều xoang mặt, chủ yếu ở vùng sàng trán.
U nhầy tiến triển chậm, là hậu quả của sự ứ tắc chất tiết của niêm mạc xoang, bào mòn thành xương,
đẩy dạt các cơ quan lân cận, gây ra những biến dạng vùng mặt thậm chí chèn ép ổ mắt, thần kinh thị,
sọ não. Điều trị u nhầy xoang luôn luôn là phẫu thuật.
Cùng với đà phát triển của Y học thế giới, các thầy thuốc chúng tôi đang bắt tay vào việc tìm kiếm một phương
pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng đối với bệnh nhân mà hiệu quả cao. Vì thế cho nên, hiện nay tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng việc dùng phương pháp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi đang trở nên phổ biến tránh để sẹo trên mặt,
hậu phẫu ít đau đớn và rút ngắn được thời gian nằm viện của bệnh nhân.

* BVTai mũi họng TP Hồ Chí Minh

110


ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ 1/1999 đến tháng 1/2006, có 33 bệnh nhân được điều trị tại Trung tâm Tai Mũi Họng,
tất cả đều được thực hiện cùng một tiến trình như sau:
- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng.
- Nội soi mũi xoang đánh giá thương tổn ở khe giữa và khe trên trước mổ.
- CT scan để đánh giá kích thước, mức độ bào mòn thành xương, thương tổn của các cơ
quan lân cận, chủ yếu là sọ não và mắt.
- Khám mắt trước mổ: Đánh giá thị lực và sự vận động của nhãn cầu.
- Chuẩn bị trước mổ:
+ Kháng sinh khi có bội nhiễm.
+ Hút sạch nhầy ở hốc mũi (nếu có) liên tiếp 2 tới 3 ngày trước mổ.
+ Kháng viêm đối với những trường hợp có giảm thị lực.
- Phẫu thuật: Dẫn lưu u nhầy qua nội soi.
- Ghi nhận thời gian phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu và thời gian nằm viện của phương
pháp dẫn lưu u nhầy qua nội soi.

- So sánh với phương pháp phẫu thuật kinh điển.
- Đặt bệnh nhân vào chương trình tái khám định kỳ:
+ Hàng tuần trong tháng.
+ Hàng tháng trong 6 tháng.
+ Mỗi 3 tháng trong một năm.
+ Mỗi năm trong 5 năm.

KẾT QUẢ
Giới tính
Nữ: 10 – Nam: 23

Tuổi
Đa số ở độ tuổi 16 đến 40.
20
15
10
5
0
5-15t

16-40t

41-60t

>60t

111


Tiền sử

- Chấn thương: 3.
- Viêm xoang: 6 (có phẫu thuật xoang là 3).
Vị trí
- Xoang trán: 8.
- Xoang sàng – trán: 24.
- Xoang hàm: 1.
Triệu chứng lâm sàng
- Lồi mắt: 32
- Giảm thị lực:
+ 4/10: 1
+ 6/10: 3
- Vận động nhãn cầu: 1 trường hợp bị giới hạn vận động nhãn cầu
- Chảy nước mũi: 3
- Nghẹt mũi: 4
- Polype mũi: 6
Nội soi mũi xoang trước mổ
- Xuất tiết: 3
- Polype: 6
- Dãn rộng mỏm móc, bóng sàng: 15
- Khối phồng to vượt khỏi cuốn giữa, lấn khe trên: 2
- Không phát hiện được trên nội soi: 7
CT scan
- Bào mòn thành ngoài xâm lấn ổ mắt: 29
- Bào mòn thành sau xoang trán: 1
- Bào mòn thành ngoài và trần xoang sàng: 2
- Bào mòn sàn ổ mắt: 1
Phẫu thuật
- Dẫn lưu u nhầy qua nội soi: 32
- Phối hợp với đường ngoài do xương quá cứng: 1
So sánh phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi (M2 với N2 là 33 với phương pháp

phẫu thuật kinh điển (M1 với N1 là 31, tính từ 12/1998 trở về trước).
Số trung bình
Thời gian phẫu
thuật

M2

M1

30 phút

1 giờ 30 phút

Ít ñau ñớn
Thời kỳ hậu phẫu Không có sẹo trên
mặt
Thời gian nằm
05 ngày
viện

Đau ñớn
Có sẹo trên mặt
10 ngày

112


Tái khám định kỳ
Nội soi mũi xoang để hút máu bầm, dịch nhầy tránh sẹo dính ở khe giữa, duy trì sự dẫn
lưu.

Theo dõi dược > 5 năm: 11
28 tháng: 8
6 tháng: 6
3 tháng: 3
1 tuần: 5

BÀN LUẬN
Về lâm sàng
Bệnh sinh của u nhầy, phần lớn theo nhiều tác giả(1,4,6), là do viêm mãn tính niêm mạc
xoang và tắc lỗ thông xoang. Về bệnh sử, chúng tôi có 6 trường hợp có tiền căn viêm xoang,
trong đó có 3 trường hợp sau mổ xoang (hơn 10 năm), 3 trường hợp có tiền căn chấn thương
xoang hơn 5 năm, và u nhầy thứ phát sau u ác tính có 4 trường hợp trong đó có 1 em bé 13
tuổi, nhưng chúng tôi không đề cập đến trong đề tài này.
Triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân đến khám bệnh là lồi mắt (88%), bệnh nhân đến
bác sĩ chuyên khoa Mắt, sau đó được chuyển đến BV. Tai Mũi Họng. Khai thác kỹ bệnh sử
thì bệnh nhân có cảm giác vướng, cộm mắt từ lâu nhưng không đi khám hoặc có đi khám
bác sỹ chuyên khoa mắt nhưng không phát hiện được bệnh. Điều này phù hợp với nhận
định của Hazan(3); ông nói tiến triển của u nhầy là gia tăng kích thước nhưng không triệu
chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn, khi u lớn chèn ép vào ổ mắt thì bệnh nhân mới đến
khám.
88% bệnh nhân đến với triệu chứng lồi mắt phù hợp với tổn thương ghi nhận được trên
CT scan và trong lúc phẫu thuật: 100% có bào mòn thành ngoài của xoang sàng tức xương
giấy. Ở vị trí này, xương rất mỏng mau bị bào mòn và vì u nhầy tiếp tục gia tăng kích thước
nên đẩy mắt lồi ra khi không có xương cản trở(1,3,6).
1/33 trường hợp lồi mắt kèm giới hạn vận động nhãn cầu và giảm thị lực còn 4/10
khoảng 1 tuần trước khi vào viện. Mắt hết lồi ngay trong lúc mổ, sau khi mở được vỏ bao u
nhầy; vận động nhãn cầu trở nên bình thường khi bệnh nhân hồi tỉnh và thị lực tăng lên vào
ngày hậu phẫu thứ nhất, khi bệnh nhân xuất viện ngày thứ 7 sau khi mổ thì thị lực đo được
là 8/10. Mờ mắt, giới hạn vận nhãn trong trường hợp này được giải thích là do u quá lớn
(kích thước đo được trên CT scan là 3x4x2,5cm và lượng dịch nhầy trong u khi hút ra vào

khoảng 18cc); với thể tích này khi đè vào hốc mắt gây giới hạn vận nhãn và mờ mắt. Theo
nhiều tác giả(3,4,8) nếu bị chèn ép quá lâu thì thị lực khó hồi phục do thiếu máu nuôi.
Về nội soi chẩn đoán trước mổ
Hình ảnh chẩn đoán qua nội soi thay đổi tùy kích thước và vị trí của u. U nhầy nhỏ
của xoang trán hầu như không làm biến đổi cấu trúc của khe giữa. U nhầy lớn của ngách
sàng trán hoặc sàng luôn luôn đẩy phồng vách mũi xoang vào khe giữa, khe trên(2),
chúng tôi có một trường hợp u nhầy phồng xuống gần bờ trên cuốn dưới.

113


Như vậy, “nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì giúp chúng ta có chỉ định
phẫu thuật chính xác và đem lại hiệu quả cho phẫu thuật(7,10) ”.

Về hình ảnh CT scan
Chụp cắt lớp cho thấy đó là một khối mờ đồng nhất trong xoang, có giới hạn rõ, có hình
ảnh vôi hóa dạng vỏ trứng ở thành của u nhầy, bào mòn thành xương, 88% các trường hợp
u nhầy của chúng tôi là bào mòn thành ngoài xoang sàng xâm lấn vào ổ mắt đây cũng là
dạng mà đa số các tác giả gặp(1,3,5,8); tuy bào mòn các thành xương nhưng luôn luôn có vỏ
bao, không thâm nhiễm vào tổ chức lân cận.
CT scan cho biết chính xác độ lan rộng của u nhầy, đặc biệt là độ bào mòn xương về phía
ổ mắt và nội sọ, ngoài ra còn cho biết tương đối chính xác kích thước u, để hướng dẫn thao tác
phẫu thuật. 100% các trường hợp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi của chúng tôi là không có
tai biến nhờ nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan trước mổ.
MRI cho biết chính xác hơn sự liên quan của u nhầy đối với thần kinh thị ở vùng xoang
sàng sau, xoang bướm(3,4,5) nhưng chúng tôi chưa đủ điều kiện để chụp.
Về phẫu thuật lấy u nhầy xoang qua nội soi
Từ rất lâu(1,3,8), chỉ có một phương pháp điều trị u nhầy xoang hữu hiệu là phẫu thuật.
Từ trước 1999, chúng tôi phẫu thuật lấy u nhầy xoang trán hoặc sàng trán theo phương
pháp kinh điển, đường vào là đường Jacques hoặc Sébileau Lothrop hoặc Unterberger sau

đó lột sạch vỏ bao u nhầy và đặt ống dẫn lưu mũi trán 2 tới 3 tháng; còn u nhầy xoang hàm
thì chúng tôi làm phẫu thuật Caldwell-Luc, lột sạch vỏ bao và đục lỗ thông mũi xoang ở khe
dưới.
Tuy phẫu thuật nội soi phát triển ở BV. Tai Mũi Họng từ những năm đầu của thập kỷ
90, nhưng phải chờ đến khi kỹ thuật và máy chụp cắt lớp phát triển, chúng tôi mới thực
hiện phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi.
Kỹ thuật mổ cũng giống như phẫu thuật nội soi chức năng xoang(7,10):
- Đối với u nhầy xoang hàm, chúng tôi mở và bỏ mỏm móc, mở rộng vỏ bao u nhầy, hút
sạch dịch chứa trong bao.
- Đối với u nhầy xoang sàng và xoang trán, chúng tôi cũng bỏ mỏm móc để làm rộng lối
vào xoang sàng, nạo xoang sàng trước, mở vào ngách trán, sau khi đủ rộng thì chúng tôi
mới mở vỏ bao u nhầy, hút sạch dịch chứa trong bao, không đặt ống dẫn lưu.
- Phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi tôn trọng niêm mạc xoang vì vỏ bao u nhầy chính là
niêm mạc xoang bị tổn thương do viêm gây ra hiện tượng tăng tiết(1,3,6), niêm mạc này sẽ hồi
phục khi xoang được dẫn lưu và thông khí tốt, phẫu thuật này không làm tổn thương các cơ
quan lân cận nhất là thành ngoài (ổ mắt), thành sau xoang trán (nội sọ), trần xoang sàng (nội
sọ) khi lột bỏ niêm mạc. Đây là phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, phù hợp với sinh lý
xoang(5). Từ lâu, phẫu thuật nội soi được lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm xoang mủ
hoặc viêm xoang có polype, thì gần đây, phẫu thuật nội soi lại được lựa chọn để điều trị u
nhầy xoang(4,5). Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng mổ lấy u nhầy qua nội soi.
Theo Klossek(5) không nên chỉ định mổ qua nội soi khi:
+ Đường vào hẹp, có nguy cơ sẹo dính, dễ tái phát.
+ U nhầy hai bên đặc biệt là ở xoang trán.

114


+ U nhầy có dò ra da.
+ Khi chưa chắc chắn là u nhầy hoặc khi nghi ngờ u nhầy thứ phát sau u ác tính.
Chúng tôi hồi cứu 32 hồ sơ bệnh nhân được mổ lấy u nhầy theo phương pháp kinh điển

(M1) và sau đó so sánh với phương pháp lấy u nhầy qua nội soi (M2):
- Trong lúc phẫu thuật, M1 chảy máu nhiều vì đường rạch da và lúc bóc tách lấy vỏ bao
u nhầy ra khỏi tổ chức lân cận, vì thế thời gian phẫu thuật của M1 dài hơn M2.
- Thời kỳ hậu phẫu, M1 gây đau đớn cho bệnh nhân vì đường rạch da và động tác bóc
tách, M1 để lại sẹo trên mặt bệnh nhân, xấu nhất là ở bệnh nhân cơ địa sẹo lồi.
- Thời gian nằm viện trung bình của M1 kéo dài gấp đôi thời gian nằm viện trung bình của
M2.
Có 11 bệnh nhân của nhóm M2 tái khám đều đặn và được theo dõi trong 7 năm, chúng
tôi nhận thấy chưa có trường hợp nào tái phát.
Sự so sánh của chúng tôi, cũng như nhiều tác giả đã làm(3,4,5), cho thấy sự vượt trội của
phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy xoang.

Hình ảnh

Phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi

Trước khi mổ

115


Sau khi mổ dẫn lưu u nhầy qua nội soi

CT scan trước mổ

Nội soi sau mổ 1 năm

KẾT LUẬN
Qua các kết quả sơ khởi trên, chúng tơi lựa chọn phẫu thuật nội soi trong điều trị u nhầy
xoang mà khơng cần thiết phải lấy cho hết vỏ bao u nhầy.

Tuy đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn
nhưng đòi hỏi phải đúng chỉ định và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững
cấu trúc giải phẫu vùng sọ mặt – mũi – xoang kết hợp với việc nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan
để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aubry M., Mucocèle, Précis d’ORL, Masson et cie, 1989, 783 – 785.
Fombeur J.P., Examen Clinique et endoscopique des fosses nasales et des sinus, ORL, Ellipses, 1996, 308 – 312.
Hazan A. et al, A propos de deux cas de mucocèle avec complications ophtalmologiques majeures traitées par chirurgie
endonasale endoscopique, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996, 113, 92 – 98.
Kennedy DW et al, Endoscopic sinus surgery for mucocele : aviable alternative, Laryngoscope, 1989, 885 – 895.
Klossek J.M. et al, la Chirurgie endoscopique des mucocèles sinusiennes, Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique,
Masson, 1995, 110 – 114.
Legent F., Les mucocèles, Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990, 202 – 204.
Nguyễn Quang Quyền, Mũi, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, 1995, 399 – 410.
Nguyễn Tấn Phong, Phẫu thuật nội soi chức năng cơ sở, Phẫu thuật nội soi chức năng xoang, Nhà xuất bản
Y học, 1999, 115 – 148.
Portmann M., Tumeurs bénignes des sinus de la face, Traité de technique Chirurgicale ORL et cevico faciale, Masson, 1983,
225 – 228.

Rouvier P. et al, Anatomie des sinus, Encyclopédie médico Chirurgicale, 20266 A10, 1988, 1 – 20.

116