Tài liệu NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG doc

NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH
VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

Tóm tắt
Giả thuyết: Tính chất và mức độ của kỹ thuật mổ nội soi đối với các
trường hợp viêm xoang mạn tái phát có khác với các trường hợp viêm xoang mạn
tính để phù hợp với mức độ nặng của tổn thương.
Phương pháp thực hiện: khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT và giải
phẫu bệnh 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính hoặc mạn tính tái phát có chỉ
định mổ tại bệnh viện đại học Y dược TP. HCM.
Kết quả: Viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều lần: CT Scan, phẫu thuật và
giải phẫu bệnh cho thấy bệnh tích nặng nhất phức hợp lỗ ngách, lan rộng đến các
xoang lân cận theo hướng ly tâm. Các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng:
CT Scan, phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương lan rộng từ phức hợp
lỗ ngách đến các xoang trước và các xoang sau với mức độ gần tương đương.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng là phẫu thuật thích hợp
cho các trường hợp viêm xoang mạn tái phát. Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi tỏ ra
thích hợp cho các trường hợp viêm xoang mạn để giải quyết tốt bệnh tích, tránh bỏ
sót bệnh tích.
SUMMARY
Hypothesis: The FESS technique changes from recurrent sinusitis to
chronic sinusitis for managing inflammatory lesions properly.
Method: Analyze clinical, endoscopic, CT Scan and histopathologic
features of 82 consecutive surgical cases at UMC, HCMC.
Result: Recurrent sinusitis: CT Scan, surgical observation and
histopathology reveal that lesions are more severe at OMC than other sinuses,
expand from OMC to adjacent cells in A-P direction. Chronic sinusistis: CT Scan,
surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe than in
the first one, and diffuse at OMC as well as at anterior ethmoids and posterior
sinuses.
Conclusion: In recurrent sinusitis: FESS is the technique of choices.

Whereas in chronic sinusitis, ESS is the technique of choices.
Đặt vấn đề
Theo Kennedy
3)
, vùng sàng trước là người gác cổng, tổn thương vùng sàng
trước là yếu tố gây viêm tái đi tái lại ở xoang trán và xo ang hàm. Do đó, để điều
trị hiệu quả, cần mở rộng tế bào sàng trước tại ngách trán và mở rộng lỗ thông tự
nhiên xoang hàm
1,2,4)
. Tái lập sự dẫn lưu và thông khí tại các xoang bệnh đồng thời
với bảo tồn tối đa niêm mạc, tạo thuận lợi cho niêm mạc phục hồi cả về cấu trúc
và chức năng. Phẫu thuật có thể mở rộng tế sàng sau, xoang bướm và ngách trán,
nếu cần.
Nói cách khác, tính chất và độ rộng của phẫu thuật thay đổi phù hợp với độ
nặng và sự lan rộng của bệnh tích trong các xoang
6,7)
. Cho đến nay, việc chọn lựa
các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tay nghề, thói quen và kinh nghiệm của
các PTV. Nhằm góp phần đề xuất một số tiêu chí cho việc chọn lựa các phương
pháp phẫu thuật thích hợp, chúng tôi đã tiến hành khảo sát các tiêu chí: lâm sàng,
triệu chứng nội soi, triệu chứng CT và bệnh học của 82 trường hợp phẫu thuật nội
soi mũi xoang trại bệnh viện ĐHYD (31 VXM tái phát và 51 VXM) và đây là các
kết quả thu thập được.
Đối tượng và phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Đối tượng
Bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang tại bệnh
viện Đại học Y Dược, cơ sở 1 từ 01.07.2005 đến 30.6.2006. Cỡ mẫu: chọn bệnh
lần lượt từng ca trong thời gian 1 năm.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi ≥ 16t, không phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú,
được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang, có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi
xoang: 1. Viêm mũi xoang mạn dai dẳng: ≥ 12 tuần; 2. Viêm mũi xoang mạn tái
phát: có từ 4 đợt viêm cấp/năm, mỗi đợt kéo dài 7-10 ngày, và mất triệu chứng
giữa các đợt viêm.
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm xoang đơn độc như mucocele xoang trán, nấm xoang bướm đơn độc;
Viêm xoang thứ phát sau chấn thương, do u, do răng; Bệnh nhân có yếu tố làm
bệnh khó trị trước đó; Bệnh nhân đang bị bệnh nha chu, sâu răng; Bệnh nhân đã
được mổ xoang trước đây; Bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp như suyễn,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Phương pháp nghiên cứu
- Đánh giá bệnh nhân trước mổ:
+ Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán xác định viêm xoang mạn dựa trên 2
triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính kèm 2 triệu chứng phụ.
+ Nội soi: theo thang điểm Kennedy 1997.
+ CT Scan: theo thang điểm Lund và Mackay 1993.
- Phẫu nội soi Karl Storz, nguồn sáng Xenon 175W, ống nội soi 0
o
, 30
o
,
45
o
, 70
o
, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storz.
- Phẫu thuật được tiến hành từ trước ra sau theo các bước:
1. Rạch mỏm móc, mở rộng giải quyết bệnh tích xoang hàm và kiểm tra

bóng sàng. 2. Nạo sàng trước, kiểm tra xoang sàng sau. 3. Nạo sàng sau, kiểm tra
ngách sàng bướm hoặc phễu trán nếu cần. 4. Chỉnh hình các bất thường giải phẫu.
Ở từng bướcniêm mạc và xương được thu thập, nếu mở kiểm tra thấy
xoang bình thường, chỉ bấm lấy xương và niêm mạc quanh rìa chỗ mở, cố định
bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%. Mô bệnh phẩm được gửi về bộ môn Giải
phẫu bệnh, Đại học Y Dược Tp. HCM, được xử lý và đọc kết quả mô học dưới
kính hiển vi quang học, đánh giá theo thang điểm của Beiling maier 1996.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft® Office Excel 2003.
Kết quả và bàn luận
Lô nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật
nằm trong 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn dai
dẳng.
Tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 35,39 ± 10,9 tuổi.
Giới
Nam: 31/82 chiếm 38%; Nữ: 51/82 chiếm 62%.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1: Hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn chính có chỉ định phẫu
thuật
Ch
ẩn
đoán
S
ố
ca bệnh
%
Ch
ẩn
đoán
S

ố
ca bệnh
%
Viêm
m
ũi xoang
mạn tái phát

31

38%
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn dai
dẳng
51

62%
T
ổng
cộng
82

100%

Bảng 2: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng.
Tri
ệu

chứng
VMX
mạn tái phát
VMX
mạn dai dẳng
Ngh
ẹt
mũi
12 38,7% 50

98%
Chảy
mũi trư
ớc
15 48,4% 22

43%
nhầy
trong/mủ
Chảy
m
ũi sau
nhầy mủ
17 54,8% 32

62,7%
Nhức
m
ặt, nặng
m

ặt, căng
mặt
9 29% 29

56,9%
Nhức
vùng gi
ữa
mặt
29 93,5% 22

43,1%
Mệt
mỏi
20 64% 29

56,9%
Gi
ảm
ngửi


10

19,6%
Sốt 11 35,5% 2 3,9%
Đau,


1 1,9%

nh
ức, căng
tai
Nhận xét: Triệu chứng khá phong phú, đa dạng, nhưng nổi bật ở viêm mũi
xoang mạn tái phát là nhức vùng giữa mặt, và đây cũng chính là than phiền chủ
yếu của bệnh nhân.
Ở các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, than phiền thường gặp nhất
là nghẹt mũi kéo dài thường xuyên hoặc tái đi tái lại nhiều lần, kèm chảy mũi sau
hoặc mất mùi, mệt mỏi thường xuyên.
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ.
YT
nguy
cơ
Hai nhóm
Viêm m
ũi
xoang mạn tái phát
Viêm mũi
xoang mạn dai dẳng


S
ố
ca
%
S
ố
ca
%

S
ố
ca
%
Máy
lạnh
21

25,61 12

38,71 9 17,65
Dị
18

21,95 5 16,13 13

25,49
ứng
Khói
bụi, thuốc lá
23

28,05 6 19,35 17

33,33
Không
ghi nhận
20

24,39 8 25,81 12

23,53
Tổng 82

100 31

100 51

100
Nhận xét: Môi trường khói bụi hoặc thói quen hút thuốc lá thường gặp ở
người mắc bệnh viêm mũi xoang mạn dai dẳng cao hơn hẳn so với viêm mũi
xoang mạn tái phát (33,33% so với 19,35%). Trong khi đó, tiếp xúc môi trường máy
lạnh là yếu tố nguy cơ cao của nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát.
CT Scan
Bảng 4: Tỉ lệ % số trường hợp có biểu hiện trên CT Scan.
B
ệnh tích
xuất hiện ở vùng
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn tái
phát (%)
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn dai
dẳng (%)

OMC 100 95
Xoang hàm

62,9 97
Sàng trước

35,5 98
Sàng sau 3,22 82
Xoang
bướm
3,22 24,51

Xoang trán

3,22 38,23

Bất thư
ờng
giải phẫu

Không có
xoang trán
0 0
Concha
bullosa
38,71 11,76

Paradoxical
cuốn giữa
0 0

M
ỏm móc
bám ra phía ngoài,
Khí hoá mỏm móc

3,22 0
TB Haller 11,29 0
TB Agger
nasi to
6,45 0
V
ẹo vách
ngăn
45.,6

30,39

Bảng 5: Bảng điểm mức độ nặng đánh giá qua CT Scan theo thang điểm của
Lund and Mackay 1993.
CTScan
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn tái
phát
Viêm
m
ũi xoang
m

ạn dai
dẳng
OMC 1,56 1,82
Xoang hàm

0,69 1,205

Sàng trước

0,36 1,175

Sàng sau 0,045

0,87
Xoang
bướm
0,045

0,27
Xoang trán

0,03 0,45
Bất thư
ờng
giải phẫu

Không có
xoang trán
0 0
Concha

bullosa
0,385

0,115

Paradoxical
cuốn giữa
0 0
M
ỏm móc
cong vào trong,
khí hoá mỏm móc

0,03 0
Tế b
ào
Haller
0,11 0
Tế b
ào
Agger nasi to
0,06 0
V
ẹo vách
0,45 0,3
ngăn


Biểu đồ 1: Biểu đồ độ nặng đánh giá trên phim CT Scan.

Nhận xét: Các tổn thương trong nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, được
đánh giá theo thang điểm của Lund và Mackay, thấp hơn rất nhiều và có ý nghĩa
thống kê (tính bằng t-test, p<0,01;T=0,16 > C
á
= 0,05), so với tổn thương trong
nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng.
CT Scan phát hiện bất thường cấu trúc giải phẫu trong nhóm viêm mũi
xoang mạn tái phát nhiều hơn (concha bullosa, khí hoá mỏm móc, tế bào Haller,
Agger Nasi to, ) hơn nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có ý nghĩa thống kê
(tính bằng t-test, p<0,01;T=0,314 > C
á
= 0,05).
Phẫu thuật
Bảng 6: Điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại
thể.

Viêm
m
ũi xoang
m
ạn mạn tái
phát
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn dai
dẳng
Khe giữa

1,03 1,675

Xoang
hàm
1,14 1,97
Sàng
trước
0,885 2,015

Sàng sau 0,175 1,52
Ngách
0,03 0,35
trán-xoang trán
Xoang
bướm
0,03 0,46
Cuốn
giữa
0,38 0,33
Bất
thư
ờng giải phẫu
(chỉnh h
ình vách
ngăn, tế b
ào
Haller, khí hoá
mỏm móc, )
0,51 0,32

Biểu đồ 2: Biểu đồ điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh
giá đại thể.

Nhận xét: quan sát đại thể trong khi phẫu thuật cũng cho thấy tổn thương
niêm mạc trong viêm mũi xoang mạn dai dẳng lúc nào cũng nặng nề hơn với các
biểu hiện dầy, phù nề niêm mạc, thoái hoá niêm mạc hoặc polyp rõ rệt. sự khác
biệt về mức độ tổn thương niêm mạc ở hai dạng viêm mũi xoang mạn khác nhau
có ý nghĩa thống kê (á=99%, T=0,107>C
á
=0,05).
Vi thể niêm mạc, xương mũi xoang
Bảng 7: So sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn
tính, đánh giá vi thể.

Viêm
m
ũi xoang
m
ạn tái
phát
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn dai
dẳng
Niêm
mạc 1,7 2,91
Mỏm

móc-xoang
hàm
Xương

1,19 1,605

Niêm
mạc 1,27 2,695

Xoang
sàng trước
Xương

0,8 1,37
Niêm
mạc 0,465

2,205

Xoang
sàng sau
Xương

0,27 1
Cuốn
Niêm
0,45 0,455


Viêm

m
ũi xoang
m
ạn tái
phát
Viêm
m
ũi xoang
m
ạn dai
dẳng
mạc
giữa
Xương

0,25 0,225



Biểu đồ 3: Biểu đồ so sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi
xoang mạn tính, đánh giá vi thể.

Nhận xét
a. Cả 2 trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn
dai dẳng đều có tổn thương niêm mạc và xương, cần phải phẫu thuật để lấy sạch
bệnh tích, giúp niêm mạc lành phát triển, tái lập sự thông khí và dẫn lưu trong
xoang.
b. Điểm độ nặng của các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng trội hơn
hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát, về mức độ tổn thương niêm mạc cũng như
mức độ tổn thương xương, có ý nghĩa về mặt thống kê ( á=99%, T=0,08>C

á

=0,05).Từ đó, có thể suy ra, khả năng hồi phục của các trường hợp việm mũi xoang
tái phát cao hơn các trường hợp viêm mũi xoang mạn. Do đó các trường hợp viêm
mũi xoang mạn tái phát nên được tiến hành với phẫu thuật tôn trọng chức năng theo
nguyên tắc bảo tồn tối đa. Đối với các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, việc
phẫu thuật có thể tiến hành ở mức độ mở rộng vì tổn thương niêm mạc và xương cao,
các trường hợp polyp không thể hồi phục phải lấy hết bệnh tích.
c. Mức độ tổn thương niêm mạc và xương trong viêm mũi xoang mạn tái
phát khu trú ở vùng khe giữa và sàng trước, các xoang sau bị rất ít và ở mức độ
nhẹ, với điểm mức độ nặng giảm dần rõ rệt theo hướng ly tâm: niêm mạc: 1,7 – 1,27
– 0,465 – 0,45 và xương: 1,19 – 0,8 – 0,27 – 0,25 ; do đó phẫu thuật chỉ nên tiến
hành ở theo hướng tuần tự, đuổi theo bệnh tích là chủ yếu. Hầu hết nguyên nhân gây
ra là các bất thường giải phẫu, phẫu thuật kết hợp như chình hình cuốn mũi, chỉnh
hình vách ngăn, phá vỡ Haller, là cần thiết.
Đối với viêm mũi xoang mạn dai dẳng, tổn thương niêm mạc và xương ở
mức độ cao, lan toả ở tất cả các xoang, với điểm mức độ nặng: niêm mạc: 2,91 –
2,695 – 2,205 và xương: 1,605 – 1,37 - 1, do đó phẫu thuật mở rộng nên được áp
dụng thường xuyên trong các trường hợp này.
Tóm tắt các số liệu ghi nhận
1.1. Nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, thường do bất thường cấu trúc
mũi xoang làm bít tắc phễu sàng gây ra bệnh lý phức hợp lỗ ngách. Triệu chứng
của bệnh: nhức đầu (93,5%), nặng mặt (29%), chảy mũi sau nhầy mủ(54,8%),
chảy mũi trước nhầy mủ (48,4%). Triệu chứng bệnh thường rầm rộ, nhức vùng
giữa mặt là chủ yếu, ngoài ra có biểu hiện của 1 đợt cấp như sung huyết, phù nề,
nhầy mủ nhiều, có thể sốt.
CT Scan, đại thể cũng như nghiên cứu vi thể cho thấy tình trạng dày niêm
mạc hoặc bít tắc phức hợp lỗ thông, bệnh lý nằm ở khe giữa quanh phức hợp lỗ
ngách, theo hướng ly tâm, có thể lan ra sau nhưng chủ yếu là tại phức hợp lỗ
ngách. Khi nhiều, lan ra các xoang lân cận theo hướng ly tâm. Đối với các trường

hợp này, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng với tính chất là mở rộng lỗ thông
xoang hàm, giải quyết bất thường cấu trúc cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách,
chỉ mở rau sau, lên trên khi có tổn thương kèm theo.
1.2. Nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có polyp hay không có polyp. Với
biểu hiện lâm sàng nghẹt mũi là chủ yếu (98%), chảy mũi trước (43%), chảy mũi sau
nhầy mủ (62,7%), nặng mặt (56,9%), nguyên nhân bệnh diễn tiến từ từ do tác động
của môi trường, yếu tố cơ địa, lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa ở
nhiều xoang.
Như vậy, triệu chứng ít rầm rộ hơn, nghẹt mũi là chủ yếu, nhức đầu ít nổi bật
vì bệnh diễn tiến từ từ do tác động của môi trường (khói bụi, thuốc lá), yếu tố cơ địa,
lâu dần bệnh trở nên dai dẳng với tổn thương lan tỏa ở nhiều xoang, có thoái hoá
polyp.
CT Scan cho thấy tình trạng tắc phức hợp lỗ ngách, dày niêm mạc ở nhiều
xoang, nhất là trong trường hợp có polyp, có thể có mờ toàn bộ xoang và mờ tới
xoang bướm. Quan sát đại thể và nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thương lan rộng,
phức hợp lỗ ngách, các xoang trước và các xoang sau. Phức hợp lỗ ngách có mức
độ biến đổi niêm mạc giống ở các xoang trước và xoang sau. Phẫu thuật trong
những trường hợp này thường là phẫu thuật nạo sàng qua nội soi ở mức độ rộng
hơn, ở cả các xoang trước và xoang sau.
Trên lâm sàng, tương quan giữa cơ địa dị ứng và tăng eosinophil trong mô
đệm: người có tiền căn cơ địa dị ứng có tăng eosinophil với mức nguy cơ tương
đối với hệ số tương quan OR = 2,76. Tiên lượng phục hồi niêm mạc mũi xoang ở
những bệnh nhân này kém hơn, dẫn đến dẫn lưu và thông khí vẫn kém sau mổ; do
đó, cần lưu ý điều trị nội khoa tích cực.
Kết luận
Chỉ định phương pháp phẫu thuật trong hai nhóm viêm mũi xoang mạn
tính:
Phẫu thuật trong những trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát là tối
thiểu với việc mở rộng lỗ thông xoang hàm, giải quyết bất thường cấu trúc cản trở
dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách. Ở các vùng xa phức hợp lỗ ngách: sàng trước,

sàng sau, xoang bướm nếu không bị viêm, không nên nạo. Như vậy, phẫu thuật
thường thực hiện trong trường hợp này là phẫu thuật tối thiểu (mổ khe giữa đơn
thuần), phẫu thuật cơ bản (mở khe giữa + mở-nạo sàng trước ± sàng sau;) kèm
theo là phẫu thuật kết hợp để giải quyết các bất thường giải phẫu (chỉnh hình cuốn
giữa, chỉnh hình vách ngăn, ). Phẫu thuật được tiến hành theo đúng tiêu chí “
tuần tự từng bước - bảo tồn tối đa - theo đuổi bệnh tích ”.
Phẫu thuật trong những trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng thường ở
mức độ rộng hơn, lấy bỏ nhiều niêm mạc và xương hơn để tránh tình trạng còn sót
bệnh tích, dẫn đến viêm xoang tái phát sau này. Như vậy, trong trường hợp này, phẫu
thuật cơ bản, phẫu thuật mở rộng (có mở xoang bướm, mở rộng ngách trán) thường
được áp dụng.