Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

KẾT QUẢ TRUNG VÀ DÀI HẠN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Trần Công Duy Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đức Thuận**, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*,
Phạm Hồng Phú*, Trần Thái Ngọc Huy*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt gan ngày càng phát triển và phổ biến. Những lợi ích của phẫu
thuật ít xâm hại ngày càng được xác định. Tuy nhiên, đối với một kỹ thuật phẫu thuật mới điều trị bệnh ung thư,
kết quả sống thêm sau điều trị là vấn đề được quan tâm nhiều nhất.
Phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu đoàn hệ. Phẫu thuật
nội soi cắt gan cho các trường hợp ung thư tế bào gan. Giai đoạn bệnh được ghi nhận. Theo dõi tái khám định kỳ
sau phẫu thuật theo một qui trình thống nhất nhằm đánh giá kết quả sống thêm và tình trạng tái phát sau mổ.
Kết quả: Từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260 trường hợp PTNS cắt
gan điều trị ung thư tế bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi). Tỷ lệ nam/nữ là 3/1. Tuổi bệnh
nhân trung bình 55,81 ± 11,5. Mức độ xơ gan theo phân loại của Child Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm
(2,9%), B-7 điểm (0,7%). Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%), giai đoạn A1 (55,4%),
giai đoạn A2 (9,6%), giai đoạn B (21,2%). Kích thước trung bình của khối u 38,5 mm ( nhỏ nhất 10, lớn nhất 120
mm). Với 260 bệnh nhân được PTNS cắt gan, có 33 (12,7%) bệnh nhân mất dấu ngay sau mổ. Có 227 (87,3%)
bệnh nhân được theo dõi tái khám. Trong số bệnh nhân này, 83 bệnh nhân xuất hiện ung thư gan tái phát. Thời
gian sống thêm không bệnh trung bình 52,63 ± 3 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm
lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không
bệnh là kích thước khối u (cả khi phân tích đơn và đa biến) và giai đoạn ung thư theo BCLC (phân tích đơn biến,
P=0,023). Với 227 bệnh nhân tái khám, có 36 trường hợp tử vong do ung thư tái phát. Thời gian sống thêm
không bệnh trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng. Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng. Tỷ lệ % sống thêm toàn bộ
không bệnh ở các thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%. Giai đoạn ung
thư gan theo BCLC là yếu tố ảnh hưởng sống thêm toàn bộ khi phân tích đơn biến.
Kết luận: PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan mang đến cho bệnh nhân kết quả sống thêm sau mổ khá

tốt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%, 56,0%, 46,8% và
96,4%, 78,7%, 77,3%. Tỷ lệ này hoàn toàn không xấu hơn so với kết quả của các nghiên cứu mổ mở. Các yếu tố
kích thước khối u, giai đoạn bệnh theo BCLC được xác định có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh của
bệnh nhân.
Từ khóa: PTNS, PTNS cắt gan, ung thư gan, kết quả sống thêm sau mổ, tái phát sau mổ.

ABSTRACT
MIDLE AND LONG-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR HCC
Tran Cong Duy Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet,
Pham Hong Phu, Tran Thai Ngoc Huy
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 234 - 240
Background: HCC is common cancer, especially in ASEAN region where the prevelence of hepatitis virus
* Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long

234

** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM
ĐT: 0908 237 567
Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

infection is high. Liver resection is the curative and popularized therapy for HCC. Laparoscopic surgery, with
minimally invasive techniques, potentially brings benefits to patients who need liver resection for HCC. The aim

of our study is to evaluate the effectiveness, safety and benefits of laparoscopic liver resection for HCC with longterm results.
Patients and Methods: This is a Cohort study with 5-year results of total laparoscopic hepatectomy for
HCC in one center. Patients with HCC were selected for laparoscopic liver resection by the same team. The
operation was also performed by one team for surgeon. The follow-up protocol was similar to the open surgery.
The patients would come back for examination every 2 months after that. Data of patients was collected and
analised using SPSS software.
Results: From Jan 2007 to Jul 2014, we had 275 enrolled patients with HCC underwent laparoscopic liver
resection. Male/Female: 3/1. Mean of age: 55.81 ± 11.5 years old. Follow-up was fullfiled in 130 patients for 21.6 ±
16.0 months (0-60 months). Mean tumor size was 3.73 cm (2-10 cm). Stage of HCC (according to BCLC): 0
(13.8%), A1 (55.4%), A2 (9.6%), and B (21.2%). We had to convert to other technique in 11 patients (4%)
because potential of major bleeding and tumor perforation. Type of resection: one segment (45%), two segments
(45%), three segments(6.5%) and four segments(3.5%). Mean operation time: 120 minute (30 - 345 minute).
Median blood loss 100 ml (20-1200 ml). Mean hospiatl stay: 6 days (3-25 days). There was no perioperative
mortality. The disease free survival at 1, 2, 3, 4, 5 years in this study was 79.3%, 64.5%, 56.0%, 51.2% and
46.8% respectively. The mean disease-free survival: 69.43 ± 2.97 months. The overall survival at 1, 2, 3, 4, 5 years
is 96.4%, 84.0%, 78.7%, 77.3% and 77.3% respectively.
Conclusion: Laparoscopic liver resection for HCC have good oncologic results. Desease free survival and
overall survival at 1, 3, 5 year after surgery was 79.3%, 56.0%, 46.8% and 96.4%, 78.7%, 77.3% respectively.
This results are comparable with open surgery. RCTs should be performed to have better definition. Laparoscopic
liver resection become promising potental treatment with mini invasive benefit for HCC patients.
Key words: Hepatocellular Carcinoma, Liver Cancer, Laparoscopic Surgery, Laparoscopic Liver Resection,
Laparoscopic Hepatectomy, Milde-term Results, Long-term Results.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp dụng kỹ thuật nội soi vào phẫu thuật cắt
gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm hạn chế
mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị lên
người bệnh. Do những lợi ích của kỹ thuật này
mang lại, PTNS cắt gan ngày càng phát triển và
lan rộng. Tuy nhiên, để đánh giá ý nghĩa thật sự

của phương pháp điều trị bệnh ung thư, kết quả
thời gian sống thêm sau điều trị, tình trạng tái
phát là vấn đề rất cần thiết được quan tâm.
Chúng tôi theo dõi các trường hợp được
PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan nhằm
đánh giá kết quả trung hạn và dài hạn sau điều
trị. Cụ thể:
Xác định tỷ lệ bệnh nhân sống thêm chưa tái
phát và sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 1
năm, 3 năm và 5 năm.

Ngoại Tổng Quát

Mô tả tỷ lệ tái phát ung thư sau PTNS cắt gan
điều trị ung thư tế bào gan.
Đánh giá mối liên quan tình trạng tái phát
với các yếu tố nguy cơ.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào
gan dựa vào phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh
gan Hoa Kỳ, được phẫu thuật nội soi cắt gan.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư
tế bào gan.
Giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan được xác
định dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona
Liver Cancer clinic).
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ.
Tất cả bệnh nhân được tái khám định kỳ sau
mổ mỗi 2 tháng. Khi tái khám được thăm khám

235


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát
và theo dõi tình trạng bệnh nhân theo một bệnh
án chung (xem bệnh án tái khám). Cụ thể:
Siêu âm, định lượng chất AFP trong máu,
chức năng gan, tình trạng viêm gan siêu vi được
đánh giá thường qui.
X quang phổi được thực hiện thường qui
để tầm soát sang thương bất thường mới xuất
hiện. Khi phát hiện sang thương, chụp hình
ảnh cắt lớp điện toán được chỉ định để xác
định chẩn đoán.
Chụp cắt lớp điện toán sọ não khi bệnh nhân
có triệu chứng đau đầu kéo dài mà không tìm ra
nguyên nhân nào rõ rệt hay có biểu hiện triệu
chứng thần kinh khu trú.
Xạ hình xương được chỉ định khi bệnh nhân
có tình trạng đau nhức cơ thể kéo dài mà không
tìm ra nguyên nhân nào rõ rệt.
Chụp cắt lớp điện toán kết hợp xạ hình toàn
thân (PET CT) được chỉ định khi bệnh nhân có
tình trạng tăng AFP nhưng không thể tìm ra
thương tổn di căn sau khi thực hiện các phương

tiện chẩn đoán trên.
Các bệnh nhân phát hiện sang thương mới
trong gan khi siêu âm trong quá trình tái
khám sẽ được tiến hành các bước xác định
chẩn đoán ung thư tế bào gan (tái phát) theo
phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010.
Phương pháp điều trị ung thư tế bào gan tái
phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn
điều trị ung thư tế bào gan của Hội nghiên cứu

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2007 đến
tháng 6 năm 2014, chúng tôi đã thực hiện 260
trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung thư tế
bào gan (thành công hoàn toàn bằng kỹ thuật
nội soi).

Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu
Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là
3/1. Tuổi bệnh nhân trung bình 55,96 ± 11,7. Tuổi
nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 83.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi trong nhóm
nghiên cứu như sau: không mắc viêm gan
(16,9%), viêm gan siêu vi B (52,7%), viêm gan
siêu vi C (27,7%), viêm gan siêu vi B và C (2,7%).
Mức độ xơ gan theo phân loại của Child
Pugh: A -5 điểm (96,4%), A-6 điểm (2,9%), B-7
điểm (0,7%).

AFP (Anpha Feto Protein) là chất chỉ điểm
của ung thư tế bào gan. Giá trị trung vị của
nồng độ AFP là 47ng/ml (thấp nhất, 1ng/ml,
cao nhất, 47474 ng/ml). Tỷ lệ bệnh nhân có
AFP nhỏ hơn 200ng/ml là 66,9%, AFP lớn hơn
200 ng/ml là 33,1%.

Đặc điểm khối u về đại thể
U dạng đơn độc (248 BN - 95,4%), u dạng
nhiều nhân (12 BN - 4,6%).
Vỏ bao khối u: có vỏ bao (241 BN - 92,7%), u

bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL)

không có vỏ bao (19 BN - 7,3%).

năm 2010.

Kích thước khối u
Bảng 1. Kích thước khối u

Bệnh nhân ung thư tế bào gan tái phát, sau
điều trị, tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ
theo qui trình trước đây.
Biểu đồ thể hiện quá trình theo dõi bệnh
nhân được ghi nhận.
Các số liệu được thu thập và xử lý thống kê.

236

Kích thước u
≤ 20 mm
21- 30 mm
31 - 50 mm
51 – 100 mm
> 100 mm
Tổng cộng

Bệnh nhân
42
83
106
27
2
260

Tỷ lệ (%)
16,2
31,9
40,8
10,4
0,8
100,0

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân
loại BCLC

Bảng 2. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo bảng phân
loại BCLC
Phân giai đoạn BCLC
0
A1
A2
B
Tổng cộng

Bệnh nhân
36
144
25
55
260

Tỷ lệ (%)
13,8
55,4
9,6
21,2
100,0

Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực
hiện
Bảng 3. Mức độ hay loại phẫu thuật cắt gan đã thực
hiện
Cắt gan

1 HPT

2 HPT

3 HPT
4 HPT

hpt 2
hpt 3
hpt 4
hpt 5
hpt 6
hpt 7
hpt 8
Phân thùy sau
Phân thùy trước
Thùy trái
hpt 5,6
Gan trái
Cắt gan trung tâm
Gan phải
Tổng cộng

Bệnh
nhân
11
11
14
22
51
7

2
9
7
82
20
15
2
9
260

Tỷ lệ
4,2
4,2
5,4
8,5
19,6
2,7
0,8
3,5
2,7
31,5
7,7
5,8
0,8
3,5
100,0

Mức độ
cắt gan

234
(Cắt gan
nhỏ)

Nghiên cứu Y học

Diện cắt gan về phương diện ung thư: không
có tế bào ác tính (257 BN, 98,8%), diện cắt có tế
bào ác tính (3 BN, 1,2%).
Các biến chứng sau mổ bao gồm: Rò mật (2
BN-0,8%), Suy chức năng gan (2 BN-0,8%),
Chảy máu (2BN-0,8%) còn lại không có biếng
chứng (247 BN-95%). Phân độ biến chứng theo
Clavien: I (214 BN, 83,5%), II (44 BN, 16,9%),
IIIA (1 BN, 0,3%).
Không trường hợp nào tử vong trong thời
gian nằm viện.

Kết quả sống thêm sau phẫu thuật
Tất cả 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị
ung thư tế bào gan được chúng tôi đưa vào
chương trình theo dõi tái khám định kỳ mỗi 2
tháng. Tuy nhiên, chỉ 227 BN (87,3%) bệnh nhân
tham gia vào qui trình tái khám (có tái khám ít
nhất 1 lần sau mổ). Có 33 BN (12,7%) bệnh nhân
không tham gia tái khám lần nào nên chúng tôi
không thể theo dõi thời gian sống thêm (mất dấu
ngay từ đầu).

Sống thêm không bệnh (chưa tái phát)

26
(Cắt gan
lớn)

Kết quả sớm sau mổ

Trong 227 bệnh nhân được theo dõi tái
khám trong thời gian nghiên cứu có 83 bệnh
nhân tái phát. Thời gian sống thêm không
bệnh trung bình là 52,63 ± 3,00 tháng (95%
khoảng tin cậy 46,7 đến 58,5). Thời gian theo
dõi dài nhất 89 tháng.

Đây là 260 trường hợp chúng tôi thực hiện
PTNS cắt gan thành công.
Thời gian mổ (giá trị trung vị): 120 phút
(ngắn nhất: 30 phút, dài nhất 345 phút).
Lượng máu mất (giá trị trung vị): 100ml (ít
nhất: 20ml, nhiều nhất 1200ml).
Lượng máu truyền trong mổ: hầu như chúng
tôi không cần truyền máu trong khi mổ 256 BN
(98,46%), 2 BN (0,77%) cần truyền (250-500ml), 2
(0,77%) BN cần truyền nhiều hơn 500ml máu.
Khoảng cách từ diện cắt đến khối u: dưới
1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN, 85,8%).

Ngoại Tổng Quát

Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ

237


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Theo biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tôi xác
định thời gian sống thêm không bệnh của bệnh
nhân trong lô nghiên cứu.
Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm: 1, 2,
3, 4, 5 năm tháng lần lượt là 79,3%, 64,5%, 56,0%,
51,2% và 46,8%.
Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố nguy
cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không
bệnh.
Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng thời gian sống thêm không bệnh
Các yếu tố ảnh hưởng
Viêm gan siêu vi
AFP
Dạng đại thể
<3 cm và ≥ 3 cm
Kích thước
5 cm và ≥ 5 cm
BCLC
Vỏ bao
Diện cắt cách u 1 cm
200 mL và ≥ 200 mL
Mất máu

500 m và ≥ 500 mL
Biến chứng theo Clavien

Chi-Square
5,648
7,037
1,699
0,001
4,514
9,521
1,420
0,994
1,874
3,249
4,420

p
0,13
0,071
0,192
0,970
0,034
0,023
0,233
0,319
0,171
0,071
0,220

Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh

hưởng thời gian sống thêm không bệnh
Ođ
ratio
Viêm gan siêu vi
1,639
AFP
1,383
Dạng đại thể
1,520
Kích thước 5 cm và ≥ 5 cm 0,032
BCLC
0,587
Vỏ bao
1,982
Diện cắt cách u 1 cm
0,792
Máu mất 500 m và ≥ 500 mL 0,627
Biến chứng theo Clavien
0,807

95% khoảng
tin cậy
0,990 2,714
0,994 1,722
0,278 8,313
0,001 0,938
0,307 1,124
0,503 7,805
0,301 2,083
0,182 2,162

0,363 1,793

p
0,055
0,055
0,629
0,046
0,108
0,328
0,637
0,460
0,598

Thời gian sống thêm toàn bộ
Trong 227 bệnh nhân được tái khám trong
thời gian nghiên cứu có 36 trường hợp tử vong.
Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 69,43
± 2,97 tháng (95% khoảng tin cậy 63,6 đến 75,26).
Thời gian theo dõi dài nhất 89 tháng.

238

Theo biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tôi đánh
giá thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân
trong lô nghiên cứu.
Tỷ lệ % sống thêm toàn bộ không bệnh ở các
thời điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 96,4%,
84,0%, 78,7%, 77,3%, và 77,3%.

Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố

nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống
thêm toàn bộ
Phân tích đơn biến, yếu tố giai đoạn bệnh
nhân theo Bảng phân loại BCLC có liên quan
đến thời gian sống thêm toàn bộ (p=0,008).

Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố ảnh hưởng

Biểu đồ 2. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ

Bảng 6. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng thời gian sống thêm toàn bộ
Các yếu tố ảnh hưởng
Chi-Square
Viêm gan siêu vi
2,359
AFP
4,151
Dạng đại thể
0,552
<3 cm và ≥ 3
0,153
cm
Kích thước
5 cm và ≥ 5 cm
1,643
BCLC
11,955

Vỏ bao
2,789
Diện cắt cách u 1 cm
2,115
200 mL và ≥ 200 mL
0,805
Mất máu
500 m và ≥ 500 mL
2,096
Biến chứng theo Clavien
1,175

p
0,501
0,246
0,457
0,696
0,200
0,008
0,095
0,146
0,370
0,148
0,759

Tuy nhiên, khi phân tích đa biến các yếu tố
nguy cơ, chưa yếu tố nào cho thấy sự khác biệt
mang ý nghĩa thống kê.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thực
hiện 260 trường hợp PTNS cắt gan điều trị ung
thư tế bào gan. Hầu hết các loại cắt gan điều hiện
diện trong nghiên cứu (Bảng 3). Bao gồm cắt 1
hpt (45%), cắt 2 hpt (45%), cắt 3 hpt (6,5%), cắt 4
hpt (3,5%). Điều này cho thấy khả năng của phẫu
thuật nội soi điều trị ung thư tế bào gan.
Thời gian mổ trung bình 120 phút (30-345
phút), máu mất trung bình 100ml (20-1200ml),
chỉ 1,54 % bệnh nhân cần truyền máu trong khi
mổ. Không trường hợp nào tử vong trong và sau
khi mổ. Tỷ lệ biến chứng 5% bao gồm chảy máu
sau mổ (0,8%), rò mật (0,8%), suy chức năng gan
tạm thời (0,8%)... cho thấy được sự an toàn của
phẫu thuật nội soi cắt gan. So sánh với các
nghiên cứu của các tác giả khác, mức độ an toàn
phẫu thuật của chúng tôi tương đương và không
kém hơn so với mổ mở.
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít
đau, hồi phục sớm sau mổ, thời gian nằm viện
trung bình 6 ngày (3 - 25 ngày) cho thấy những
lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại.
Phẫu thuật cắt gan là một trong những
phương pháp điều trị triệt để phổ biến đối với
bệnh ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, đây là bệnh
ung thư có tỷ lệ tái phát cao, khoảng 50-70%

trong thời gian 5 năm sau mổ(3,6,7).
Để có cơ sở căn cứ đánh giá kết quả điều trị
bệnh ung thư và phân tích so sánh với kết quả
của các nghiên cứu khác, chúng tôi đánh giá giai
đoạn bệnh ung thư theo Bảng phân loại BCLC(1).
Đây là bảng phân loại được nhiều nơi trên thế
giới áp dụng dựa vào tình trạng khối u, chứng
năng gan, tình trạng thể chất của bệnh nhân.
Giai đoạn ung thư tế bào gan trong nghiên cứu
của chúng tôi theo BCLC: Giai đoạn 0 (13,8%),
giai đoạn A1 (55,4%), giai đoạn A2 (9,6%), giai
đoạn B (21,2%).
Kết quả sau mổ về phương diện ung thư là
một yếu tố quan trọng. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, khoảng cách từ diện cắt đến khối u:
dưới 1cm (37 BN, 14,2 %), hơn 1cm (123 BN,

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu Y học

85,8%). Diện cắt không có tế bào ác tính (257 BN,
98,8%), diện cắt có tế bào ác tính (3 BN, 1,2%).
Các trường hợp diện cắt chưa đạt tiêu chuẩn an
toàn về ung thư do trong một số trường hợp
khối u ở gần các cấu trúc quan trọng cần bảo tồn
trong gan nên mặt phẳng phẫu thuật không thể
xa khối u hơn nữa được. Qua tổng kết 2084
trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới, tỷ lệ
diện cắt không còn tế bào ác tính đạt 81,8%(5).

Để đạt kết quả tốt hơn khi PTNS cắt gan do
ung thư, chúng tôi thực hiện cắt gan theo cấu
trúc giải phẫu cho hầu hết các trường hợp: cắt
gan phải - trái, phân thùy trước- sau, hạ phân
thùy... Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu nhằm cắt
bỏ trọn phân thùy gan mang u cùng với các tế
bào ung thư có nguy cơ xâm lấn và di căn theo
tĩnh mạch cửa giúp bệnh nhân có tiên lượng
sống tốt hơn sau mổ. Với kỹ thuật tiếp cận cuống
gan ngoài bao Glisson, chúng tôi có thể kiểm
soát cuống Glisson của từng phân thùy, xác định
chính xác ranh giới phẫu thuật từ đó thực hiện
phẫu thuật nội cắt gan theo giải phẫu. Một số tác
giả khác trên thế giới cũng nhận thấy khả năng
và hiệu quả của kỹ thuật nội soi trong cắt gan
theo cấu trúc giải phẫu(2,4).
Để tầm soát, phát hiện sớm ung thư gan tái
phát, chúng tôi tái khám định kỳ mỗi 2 tháng các
bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ 227
BN (87,3%) bệnh nhân tham gia vào qui trình tái
khám (có tái khám ít nhất 1 lần sau mổ). Có 33
BN (12,7%) bệnh nhân không tham gia tái khám
lần nào nên chúng tôi không thể theo dõi thời
gian sống thêm (mất dấu ngay từ đầu). Trong
227 bệnh nhân được theo dõi tái khám trong thời
gian nghiên cứu có 83 bệnh nhân tái phát. Thời
gian sống thêm không bệnh trung bình là 52,63 ±
3,00 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời
điểm: 1, 2, 3, 4, 5 năm tháng lần lượt là 79,3%,
64,5%, 56,0%, 51,2% và 46,8%. Năm 2009, báo cáo

tổng kết thời gian sống thêm không bệnh sau
phẫu thuật nội soi cắt gan trên thế giới khoảng
31- 38,2%(5).
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng
tái phát. Theo các tác giả Poon(8), kích thước khối

239


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

u, nhân vệ tinh, đặc điểm vỏ bao, giai đoạn bệnh,
truyền máu trong khi mổ... là những yếu tố ảnh
hưởng tái phát ung thư tế bào gan.
Chúng tôi đánh giá khảo sát các yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
không bệnh và nhận thấy yếu tố kích thước
khối u và giai đoạn bệnh theo Bảng phân loại
BCLC có ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
không bệnh sau mổ.
Mất máu nhiều và truyền máu trong khi mổ,
tai biến và biến chứng cao cũng là những
nguyên nhân làm tăng nguy cơ tái phát ung thư
tế bào gan sau mổ. Tuy nhiên, nghiên cứu của
chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới nhân
thấy phẫu thuật nội soi an toàn, không làm tăng
mất máu và tai biến biến chứng khi phẫu thuật.
Bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật nội soi cắt

gan, tiếp tục được điều trị theo phương pháp
phù hợp và tái khám định kỳ để theo dõi thời
gian sống thêm. Trong 227 bệnh nhân được tái
khám, có 36 trường hợp tử vong. Thời gian sống
thêm toàn bộ trung bình là 69,43 ± 2,97 tháng.
Theo biểu đồ Kaplan-Meier, tỷ lệ % sống thêm
toàn bộ không bệnh ở các thời điểm: 1,2,3,4,5
năm lần lượt là 96,4%, 84,0%, 78,7%, 77,3%, và
77,3%.
Theo báo cáo của Kevin Tri(5), tỷ lệ sống thêm
toàn bộ sau 1 và 5 năm: 50-75%. Trong báo cáo
của Chequi(9), tỷ lệ bệnh nhân sống thêm toàn bộ
và chưa tái phát sau mổ nội soi cắt gan tại các
thời điểm 3 và 5 năm là 65–75% và 50–70% và
65% and 34%. Kết quả sống 5 năm của Kaneko
báo cáo 61%, của Chen 62%, và Cai là 56,2%

bộ tại các thời điểm 1, 3, 5 năm lần lượt là 79,3%,
56,0%, 46,8% và 96,4%, 78,7%, 77,3%. Tỷ lệ này
khoàn toàn không xấu hơn so với kết quả mổ
mở. Các yếu tố kích thước khối u, giai đoạn bệnh
theo BCLC được xác định có liên quan đến thời
gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Llovet JM, Fuster J, Bruix J (2004). The Barcelona approach:
diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular
carcinoma. Liver Transpl, 10(2 Suppl 1): S115-20.
Machado MA, Makdissi FF, Galvao FH, Machado MC
(2008). Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic
right segmental liver resections. Am J Surg, 196(4): e38-42.
Manini MA, Sangiovanni A, Fornari F, et al. (2014). Clinical
and economical impact of 2010 AASLD guidelines for the
diagnosis of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 60(5): 9951001.
Min SK, Han HS, Kim SW, et al. (2006). Initial experiences
with laparoscopy-assisted and total laparoscopy for
anatomical liver resection: a preliminary study. J Korean Med
Sci, 21(1): 69-74.
Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA (2009). World review
of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg,
250(5): 831-41.
Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, et al. (2010). Asian

Pacific Association for the Study of the Liver consensus
recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int,
4(2): 439-74.
Poon RT, Fan ST, Ng IO, Wong J (2000). Significance of
resection margin in hepatectomy for hepatocellular
carcinoma: A critical reappraisal. Ann Surg, 231(4): 544-51.
Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J (2000). Risk factors,
prevention, and management of postoperative recurrence
after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 232(1):
10-24.
Viganò L, Cherqui D (2011). Laparoscopic Liver Resection for
HCC: A European Perspective. Hepatocellular Carcinoma: Kelly
M. McMasters, Editor, pp. 185-206, Springer New York.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

07/11/2014
08/11/2014
10/01/2015

KẾT LUẬN
PTNS cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
mang đến cho bệnh nhân kết quả sống thêm sau
mổ khá tốt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn

240

Chuyên Đề Ngoại Khoa