Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tế bào đáy vùng mũi bằng phẫu thuật mohs tại bệnh viện da liễu trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư tế bào đáy (Basal cell carcinoma) thuộc nhóm ung thư da không
phải hắc tố và là loại ung thư da thường gặp nhất ở người. Bệnh thường tiến
triển chậm và ít ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh nhưng có thể xâm
lấn tổ chức xung quanh làm ảnh hưởng thẩm mỹ và rối loạn chức năng các cơ
quan liên quan. Ung thư tế bào đáy có thể xâm lấn tới trung bì nhưng hiếm
khi di căn xa (0,028 – 0,55%) ,,. Tiên lượng của bệnh rất tốt nếu được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời.
Ung thư tế bào đáy thường gặp nhất ở tổ chức da vùng đầu mặt (chiếm
tới 70% - 80%) trong khi tỷ lệ bệnh xuất hiện ở vùng thân mình và vùng
sinh dục lần lượt chỉ là 25% và 5%. Ở vùng mặt, ung thư tế bào đáy vùng
mũi là hay gặp nhất (25% - 30%) đặc biệt vùng cánh mũi và đầu mũi , . Mũi
là đơn vị giải phẫu có vị trí trung tâm trên khuôn mặt, bất kì một tổn thương
hoặc biến dạng nào của vùng mũi đều gây chú ý và làm mất sự hài hòa của
khuôn mặt, vì vậy, vấn đề quan trọng nhất trong điều trị ung thư tế bào đáy
vùng mặt nói chung và vùng mũi nói riêng là lựa chọn được phương pháp
điều trị đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư cũng như mang lại thẩm
mỹ tối đa cho bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau có thể áp dụng để điều trị ung
thư tế bào đáy như nạo curette và đốt điện, áp ni tơ lạnh, phẫu thuật, hóa chất,
xạ trị ,,,,… Tuy nhiên các tài liệu nghiên cứu đã được công bố về ung thư tế
bào đáy và các phương pháp điều trị bệnh này đều cho thấy phẫu thuật Mohs
là phương pháp cho kết quả điều trị tốt , với tỷ lệ tái phát thấp và tỷ lệ khỏi
sau 5 năm rất cao ,,. Phẫu thuật Mohs không những loại bỏ tổ chức ung thư
tối đa mà còn tiết kiệm tổ chức lành ở mức cao nhất có thể. Những ưu điểm


2
này làm cho phẫu thuật Mohs trở thành lựa chọn rất phù hợp cho điều trị ung

thư tế bào đáy ở vùng mũi.
Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật Mohs mới chỉ được tiến
hành ở Bệnh viện Da liễu Trung Ương và vẫn chưa có một công trình nào
nghiên cứu một cách hệ thống đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học cũng như kết
quả điều trị ung thư tế bào đáy vùng mũi bằng phẫu thuật Mohs. Do vậy
nghiên cứu này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư tế bào đáy vùng
mũi tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ năm 2010 đến năm 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào đáy vùng mũi bằng phẫu thuật
Mohs tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ năm 2010 đến năm 2015.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Ung thư tế bào đáy và đặc điểm ung thư tế bào đáy vùng mũi
Ung thư tế bào đáy là loại ung thư da hay gặp nhất là khối u ác tính gồm
những tế bào giống với những tế bào lớp đáy của thượng bì tuy nhiên nguồn
gốc thực sự của ung thư tế bào đáy còn chưa rõ ràng.
Theo thống kê tại Mỹ, từ năm 1971 đến 1977 tỷ lệ mắc ung thư tế bào
đáy đã tăng 20% và tính đến năm 1998, mỗi năm có khoảng 1.000.000 bệnh
nhân mới được chẩn đoán , chiếm khoảng 65% trong tổng số các loại ung thư
da . Ở Đức, hàng năm có khoảng 115.000 ca mắc mới, tỷ lệ tính ra khoảng
130/100.000 dân .
Tại châu Á, một nghiên cứu kéo dài 10 năm từ 1999 – 2009 được tiến
hành tại Hồng Kông cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tế bào đáy tăng dần hàng
năm, trung bình tăng 3% mỗi năm .
Ở Việt Nam, tỷ lệ ung thư tế bào đáy cũng gia tăng hàng năm. Theo

nghiên cứu của Vũ Thái Hà và cộng sự tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương: tỷ
lệ ung thư tế bào đáy năm 2010 tăng gần gấp 3 lần so với năm 2007 và chiếm
58,8% tổng số bệnh nhân ung thư da . Theo một nghiên cứu khác của Nguyễn
Thị Hương Giang tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2001 đến 2004 thì
ung thư da không hắc tố chiếm 91,67% trong đó 50% là ung thư tế bào đáy .
1.1.1. Ung thư tế bào đáy vùng mũi: sự phổ biến và những thách thức.
Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng ung thư tế bào đáy hay gặp nhất ở
vùng đầu mặt cổ và trong đó ung thư tế bào đáy vùng mũi chiếm tỷ lệ cao
nhất ,,.


4
Ahmet Metin và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 320 bệnh nhân ung
thư tế bào đáy trong 5 năm (từ tháng 1/2008 đến tháng 1/2013), kết quả cho
thấy 75% -85% ung thư tế bào đáy xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ trong đó mũi là
vùng giải phẫu hay xuất hiện tổn thương nhất với tỷ lệ 32,3% (n= 107) .
Trong một nghiên cứu lâm sàng khác kéo dài 10 năm từ 1999 đến 2009
tại bệnh viện Queen Mary, một trong những bệnh viện lớn nhất tại Hồng
Kông với 225 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng đầu mặt cổ các tác giả cũng
đưa ra kết luận rằng ung thư tế bào đáy ở vùng mũi chiếm tỷ lệ cao nhất
(31,6%) và tỷ lệ tái phát cao hơn hẳn so với các đơn vị giải phẫu khác .

Hình 1.1 Mũi là đơn vị giải phẫu hay gặp tổn thương BCC nhất ở vùng mặt
(Nasal ala: cánh mũi; Nasal brigde: sống mũi; Nose tip: đầu mũi)
Các tác giả đã so sánh tỷ lệ ung thư tế bào đáy vùng mũi trong nghiên
cứu với các nghiên cứu khác được tiến hành tại Châu Á và cho thấy kết quả
tương tự. Trong đó tỷ lệ này là 32,2% ở Hồng Kông (n=273), 37% ở
Singapore (n=292), 26,9% ở Hàn Quốc (n=78), 40,6% ở Australia (n= 6252).

5
Trường đại học Y Soul, Hàn Quốc cũng đã tiến hành nghiên cứu 116
bệnh nhân ung thư tế bào đáy trong 7 năm (từ tháng 1/2005 đến tháng 10/
2012) kết quả cho thấy ung thư tế bào đáy ở vùng mũi chiếm tỷ lệ cao nhất tới
48,7% trong số ung thư tế bào đáy vùng mặt, chiếm 33,1% trong tổng số ung
thư da vùng mặt . Kim và cộng sự trong nghiên cứu của họ cũng báo cáo tỷ lệ
ung thư tế bào đáy vùng mũi lên tới 47,3% .

Hình 1.2. Phân bố ung thư tế bào đáy vùng mặt
Từ năm 1959, một nghiên cứu tương đối quy mô đã được thực hiện ở
San Francisco với đối tượng nghiên cứu là hơn 300 trường hợp ung thư tế bào
đáy vùng mũi. Các bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị và theo dõi trong thời
gian ít nhất là 2 năm. Thời gian các tổn thương xuất hiện được ghi nhận là từ
5 tuần cho tới 30 năm. Kết quả của nghiên cứu: trong hơn 300 trường hợp này
chỉ có 93 trường hợp bệnh nhân khỏi trong 1 lần điều trị, các trường hợp còn
lại đều tái phát.
Các trường hợp khỏi do phẫu thuật cắt rộng thông thường thì gặp khó
khăn trong tạo hình tổn khuyết vì khuyết kích thước rộng, thường phải ghép
da, để lại kết quả thẩm mỹ kém.


6
Trong số các trường hợp được phẫu thuật Mohs thì có trường hợp phải
cắt tới 3 lớp Mohs, mỗi lớp cách bờ 1- 2mm. Có 13 ca lâm sàng được báo cáo
thì 3 trường hợp phẫu thuật Mohs với tổn thương ban đầu là 1,6cm* 2cm;
1cm; 1cm nhưng sau phẫu thuật Mohs đường kính tổn khuyết đã lên tới
3*4cm; 2,5cm; 2cm (theo thứ tự) điều đó chứng tỏ tế bào ung thư trong ung
thư tế bào đáy mũi lan rộng hơn nhiều so với khối u khám được trên lâm
sàng. Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhiều trường hợp tổn thương
thường ăn sâu tới lớp mỡ, sụn, xương .

Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tái phát cao của ung thư tế bào đáy
vùng mũi (cao hơn 2.5 lần so với các vị trí khác) ,,.
Theo nghiên cứu của Phạm Cao Kiêm về ứng dụng phẫu thuật Mohs trong
điều trị ung thư tế bào đáy vùng đầu mặt, ung thư tế bào đáy vùng mũi chiếm tỷ
lệ cao nhất trong số ung thư tế bào đáy vùng mặt (38,8%) và thường xâm lấn sâu
tới xương, sụn (chiếm tỷ lệ gần 40%) khiến cho việc kiểm soát tổn thương và
phục hồi khuyết tổ chức gặp nhiều khó khăn. Khi tiến hành điều trị bằng phẫu
thuật Mohs thường phải cắt Mohs tới lần thứ 2 (chiếm 74,1%), có trường hợp
phải phẫu thuật Mohs 4 lần. Cũng giống như ung thư tế bào đáy nói chung ở
vùng mặt, thể lâm sàng hay gặp nhất của ung thư tế bào đáy ở vùng mũi là thể u
(85,7%) tuy nhiên trong nghiên cứu có 2 trường hợp ung thư tế bào đáy thể xơ và
1 trường hợp ung thư tế bào đáy thể hỗn hợp thì đều xuất hiện ở vùng mũi, điều
này cũng gợi ý rằng vùng mũi là vùng giải phẫu thường xuất hiện thể bệnh ung
thư tế bào đáy có nguy cơ cao .
Ung thư tế bào đáy có tính chất tiến triển chậm và rất hiếm khi di căn
xa nhưng ung thư tế bào đáy vùng mũi vẫn là thách thức trong chẩn đoán và
điều trị khi chiếm phần lớn ung thư vùng đầu mặt cổ và có nhiều khả năng
xâm lấn sâu cũng như nguy cơ tái phát.


7
1.1.2. Sinh bệnh học ung thư tế bào đáy vùng mũi: những điểm đặc biệt.
Hiện nay vẫn chưa lý giải rõ được sinh bệnh học của ung thư tế bào đáy
nói chung cũng như vì sao ung thư tế bào đáy gặp ở vùng mũi với xác suất
lớn như vậy.
Người ta cho rằng ung thư tế bào đáy xuất phát từ các tế bào gốc vạn
năng nằm ở vùng giữa các nang lông và ở vùng hành nang lông ở thượng bì.
Theo một giả thuyết khác: ung thư tế bào đáy là khối u tăng trưởng bất
thường xuất phát từ lớp tế bào đáy của thượng bì, hoặc từ cấu trúc nang lông,
đặc biệt là khi những tế bào đó có xu hướng hình thành các tuyến .

Về khía cạnh phôi thai học, phần mũi được hình thành từ các nụ chồi
mũi. Phần giữa của mũi, từ sống mũi đến chân mũi được hình thành từ nụ
chồi mũi chính, phần cánh mũi và rãnh mũi má được hình thành từ nụ chồi
mũi bên. Trong quá trình di chuyển đến vị trí cuối cùng, các nụ chồi này đã
thay thế nụ chồi mũi giữa để nụ giữa đổi vị trí hình thành vùng môi trên. Sự
hình thành, hợp nhất của nhiều nụ chồi như vậy ở vùng giữa mặt (vùng mũi)
được dùng để giải thích cho sự xuất hiện các khối u sau này. Năm 1904
Wende và Bentz đã báo cáo một ca lâm sàng ung thư tế bào đáy vùng mũi mà
khi làm giải phẫu bệnh thấy có hình ảnh của 5 khối u khác nhau .
Khi hai nụ chồi hợp nhất với nhau trong kì phôi thai đó, một phần của
mầm thượng bì có thể bị vùi lấp tại điểm hợp nhất. Vùng mũi là vùng hợp nhất
của nhiều nụ chồi, vậy nhiều phần mầm thượng bì có thể bị vùi lấp tại đó. Đây
chính là cơ sở phát triển của quan điểm cho rằng, ung thư tế bào đáy xuất phát từ
các tế bào thượng bì,các phần phụ nguyên thủy của da và cũng đồng thời lý giải
vì sao hay gặp ung thư tế bào đáy ở vùng mũi như vậy. Những nang lông ở kì
phôi thai hình thành từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8 và chúng thường nằm ở vị trí
sâu do đó có thể giải thích cho những khối ung thư ở sâu .


8
Newman và Leffell báo cáo một tỷ lệ cao gấp 4 lần của ung thư tế bào
đáy xuất hiện ở vùng trung tâm của khuôn mặt so với các vùng khác, nơi kết
hợp của các lá thai trong thời điểm tuần thứ 5 – 10 của thai kỳ .
Robert A. Schwartz cho rằng sự phát triển vuông góc với bề mặt da của
tổ chức liên kết phong phú vùng mũi khiến các tế bào ung thư có thể đi sâu
xuống tạo một khối u xâm lấn mạnh . Giả thuyết tương đồng với Mohs và
Swanson, theo các tác giả này, các tế bào ung thư di chuyển theo đường hợp
nhất của các nụ mũi và sự tiếp xúc gần như trực tiếp của da với màng xương,
màng sụn ở nhiều vị trí vùng mũi (sống mũi, cánh mũi..) làm cho khối u có
nhiều cơ hội phát triển sâu xuống các tổ chức dưới da của mũi . Christina

A.Gamba và cộng sự đã nhấn mạnh thêm giả thuyết này trong một bài báo
đăng trên trang của Hội ung thư da Mỹ khi nêu rằng” ung thư tế bào đáy di
căn sâu dưới da được phân biệt với một ung thư tế bào đáy tái phát bởi hình
ảnh mô bệnh học: các tế bào ung thư nằm sâu dưới trung bì và hạ bì mà không
có sự thay đổi của thượng bì” .
Mũi là vùng trung tâm, cũng là vùng nhô ra nhất của khuôn mặt, vì vậy,
đơn vị giải phẫu này tiếp xúc nhiều ánh sáng mặt trời hơn và góc chiếu của
ánh sáng mặt trời tới mũi cũng trực diện hơn, đây là một yếu tố nguy cơ quan
trọng cho ung thư da. Gen ức chế khối u p53 là một trong những đích tác
dụng thường xuyên của tia UV, dẫn đến đột biến gen này. Ngoài ra, UVA tác
động kích hoạt các gốc tự do, làm tổn thương DNA, gây nguy cơ ung thư tiềm
tàng .
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng mũi ngoài
Mũi nằm trong vùng chữ H của khuôn mặt, nơi tỷ lệ tái phát của ung
thư tế bào đáy rất cao (82%) .


9

Hình 1.3. Vùng chữ H
Là vị trí thường gặp ung thư tế bào đáy nhất, tỷ lệ tái phát tổn thương cao,
vùng mũi còn được quan tâm vì mũi nằm ở vị trí giữa khuôn mặt nên khi điều trị
không những cần khỏi bệnh mà còn phải đảm bảo tối đa nhất về thẩm mỹ.
Mũi là đơn vị giải phẫu phức tạp được chia làm nhiều tiểu đơn vị giải
phẫu nhỏ và được giới hạn bởi:
o Giới hạn trên: ngang gốc mũi (tiếp giáp với đơn vị trán).
o Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi.
o Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má từ góc trong mắt theo
bờ dốc của tháp mũi tới rãnh mũi má.

10

Root: gốc mũi
Dorsum: sống mũi
Lateral side wall: sườn mũi
Tip: đầu mũi
Ala nasi: cánh mũi
Soft triangle: tam giác mềm
Columella: trụ mũi

Hình 1.4. Phân chia các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mũi
Burget và Menick chia mũi làm 9 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ :
o 1 tiểu đơn vị sống mũi
o 2 tiểu đơn vị sườn mũi
o 2 tiểu đơn vị góc mũi (tam giác mềm)
o 1 tiểu đơn vị trụ mũi
o 2 tiểu đơn vị cánh mũi
o 1 tiểu đơn vị đầu mũi
Mũi ngoài gồm một khung xương sụn được phủ
bên ngoài bởi cơ và da.
Dựa vào khung nâng đỡ mũi và da mũi mà Natvig và cộng sự chia mũi
làm ba vùng như sau:
o Vùng 1: 1/3 trên mũi (sống mũi, sườn mũi): da nằm trên nền xương,
có rất ít tuyến bã, di động dễ.
o Vùng 2: 1/3 giữa mũi: nền sụn mũi dày, có ít tuyến bã, di động dễ.
o Vùng 3: 1/3 dưới mũi (đầu mũi, cánh mũi): nền sụn mũi mỏng,
da có nhiều tuyến bã, di động rất kém .

11

Cơ mảnh khảnh
Cơ cau mày

Cơ nâng môi
trên và cánh mũi

Cơ mũi
(phần cánh)

Cơ mũi (Phần
ngang)

Embriologycal development &
anatomy of the nose

Cơ hạ vách mũi

( Dr Pulkit Agarwal, Dr
G.S.Renukananda)

Hình 1.5. Các cơ vùng mũi
Vùng mũi ngoài có 3 cơ: cơ mảnh khảnh, cơ mũi (gồm phần ngang và
phần cánh) và cơ hạ vách mũi. Các cơ này đều là các cơ bám da làm nở hay
hẹp mũi .


12

Xương
Xương trán

Sụn

Xương mũi
Mỏm trán xương
hàm trên

Sụn mũi bên
Sụn vách mũi
Sụn cánh mũi

Mô xơ mỡ cánh mũi

Principles of Anatomy and Physiology Thirteenth Edition Chapter 23 The
Respiratory System Copyright © 2012 by John Wiley & Sons, Inc. Gerard J.
Tortora.

Hình 1.6. Xương và sụn vùng mũi
Khung xương của mũi gồm: 2 xương mũi, phần mũi của xương trán, mỏm
trán của xương hàm trên.
Các sụn mũi gồm:
o Sụn mũi bên
o Sụn vách mũi
o Sụn cánh mũi (sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi
nhỏ) .
Người ta cho rằng, do cấu tạo của sụn mũi thường dễ tạo các “túi” chứa
tế bào ung thư nên sau khi điều trị tỷ lệ tái phát còn cao .

Principles of Anatomy and Physiology Thirteenth Edition Chapter 23 The
Respiratory System Copyright © 2012 by John Wiley & Sons, Inc. Gerard
J. Tortora.
Principles of Anatomy and


13
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tiến triển của ung thư tế bào đáy
– ung thư tế bào đáy vùng mũi.
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
Ung thư tế bào đáy vùng mũi mang những tính chất chung của ung thư
tế bào đáy nhưng trong đó có những điểm riêng cần lưu ý.
Ung thư tế bào đáy thường dễ nhầm với các bệnh ngoài da có loét, hay
nốt, hoặc sẩn. Bệnh nhân đến khám như một vết thương không thể chữa lành
hoặc một tổn thương mụn trứng cá điều trị không khỏi và không có triệu
chứng điển hình, đây là nguyên nhân chính dẫn đến chẩn đoán chậm gây khó
khăn trong quá trình điều trị ,,.
Tổn thương điển hình: đa số bắt đầu bằng sẩn hạt ngọc nhỏ, giai đoạn
đầu thường có thể lõm giữa. Khối u phát triển chậm, đồng thời xuất hiện loét
ở giữa, giãn mạch thường thấy ở vùng giáp biên và rõ dần khi khối u phát
triển. Đặc điểm lâm sàng nổi bật là có viền tổn thương nổi cao như hạt ngọc
trai, nhẵn và bóng .
Người ta chia ung thư tế bào đáy thành nhiều thể với các biểu hiện lâm
sàng và mô bệnh học khác nhau.
Về lâm sàng: có nhiều cách chia thể ung thư tế bào đáy khác nhau nhưng
đa số các tác giả chia ung thư tế bào đáy thành các thể: thể nốt – loét; thể xơ, thể
nông và thể tăng sắc tố. Tuy nhiên trên thực tế ở vùng đầu mặt cổ thường gặp thể
nốt, thể loét, còn dấu hiệu tăng sắc tố có thể kết hợp với nhiều thể lâm sàng khác
nhau. Thể nông rất hiếm khi gặp (chủ yếu gặp ở thân mình) ,,.
Thể nốt: là thể lâm sàng hay gặp nhất. Thể này gồm các triệu chứng:

bắt đầu là sẩn hoặc u,kích thước từ 1 đến vài cen-ti-met, không ngứa, không
đau, màu đỏ hoặc màu hồng, bờ hơi gờ cao, trung tâm lõm giữa, mật độ chắc,


14
bề mặt giãn mạch. Trên bờ có sẩn ngọc màu sáp hoặc trong mờ. Tổn thương
có thể lan rộng, trung tâm hoại tử và loét .

Hình 1.7. Ung thư tế bào đáy thể
nốt (Nguyễn Thị T. 92 tuổi)
Ảnh tư liệu

Hình 1.8. Ung thư tế bào đáy thể nốt
Diagnosis and Treatment of Basal Cell
and Squamous Cell Carcinomas
DANIEL L. STULBERG, BLAIN CRANDELL, M.D.,
ROBERT S. FAWCETT, M.D., M.S.,
Am Fam Physician. 2004 Oct 15;70(8):1481-1488.


15

Thể xơ: tiên lượng xấu, nguy cơ tái phát và xâm lấn. Tổn thương cơ
bản là mảng hoặc sẩn xơ giống như sẹo, thâm nhiễm, trên có các mạch
máu giãn, có màu giống màu da thường hoặc màu hồng hoặc màu trắng.
Bờ tổn thương thường không rõ, phía dưới khối u thường lan rộng hơn so
với bờ tổn thương, hiếm khi loét ,,,.


16

Hình 1.9. Ung thư tế bào đáy thể xơ

Hình 1.10. Ung thư tế bào đáy thể xơ

(Đặng Đình T. 61 tuổi)

Basal Cell Carcinoma Clinical
Presentation

Ảnh tư liệu

Andrew Scott Kennedy, MD; Robert S Bader, MD; Luigi
Santacroce, MD
Emedicine, update Sep 15,2015

Thể loét: Loét thường ở giữa tổn thương, bờ không đều, nham nhở, đáy
bẩn, trên có vảy tiết nâu đen và dễ chảy máu. Vết loét thường rất lâu lành, có
thể tiến triển lành tạo sẹo gây co kéo đôi khi làm biến dạng các hốc tự nhiên
như miệng, mũi .


17

Hình 1.11. Ung thư tế bào đáy thể

Hình 1.12. Ung thư tế bào đáy thể

loét (Nguyễn Thị B. 71 tuổi)

loét (Nguyễn Thị Ng. 77 tuổi)

Ảnh tư liệu

Ảnh tư liệu

Dấu hiệu tăng sắc tố: thường gặp, hay kết hợp trong thể u hoặc thể
loét, biểu hiện là các đốm sắc tố màu nâu đen ở bên trong và/ hoặc tại bờ của
tổn thương. Tuỳ thuộc vào số lượng và vị trí của melanin mà biểu hiện lâm
sàng của tổn thương khác nhau như màu đen, nâu hoặc xám xanh .


18

Hình 1.13. Ung thư tế bào đáy có

Hình 1.14. Ung thư tế bào đáy có

tăng sắc tố (Nguyễn Thị Ng. 61 tuổi)

tăng sắc tố (Vũ Thị T. 85 tuổi)

Ảnh tư liệu

Ảnh tư liệu

Về mô bệnh học: các tác giả có nhiều cách phân loại khác nhau và có
tác giả đã phân loại ung thư tế bào đáy với nhiều nhất là 26 biến thể. Vùng
mũi cũng giống như các đơn vị giải phẫu khác trên mặt, thường hay gặp thể u
nhất, tuy nhiên các tác giả cũng lưu ý rằng so với các vị trí khác, thể xơ

thường gặp ở vùng mũi hơn ,. Sau đây là một số thể mô bệnh học hay gặp
nhất ở vùng mặt:


19
Thể u: Đây là thể hay gặp nhất, chiếm 62 – 70% các thể ung thư tế
bào đáy . Thượng bì bị phá hủy, các tế bào ung thư có nhân thẫm màu, hình
oval, kích thước lớn, ít bào tương, sắp xếp thành khối, giới hạn rõ, được bao
bọc xung quanh là các bó xơ .

Thể xơ: trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin và Eosin, các tế bào ung thư
sẫm màu nằm xen kẽ các tế bào xơ, giới hạn không rõ, đôi khi xâm lấn sâu
xuống trung bì sâu. Hàng rào tế bào bên ngoài của khối u thường giới hạn
không rõ .


20
Thể u nhỏ: những đám tế bào u tập trung thành khối tròn, nhỏ, hàng rào
tế bào bên ngoài thường không thấy rõ như trong thể u .

Thể thâm nhiễm: trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin và Eosin, các tế bào
ung thư bắt màu bazơ, sắp xếp thành hình thon dài, bờ lởm chởm, xung quanh là
chất nền với mật độ dày của sợi xơ, bào tương ít, hàng rào tế bào bên ngoài không
rõ, nhưng không có hiện tượng xơ hoặc teo ở mô đệm như trong thể xơ .

Thể hỗn hợp: có 3 thành phần chính gồm phần biểu hiện của ung thư
tế bào đáy với các tế bào biểu mô dạng đáy thẫm màu, hàng rào bên ngoài
khối u ranh giới rõ; phần đặc trưng cho ung thư tế bào vảy, các tế bào ung thư
bắt màu sáng hơn, to hơn và có xu hướng sừng hóa; phần trung gian chuyển
tiếp, các tế bào vùng này không có nét đặc trưng của ung thư tế bào đáy hay

vảy mà có tính chất trung gian. Có thể có xơ hóa ở trung tâm rồi lan ra xung
quanh và xâm lấn sâu xuống hạ bì sâu hoặc dưới da .


21

Thể tuyến (thể Adenoid): các tế bào ung thư xếp thành sợi mỏng, tạo
thành hình mạng lưới. Cấu trúc tổn thương bắt chước theo dạng tuyến nhưng
không có hoạt động bài tiết thực sự của tuyến ,.

Các thể mô bệnh học được phân thành 2 nhóm dựa trên nguy cơ tái
phát và mức độ xâm lấn :
o Nhóm nguy cơ thấp gồm: thể u, thể tuyến.
o Nhóm nguy cơ cao gồm: thể xơ, thể u nhỏ,thể hỗn hợp.
1.1.4.2. Tiến triển
Xâm lấn tại chỗ : Tiến triển nguy hiểm nhất. Thông thường khối u chỉ
xâm lấn tại chỗ chứ ít khi di căn, thời gian nhân đôi ước tính từ 6 tháng đến 1
năm ,. Nếu không được điều trị, khối u sẽ xâm lấn xuống tổ chức dưới da, cơ
và thậm chí cả xương. Kleydman Y đã báo cáo 1 ca lâm sàng ung thư tế bào


22
đáy ở mũi xâm lấn qua đường kế cận gây tổn thương dây thần kinh mắt, tổn
thương nội sọ dẫn tới mù và yếu, liệt nửa người .
Xâm lấn quanh dây thần kinh: Thường ít gặp (thường gặp trong các
trường hợp mô bệnh học có thâm nhiễm và tổn thương tái phát). Theo nghiên
cứu của Niazi thì tỷ lệ xâm lấn quanh dây thần kinh rất thấp, chỉ chiếm 0.2%
tổng số ca ung thư tế bào đáy .
Di căn: Di căn trong ung thư tế bào đáy thường rất chậm và tỷ lệ rất thấp
từ 0.028% - 0.55% . Thường là di căn vào hạch lympho và phổi ,.

1.1.4.3. Điều trị ung thư tế bào đáy
Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị ung thư tế
bào đáy, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, đặc điểm mô bệnh học, mức độ xâm
lấn của khối u, thể trạng và mong muốn thẩm mỹ của bệnh nhân. Trên thực tế,
phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là phương pháp thường được lựa chọn nhất.
Phẫu thuật cắt rộng tổn thương: Phương pháp này là lựa chọn thích
hợp cho những khối u giới hạn rõ, có đường kính dưới 2cm, nằm ở các vị trí ít
ảnh hưởng đến thẩm mỹ, dễ tạo hình và những thể lâm sàng có nguy cơ thấp
như thể nốt và thể nông.
Đường rạch da cách bờ tổn thương thường ít nhất là 4mm. Với tổn
thương tiên phát và không phải thể xơ thì tỷ lệ khỏi lên tới 95% ,. Tuy nhiên tỷ
lệ khỏi của phương pháp này luôn thấp hơn phẫu thuật Mohs đặc biệt trong các
trường hợp ung thư tế bào đáy tái phát, thể xơ, bờ tổn thương không rõ hoặc
ung thư tế bào đáy ở vùng giải phẫu nguy cơ cao (vùng chữ H) . Nhược điểm
của phẫu thuật cắt rộng là tỷ lệ tái phát cao, tạo khuyết tổ chức kích thước lớn,
khó khăn trong tạo hình (đặc biệt ở vùng mũi nơi da rất khó huy động), hiệu
quả thẩm mỹ kém. Mateusz P.Szewczyk và cộng sự đưa ra tỷ lệ tái phát của
phẫu thuật thông thường với ung thư tế bào đáy vùng mũi là 15% với tổn


23
thương tiên phát, 23% với tổn thương tái phát. Đây là tỷ lệ tái phát cao nhất
trong số các đơn vị giải phẫu vùng mặt theo nghiên cứu của họ .
Phẫu thuật Mohs: Đây là phương pháp điều trị ung thư da cho kết quả
tốt, đặc biệt với ung thư tế bào đáy. Tổ chức u được loại bỏ từng lớp và được
kiểm tra bằng kính hiển vi. Ưu điểm của kỹ thuật này là đảm bảo kiểm soát
hết tế bào ung thư và tiết kiệm tối đa tổ chức lành. Phẫu thuật Mohs là
phương pháp được cân nhắc trong hầu hết các trường hợp ung thư tế bào đáy
vùng mặt đặc biệt với các thể khó điều trị như thể xơ, xâm lấn, thể u nhỏ, ung
thư tế bào đáy tái phát và khi tổn thương nằm ở vị trí khó tạo hình, cần bảo vệ

tối đa tổ chức lành (mũi, mắt..) .
Các phương pháp điều trị khác: nạo curette và đốt điện, xạ trị, điều
trị bằng laser C02, điều trị bằng 5FU, điều trị bằng Imiquimod..
Các phương pháp này ít được chỉ định cho ung thư tế bào đáy vùng mũi
do những hạn chế của chúng, thường chỉ được chỉ định trong những trường
hợp bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.
1.1.5. Phẫu thuật Mohs
Phẫu thuật Mohs là một kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng
cách lấy bỏ tổ chức ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra
bằng kính hiển vi 100% diện cắt ở bờ và bề mặt đáy để tìm ra vị trí còn tế bào
ung thư. Vùng còn tế bào ung thư được phẫu thuật tiếp và lập lại qui trình này
đến khi đạt được một mặt phẳng không còn tế bào ung thư. Điều này cho
phép tiết kiệm tối đa tổ chức lành và đảm bảo kết quả ở mức cao nhất .
Chỉ định chung của phẫu thuật Mohs:
o

Ung thư tế bào đáy tiên phát và tái phát.

o

Ung thư tế bào vảy tiên phát và tái phát.

o Các ung thư khác như u hắc tố ác tính, ung thư tế bào Merkel..


24
Chỉ định riêng của phẫu thuật Mohs cho ung thư tế bào đáy:
o Xâm lấn tổ chức:
Ung thư tế bào đáy thể xơ, xâm lấn, thể sừng hóa, thể hỗn hợp.
Ung thư tế bào đáy không điển hình, ranh giới không rõ với da lành.

Ung thư tế bào đáy nhiều vi cục khó xác định về lâm sàng.
Ung thư tế bào đáy phát triển xung quanh thần kinh và mạch máu.
Ung thư tế bào đáy trên nền bỏng cũ.
o Vùng giải phẫu có nguy cơ tái phát cao:
Mũi và vùng quanh mũi.
Quanh tai, quanh mắt, quanh miệng.
o Vùng giải phẫu cần tạo hình tối đa về thẩm mỹ và chức năng:
Đầu mũi và cánh mũi.
Môi, mi mắt, lỗ tai và vành tai, sinh dục.
o Thương tổn có đường kính từ 6mm vùng mặt.
o Bệnh nhân có tiền sử đã điều trị nhưng không lấy bỏ hết tổ chức ung
thư.
o Tổn thương phát triển nhanh và xâm lấn về mặt lâm sàng.
Các chỉ định chính của phẫu thuật Mohs
cho ung thư tế bào đáy:
- Các thể mô bệnh học có nguy cơ xâm lấn,
tái phát cao : thể xơ, xâm lấn, sừng hóa..
- Vùng giải phẫu có nguy cơ tái phát cao:
quanh mắt, Mũi và vùng quanh mũi, quanh
tai, quanh miệng.
- Vùng giải phẫu cần tối đa về thẩm mỹ,
chức năng : mũi, mắt, môi, tai.

Phù hợp chỉ
định cho ung
thư tế bào đáy
vùng mũi


25

Theo Phạm Cao Kiêm trong một nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật
Mohs điều trị ung thư tế bào đáy vùng mặt trên 36 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật
Mohs mà chỉ cần cắt 1 lớp chiếm đa số (72,2%; n= 26) với tiêu chuẩn cắt
cách bờ 1 – 2mm cho thấy khuyết tổ chức sau phẫu thuật tối đa rộng thêm
4mm trong khi với phẫu thuật cắt rộng thông thường ta cần cắt cách bờ ít nhất
5mm mà lại không kiểm soát chắc chắn được đáy và mép tổn khuyết còn tế
bào ung thư hay không. Cũng trong nghiên cứu này tác giả sử dụng được vạt
tại chỗ sau phẫu thuật Mohs cho 100% các trường hợp, không cần sử dụng
các phương pháp tạo hình khác như ghép da, sử dụng vạt từ xa đến, đảm bảo
sự tương đồng về màu sắc, mật độ của vạt da che phủ tổn khuyết. Điều này
cho thấy phẫu thuật Mohs là đặc biệt phù hợp với vùng mũi, vùng giải phẫu
nguy cơ tái phát cao và cần tiết kiệm da tối đa . Hơn nữa, Zoozeboom MH
cũng nêu lên rằng, 74% ung thư tế bào đáy tiên phát khi phẫu thuật làm mô
bệnh học toàn bộ mảnh cắt thì thấy có nhiều hơn 1 thể mô bệnh học. Điều này
càng dễ dàng xảy ra ở mũi hơn do nguồn gốc hình thành từ nhiều nụ mầm
phôi thai của đơn vị giải phẫu này. Do đó khó tiên lượng được hết tính chất
của khối u dẫn tới khả năng điều trị thất bại . Vì vậy phẫu thuật Mohs rất phù
hợp cho ung thư tế bào đáy vùng mũi để có thể kiểm tra được 100% diện cắt,
hạn chế tái phát.
Phẫu thuật Mohs đạt tỷ lệ khỏi tới 99% cho ung thư tế bào đáy nguyên
phát và 90 – 95% cho ung thư tế bào đáy tái phát , . Phương pháp này là lựa
chọn cho các ung thư tế bào đáy tái phát, ung thư tế bào đáy thể u nhỏ, thể xơ,
xâm lấn. Riêng đối với ung thư tế bào đáy vùng mũi, phẫu thuật Mohs là lựa
chọn điều trị đầu tiên với tỷ lệ khỏi lên tới 97% - 99% .
Theo một nghiên cứu lâm sàng, trong thời gian 3 năm từ 10/1999 đến
2/2002, 408 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng mặt nguy cơ cao (đường kính
tổn thương lớn hơn 1cm, thể lâm sàng nguy cơ xâm lấn tái phát cao, vị trí