Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh viện việt đức

1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ U QUYN

ĐáNH GIá KếT QUả CắT THậN NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Tế BàO THậN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s

: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Hong Long

H NI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em được học tập và nghiên cứu tại bộ môn.
PGS.TS Đỗ Trường Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội, đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa
phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
PGS.TS Hoàng Long – Phó chủ nhiệm khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo hết sức tận tình trong suốt quá
trình em học tập cũng như thực hiện luận văn.
Xin cám ơn các thầy, cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập
thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức,
phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt
nhất cho em trong quá trình hoàn thành luận văn.
Xin gửi tới gia đình thân yêu, tập thể bác sĩ nội trú ngoại, và những
người bạn tốt đã luôn tin tưởng, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong
học tập, nghiên cứu lời cảm ơn chân thành nhất.


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Đậu Quyền, học viên bác sĩ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 12 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Ngô Đậu Quyền


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐMCB

Động mạch chủ bụng

ĐT

Đại tràng

EAU

European Asociaction of Urology

NQ

Niệu quản

NS

Nội soi

RCC

Renal cell carcinoma

RT

Ruột thừa

TM

Tĩnh mạch

TMCD

Tĩnh mạch chủ dưới

UTTB thận

Ung thư tế bào thận


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 14
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận....................... 14
1.1.1. Giải phẫu thận ............................................................................... 14
1.1.2. Liên quan....................................................................................... 17
1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận ............................................. 18
1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận ..................................... 20
1.1.5. Giải phẫu niệu quản ...................................................................... 21
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận .............................................................. 23
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận.................................................. 23
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận ................................. 24
1.2.3. Chẩn đoán ung thư thận ................................................................ 25
1.3. Điều trị ung thư tế bào thận .................................................................. 33
1.3.1. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 33
1.3.2. Điều trị phối hợp ........................................................................... 36
1.4. Tình hình nghiên cứu cắt thận nội soi ổ bụng....................................... 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 39
2.2.2. Cách thức tiến hành....................................................................... 40

2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 40
2.2.4. Quy trình phẫu thuật cắt thận nội soi ............................................ 44


6

2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................. 53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 54
3.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 54
3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 54
3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh .............................................................. 55
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 55
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 55
3.2.2. Bên thận bệnh lý ........................................................................... 56
3.2.3. Tiền sử bệnh ngoại khoa ............................................................... 56
3.2.4. Triệu chứng xét nghiệm cận lâm sàng .......................................... 57
3.2.5. Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh ................................................... 59
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 61
3.3.1. Đường mổ ..................................................................................... 61
3.3.2. Số lượng trocar sử dụng. ............................................................... 61
3.3.3. Hình thái thận trong mổ ................................................................ 62
3.3.4. Diễn biến trong phẫu thuật............................................................ 64
3.3.5. Thời gian mổ. ................................................................................ 64
3.3.6. Diễn biến sau mổ........................................................................... 65
3.3.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật ........................................... 66
3.4. Kết quả giải phẫu bệnh.......................................................................... 67
3.5. Theo dõi xa sau mổ ............................................................................... 68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 70
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 70
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 71

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 71
4.2.2. Triệu chứng xét nghiệm ................................................................ 73
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận .............. 73


7

4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thận toàn bộ trong điều trị UTTB thận ... 75
4.3.1. Chỉ định của phẫu thuật ................................................................ 75
4.3.2. Tư thế BN và lựa chọn đường mổ cắt thận ................................... 76
4.3.3. Đường mổ và số lượng trocar ....................................................... 78
4.3.4. Cách bộc lộ niệu quản và cuống thận ........................................... 79
4.3.5. Hình thái cuống thận và xử lý cuống thận trong mổ .................... 81
4.4. Đánh giá kết quả.................................................................................... 82
4.4.1. Các nguy cơ của phẫu thuật .......................................................... 82
4.4.2. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 83
4.4.3. Tai biến trong mổ .......................................................................... 84
4.4.4. Diễn biến sau mổ........................................................................... 86
4.4.5. Theo dõi xa sau mổ ....................................................................... 88
4.4.6. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật ........................................ 89
KẾT LUẬN ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố các lớp tuổi theo giới của bệnh nhân .......................... 54

Bảng 3.2.

Thời gian phát hiện triệu chứng ................................................ 55

Bảng 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh ........................... 55

Bảng 3.4.

Tiền sử bệnh ngoại khoa ........................................................... 56

Bảng 3.5.

Số lượng hồng cầu trước mổ..................................................... 57

Bảng 3.6.

Số lượng bạch cầu trước mổ ..................................................... 57

Bảng 3.7.

Nồng độ urê máu trước mổ ....................................................... 58

Bảng 3.8.

Nồng độ creatinin máu trước mổ .............................................. 58

Bảng 3.9.

Nồng độ Kali máu trước mổ. .................................................... 58

Bảng 3.10.

Kích thước u thận trên siêu âm theo bên thận bệnh lý ............. 59

Bảng 3.11.

Tín hiệu trên siêu âm theo bên thận bệnh lý ............................. 59

Bảng 3.12.

Kích thước u trên phim chụp CLVT......................................... 59

Bảng 3.13.

Tỉ trọng tổn thương u thận trên phim chụp CLVT ................... 60

Bảng 3.14.

Vị trí khối u trên CLVT ............................................................ 50

Bảng 3.15.

Liên quan đường mổ và vị trí khối u ........................................ 61

Bảng 3.16.

Liên quan số lượng trocar sử dụng và đường mổ. .................... 61

Bảng 3.17.

Liên quan số lượng trocar sử dụng với bên thận có u. ............. 62

Bảng 3.18.

Hình thái lớp mỡ quanh thận. ................................................... 62

Bảng 3.19.

Hình thái mỡ quanh thận và độ khó khi bộc lộ cuống thận ...... 62

Bảng 3.20.

Hình thái động - tĩnh mạch thận trong mổ................................ 63

Bảng 3.21.

Hình ảnh tổn thương trong mổ ................................................. 52

Bảng 3.22.

Các tai biến trong quá trình phẫu thuật..................................... 64

Bảng 3.23.

Liên quan thời gian phẫu thuật và bên thận có u. ..................... 64

Bảng 3.24.

Liên quan thời gian phẫu thuật và đường mổ. .......................... 64


9

Bảng 3.25.

Liên quan diễn biến sau mổ với bên thận có u ......................... 65

Bảng 3.26.

Liên quan diễn biến sau mổ với đường mổ. ............................. 65

Bảng 3.27.

Liên quan hình thái mỡ quanh thận và diễn biến phẫu thuật.... 66

Bảng 3.28.

Liên quan hình thái động-tĩnh mạch thận và kết quả phẫu thuật ... 67

Bảng 3.29.

Loại mô bệnh học và bên thận có u .......................................... 67

Bảng 3.30.

Số lượng hồng cầu theo dõi xa sau mổ. .................................... 68

Bảng 3.31.

Số lượng bạch cầu theo dõi xa sau mổ ..................................... 68

Bảng 3.32.

Nồng độ urê máu theo dõi xa sau mổ ....................................... 69

Bảng 3.33.

Nồng độ creatinin máu theo dõi xa sau mổ .............................. 69

Bảng 4.1.

Thời gian mổ trung bình giữa các tác giả ................................. 83

Bảng 4.2.

Tỉ lệ tai biến trong mổ và tỉ lệ chuyển mổ mở.......................... 86

Bảng 4.3.

Thời gian nằm viện trung bình ................................................. 88


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bên thận bệnh lý .......................................................... 56
Biểu đồ 3.2: Tiền sử mổ cũ ổ bụng ............................................................... 56
Biểu đồ 3.3: Phân chia giai đoạn u và bên tổn thương trên phim CLVT ...... 60
Biểu đồ 3.4: Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 69


11

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Hình thể ngoài thận, niệu quản ................................................. 14

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt ngang của mạc thận .............................................. 16

Hình 1.3.

Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận ......................................... 16

Hình 1.4.

Sự phân chia động mạch thận ................................................... 19

Hình 1.5.

Liên quan giải phẫu cuống mạch thận ...................................... 21

Hình 2.1.

Bộ ghi hình loại 3 chíp và nguồn sáng xenon........................... 44

Hình 2.2.

Ống kính nội soi 00 và 300 ........................................................ 45

Hình 2.3.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi ....................................................... 46

Hình 2.4.

Vị trí đặt trocar trong cắt thận nội soi qua phúc mạc. .............. 47

Hình 2.5.

Di động đại tràng khỏi thành bụng ........................................... 47

Hình 2.6.

Phẫu tích dây chằng lách đại tràng ........................................... 48

Hình 2.7.

Phẫu tích niệu quản và tĩnh mạch sinh dục .............................. 48

Hình 2.8.

Bộc lộ cuống thận ..................................................................... 49

Hình 2.9.

Tư thế BN và vị trí đặt trocar NS sau phúc mạc....................... 51

3,5,8,10,33-38,45,49,58,95-98
1,2,4,6,7,9,11-32,39-44,46-48,50-57,59-94,9915
109


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma,
là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của thận,
với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70,
với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ
ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến
hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1],[2].
Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường
hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ
84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu
Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận
được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [2],[4],[5].
Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai
đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng
đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy
theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 - 81%, trong

khi đó thời gian sống thêm 5 năm của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV
thì giảm xuống còn 8%. Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng cho
UTTB thận trong đó điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ đạo [2],[4],[6].
Chỉ định và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ lan rộng của khối
u, di căn hạch, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u. Hiện nay với sự
tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, điều trị phẫu thuật trong UTTB
thận ngày càng mang lại hiệu quả tốt với ít biến chứng. Cùng với sự phát triển
chung của các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng
dụng ngày càng rộng trong điều trị UTTB thận trên thế giới từ những năm


13

1990 bao gồm cả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và nội soi ổ bụng qua phúc
mạc. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng được ứng dụng trong điều
trị UTTB thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn. Bệnh
viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BN đáng
kể loại phẫu thuật này.
Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả cắt thận nội soi điều trị ung thư tế bào thận tại bệnh
viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viên Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tế bào thận bằng phẫu thuật nội
soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức.


14

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1. Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt
trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,
bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép
trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


15

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắt
lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm
ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
1.1.1.4. Bao thận
Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng
vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.


16

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


17

1.1.2. Liên quan
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).
 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong:
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


18

1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.3.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới

nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.
1.1.3.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên).
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [8],[9].
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng
của thận. Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài
39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính
5,1mm [8]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56
± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải
là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [10].


19

1.1.3.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt - 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter)[7]


20

1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ
dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM
sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới
trái (đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực.


21

Hình 1.5. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]
1.1.5. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nối
với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:


22

1.1.5.1. Đoạn bụng
Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và
vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt
lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới
NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phải bắt
chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung.
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ

trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan
với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với
ĐM chủ bụng.
1.1.5.2. Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Lúc đầu NQ
đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo các
mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trong
và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trong
thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.
 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây
chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào
bàng quang.


23

 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[11],[12],[13].
Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,
chiếm tới 90% số ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240
trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong. Ở châu Âu năm
2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong.

Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi.
Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm
85%. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đã
được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp …
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận [4],[11],[12],[13].
Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:
- Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC).
- Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II).
- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC).
- Ung thư của ống góp.
- Ung thư dạng sarcomatoid.
- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm.
Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90% ung
thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ biệt
hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau.
1.2.1.1. Ung thư tế bào sáng (cRCC)
Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có thể
có các điểm chảy máu và hoại tử. U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung


24

quanh. Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn
NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trên
đoạn 3p25.
1.2.1.2. Ung thư dạng ống nhú (pRCC)
Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ
giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm. Thường thấy xuất hiện đột biến 3
nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành

3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.
1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp cùng
với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp hình ảnh
chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư không định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận: [14]
Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên
biến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư
thận. Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:


25

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kín đáo,
trong giống các tế bào lympho (rất hiếm).
- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở
nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%).
- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc,
quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%).
- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào

khác nhau (khoảng 15%).
1.2.3. Chẩn đoán ung thư thận: [2],[4],[6],[11],[12],[13],[15].
1.2.3.1. Lâm sàng.
Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn
biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán
một cách tình cờ. Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở
giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng. Tam chứng
lâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy
khối u. Chỉ khoảng 6 - 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnh
thường phát hiện giai đoạn muộn.
Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Thường gặp đái máu toàn bãi thành
từng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặc
chấn thương. Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau
quặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang. Đái máu xuất hiện sớm hay
muộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết.
Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,
đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh. Đau là kết quả do u gây giãn vỏ
bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép. Đôi