Viêm ruột thừa có biến chứng: Cắt ruột thừa nội soi một đường mổ có an toàn?

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG: CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
MỘT ĐƯỜNG MỔ CÓ AN TOÀN?
Nguyễn Thanh Phong*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm
ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì
nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngã
nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocar và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường
dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng.
Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến
chứng qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar so với cắt ruột thừa nội soi
kinh điển với 3 trocar.
Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua
ngã nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch
da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý
hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80).
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường
hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố
chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và
1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa,
không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến
chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa.
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngã nội soi với 2 trocar với 1 đường
rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ
bụng có thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng

nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ.
Từ khóa: Cắt ruột thừa qua nội soi, 2 trocar, 1 đường rạch da ở rốn, ruột thừa có biến chứng.

ABSTRACT
COMPLICATED APPENDICITIS: IS SINGLE- INCISION LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY (SILA)
SAFE?
Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 99 - 106
Backgound: Laparoscopic appendectomy (LA) is used for almost acute appendicitis at hospitals. The
role of laparoscopic appendectomy in the management of complicated appendicitis remains controversy with
reports of a higher incidence of postoperative intraperitoneal abscess. In Binh Dan hospital, we applied two
trocars single- incision laparoscopic appendectomy (SILA) for complicated appendicitis.
The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique.


Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong. ĐT: 0903643310

Chuyên Đề Ngoại Khoa

E-mail:

99


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Method: From September 2010 to September 2011, we performed 59 two-port single incision
laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. In our technique, after establishing umbilical

carbon dioxide pneumoperitoneum per 10 mm trocar, a 45° scope was inserted, and a second 5-mm trocar
was positioned to right of the first trocar. Using common laparoscopic instruments, the appendix was
removed intra-abdominally, then pulled out through the umbilical port.
Results: fifty nine cases of two-port single incision laparoscopic appendectomy for complicated
appendicitis had been performed. The median age was 45 years (range, 14- 75). The average operating time
was 40.17 minutes (range, 15- 80) and the median hospital stay was 7 days. Of these, 52 patients had the
appendectomy completely by laparoscopy, but 10 patients who underwent SILA need an additional port for
dissection and drainage, and 7 patients required a conversion to open appendectomy because of difficulty in
dissection and confirmation the base of the appendix. Four patients (6.7%) had superficial umbilical port
site wound infection, one (1.6%) patient with intra-abdominal infection, and postoperative fecal fistula
occurred in 1 (1.6%) case due to leakage from the friable appendix stump. There was no death. During 2
weeks to 1 month follow up, no problem related to the appendectomy had been reported.
Conclusion: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a perumbilical single- incision for
complicated appendicitis is shown to have shorter operating time, lower incidence of wound infection,
shorter postoperative stay and no increased rate of postoperative infectious complications.
Keywords: Two-trocar single incision laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis, appendectomy.
ngày càng rộng rãi thì phẫu thuật nội soi 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
đường mổ đang được áp dụng như là một kỹ
Kể từ 1982 khi phẫu thuật nội soi cắt ruột
thuật mới.
thừa được thực hiện đầu tiên(15), cho đến nay
Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa cắt ruột
cắt ruột thừa nội soi được coi như tiêu chuẩn
thừa nội soi một vết mổ so với cắt ruột thừa nội
vàng trong điều trị các viêm ruột thừa cấp
soi kinh điển dùng 3 trocar mặc dù tỉ lệ giảm
không biến chứng(2). Trong nhiều nghiên cứu,
đau sau mổ, tính thẩm mỹ và tỉ lệ biến chứng
cắt ruột thừa nội soi kinh điển có nhiều ưu

không có sự khác biệt(9). Tuy nhiên nghiên cứu
điểm hơn như giảm đau sau mổ, giảm thời
cắt ruột thừa nội soi một vết mổ cho những
gian nằm viện và hiệu quả thẩm mỹ so với mổ
viêm ruột thừa biến chứng như hoại tử, vỡ, áp
mở(7). Mặc dù cắt ruột thừa nội soi hiện nay
xe thì chưa thấy có báo cáo.
được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện
Mục tiêu nghiên cứu
nhưng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có
biến chứng như viêm ruột thừa hoại tử hay vỡ
Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
có viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể còn
phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngã
nhiều bàn cãi, nhiều tác giả ủng hộ mổ mở để
nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua
điều trị các viêm ruột thừa có biến chứng(2).
rốn với 2 trocar so với cắt ruột thừa nội soi kinh
điển với 3 trocar.
Cắt ruột thừa nội soi có thuận lợi là với
đường rạch da tối thiểu giúp quan sát và
đánh giá tình trạng ổ bụng tốt hơn so với mổ
mở. Vì vậy cắt ruột thừa nội soi thì thuận lợi
hơn trong điều trị các viêm ruột thừa có biến
chứng như khối viêm, dính mạc nối lớn và áp
xe trong phúc mạc(7).
Gần đây khi phẫu thuật xâm hại tối thiểu
được chú ý và phẫu thuật nội soi được sử dụng

100

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trường hợp có chỉ định cắt ruột thừa
được chẩn đoán viêm ruột thừa thừa có biến
chứng và chấp nhận phẫu thuật bằng phương
pháp mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng tại
khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ
tháng 9/2010 đến 9 /2011.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không
có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.

treo gốc ruột thừa lên thành bụng ở hố chậu P,
cắt ruột thừa ngược dòng.

Phương pháp nghiên cứu

Trường hợp có khó khăn thì thêm trocar
5mm ở hố chậu phải hay chuyển qua mổ mở.

Tiền cứu thực nghiệm lâm sàng.
Theo định nghĩa viêm ruột thừa có biến

chứng bao gồm có vỡ ruột thừa (được xác định
khi thủng ruột thừa và có mủ trong ổ bụng),
viêm ruột thừa hoại tử (được xác định khi có
hoại tử xuyên thành ruột thừa mà không có
thủng thật sự và dịch cấy có vi khuẩn) và khối ở
ruột thừa hay áp xe phát hiện trong lúc mổ.

Dụng cụ
Kính nội soi 5mm 45.
Các dụng cụ nội soi cắt ruột thừa thường
dùng tại bệnh viện.

Thao tác thực hành
Kỹ thuật mổ: gồm 5 bước.
Bước 1: Bố trí phòng mổ: màn hình, nguồn
sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ.
Bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng T, Phẫu thuật
viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ.
Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm
bằng tay T và tay P điều khiển dụng cụ nội soi
như grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip.
Bước 2: Đường rạch da qua rốn dài 2 cm. Tất
cả 2 trocar được đặt qua đường rạch da này.
Bước 3: Đặt trocar: trocar đầu tiên 10mm
bơm hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mm
Hg.Trocar 5mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với
sự quan sát của kính soi để giảm nguy cơ tổn
thương tạng trong phúc mạc.
Bước 4: Máy hút luôn sẵn sàng, để hút mủ.
Cố gắng hút sạch mủ, bóc tách và xác định gốc

ruột thừa. Xử lý ruột thừa giống như mổ viêm
ruột thừa không biến chứng: dùng kim Vicryl 1
uốn thành kim thẳng, treo ruột thừa lên thành
bụng ở hố chậu P. Kéo chỉ căng ruột thừa nhẹ
nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo,
điều này sẽ tránh cắt đứt ruột thừa viêm hoại tử.
Trường hợp ruột thừa viêm dính nhiều cố
gắng bóc tách và xác định gốc ruột thừa, khâu

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Có nhiều cách xử lý gốc ruột thừa chúng tôi
dùng 2 clip để kẹp gốc ruột thừa và 1 clip để kẹp
phần xa gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa hoại tử sát
gốc khâu cột gốc ruột thừa bằng vicryl 20.
Cắt ruột thừa và lấy ra ngoài qua trocar
10mm. Bỏ ruột thừa vào bao trong trường hợp
ruột thừa to hoại tử có nguy cơ vỡ khi lấy ra
ngoài.
Lau kỹ hố chậu phải là quan trọng để
ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm khuẩn sau cắt
ruột thừa. Đặt dẫn lưu khi nghi ngờ có tiết
dịch
sau mổ.
Bước 5: Đóng vết mổ. Đóng vết mổ thì
đơn giản, dùng 1 mủi khâu vicryl 1 đóng lỗ
trocar 10 mm. May da.
Theo dõi hậu phẫu bằng lâm sàng, và siêu
âm.
Theo dõi tái khám khi bệnh nhân xuất viện.

KẾT QUẢ
Từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa
hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi
đã thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử
dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar và
các dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột
thừa tại bệnh viện cho 59 trường hợp viêm ruột
thừa biến chứng.
Có 30 nam (50,8%) và 29 nữ (49,2%), trung
bình là 45 tuổi (14‐75), tất cả ruột thừa sau mổ
đều được gửi giải phẫu bệnh.
Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện.
Thời gian
Phẫu thuật (phút)
Nằm viện (ngày)

Trung bình
40,17
7

Ngắn nhất
15
3

Lâu nhất
80
20

Bảng 2. Thương tổn ruột thừa trong khi mổ.

Thương tổn
Viêm ruột thừa hoại tử

Bệnh nhân
18

Tỉ lệ (%)
30,5

101


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học
Thương tổn
Viêm phúc mạc ruột thừa vỡ
Áp xe ruột thừa

Bệnh nhân
18
23

Tỉ lệ (%)
30,5
39

Bảng 3. Vị trí ruột thừa trong khi mổ.
Vị trí
Hố chậu phải

Sau manh tràng
Tiểu khung
Sau manh tràng, dưới gan
Sau hồi tràng

Bệnh nhân
23
25
4
3
4

Tỉ lệ (%)
39
42,3
6,7
5
6,7

Cắt ruột thừa ngược dòng: 20 TH.
Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm: 7 TH.

bệnh viện là dùng 3 trocar. Để giảm chi phí điều
trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như tăng
tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với
2 trocar và 1đường rạch da tối thiểu được mô tả.

Chọn đường vào ổ bụng qua 1 đường rạch da
rốn
Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua 1 đường

rạch da là kỹ thuật mới, qua một đường rạch da
này các trocar và dụng cụ nội soi được đưa vào
ổ bụng để cắt ruột thừa, chúng tôi chọn đường
vào ổ bụng qua rốn vì:
Là lỗ tự nhiên của cơ thể, nơi mỏng nhất để
vào ổ bụng và không thấy sẹo mổ.

Chuyển mổ mở: 7 TH.
Thêm trocar: 10 TH.
Dẫn lưu: 15 TH trong đó 5 TH dẫn lưu kín
dự phòng qua rốn.
Không dẫn lưu: 37 TH.
Có 6(10,1%) TH có biến chứng bao gồm:
nhiễm khuẩn vết mổ rốn: 4 TH, nhiễm khuẩn ổ
bụng: 1 TH, rò phân: 1 TH.

BÀN LUẬN
Đa số những kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa
có biến chứng hiện nay áp dụng tại hầu hết

Tránh được những biến chứng do tổn
thương động mạch thượng vị dưới hoặc các
nhánh khác cấp máu cho thành bụng và tổn
thương bàng quang nếu đặt trocar vùng hạ vị.
Nếu có nhiễm khuẩn vết mổ thì nhiễm
khuẩn được khu trú không lan rộng vào các lớp
cơ thành bụng.
Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa
trong trường hợp khó với ít nguy cơ chảy máu
và tổn thương thành bụng nhất.

Bảng 4. So sánh tỉ lệ chuyển mổ mở, thêm trocar.
Tác giả
(5)
Deepak
(6)
Đổ Minh Đại
(9)
Kyung
(19)
Michael
(17)
Thambidorai
Văn Tần(20)
Chúng tôi

Cách mổ
3 trocar
3 trocar
surgical gloves
3 trocar
3 trocar
3 trocar
2 trocar- SILA

Chuyển mổ mở
1/26 (3,8%)
1/62 (1,6%)
0
4/11 (36,3%)

6/51 (11,7%)
13%
7/59 (11,8%)

Thêm trocar
Theo nhiều ý kiến nghiêm khắc cho rằng
không nên phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1
đường mổ (SILA) cho những trường hợp viêm
ruột thừa biến chứng. Tuy nhiên, lúc đầu phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa 1 đường mổ được
thực hiện cho những trường hợp viêm ruột thừa
cấp nhưng sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy
SILA áp dụng cho tất cả mọi dạng ruột thừa
viêm và cho rằng trong khi SILA nếu phát hiện
viêm ruột thừa biến chứng vẫn có thể cắt ruột

102

Thêm trocar

6/15 (40%)

Lý do
Vpm toàn bộ mủ, phân ổ bụng
Các quai ruột chướng hơi nhiều
Viêm dính nhiều bóc tách khó khăn
Bóc tách khó khăn

Apxe RT hoại tử sau manh tràng
10/59 (16,9%) Viêm dính nhiều bóc tách khó khăn, không

xác định được gốc ruột thừa

thừa và nếu diễn tiến cuộc mổ khó khăn thì có
thể thêm 1 trocar như mổ 3 trocar kinh điển và
có thể đặt dẫn lưu qua lỗ trocar thêm này(10,9).
Vì vậy SILA có thể áp dụng cho các viêm
ruột thừa biến chứng và là một kỹ thuật an
toàn(9). Trong tương lai khi mà SILA được tiến
hành nhiều hơn thì kỹ thuật mổ ngày càng hoàn
thiện và không gặp khó khăn gì thì hiệu quả sau
mổ sẽ càng được cải thiện(9).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH
khi SILA với 2 trocar gặp khó khăn khi bóc tách

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
do dính phải thêm 1 trocar 5 mm hố chậu phải
và dùng để dẫn lưu sau mổ.

Chuyển mổ mở
Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng cắt
ruột thừa nội soi thì an toàn và hiệu quả trong
những trường hợp viêm phúc mạc, thủng và áp
xe với tỉ lệ chuyển mổ mở là 39%(2). Tình trạng
viêm dính, không thấy ruột thừa, thất bại về mặt
kỹ thuật và chảy máu là những lí do phải
chuyển mổ mở. Những dữ kiện lâm sàng trước
mổ cũng không có giá trị trong việc tiên đoán

khả năng chuyển mổ mở.
Tirabassi(18) báo cáo có tỉ lệ chuyển mổ mở
cao (36%) khi tiến hành nội soi cắt ruột thừa
viêm có biến chứng, tất cả đều xảy ra trên bệnh
nhân có mass ở ruột thừa gây khó khăn trong
việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. Sự hiện
diện của liệt ruột, viêm phù nề và dính giữa ruột
thừa với ruột non và mạc nối lớn gây khó khăn
cho việc xác định vị trí của ruột thừa, trong
trường hợp này kinh nghiệm của chúng tôi là cố
gắng xác định gốc ruột thừa, nếu không xác
định được gốc ruột thừa thì nên chuyển mổ mở
để cắt ruột thừa. Chúng tôi có 7/59 (11,8%) TH
phải chuyển mổ mở do khối áp xe to dính sau
manh tràng không tìm thấy gốc ruột thừa.

Vị trí ruột thừa
Vị trí của ruột thừa rất thay đổi, theo
Muthukumaran(11) ruột thừa sau manh tràng là
65,28%, tiểu khung 31%, dưới manh tràng
2,26%, sau hồi tràng 1,4%. Ruột thừa dưới gan
rất hiếm, khó khăn trong chẩn đoán ruột thừa ở
vị trí này thường được mổ trễ khi đã có biến
chứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 TH
(47,4%) ruột thừa sau manh tràng trong đó có 3
TH ruột thừa nằm cao dưới gan khó khăn khi
cắt ruột thừa phải cắt ruột thừa ngược dòng và
cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm.
Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm được

thực hiện để cắt ruột thừa do tình trạng viêm
dính nhiều. Cắt ruột thừa dưới niêm là một kỹ
thuật biến đổi trong cắt ruột thừa nội soi.
Trong trường hợp viêm dày dính mạc treo

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

ruột thừa nhiều hay đặc biệt khi mạc treo ruột
thừa ngắn khó bóc tách ruột thừa khỏi mạc
treo ruột thừa, hồi tràng hay manh tràng và
việc kiểm soát mạc treo ruột thừa khó khăn
hay không an toàn ngay cả khả năng có thể
gây thương tổn cho ruột bên cạnh.
Áp dụng kỹ thuật này có thể tránh những
tai biến trong lúc mổ, các biến chứng sau mổ
cũng ít bởi vì toàn bộ niêm mạc ruột thừa
bệnh lý đã được lọai bỏ. Ngay cả mổ mở khi
gặp những khó khăn tương tự chúng tôi cũng
dùng kỹ thuật này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 TH
phải tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng dưới
niêm có kết quả tốt sau mổ.

Thời gian mổ
Thời gian mổ SILA của viêm ruột thừa có
biến chứng tuỳ thuộc vào độ nặng của tình
trạng trong ổ bụng, tình trạng liệt ruột kèm theo,
viêm phù nề, dính giữa các quai ruột và vị trí

của ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác
định vị trí của ruột thừa qua camera quan sát.
Bảng 5. Thời gian mổ.
Thời gian (phút)
(5)

Deepak
(6)
Đổ Minh Đại
(9)
Kyung
(19)
Michael
(17)
Thambidorai
(20)
Văn Tần
Chúng tôi

Cách mổ

Trung bình Ngắn
nhất
3 trocar
86,7
75
3 trocar
64,2- 82,8
surgical gloves 64,8 ± 23,5
3 trocar

79
3 trocar
112
50
3 trocar
55
2 trocar- SILA
40,17
15

Dài
nhất
120

163
80

Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn
các tác giả khác do chúng tôi chỉ sử dụng có 2
trocar, phẫu thuật viên cũng là người cầm
camera nên tránh được những hạn chế do sử
dụng 3 trocar như:
Phẫu thuật viên được thao tác trong phẫu
trường quen thuộc.
Dụng cụ nội soi và kính soi được thao tác
trong phẫu trường bên trong và bên ngoài
không hạn chế.
Camera di chuyển theo ý muốn của phẫu
thuật viên.

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Không còn việc đụng chạm của dụng cụ nội
soi, giữa phẫu thuật viên và người phụ mổ.

Dẫn lưu
Viêm ruột thừa có biến chứng có tỉ lệ tử
vong và biến chứng sau mổ còn cao, mặc dù vậy
nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa viêm có biến chứng là phương
pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy
nhiên nhiều tác giả vẫn còn e dè với biến chứng
áp xe trong ổ bụng sau mổ. Dẫn lưu thường qui
sau mổ được nhiều tác giả áp dụng, tuy nhiên
thực tế này còn nhiều bàn cãi vì có ít nghiên cứu
về vấn đề này. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 15 TH dẫn lưu sau mổ so với 37 TH không
dẫn lưu không có sự khác biệt về biến chứng
sau mổ có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, điều
này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác là
không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc đặt
dẫn lưu dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa viêm có biến chứng(4,5,19,7).
Biến chứng
Bảng 6. Biến chứng.

Deepak (5)
Đổ Minh Đại(6)
Kyung(9)
Michael(19)
Thambidorai(17)
(20)
Văn Tần
Chúng tôi

Cách mổ
3 trocar
3 trocar
surgical gloves
3 trocar
3 trocar
3 trocar
2 trocar- SILA

Biến chứng (%)
11,5
4,8
20
27,3
2,2
1,66
10,1

Horwitz(8) cho rằng không nên mổ nội soi
những trường hợp viêm ruột thừa có biến
chứng vì nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng.

Nhiễm khuẩn trong ổ bụng là biến chứng nặng
sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Nguy cơ này càng
tăng tuỳ thuộc mức độ thương tổn giải phẫu
bệnh của ruột thừa khi mổ. Theo Ried(13) ruột
thừa hoại tử hay vỡ có tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ
bụng sau cắt ruột thừa là 7,5%. Có nhiều ý kiến
khác nhau cho rằng có phải cắt ruột thừa nội soi
(LA) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ
bụng sau mổ.
Tang(16) có 11% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi cho các
ruột thừa vỡ so với 3% trong mổ mở. Bonanni(3),

104

có 2/66 (3%) bệnh nhân cắt ruột thừa mở cho
ruột thừa có biến chứng bị nhiễm khuẩn trong ổ
bụng so với 3/11(27%) trong cắt ruột thừa nội
soi.
Theo Pedersen(12) những bệnh nhân bị ruột
thừa hoại tử hay vỡ có nguy cơ cao nhiễm
khuẩn trong ổ bụng và không nên cắt ruột thừa
nội soi và tác giả cũng nhấn mạnh rằng cũng có
liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên
nội soi. Tuy nhiên cho đến nay điều này vẫn
chưa có chứng cứ đáng tin cậy(15). Vì vậy,
nguyên nhân nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa so với mổ mở phải
được xem là có liên quan đến những đặc trưng
của phẫu thuật nội soi hay là do áp dụng những

kỹ thuật đặc biệt trong phẫu thuật cắt ruột
thừa(15).
Chúng tôi có 1 (1,6%) bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi bị biến chứng này,
thấp hơn các tác giả khác. Có nhiều yếu tố góp
phần đạt được kết quả này như kinh nghiệm
của phẫu thuật viên nội soi, rửa và lau kỹ ổ
bụng kết hợp dùng kháng sinh mạnh sau mổ.
Theo Richards(14) cắt ruột thừa nội soi có biến
chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn,
viện phí thấp hơn so với mổ mở ở những TH
viêm ruột thừa có biến chứng.
Chin(4) cho rằng cắt ruột thừa nội soi thì có
thể thực hiện an toàn trong những TH viêm ruột
thừa có biến chứng, tỉ lệ biến chứng trong
nghiên cứu của chúng tôi là 10,1 % tương tự
như các nghiên cứu này.
Nhiễm khuẩn rốn: theo Kim(6) nếu đã khâu
phúc mạc và cân thì có thể không cần khâu da
và rốn có thể được băng ép nhờ vậy được dẫn
lưu tốt và giảm nhiễm khuẩn vết mổ. Hơn nữa
rốn nằm sâu dưới da vì vậy sẹo mổ cũng có tính
thẩm mỹ. Chúng tôi có 4 TH nhiễm khuẩn nông
rốn điều trị nội ổn định và sau đó không thấy
sẹo mổ.

Rò phân
Theo Muthukumaran(11) trong trường hợp
ruột thừa họai tử sát gốc cố gắng khâu gốc
ruột thừa thường thất bại vì mô rất mủn nát,

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
tác giả khuyên hoặc là khâu vào mô manh
tràng bình thường hay không khâu và dẫn lưu
tại chổ. Nghiên cứu của chúng tôi là cố gắng
kẹp clip vào gốc ruột thừa càng nhiều càng
tốt, khâu cột gốc ruột thừa và dẫn lưu tại chỗ.
Kết quả có 1 trường hợp rò phân hố châu
phải, từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc
dù đã được khâu cột gốc ruột thừa, do liên
quan tình trạng bệnh lý và không thể tránh
khỏi được, điều trị nội khoa ổn định.

Thời gian nằm viện
Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian nằm
viện trong mổ nội soi ngắn hơn trong mổ mở(1),
điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của
chúng tôi, những yếu tố như bệnh nhân hoạt
động sớm, giảm đau vết mổ, giảm sử dụng
thuốc giảm đau hậu phẫu, giảm tỉ lệ liệt ruột và
nhiễm khuẩn vết mổ, những yếu tố đó góp phần
làm giảm thời gian điều trị nội trú. Thời gian
nằm viện của chúng tôi cũng tương tự với các
tác giả khác.
Bảng 7. Thời gian nằm viện.
Thời gian (ngày)
(9)

Kyung
(6)
Đổ Minh Đại
(19)
Michael
(17)
Thambidorai
(5)
Deepak
(20)
Văn Tần
Chúng tôi

Trung Ngắn Dài
bình
nhất nhất
surgical gloves 7,2 ± 2,8
3 trocar
5
3 trocar
5,4
3 trocar
5,7
2
14
3 trocar
5,4
3
11

3 trocar
7,6
2 trocar- SILA
2
3
20

KẾT LUẬN
SILA với 2 trocar thì an toàn và hiệu quả ở
những bệnh nhân với viêm phúc mạc,vỡ ruột
thừa, hay áp xe có thời gian nằm viện ngắn hơn,
ít biến chứng hậu phẫu. Là một chọn lựa cho
phẫu thuật không thấy sẹo mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.
8.

Cách mổ

Thẩm mỹ
Những lợi ích mang lại cho bệnh nhân là
đáng kể, về thẩm mỹ phẫu thuật cắt ruột thừa
một đường mổ là một tiến bộ lớn khi phương
pháp này mang đến cho bệnh nhân phẫu thuật
không thấy sẹo mổ. Một đường mổ cũng có
nghĩa là ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ và thời gian bình phục nhanh
hơn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi đều hài lòng về vết mổ, bệnh nhân
hoàn toàn không thấy sẹo hoặc sẹo rất nhỏ khó
nhận thấy ở rốn.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Aziz O, Athanasiou T, Tekkis P. (2006). Laparoscopic versus
open appendectomy in children: a metaanalysis. Ann Surg, 243:
17-27.
Ball C, Kortbeek J, Kirkpatrick A, Mitchell P. (2004).
Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: an
evaluation of postoperative factors. Surg Endosc, 18(6): 969-73.
Bonanni F, Reed III J, Hartzell G (1994). Laparoscopic versus
conventional appendectomy. J Am Coll Surg, 179: 273-278.
Chin CY, Shil C, Chun YC (1999). Laparoscopic appendectomy
for ruptured appendicitis. Surg Laparosc Endosc, 9: 271-275.
Deepak J., et al. (2008). Laparoscopic appendicectomy is a
favorable alternative for complicated appendicitis in children. J
Indian Assoc Pediatr Surg, 13(3): 97-100.
Đổ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường (2006).
Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Y học Việt
Nam, 319: 64-69.
Golub R, Siddiqui F, Pohl D (1998). Laparoscopic versus open
appendectomy:a meta analysis. J Am Coll Surg, 186: 545-53.
Horwitz J, Custer M, May B, et al (1997). Should laparoscopic
appendectomy be avoided for complicated appendicitis in
children? J Pediatr Surg, 32: 1601-1603.
Kang KC, Lee SY, Kang DB (2010). Application of Single Incision
Laparoscopic Surgery for Appendectomies in Patients with

Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol, 26(6): 388394.
Kim H, Lee J, Lee S, et al (2010). Single-port laparoscopic
appendectomy. J Korean Surg Soc, 78: 338-42.
Muthukumaran R (2011). Appendicular Abscess Masquerading
As A Liver Abscess: Value Of Laparoscopy In Diagnosis And
Management. The Internet Journal of Surgery: 1528-8242.
Pedersen A, Petersen O, Wara P (2001). Randomized controlled
trial of laparoscopic verus open appendectomy. Br J Surg, 88:
200-205.
Reid R, Dobbs B, Frizelle F (1999). Risk factors for postappendectomy intra- abdominal abscess. Australian and New
Zealand Journal of Surgery, 69(5): 373-374.
Richards K, Fisher K, Flores J, Christensen B (1996). Laparoscopic
appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720
cases. Surg Laparosc Endosc, 6: 205-209.
Rohit G; Cliff S, Fahad B (2006). Infectious complications
following laparoscopic appendectomy. Can J Surg, 49(6): 397400.
Tang E, Ortega A, Anthone G (1996). Intraabdominal abscesses
following laparoscopic and open appendectomies. Surg Endosc,
10: 327-328.
Thambidorai C., Aman F (2008). Laparoscopic appendicectomy
for complicated appendicitis in children. Singapore Med J,
49(12): 995.
Tirabassi M, Tashjian D, Moriavty K, et al (2004). Perforated
appendicits: is laparoscopy safe? JSLS, 8: 147-149.

105


Nghiên cứu Y học
19.

106

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Tirabassi MV et al. (2004). Moriarty. Perforated Appendicitis: Is
Laparoscopy Safe? JSLS, 8: 147-149.

20.

Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2010). Nghiên cứu đối chứng viêm
phúc mạc ruột thừa mổ nội soi và mổ mở. Ngoại khoa số, 4-5-6:
126-132.

Chuyên Đề Ngoại Khoa