Gây mê - hồi sức cho phẫu thuật trong ngày

GÂY MÊ – HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT TRONG NGÀY
Phan Thò Minh Tâm*

TÓM TẮT
Những năm gần đây, sự phát triển của phẫu thuật trong ngày mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh
nhân và bệnh viện, điều này đưa tới những chuyển biến về phẫu thuật và gây mê. Chúng tôi nghiên cứu
trên 478 trẻ em ASA I và II, tuổi từ 6 tháng tới 15 tuổi cần phẫu thuật trong ngày với thời gian mổ < 60
phút; trong đó có 73, 85% là trẻ trai. Tuổi trung bình là 74,8 ± 48 tháng, thời gian mổ trung bình là 23,5 ±
10,2 phút. Hầu hết phẫu thuật trong ngày là thoát vò bẹn, hẹp da quy đầu, vắng tinh hoàn và cắt
amygdales. Bệnh nhân được gây mê với Halothane hay tiêm tónh mạch Thiopentone, dãn cơ và đặt nội
khí quản. Mạch, huyết áp, nhòp thở và SpO2 được ghi nhận. Giảm đau với Fentanyl là 78,03% hoặc gây tê
vùng 13%. Điều trò đau sau mổ với Paracétamol 15 mg/kg/6 giờ. Biến chứng sau mổ gồm: dò ứng 1,05%,
nôn ói 6,28%, chảy máu 1,5% (7 trường hợp) với 6 trường hợp cần khâu cầm máu. Không có trường hợp
nào phải nhập viện lại. Gây mê phẫu thuật trong ngày an toàn và hiệu quả cho trẻ em tại bệnh viện Nhi
Đồng II.

SUMMARY
ANESTHESIA AND REANIMATION FOR OUT PATIENTS
Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 64 – 68

The growth of ambulatory surgery programs during recent years has significant advantages for
patients and hospitals. It has transformed the practice of surgery and anesthesiology. We studied on 478
children, ASA status I and II, aged 6 months to 15 years undergoing an ambulatory surgery with
expecting time less than 60 minitues. They involved in 73.85% males and 26.15% females. The mean age
was 74.8 ± 48 months and duration of surgery was 23.5 ± 10.2 min. Most of ambulatory surgeries were
inguinal hernia, phimosis, undescended testis and tonsilectomy. Patients were anesthetized by inhalation
of O2/Halothane or injection of Thiopentone, curarisation and tracheal intubation. Heart rate, blood
pressure, respiration and SpO2 were recorded. The analgesia was performed either Fentanyl (78.03%) or
regional anesthesia (13%). Postoperative pain was treated by Acetaminophen 15 mg/kg/6 h. The
frequency of postoperative complication was 1.05% allergy, 6.28% nausea and vomitting, 1.5% (7 cases)
hemorragics and 6 cases re-sutured. No patient returned hospital. Ambulatory anesthesia can be con

sidered safe and effect for patients at Pediatric Hospital No. 2.

MỞ ĐẦU
Một trong những chuyển biến ngoạn mục của
chăm sóc sức khoẻ trong hơn hai thập niên gần đây
là nâng từ phẫu thuật (PT) nội trú tới PT trong ngày
(PT ngoại trú). Gây mê (GM)-PT trong ngày giúp tiết
kiệm chi phí điều trò. Vì bệnh nhân (BN) không cần
nhập viện trước ngày mổ và không cần nằm lại sau
mổ đã tạo động lực thúc đẩy cho sự thay đổi này. Lợi
ích của PT trong ngày gồm: BN vận động sớm hơn,
* BV Nhi đồng II, TPHCM

64

thuận lợi cho BN, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh
viện (BV), và nhất là giúp bệnh viện giải quyết được
một số lượng lớn BN chờ mổ.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
chọn ra phương pháp GM phù hợp cho BN đến PT
trong ngày.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác đònh độ an toàn-hiệu quả của GMHS cho BN
cần PT trong ngày.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp
Từ tháng 9/2002 tới tháng 9/2003 chúng tôi tiến
hành nghiên cứu tiền cứu, mô tả các trường hợp đến
để PT trong ngày tại BV Nhi Đồng II.
Đối tượng
- BN tuổi từ 6 tháng tới 15 tuổi, ASA I, II
(American Society Anesthegiology: Hiệp hội Gây mê
Hoa Kỳ)
- Ở các quận huyện thuộc TP.HCM, có phương
tiện trở lại BV trong vòng 30 phút.
- PT ngắn ≤ 60 phút, đơn giản, không gây chảy
máu và không cần chăm sóc nhiều sau mổ.
- Thân nhân BN đồng ý.
- Tiêu chuẩn loại:
+ BN có tiền căn sơ sinh thiếu tháng, tuổi < 60
tuần.
+ Có tiền căn anh chò em ruột bò đột tử trong
giai đoạn nhũ nhi.
+ BN béo phì.
Tiến hành
Sau khi được khám bệnh có chỉ đònh PT, những
BN thỏa các tiêu chuẩn trên được tiến hành các bước
sau:
Giai đoạn trước mổ

BN được khám tiền mê, làm các xét nghiệm tiền
phẫu như: công thức máu, TS-TC, chức năng đông
máu... Sau đó cho thân nhân điền phiếu tham khảo
trước GM-PT. Giải thích cho thân nhân và BN, dặn

nhòn ăn trước mổ 6 giờ.
- Tiền mê: không tiền mê cho BN bằng thuốc mà
chỉ giải thích cho thân nhân và BN.
Giai đoạn trong mổ

Tùy theo tuổi BN, tính chất và vò trí PT mà chúng
tôi chọn phương pháp GM nội khí quản hay GM mặt
nạ. Dẫn đầu mê với Propofol 2,5-3 mg/kg hay
Thiopental 5-7 mg/kg, Suxamethonium 1 mg/kg.
Thuốc mê duy trì là Halothane.

Để giảm đau cho BN, chúng tôi chọn Fentanyl 12 mcg/kg cho lúc dẫn đầu GM, hay gây tê cho BN
gồm: gây tê xương cùng hoặc tê gốc dương vật hoặc
tê tại chỗ với Bupivacaine hay Lidocaine.
Trong suốt cuộc mổ, BN được theo dõi các dấu
hiệu sinh tồn: mạch -huyết áp - nhòp thở - SpO2...
Giai đoạn sau mổ

Khi PT chấm dứt, BN được chuyển về phòng hồi
tỉnh, tại đây BN được theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
trong vòng 2 giờ. Sau đó nếu tình trạng BN ổn đònh,
BN đïc chuyển tới phòng chờ và cho uống lại từ từ.
Thuốc giảm đau Paracétamol được cho dưới dạng
toạ dược hay uống 15 mg/kg/6 giờ.
Giai đoạn xuất viện

Cho BN xuất viện khi đủ các tiêu chuẩn sau:
+ BN đònh hướng được bản thân, nơi chốn, thời
gian.
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn đònh từ 30-60 phút.

+ BN đi lại được, nói được (không bắt buộc ở tất
cả BN)
+ Không đau, không chảy máu.
+ Đối với BN gây tê xương cùng, cần cử động hai
chân bình thường, đi tiểu trở lại.
Xuất viện

BS GM hay PT viên quyết đònh cho BN xuất viện,
kèm toa và dặn dò chăm sóc sau mổ.
Thu thập và xử lý số liệu
Các dữ kiện như: tuổi, phái tính, cân nặng, tình
trạng BN trước mổ, loại PT, các chỉ số mạch, huyết
áp, nhòp thở, phương pháp GM, giảm đau, các biến
chứng sau mổ... được thu thập và phân tích theo
phương pháp thống kê.

KẾT QUẢ
Từ 9/2002-9/2003 chúng tôi tiến hành nghiên
cứu trên 478 trường hợp GM-PT trong ngày với kết
quả thu được như sau:

65


Tỷ lệ %
50

47.07

45.18

Dò ứng
BN chòu 2 PT

40
30

Tuổ i BN

20
10

1.25

0
< 6 th

6 - 12 th

>12 th- >6T-15T
6T

BN tuổi nhỏ nhất là 4 tháng, lớn nhất là 17 tuổi

Biến chứng
Dò ứng
Chảy máu
Nôn ói
Tổng cộng

26.15%

Nữ

BÀN LUẬN
Chọn lựa PT trong ngày:

Tỷ lệ %

47.8

50

32.6
16
3.56

0

Tổn g quát Chỉnh hình

18

81

TMH

Tiết niệu

165

242

TV bẹn 54,7%; Cắt da QĐ 38,5%; Vắng TH 6.83%

Biểu đồ 3 : Phân loại phẫu thuật
Bảng 1: Đặc điểm BN - PT
Đặc điểm
Tuổi (tháng)
Cân nặng (kg)
Thời gian PT (phút)

Trung bình ± SD
74,8 ± 48
21,2 ± 10,13
23,5 ± 10,2

Bảng 2: Đánh giá BN
EG

ASA I
ASA II
Tiền căn Mổ trước
Suyễn

66

Xử trí
3/5
6/7

5/30

Loại PT có thể áp dụng cho BN trong ngày phải
dựa trên căn bản là những PT đơn giản, chảy máu ít
và không cần chăm sóc đặc biệt sau mổ.

60

10

Số lượng Tỷ lệ (%)
203/478
42,7
275/478
57,53
373/478
78,03
53/478
11,08
9/478
1,88
43/478
9,0

Tỷ lệ %
1,05
1,50
6,28
8,83

Không có BN nào phải nhập viện lại

Biểu đồ 2: Giới tính BN

20

Trường hợp
5/478
7/478
30/478
42/478

Nam

73.85%

30

Mê mặt nạ
Mê nội khí quản
Fentanyl
Tê vùng
Tê tại chỗ
Không cho giảm đau

Bảng 4: Biến chứng sau mổ

Biểu đồ 1: Đặc điểm bệnh nhân

40

Tỷ lệ (%)
1,46
5,85

Bảng 3: Phương pháp gây mê
Phương pháp
gây mê
Phương pháp
giảm đau

6.48

Số lượng
7/478
28/478

Số lượng
472/478
6/478
37/478
4/478

Tỷ lệ (%)
98,74
1,26
7,74
0,84

Những PT có thể gây những biến chứng sau mổ,

PT cần truyền dòch, truyền máu nhiều, BN cần bất
động lâu sau mổ hay cần giảm đau bằng đường TM,
TNMC cần PT nội trú.
Theo Hiệp hội PT trong ngày (FASA) thì tần suất
các biến chứng sau mổ tỷ lệ thuận với thời gian PT.
Nếu PT < 1 giờ thì tần suất biến chứng sau mổ là
1/155 và > 2 giờ là 1/48.
Một trong những loại PT ngoại trú còn nhiều bàn
cãi là cắt amygdales và nạo VA; vì có khoảng 3% BN
bò chảy máu sau mổ cần can thiệp. Cần ghi nhận
rằng chảy máu sau cắt amygdales thường không xảy
ra ngay mà có thể tới 12 giờ sau mổ. Vì vậy nhiều nơi
cho phép mổ cắt amygdales từ buổi sáng để có nhiều
thời gian theo dõi sau mổ.
Trong nghiên cứu này số BN mổ đường tiết niệu
như cắt da quy đầu, thoát vò bẹn chiếm 47,83%, cắt
amygdales, nạo VA là 32,66% (165 trường hợp), trong
đó có 6 trường hợp chảy máu cần can thiệp chiếm
3,5% BN cắt amygdales.


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Chọn lựa GM trong ngày
Theo Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ (ASA) thì những
BN ASA I và II được phép mổ trong ngày. Một số
bệnh viện có thể chấp nhận cả BN ASA III ổn đònh;
thậm chí cả BN ASA IV nếu PT chỉ hạn chế và đơn

giản hoặc việc nhập viện mang lại nhiều nguy cơ hơn
cho BN. Ví dụ, BN ung thư đang điều trò thuốc ức chế
miễn dòch cần đặt catheter Hickman để hóa trò, BN
với bệnh lý nội khoa nặng như tiểu đường týp 1, béo
phì, suyễn phụ thuộc corticoide, bệnh nhược cơ
nặng... thì cần đánh giá trên từng cá nhân và xem xét
cả tính chất PT và phạm vi bệnh lý.
Về tuổi BN, người ta chấp nhận cho trẻ em < 6
tháng tới người lớn 70 tuổi. Tuy nhiên, thời gian cần
để hồi tỉnh hoàn toàn về tri giác, vận động ở người
lớn tuổi thường lâu hơn. Còn ở trẻ em có tiền căn sơ
sinh thiếu tháng, tuổi < 60 tuần, có anh chò em bò
đột tử trong giai đoạn nhũ nhi thì cần nhập viện để
mổ như thường quy. Vì nhóm này có nguy cơ ngưng
thở sau mổ, cần theo dõi sát 24 giờ sau mổ.
Trong nghiên cứu này có 6 trường hợp (1,25%)
dưới 6 tháng tuổi, với PT đơn giản như thoát vò bẹn,
cắt da quy đầu... có 31 trường hợp từ 6 tới 12 tháng
tuổi (6,48%). Số lượng BN ở tuổi nhũ nhi còn ít trong
nghiên cứu.
Phương pháp vô cảm

+ Đánh giá BN trước mổ ngoại trú có những
điểm khác biệt so với mổ nội trú. Việc đánh giá BN
ngày trước mổ rất quan trọng, vì những nguy cơ về
GM có thể nguy hiểm hơn các nguy cơ PT. Nhờ khám
TM có thể giảm được các cuộc hoãn bệnh hay chậm
trễ PT, do đánh giá và chuẩn bò trước mổ chưa đủ.
Việc sử dụng bảng câu hỏi trước GM giúp BSGM
biết được các tiền căn nội-ngoại khoa, GM trước đó,

tiền căn gia đình, cách điều trò các bệnh. Tuy nhiên
sử dụng bảng này không thay thế được BSGM thăm
khám trước mổ.
Trong nghiên cứu này, số BN ASA I có 472 trường
hợp (98,74%), có tiền căn suyễn, dò ứng là 2,30%.
Tiền mê

Một số bệnh viện không tiền mê cho BN PT

trong ngày vì sợ lâu hồi tỉnh. Để giảm lo lắng cần giải
thích, thông tin cho BN về PT sắp tới, các liệu pháp
tâm ly.ù Hiện nay người ta không tiền mê thường quy
chỉ trừ những trường hợp như: trẻ dưới 5 tuổi, BN
nhạy cảm dễ bò tăng nhòp tim, BN cao huyết áp...
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tiền mê
cho BN PT trong ngày.
Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú

Kỹ thuật GM lý tưởng cho PT trong ngày là dẫn
đầu mê nhanh và êm dòu, giảm đau và làm quên
trong mổ thật tốt, thuận tiện cho PT, và giai đoạn hồi
tỉnh ngắn không có biến chứng và giá cả có thể chấp
nhận cho BN PT trong ngày.
GM toàn thân là kỹ thuật được chọn nhiều cho
trẻ em, thuốc mê chọn là dòng Halogènés như
Halothane, Isoflurane, Sevoflurane... vì các loại này
dùng tốt để dẫn đầu và duy trì mê, giai đoạn hồi tỉnh
ngắn.
Để giảm đau, người ta có thể chọn thuốc á phiện
như Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl vì giảm đau tốt

và thời gian tác dụng ngắn. Không nên dùng
Morphine cho PT trong ngày vì tác dụng kéo dài.
Người ta cũng có thể phối hợp gây tê vùng hay te tại
chỗ để giảm đau cho BN.
Với phương tiện và điều kiện tại BV Nhi Đồng II,
chúng tôi dùng Halothane để GM PT trong ngày,
Fentanyl để giảm đau trong đa số trường hợp
(78,03%); gây tê chiếm 13%. Số BN không cho giảm
đau là 9% vì PT ngắn, đơn giản. Với thời gian GM PT
trung bình là 23,5 ± 10,2 phút, tất cả BN hồi tỉnh
nhanh sau mổ.
Biến chứng sau mổ
Cũng tương tự như PT kinh điển, biến chứng của
PT trong ngày thường liên quan đến các yếu tố như
tình trạng BN trước mổ (ASA), tiền căn BN và thời
gian PT. Theo Hiệp hội PT trong ngày thì tần suất các
biến chứng xảy ra sau mổ liên quan tới các yếu tố như
bệnh lý có sẵn, phương pháp GM và thời gian PT.
Vì PT trong ngày đơn giản, ngắn nên biến chứng
thường gặp là nôn ói, đau sau mổ, ngủ mơ màng, ảo
giác, nhức đầu, bí tiểu, đau họng, khan giọng...

67


Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình
là 23,5 phút. Có 42 trường hợp biến chứng sau mổ
như dò ứng (5 trường hợp - 1,05%), chảy máu (7 1,5%), nôn ói (30 - 6,28%) trong đó chỉ có 14 trường
hợp cần xử trí. Tuy nhiên, đây là những biến chứng
nhỏ, được giải quyết trước khi xuất viện, và không cóc

BN nào trong nghiên cứu phải nhập viện lại.
Tiêu chuẩn xuất viện
BN PT trong ngày hồi phục hoàn toàn sau khi
GM được phân chia ít nhất làm 3 giai đoạn: thức tỉnh,
giai đoạn xuất viện và giai đoạn hồi phục tinh thần,
vận động hoàn toàn.

giảm được thời gian, công sức nuôi trẻ tại BV của
thân nhân.

KẾT LUẬN:
Qua nghiên cứu về GM PT tại BV trong ngày cho
thấy với phương pháp GM-PT áp dụng cho BN mổ
trong ngày tại BV Nhi Đồng II là an toàn, đem lại hiệu
quả cao về mặt xã hội và kinh tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

BN được xuất viện với điều kiện có ngưới nhà đi
kèm và được chăm sóc qua đêm.
Chính BS GM hay PT viên là người quyết đònh
cho xuất viện, nhưng y tá phòng hồi tỉnh cũng có vai
trò quan trọng trong việc đánh giá các tiêu chuẩn
xuất viện.
Lợi ích
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy số BN
có nhu cầu PT trong ngày ngày càng cao và đa số là

PT nhỏ, đơn giản, thời gian PT ngắn. Việc PT trong
ngày giúp giải quyết được một số lượng lớn BN mà
không cần nhập viện. Điều này giúp giảm nhiễm
trùng BV, giảm tình trạng quá tải tại các khoa phòng,
BN không phải tách ra khỏi môi trường quen thuộc,
trách được gây kích xúc, xáo trộn cho trẻ đồng thời

68

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Boudey C, Esteben D, Milacic M, Dardel E, Cros AM.
L’Amygdalectomie chez l’enfant: Evaluation pour une
pratique ambulatoire. AFAR, 1995, Vol 143
supplément, R308.
Grenier B, Dubreuil M, Siao D, Zaghet B, Nossin E.
Anesthésie ambulatoire chez l’enfant: Evaluation de sa
qualité après la retour à domicile. AFAR, 1995, Vol
143 supplément, R307.
Pasternak LR. Outpatient Anesthesia In: Principles

and Practice of Anesthesiology. Longnecker DE.,
Tinker JH., Morgan GE. Mosby 1998. Chapter 85:
2223-2265.
Ostman PL., White PF.. Anesthésie Ambulatoire. In:
Anesthésie. Miller RD.. Médecine - Sciences
Flammarion 1996. 69: 2213-2246.
Patel RI. Hannallah RS. Anesthetic complications
following pediatric ambulatory surgery: a 3-year study.
Anesthesiology, 1988, 69: 1009-1012.
Patel RI. Hannallah RS. Patient selection creteria for
pediatric ambulatory surgery. Ambulatory surgery,
1993, 1: 183-188.
Saint-Maurice C, Kong-Ky BH, Hamza J. Mathey C:
Chirurgie pédiatrique et anesthésie en hôpital de jour.
Cah Anesthesiol, 1993, 41 407-411.
Saint-Raymond S, O’donovan F, Ecoffey C: Critères de
sortie après anesthésie caudale chez l’enfant. Cah
Anesthesiol, 1990, 38: 246-248.