GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG ppt

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU
CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm thán khí vào ổ bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm
thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng
4/2004 đến tháng 11/2005.
Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam,
69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94  15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột
thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân sốt. Thời gian mổ
trung bình 68,71  32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian
điều trị trung bình 4,61  2,19 ngày. HA, PetCO
2
tăng lên sau bơm hơi
nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO
2
, ECG thay đổi không có ý nghĩa
thống kê so với trước bơm hơi.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một
phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật.
ABSTRACT
Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon
dioxide intraperitoneal.
Study design: Prospective, description, crossection study.
Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent
emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April
to 2005 November at Binh Dan hospital were propective studies.
Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30%

females, the average age was 38,94  15,68, 66,99% laparoscopic
appendectomy, 85,62% fever. The average duration was 68,71  32,23
minutes, 4,9% conversion to open operating. Mean arterial pressure (MAP),
PetCO
2
were significant increase after insufflation of carbon dioxide, there
were no significant changes in heart rate, SpO
2
, ECG throughout the study.
Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal
makes a lot of difficulties for anesthesia and surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là
một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho
bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Những
thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên
bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào
máu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần
hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa
được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều
trị triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ
cấp cứu
(Error! Reference source not found.)
.
Vào những năm cuối thập niên 1980, những trường hợp phẫu thuật nội soi
cấp cứu đầu tiên được thực hiện, đã cho thấy phẫu thuật nội soi giảm biến
chứng, ít đau sau phẫu thuật, thời gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ hơn

so với mổ mở
(Error! Reference source not found.)
. Những năm gần đây, ngoài phẫu
thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu cũng được thực hiện ở hầu hết
các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu hóa, phục hồi
thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận…
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp
cứu rộng rãi. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng
trăm trường hợp
(Error! Reference source not found.)
.
Trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội
soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật
này
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn ít
được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi
sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng” với mục
tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
- Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật
nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
- Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp
cứu có bơm hơi vào ổ bụng.
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng, địa điểm
Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm 2004
đến tháng 11 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm
hơi vào ổ bụng.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi > 16.
- ASA I, II.
- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi: bệnh nhân được phẫu thuật
cấp cứu khi điều trị nội khoa thất bại.
- Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
- Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử
cung, vở bàng quang trong phúc mạc.
Tiêu chuẩn loại
- Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy
vành, tăng áp lực nội sọ
- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:
+ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ.
+ Sốc nhiễm khuẩn đường mật.
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp. Dựa vào công thức
chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang:

Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch, hô hấp trong phẫu thuật nội soi
cấp cứu khoảng 15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong muốn 5%
thì cỡ mẫu tối thiểu như sau:

n tối thiểu là 196 trường hợp.
Vật liệu nghiên cứu

+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu.
+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê.
+ Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO
2
,

PetCO
2
.
+ Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine;
dịch truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%.
Phương pháp nghiên cứu
Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA.
Kỹ thuật gây mê hồi sức
Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất cả các bệnh nhân đều được dùng
500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9%
trước khi mổ. Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo:
+ ECG 3 điện cực.
+ Huyết áp tự động không xâm lấn.
+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO
2
).
+ Phân áp CO
2
trong khí thở ra (PetCO
2
).
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây
mê cân bằng.
- Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2g/kg trước khi

dẫn đầu mê 5- 10 phút.
- Dẫn đầu:
* Thuốc mê tĩnh mạch: bệnh nhân được dùng Propofol với liều 1,5 -
2mg/kg. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để
dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg hoặc dùng Thiopental 4 - 7 mg /kg.
* Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg. Bệnh nhân có chức năng gan thận
giảm thì dùng Atracurium 0,4mg/kg.
- Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – 2 MAC + Fentanyl 50 - 100g/cuộc mổ.
- Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg.
Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO
2
: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi
mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi
tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút
sau phẫu thuật.
Theo dõi PetCO
2
trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi. Điều chỉnh
thông khí phút để duy trì PetCO
2
trong khoảng 35  5mmHg.
Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích
thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1  90%.
Các biến số theo dõi và phân tích
+ Tai biến tim mạch chu phẫu:
- Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5
phút.
- Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị số
ban đầu trên 5 phút.
- Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG.

- Nhồi máu cơ tim trên ECG.
+ Tai biến hô hấp chu phẫu:
Co thắt thanh quản, phế quản.
Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi.
+ Tai biến do CO
2
:
PetCO
2
tăng  50mmHg.
Tràn khí dưới da.
Thuyên tắc khí.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows.
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng của mẫu
Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã
chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu:
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu
Tuổi
38,94  15,68 (16 -82)
Giới
N
ữ
Nam

212

(69,30%)
94
(30,70%)
ASA I
II
198
(64,70%)
108
(35,30%)
Loại
bệnh
mổ
Viêm ru
ột thừa cấp
(VRTC)
Viêm túi m
ật cấp
(VTMC)
VRTC+VTMC
U nang buồng trứng
Thai ngoài t
ử cung
205
(66,99%)
84(27,45%)

5(1,63%)
4(1,31%)
2(0,66%)
3(0,98%)

vỡ
Áp xe tai vòi tử cung

Vá lỗ thủng b
àng
quang trong phúc
mạc

3(0,98%)
Bệnh
lý kèm
theo
Cao huyết áp
Thiếu máu c
ơ tim
(TMCT) CB
Lao phổi cũ
Tiểu đường
Suy thận
Bệnh lý gan
Bệnh khác
24(7,84%)
27(8,82%)
4(1,31%)
3(0,98%)
2(0,66%)
16(5,22%)
4(1,31%)
Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ

Tình trạng trước mổ Số TH (%)
Sốt
B
ạch cầu >
10.000/mm
3

Nôn ói

Xuất huyết nội
Cao HA 
140/90
mmHg
Mạch nhanh >100 l/ph
Mạch chậm < 60 l/ph
262(85,62%)
235(76,79%)
34(11,11%)
2(0,66%)
37(12,09%)
79(25,81%)
3(0,98%)
Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02  0,17
0
C (37,5 -
39,0
0
C).
Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp.
Tỷ lệ bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu là: 32,68%.

Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77  295,96ml (100 -1500ml).
Thời gian điều trị trước mổ 4,58  2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ).
Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê
Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản.
Tiền mê tâm lý.
Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 g/kg.
Liều dẫn đầu trung bình:
- Propofol: 1,81  0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78  0,21 mg/kg hoặc
Etomidate: 0,24  0,04 mg/kg.
- Rocuronium: 0,52  0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45  0,06mg/kg.
Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu
Loại thuốc dùng Số TH (%)
Propofol
Thiopental
Etomidate
251(82,03%)
38(12,42%)
17(5,55%)
Rocuronium
Atracurium
216 (70,59%)
90 (29,41%)
Thuốc giảm đau dùng trong mỗi cuộc mổ là Fentanyl, liều 80,56g.
Duy trì mê bằng Isoflurane
Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20  226,64 ml (100 -1000ml).
2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml).
Trong đó có 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu
trong mổ.
Thay đổi huyết động và PetCO
2

,SpO
2
ở các thời điểm
Bảng 4: M, HATB, PetCO
2
, SpO
2
ở các thời điểm
Thời
điểm
Mạch
(L/phút)
HAĐMTB
(mmHg)
PetCO
2

(mmHg)
SpO
2

(%)
Lúc
vào
PM
T0
93,70 
15,34
91,93 
11,26

98,46

Sau
tiền
mê
T1
86,68
12,46*
85,89 
8,73*
98,56

Sau
đ
ặt nội
khí
90,59 
13,06
89,55 
9,33
31,33

1,21
98,10

Thời
điểm
Mạch
(L/phút)
HAĐMTB

(mmHg)
PetCO
2

(mmHg)
SpO
2

(%)
quản
(NKQ)
T2
Trước
khi
bơm
hơi
T3
89,93 
12,34
83,89 
8,53
32,46

1,67
99,26

Sau
thay
đổi t
ư

thế
T4
89,63 
12,22
86,04 
8,38**
32,79

1,72
99,35

Sau
bơm
hơi
91,33 
13,14
90,44 
9,81**
35,50
2,50**

99,41

Thời
điểm
Mạch
(L/phút)
HAĐMTB
(mmHg)
PetCO

2

(mmHg)
SpO
2

(%)
T5
T6
90,61 
11,26
88,27 
7,72**
35,80
1,96**

99,38

Sau x
ả
hơi
T7
88,75 
13,88
85,48 
8,59**
33,59
1,73**

99,35

`Phòng
hồi
tỉnh

T30ph

89,70 
9,30
86,57 
8,64**
98,12


T90ph

86,72
8,40
**
83,95 
7,71
98,71

Với:
T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ
T1: thời điểm sau tiền mê
T2: thời điểm sau đặt nội khí quản
T3: thời điểm trước bơm hơi
T4: thời điểm sau thay đổi tư thế
T5: thời điểm 5 phút sau bơm hơi

T6: thời điểm ngay trước khi xả hơi
T7: thời điểm sau xả hơi 5 phút
T30ph, T90ph: thời điểm 30 và 90 phút sau khi bệnh nhân được đưa ra
phòng hồi tỉnh.
* Khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm sau tiền mê so với lúc vào phòng mổ, p <
0,05.
** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05.
Số bệnh nhân được theo dõi PetCO
2
trong mổ là 178, chiếm tỉ lệ: 58,17%.
Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu
Có 15 bệnh nhân (4,90%) phải chuyển sang mổ mở.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71  32, 23 phút (25 -205 phút).
Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61  2,19 ngày (1 -18 ngày).
Tai biến chu phẫu
Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu.
Không có tai biến hô hấp.
Tràn khí dưới da có 17 trường hợp, tỷ lệ: 5,56%.
Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên ECG.
Tai biến tim mạch chiếm đa số.
Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu
Tai biến Số TH (%)
HA tăng
HA giảm
M tăng
M giảm
Tổng
15(4,90%)
6(1,96%)
48(15,68%)

4(1,31%)
73(23,85%)
Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
I 152 46
P > 0,05
ASA

II 81 27
Có 64 16
P > 0,05

B
ệnh
kèm

Không 169 57
Nôn ói 30 4
P > 0,05
Không nôn ói

203 69
Sốt 200 62
P > 0,05
Không sốt 33 11
Mạch 
100l/ph
35 45 P<0,001
Tình
tr
ạng
trư
ớc
ph
ẫu
thu
ật
(PT)

M
ạch <
100l/ph

197 29
Yếu tố
Không
tai
biến
Tai
biến
tim
mạch

p
HA 
140/90mmHg

23 14 P
< 0,05
HA <
140/90mmHg

210 59
< 35 ph 25 2
35 - 100 ph

125 41
P > 0,05
Thời
gian
phẫu
thuật
> 100 ph 83 30

BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm
thán khí vào ổ bụng
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả các
tuyến, chiếm 60 -70% các cấp cứu về bụng
(Error! Reference source not found.)
. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ
66,99%, số lượng gấp đôi các bệnh khác. Bệnh viện Bình Dân là một bệnh
viện chuyên khoa Niệu – Tổng quát, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật các
bệnh lý phụ khoa chiếm tỷ lệ thấp (2,95%). Từ những tháng cuối năm 2005
bệnh viện mới bắt đầu triển khai vá lỗ thủng bàng quang trong phúc mạc
bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng cho nên tỷ lệ phẫu thuật bệnh này chỉ chiếm
0,98% trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp tình hình phân bố bệnh của
bệnh viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều hơn
nam.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I và II.
Vì trước đây, chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây mê phẫu thuật
nội soi cấp cứu nên chúng tôi chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng.
Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi gặp 262
bệnh nhân sốt (85,62%). Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói, bệnh nhân nôn
ói chiếm 11,11% (34 trường hợp).
Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên mất nước là những nguyên
nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động. Tuy vậy, bệnh lý viêm
ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt nhẹ
khoảng 37,5 - 38,5
0
C, chỉ nôn 1 -2 lần, nên tình trạng huyết động ít bị ảnh

hưởng
(Error! Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ
trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02  0,17
0
C (37,5 - 39,0
0
C). Có 6
(1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn đa số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần.
Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động trong
mổ. Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58 
2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77  295,96 ml
(100 -1500ml).
Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên huyết động trước mổ của bệnh
nhân tương đối ổn định. Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào tụt
huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81%
và 18,62%. Mạch nhanh là triệu chứng của nhiễm khuẩn cấp và còn là phản
ứng bù trừ của hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn.
Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp khi lo lắng, sợ hãi huyết áp sẽ
tăng cao.
Cùng với khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng giúp người thầy thuốc chẩn
đoán, đánh giá được tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Nhưng không
phải trường hợp nào cũng đủ thời gian để chờ làm xét nghiệm, vì vậy việc
thăm khám tiền mê trước mổ là rất cần thiết nhằm phát hiện những bệnh lý
kèm theo như bệnh đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy cơ tai biến cho
bệnh nhân. Nhưng nếu bệnh nhân có thời gian theo dõi trước mổ dài, khám
ban đầu cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, gan,
thận thì nên cho bệnh nhân làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức
năng cơ quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp phẫu thuật, người gây
mê chọn lựa thuốc, duy trì thông khí phổi thích hợp cho từng bệnh nhân.

Tuy nhiên, tại bệnh viện Bình Dân thì những bệnh nhân được chẩn đoán là
ruột thừa viêm thì không được làm các xét nghiệm tiền phẫu như X quang
phổi, chức năng gan, thận…dù bệnh nhân đó có thời gian theo dõi trước mổ
kéo dài hay bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo.
Phương pháp vô cảm
Chọn lựa phương pháp vô cảm
Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về
hô hấp, tuần hoàn. Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được
nguy hiểm cho bệnh nhân.
Gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ là phương pháp vô cảm không thích hợp cho
phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Bởi vì, khi áp lực ổ bụng
tăng trong lúc còn tỉnh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Hơn nữa,
những phẫu thuật vùng bụng trên cần mức tê cao sẽ làm ức chế thần kinh
giao cảm cao, giãn mạch nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều. Thời gian
mổ nội soi cấp cứu thường kéo dài mà thời gian tác dụng của thuốc tê lại có
giới hạn.
Với gây tê ngoài màng cứng có lưu cathéter thì huyết động thay đổi ít và có
thể đáp ứng được những phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, do bệnh nhân còn
tỉnh nên cũng chỉ duy trì áp lực bơm hơi ổ bụng thấp, điều này rất khó khăn
cho thao tác phẫu thuật, càng khó khăn hơn khi phẫu thuật khó, chảy máu
nhiều
(Error! Reference source not found.)
.
Có ý kiến lo ngại rằng thành bụng khi gây tê sẽ không được giãn cơ tốt, áp
lực ổ bụng thấp, khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho thao tác phẫu
thuật, do đó dễ xảy ra các biến chứng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
(Error!
Reference source not found.)
.
Trong lúc cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân tự thở, Gramatica và Pursnani

nhận thấy nhịp thở sâu của bệnh nhân làm cơ hoành di động với biên độ lớn,
gan và túi mật cũng di động theo, cho nên phẫu trường không cố định. Vì
vậy, khi kẹp cổ túi mật hay khi cắt đốt các động mạch hay ống cổ túi mật,
bệnh nhân phải nín thở. Bên cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng cơ
hoành cũng có thể làm bệnh nhân đau lói bả vai, bệnh nhân tỉnh sẽ khó
chịu
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Nghiên cứu mù đôi có đối chứng của Vegfors và cộng sự trên 40 bệnh nhân
khỏe mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm 4 nhóm: nhóm thứ nhất thở
tự nhiên qua nội khí quản và 3 nhóm còn lại kiểm soát thông khí để đạt
PetCO
2
là 3 kPa (22 mmHg), 4kPa(30 mmHg), 5 kPa (37 mmHg). Ở nhóm
thứ nhất PetCO
2
tăng ngay sau khi bơm thán khí và đạt 6 kPa (44mmHg),
các nhóm còn lại chỉ tăng PeCO
2
không quá 5,5 kPa (41mmHg) và một mức
PetCO
2
bằng 30 mmHg là lý tưởng, họ kết luận thở tự nhiên là nên
tránh
(Error! Reference source not found.)
.
Thêm vào đó, phương pháp tê ngoài màng cứng đòi hỏi thời gian thực hiện
thao tác lâu. Theo tác giả Đỗ Minh Đại
(Error! Reference source not found.)
, thời gian

gây tê ngoài màng cứng trung bình 30 phút mới có thể phẫu thuật được. Tác
giả Kuramuchi
(Error! Reference source not found.)
tổng kết thời gian gây tê trung bình
là 151 ± 50 phút cho cuộc mổ phụ khoa thời gian 72,6 ± 42,6 phút.
Qua những ý kiến trên thì phương pháp gây tê ngoài màng cứng không thích
hợp để lựa chọn cho những cuộc mổ ở vùng bụng trên, những cuộc mổ có
tính chất khẩn.
Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được lựa chọn cho hầu hết các
phẫu thuật nội soi. Với ưu điểm thực hiện nhanh, hô hấp được kiểm soát
chắc chắn, bệnh nhân mất ý thức, giãn cơ tốt, phẫu trường rộng rãi, ít di
động nên gây mê nội khí quản thích hợp cho những cuộc phẫu thuật khó,
thời gian phẫu thuật kéo dài và bệnh nặng
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
.