Đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở bệnh nhân nhồi máu não

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HÔN MÊ
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
Nhữ Đình Sơn*; Đỗ Văn Việt**
TÓM TẮT
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở 2 nhóm, g m 114 ệnh nhân N ột qu nh i
máu n o NMN tu i trung nh 67 70 ± 13 89 nhóm hôn mê và 68 57 ± 11 13 nhóm không hôn mê,
chúng tôi thấy:
+ Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng: huyÕt ¸p (HA) trung nh > 150 mmHg; ệnh khởi phát ột
ngột diễn iến nặng ngay từ ầu co giật kiểu ộng kinh có viêm ph i ệnh lý tim mạch kết hợp.
+ Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng: trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o t n thương với kích
thước lớn di lệch ường giữa và hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng t n thương ở thân n o
tăng ạch cầu và giảm Na+ máu.
* Từ khóa: Nh i máu n o; Hôn mê; Yếu tố nguy cơ.

EVALUATION OF RISK FACTORS of COMA IN
PATIENTS with CEREBRAL INFARCTION
Summary
Studying risk factors in 114 patients with coma cerebral infarction, the mean age was 67.70 ±
13.89 (group consciousness) and 68.57 ± 11.13 (no coma), we found that:
+ Clinical risk factors: mean blood pressure > 150 mmHg; sudden onset of severe right from the
start, seizures, pneumonia, combined heart disease.
+ The paraclinical risk factors: on CT-scanner: large lesions, displaced midline and displacement
effects for moderate, severe degree, damage in brain, leukocytosis and decreased blood sodium.
* Key words: Cerebral infarction; Coma; Risk factors.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột qu n o (§QN) là một trong những
bệnh lý nặng, một cấp cứu nội khoa thường
gặp trong lâm sàng trong ó hôn mê ở BN

ột qu NMN có diễn biến nặng có tiên
lượng tử vong cao hoặc ể lại di chứng
nặng nề. Để ngăn ngừa, hạn chế BN bị hôn

mê việc hiểu rõ về nguy cơ gây hôn mê là
cần thiết.
Nghiên cứu về nguy cơ gây hôn mê của
ĐQN nói chung và NMN nói riêng
ược
một số tác giả ề cập [8, 10]. Để hiểu rõ thêm
về vấn ề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu
ề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá một số yếu
tố nguy cơ gây hôn mê ở BN đột quỵ NMN.

* Bệnh viện 103
** Học viện Quân y
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương
PGS. TS. Nguyễn Minh Hiện

123


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
114 N NMN iều trị nội trú tại Khoa
A14, Bệnh viện 103 và Trung tâm Đột qu
n o A21

ệnh viện TWQĐ 108 từ 12 2011 ến 07 - 2012 chia làm 2 nhóm:
nhóm nghiên cứu NC : 40 N hôn mê và
nhóm chứng: 74 N không ị hôn mê.
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- Tiêu chuẩn chẩn oán ột qu NMN:
lâm sàng áp ứng ầy ủ ịnh nghĩa ĐQN
của T chức Y tế Thế giới (1989). Tất cả
N ược chẩn oán ằng chụp cắt lớp vi
tính sọ n o.
- Tiêu chuẩn chẩn oán hôn mê:
+ N có iểm Glasgow ≤ 9.
+ Hoặc theo mức ộ hôn mê khi N mất
ý thức không áp ứng với mọi kích thích
cảm giác và giác quan; mất vận ộng chủ
ộng, mất áp ứng ngôn ngữ, mức ộ rối
loạn các phản xạ, tim mạch và hô hấp tùy
thuộc vào mức ộ hôn mê [7].
* Tiêu chuẩn loại trừ: N có các ệnh lý
kết hợp như u n o viêm n o áp xe n o
chấn thương sọ n o hoặc có ệnh nội khoa
như: suy thận, suy tim, suy gan nặng, rối
loạn tâm thần N câm iếc mù.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
* Các tiêu chí lâm sàng:
- Đặc iểm chung của nhóm nghiên cứu:
tu i, giới.
+ Đặc iểm khởi phát.
+ Đột ngột, bệnh diễn biến nặng ngay
từ ầu.

+ Cấp tính

ệnh diễn biến từ từ nặng dần.

- Khám lâm sàng thần kinh: ể phát hiện
mức ộ rối loạn ý thức các triệu chứng
thần kinh, phản xạ thân n o chức năng
thần kinh thực vật.
- Ý thức: ánh giá mức ộ rối loạn ý thức
theo thang iểm Glasgow (1978).
- HA: o HA ằng phương pháp không
xâm nhập, sử dụng HA kế
ng h của
Nhật Bản. Đánh giá chỉ số HA theo JNC VI
do T chức Y tế Thế giới ưa ra năm 1997.
Tính HA trung nh theo công thức:
HA tâm thu - HA tâm trương
+ HA tâm trương

HA trung b×nh =
3

* Các tiêu chí cận lâm sàng:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ n o: N ược
chụp cắt lớp vi tính sọ n o tại Khoa X quang,
Bệnh viện 103 và Khoa X quang ệnh viện
TWQĐ 108. Đánh giá t n thương dựa vào
ường kính trên lớp cắt có diện tích t n
thương lớn nhất Hoàng Đức Kiệt) (2004) [5].
- Xét nghiệm máu:

+ Xét nghiệm máu thường quy.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu,
lipid máu iện giải (Na+, K+, Cl-). Tiêu chuẩn
chẩn oán rối loạn ường máu rối loạn
lipid máu rối loạn iện giải theo Nguyễn
Thế Khánh và Phạm Tử Dương 1999 [3].
* Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây
hôn mê:
- Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng: ặc
iểm khởi phát HA tâm thu tâm trương và
HA trung nh lúc vào viện các ệnh lý kết
hợp, tiền sử mắc bệnh...
- Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng:
vị trí t n thương kích thước t n thương,
số lượng
t n thương mức ộ di lệch

125


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

ường giữa, hiệu ứng choán chỗ trên ảnh
chụp cắt lớp vi tính. Sinh hóa máu ường
máu lipid máu iện giải), huyết học.
* Phân tích và xử lý số liệu:
- Xác ịnh yếu tố nguy cơ của từng
nhóm BN.

- Tính tỷ suất chênh OR Odds Ratio ể

xác ịnh yếu tố nguy cơ liên quan ến hôn
mê do NMN.
- Phân tích thống kê số liệu bằng phần
mềm SPSS 20.0 có giá trị khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
B¶ng 1: Đặc iểm về tu i n = 114 .
NHÓM NC n = 40

NHÓM
CHỈ SỐ

NHÓM CHỨNG (n = 74)

p

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

< 50

4

10,0

2

2,7

> 0,05

50 - 59

7

17,5

15

20,3

> 0,05

60 - 69

9

22,5

21

28,4

> 0,05

≥ 70

20

50,0

36

48,6

> 0,05

T ng

40

100

74

100

Tu i trung

nh

67 7 ± 13 89

68 57 ± 11 13

> 0,05

Trong nhóm hôn mê do NMN nhóm ≥ 70 tu i có tỷ lệ cao nhất. Sự khác iệt về tu i
giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0 05 . Kết quả này phù hợp với nhận xét của
Nguyễn Đ nh Đính và T chức Y tế Thế giới: tu i càng cao tỷ lệ gặp càng nhiều.
* Đặc điểm về giới:
Nhóm nghiên cứu: nam 25 N 62 5% ; nữ 15 N 37 5% . Nhóm chứng: nam 49 N
66 2% ; nữ 25 33 8% . Trong nhóm hôn mê do NMN tỷ lệ N nam cao hơn nữ nam/nữ =
1 7/1 . Sự khác iệt về giới giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0 05 .
2. Các yếu tố nguy cơ về lâm sàng.
Bảng 2: Mối liên quan giữa ặc iểm khởi phát với hôn mê n = 114 .
NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74)

OR

95%

p

ĐẶC ĐIỂM KHỞI PHÁT

Có

Không

Có

Không

Đột ngột, bệnh diễn biến nặng
ngay từ ầu

31

9

18

56

10,72 4,30 - 26,69 < 0,01

Đột ngột, bệnh diễn biến từ từ
nặng dần

9

31

56

18

0,09

CI

0,04 - 0,23

< 0,01

126


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

Kết quả cho thấy nguy cơ gây hôn mê ở N có khởi phát ột ngột ệnh diễn iến nặng
ngay từ ầu cao gấp 10 72 lần so với nhóm ệnh diễn iến từ từ nặng dần. Theo cơ chế
ệnh sinh NMN thường khởi phát ột ngột nhưng diễn iến từ từ nặng dần. Tuy nhiên
trong trường hợp t n thương các mạch lớn ở những vùng chức năng quan trọng khởi
phát ột ngột ệnh nặng ngay cũng là kiểu khởi phát có thể gặp. Điều này phản ánh nguy
cơ nặng trên lâm sàng.
Bảng 3: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng khi vào viện với hôn mê n = 114 .
NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74)
TRIỆU CHỨNG

95% CI

p

13,19

0,75 - 231,21

> 0,05

71

6,87

1,74 - 27,12

< 0,01

2

72

2,92

0,47 - 18,24

> 0,05

31

1

73

8,11

0,87 - 7 5,23

> 0,05

35

0

74

23,08

1,24 - 429,12

< 0,05

Có

Không

Có

Không

Liệt nửa người

40

0

64

10

Co giật kiểu ộng kinh

9

31

3

HA tâm thu ≥ 180 mmHg

3

37

HA tâm trương ≥ 110 mmHg

4

HA trung

5

nh > 150 mmHg

Co giật kiểu ộng kinh có nguy cơ cao
gấp 6 87 lần so với nhóm không có co giật
[OR = 6 87; p < 0 01]. Co giật cũng là một
triệu chứng áo trước một
t n thương
nặng ở vỏ n o. Đ ng thời khi co giật làm
cho t nh trạng thiếu oxy n o phù n o ngày
càng trầm trọng dẫn ến triệu chứng lâm
sàng nặng hơn. Chúng tôi cho rằng tăng

HA gây §QN ng thời cũng có khi là hậu
quả của phù n o nặng tăng HA phản ứng .
Ở những N có tiền sử tăng HA quá tr nh
iều hòa của mạch máu n o ị giảm hiệu
ứng aylis , v vậy nguy cơ t n thương n o
nặng nề hơn t n thương n o nặng nề lại
phản ứng gây tăng HA như một vòng xoáy
ệnh lý.
* Mối liên quan giữa các bệnh lý đồng
phát của BN kết hợp với hôn mê (n = 114):

- Bệnh lý tim mạch: nhóm nghiên cứu:
có 28 N không: 12 N; nhóm chứng có:
32 N không: 42 N.
- Viêm ph i: nhóm nghiên cứu: có 13 BN,
không 27 N; nhóm chứng có: 5 N không:
69 BN.
N ột qu NMN mắc ệnh lý tim mạch
(rung nhĩ - loạn nhịp

ệnh lý van tim

viêm ph i ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng.
Các

ệnh lý tim mạch là yếu tố nguy cơ

của §QN khi

ị §QN

ng thời có mắc

ệnh lý tim mạch cũng như ội nhiễm ph i
nguy cơ giảm lưu lượng tuần hoàn n o và
oxy n o rất lớn. Trong khi ó khi t chức
n o ị nh i máu nhu cầu oxy và trao

i

chất càng cần thiết hơn ể cứu các vùng
tế

ào

ang

glucose không

ị t n thương. Nếu oxy và
ược cung cấp kịp vùng

127


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

t n thương sẽ không h i phục. V vậy phù

3. Các yếu tố nguy cơ về cận lâm sàng.

n o tăng t n thương lớn nguy cơ hôn mê

- H nh ảnh chụp cắt lớp vi tính:

cao.
Bảng 4: Mối liên quan giữa vị trí
NHÓM
VỊ TRÍ

NHÓM NC (n = 40)

t n thương với hôn mê n = 114 .
NHÓM CHỨNG (n = 74)
95% CI

p

0,31

0,12 - 1,05

< 0,05

69

4,01

1,24 - 12,94

< 0,05

72

0,92

0,08 - 10,51

> 0,05

Có

Không

Có

Không

án cầu

30

10

67

7

Thân n o

9

31

5

Tiểu n o

1

39

2

N ột qụy NMN ị t n thương ở thân n o và t n thương với kích thước lớn có nguy cơ
hôn mê cao gấp 4 01 và 165 67 lần so với nhóm t n thương ở án cầu tiểu n o và nhóm
t n thương với kích thước nhỏ vừa [OR = 4 01 và 165 67] chưa thấy có mối liên quan
giữa số lượng t n thương với hôn mê do NMN.
Bảng 5: Mối liên quan giữa kích thước và số lượng
NHÓM

NHÓM NC (n = 40)

NHÓM CHỨNG (n = 74)
95% CI

p

0,02

0,01 - 0,07

< 0,01

65

0,19

0,02 - 1,52

> 0,05

3

71

165,67

37,43 - 733,26

< 0,01

18

44

30

0,83

0,38 - 1,81

> 0,05

14

26

21

53

1,36

0,60 - 3,10

> 0,05

4

36

9

65

0,80

0,23 - 2,79

> 0,05

Có

Không

Có

Không

Kích thước nhỏ

4

36

62

12

Kích thước vừa

1

39

9

Kích thước lớn

35

5

Một

22

Hai
>2

CHỈ SỐ

t n thương với hôn mê n = 114 .

N ột qu NMN có kích thước t n thương lớn ở nhóm nghiªn cøu cao hơn nhóm
chứng. Chưa thấy sự khác iệt về số lượng t n thương giữa hai nhóm.
Bảng 6: Mối liên quan giữa mức ộ di lệch ường giữa với hôn mê n = 114 .
NHÓM
C

NHÓM NC (n = 40)

NHÓM CHỨNG (n = 74)
95% CI

p

12,53

4,43 - 35,44

< 0,01

73

18,25

2,19 - 152,05

< 0,01

0

74

33,36

1,85 - 601,22

< 0,05

7

67

86,14

23,63 - 314,05

< 0,01

Có

Không

Có

Không

1

21

19

6

68

2

8

32

1

3

7

33

1, 2, 3

36

4

2


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

Ổ t n thương có i lệch ường giữa và có hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng là
các yếu tố nguy cơ gây hôn mê cao gấp 86,14 lần so với nhóm không có di lệch ường
giữa và nhóm có hiệu ứng choán chỗ mức ộ nhẹ OR = 86 14 . Khác iệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0 05.
Bảng 7: Mối liên quan giữa hiệu ứng choán chỗ với hôn mê n = 114 .
NHÓM
MỨC ĐỘ

NHÓM NC (n = 40)

NHÓM CHỨNG (n = 74)
95% CI

p

0,01

0,01 - 0,04

< 0,01

67

15,95

5,82 - 43,71

< 0,01

74

58,08

3,32 - 1.017,7

< 0,01

Có

Không

Có

Không

Nhẹ

4

36

67

7

Vừa

25

15

7

Nặng

11

29

0

N ột qu NMN có hiệu ứng choán
chỗ mức ộ vừa và nặng ở nhóm nghiªn
cøu cao hơn nhóm chứng với p < 0 01 và
OR = 86 14. Chúng tôi cho rằng nguy cơ

gây hôn mê không phải do số lượng t n
thương quyết ịnh mà iều quan trọng hơn
là do vị trí t n thương thân n o kích
thước
t n thương hoặc di lệch ường
giữa và hiệu ứng choán chỗ. Điều này phù
hợp với cơ chế ệnh sinh của hôn mê.
Các t n thương gây ức chế vỏ n o rộng

t n thương hệ lưới hoặc ó lưới - vỏ ó
lưới lên hoạt hóa vỏ n o mới có thể gây
hôn mê. Nếu nhiều t n thương nhưng ở
những vị trí không quan trọng th không
có nguy cơ nói trên. Theo Trần Duy Anh
2005 di lệch ường giữa và hiệu ứng
choán chỗ trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ
n o là dấu hiệu tăng áp lực trong sọ gián
tiếp. Khi tăng áp lực nội sọ làm quá tr nh
của ệnh nặng hơn [0].
- Các xét nghiệm khác:

Bảng 8: Mối liên quan giữa rối loạn một số chỉ số về huyết học sinh hóa.với hôn mê
(n = 114).
NHÓM

NHÓM NC (n = 40)

CHỈ SỐ

NHÓM CHỨNG (n =

74)

95% CI

p

2,71

1,23 - 5,99

< 0,05

59

2,62

1,12 - 6,13

< 0,05

41

33

1,67

0,75 - 3,74

> 0,05

26

40

34

0,46

0,21 - 1,01

> 0,05

30

26

48

0,62

0,26 - 1,45

> 0,05

Có

Không

Có

Không

22

18

23

51

16

24

15

Tăng ường máu

27

13

Tăng cholesterol

14

Tăng LDL-C

10

Tăng ạch cầu
Na

+

N ột qu NMN có tăng ạch cầu giảm
Na máu gặp ở nhóm nghiªn cøu cao hơn
nhóm chứng với p < 0 05; OR = 2 71 và 2 62.
Chưa thấy sự khác iệt về tăng ường máu
và rối loạn lipid máu ở hai nhóm nghiên cứu
+

với p > 0 05. Xét nghiệm số lượng và công
thức ạch cầu phản ánh t nh trạng ội
nhiễm. Ở N ột qụy NMN th nguy cơ ội
nhiễm là khá lớn ph i tiết niệu . Khi có ội
nhiễm th t nh trạng ệnh nặng lên là khó

129


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

tránh khỏi. Chúng tôi chưa thấy có mối liên
quan giữa tăng ường máu rối loạn chuyển
hóa lipid với hôn mê ở N ột qu NMN.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Tống Lê ách. Tuy nhiên cần có nghiên
cứu dài và lớn hơn ể kh ng ịnh vai trò
của rối loạn chuyển hóa glucose và lipid

máu ở N hôn mê do ột qụy NMN [2].
Chưa thấy mối liên quan giữa rối loạn K+,
Cl- với hôn mê ở N ột qu NMN. §QN
với thể chảy máu hay gặp giảm Na+ máu.
Nếu không ù ủ sẽ gây t nh trạng rối loạn
nước iện giải. Với thể ột qu , một số tác
giả: Hoàng Khánh Phạm Đỗ Phi Nga ề
cập về rối loạn Na+. Nhưng chưa có tài liệu
nào ề cập ến giảm Na+ là yếu tố nguy cơ
gây hôn mê ở N NMN. Cần có nghiên cứu
với số lượng lớn hơn ể có kết luận ầy ủ
và chính xác về vai trò của rối loạn iện giải
như là một yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở
N ột qu NMN [4, 6].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 114 N ột qu NMN chúng
tôi thấy các yếu tố nguy cơ gây hôn mê là:
+ Lâm sàng: HA trung nh > 150 mmHg
là nguy cơ hàng ầu gây hôn mê ở N ột
qu NMN; tiếp theo là khởi phát ệnh ột
ngột diễn iến nặng ngay từ ầu co giật
kiểu ộng kinh có ệnh lý kết hợp viêm
ph i ệnh lý tim mạch .
+ Cận lâm sàng: t n thương trên phim
chụp cắt lớp vi tính sọ n o với kích thước
lớn là nguy cơ hàng ầu tiếp ến là di lệch
ường giữa và hiệu ứng choán chỗ mức ộ
vừa nặng t n thương ở thân n o. Tăng ạch
cầu và giảm Na+ máu cũng là những yếu tố
nguy cơ gây hôn mê ở N ột qu NMN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Duy Anh. Đột qu n o - cấp cứu,
iều trị, dự phòng. Điều trị tích cực phù n o.
Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2005, tr.176-195.
2. Tống Lê Bách. Nghiên cứu ặc iểm lâm
sàng và rối loạn lipid máu ở BN §QN giai oạn
cấp. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y.
2009.
3. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. Xét
nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản
Y học. Hà Nội. 2005.
4. Hoàng Khánh. Natri máu trong tai iến
mạch máu n o cấp. Tạp chí Y học Việt Nam.
2004, tập 301, tr.94-103.
5. Hoàng Đức Kiệt. Thần kinh học lâm sàng.
Các phương pháp chẩn oán h nh ảnh b trợ về
thần kinh. Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.119-147.
6. Phạm Đỗ Phi Nga. Nghiên cứu n ng ộ
glucose máu ở N ột qu thiếu máu n o cục
bộ cấp. Luận văn Chuyên khoa II. Học viện
Quân y. 2005.
7. Alan J. Lerner. Diagnostic criteria in neurology.
Disorders of Consciousness and Brain Death.
New Jersey, Humana Press. 2006, pp. 69-78.
8. David M. Greer. Acute ischemic stroke: An
Evidence-based Approach. New Jersey, John
Wiley & Sons. 2007.
9. David O. Wiebers, V.L. Feigin, and R.D.
Brown. Handbook of Stroke. 2nd Edition,

Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
10. Leppala J.M, Rainerfogelholm J, and
Albanes. Different risk factor for different
stroke subtypes association of blood pressure,
cholesterol and antioxidants. Stroke. 1999,
30 (12), pp.2535-2540.

Ngày nhận bài: 9/10/2012
Ngày giao phản biện: 30/11/2012
Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012

130


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

131