Nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay ứng dụng trong điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ
Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi**

TÓM TẮT
Mở đầu: Cốt lõi điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay là cắt mở toàn diện mạc giữ gân gấp để giải áp.
Đường mổ kinh điển thường gây đau đớn nhiều hậu phẫu và không thẩm mỹ.
Mục tiêu nghiên cứu: Có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa trên các hiểu biết về
giải phẫu ống cổ tay.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 3 giai đọan: nghiên cứu giải phẫu: phẫu tích 20 tay xác ướp,
nghiên cứu thực nghiệm : thực hiện đường mổ nhỏ trên 10 tay xác ướp, khảo sát các thương tổn nếu có, và
nghiên cứu lâm sàng: ứng dụng đường mổ nhỏ điều trị 57 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay không có teo cơ.
Kết quả: Nghiên cứu giải phẫu: thần kinh giữa và các nhánh không nằm trên đường mốc xương móc –gân
gan tay; mạc giữ gân gấp dầy nhứt ở nơi bám vào xương móc. Nghiên cứu thực nghiệm: thực hiện trên 10 tay;
mạc giữ gân gấp được giải phóng hết, không có tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nghiên cứu lâm sàng 57
tay được giải áp; diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo thang Levine, 55 tay trở lại bình thường, 2 tay còn tê rất
nhẹ; diễn tiến tình trạng chức năng theo thang Levine 57 tay trở về với sinh họat và lao động bình thường như
trước khi bị bệnh.
Kết luận: Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các
nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an toàn
và mang lại hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay.
Từ khóa: flexor retinaculum, carpal tunnel

ABSTRACT
ANATOMIC STUDY OF CARPAL TUNNEL AND ITS IMPLICATIONS DURING OPEN CARPAL
TUNNEL RELEASE WITH A SHORT PALMAR INCISION
Đo Phuoc Hung, Trang Manh Khoi

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 268 - 272
Background: Essence of carpal tunnel release surgery is nerve decompression with dissecting completely
flexor retinaculum. The conventional incision has various problems such as painful and ugly scar.
Purposes: A complete longitudinal dissection of the flexor retinaculum can be possibly performed with a
short palmar incision, basing on the knowledge of the anatomy of carpal tunnel.
Methods and materials: 3 stages: Anatomic study: dissecting cadaver hand and then notifying remarkable
anatomic landmarks. 20 hands were included. Experiment study: performing open carpal tunnel release with a
short palmar incision on hand cadaver, then notifying possible damages. 10 hands were involved. Clinical study:
implying the technique on 57 patients suffering carpal tunnel syndrome without muscular atrophy.
Results: Anatomic study. Median nerve and its branches are always located radially comparing with the
hamate hook - palmaris tendon HP line Flexor retinaculum is thickest at the site where it inserts into hamate
∗

Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược TP.HCM.
** Bộ môn Giải Phẫu
Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Phước Hùng ĐT: 0903775579
Email:

268

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

hook. Experiment study with a 1.5 - 2cm - incision in the HP line proximal to hamate. Flexor retinaculums were
longitudinally totally cut without any nerve or vessel damage. Clinical study. The courses of symptoms (Levine
scale): 55 normal 2 very mild, functional courses (Levine scale): normal daily and working activities.

Conclusion: With thorough knowledge of carpal tunnel, especially the relationship between median nerve,
its branches and anatomic landmarks open carpal tunnel release surgery with a short incision is safe and effective
in the treatment of carpal tunnel syndrome.
Keyword: carpal tunnel, carpal tunnel syndrome, short palmar incision.
đến sâu. Tìm kiếm thần kinh giữa. Bóc tách dọc
ĐẶT VẤN ĐỀ
theo thần kinh. Mô tả trần của ống cổ tay (từ
Hội chứng ống cổ tay là bệnh lí chèn ép thần
khớp quay cổ tay đến nền xương bàn 3).
kinh ngoại biên thường gặp nhứt. Dù có rất
- Ghi nhận:
nhiều căn nguyên khác nhau nhưng các bệnh
+ Giới hạn mạc giữ gân gấp.
nhân lại có cùng cơ chế bệnh sinh: tăng áp lực
trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép thần kinh
giữa. Điều trị phẫu thuật nhằm giảm áp triệt để
thông qua việc cắt mở hết dây chằng vòng.
Đường mổ kinh điển kéo dài từ trên cổ tay
xuống đến gần giữa bàn tay cho phép giải áp
triệt để nhưng đau đớn nhiều trong hậu phẫu,
dính gân, và không thẩm mỹ. Đường mổ nhỏ
hơn có thể khắc phục các nhược điểm này
nhưng làm tăng mối e ngại tổn thương thần
kinh đặc biệt nhánh cảm giác gan tay và nhánh
vận động cơ mô cái. Hiểu biết về giải phẫu học
của thần kinh giữa đoạn ở cổ tay có thể góp
phần giải quyết mâu thuẫn này.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định một số đặc điểm giải phẫu của

thần kinh giữa ở ống cổ tay, ứng dụng vào
điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với
đường mổ nhỏ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu
Đối tượng
Bàn tay các xác ướp.
Phương pháp
- Mô tả mạc giữ gân gấp, vị trí thần kinh
giữa và các nhánh đoạn ở cổ tay so với các mốc
giải phẫu liên quan.
- Bàn tay để ngửa. Rạch da dọc giữa bàn tay
từ trên nếp gấp xa nhất cổ tay 2cm đến khoảng
ngang nền các xương bàn 2,3. Bóc tách từ nông

Chuyên Đề Ngoại Khoa

+ Vị trí thần kinh giữa.
+ Vị trí các nhánh bên: nhánh cảm giác gan
tay, nhánh vận động mô cái.

Nghiên cứu thực nghiệm
Đối tượng
- Bàn tay xác ướp.
- Từ nghiên cứu giải phẫu giả thuyết
phương pháp phẫu thuật với đường rạch da có
khả năng an toàn cao nhưng vừa đủ để cắt hết
dây chằng vòng. Thực hiện phẫu thuật này trên
xác. Sau đó mở rộng đường mổ này tìm:

+ Dây chằng vòng đã được cắt mở hết chưa.
+ Có tổn thương giải phẫu nào khác kèm
theo hay không.

Nghiên cứu lâm sàng
Đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống
cổ tay (lâm sàng phối hợp với điện cơ), chỉ có rối
loạn cảm giác (chưa teo cơ) ảnh hưởng nhiều
đến sinh họat.
Phương pháp
Tiến hành phẫu thuật giải áp ống cổ tay với
đường mổ nhỏ. Tê tại chỗ bằng lidocain 1% 34ml. Kỹ thuật như đã mô tả trong phần thực
nghiệm với các dụng cụ phẫu thuật thông thường
(kéo Metzenbaum, Farabeuf nhỏ). Sau mổ không
bất động cổ tay mà khuyến kích vận động sớm
các khớp bàn ngón, liên đốt và cổ tay kết hợp với
các bài tập trượt thần kinh giữa. Ghi nhận:

269


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

+ Tính hiệu quả: sự cải thiện các triệu chứng
qua thang điểm đo độ nặng triệu chứng của
Levine, thời gian trở lại làm việc trước mổ, sự cải
thiện về chức năng qua thang điểm đo tình

trạng chức năng của Levine (1993)
+ Biến chứng: tổn thương mạch máu, gân,
thần kinh, đau của sẹo, sẹo xấu, sự tái phát.

KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Nghiên cứu giải phẫu
Trần ống cổ tay gồm có 3 phần
- Phía trên dây chằng ngang cổ tay: đây là
chỗ tiếp nối giữa cân sâu cẳng tay và dây chằng
ngang cổ tay 10,6 ± 4,3 dầy 1 ± 0,25mm.
- Dây chằng ngang cổ tay dài 16,5 ± 2 mm,
rộng: 13,4 ± 3mm,dầy 1,9 ± 0,7. Chỗ hẹp nhất và
cũng là nơi dầy nhất là nơi dây chằng bám chặt
vào móc của xương móc. Nơi này cách nếp gấp
xa cổ tay 2 ± 0,45 cm.
- Phía dưới dây chằng ngang cổ tay là một
lớp cân mạc mỏng hơn bắc cầu giữa cơ mô cái
và cơ mô út. Dài 1cm ± 0,65mm, rộng 20 ± 5mm,
dầy 0,6+0,3mm. Phía xa bờ dưới mạc giữ gân
gấp luôn có lớp mô đệm mỡ. Khoảng cách từ bờ
dưới của mạc giữ gân gấp tới cung động mạch
gan tay nông: 8,8 ± 4,1mm. 10%(2) cung gan tay
nông nằm ngay bờ dưới dây chằng vòng cổ tay.
Nhận xét:
+ Mạc giữ gân gấp dầy chủ yếu ở đọan trên
dây chằng ngang cổ tay: đọan từ móc xương
móc trở lên cẳng tay.
+ Để mở hết mạc giữ gân gấp cần cắt mở
không chỉ dây chằng ngang cổ tay mà còn phần
trên (trên nếp gấp xa cổ tay 1-1,5cm) và phần

dưới (đến mô mỡ đệm).

Thần kinh giữa
- Đoạn ngay bờ trên ống cổ tay: đi giữa gân
gấp cổ tay quay và gân gấp chung các ngón.
Không thấy trường hợp nào thần kinh vượt quá
bờ trong gân gan tay sang phía trụ.
- Đoạn trong ống cổ tay: thần kinh đi phía
trong gân gấp dài ngón cái, nghĩa là đi lệch
hướng ra ngoài, và nằm sát dây chằng vòng cổ

270

tay trong 19 trường hợp.1 trường hợp thần kinh
đi lệch về phía trụ sát với đường giữa bàn tay.
Nhận xét: Thần kinh giữa hiếm khi đi lệch
khỏi đường giữa bàn cổ tay để sang phía trụ.
Schmidt HM, Moser T, Lucas D (1987) nhận xét
thần kinh chạy thẳng nhưng lệch về quay hiếm
đa số các trường hợp 43,3%, ở dường giữa
21,7%, lệch trụ 1,7%, 21,6% chạy uốn cong về
phía quay, 11,7% chạy cong về phía trụ.

Các phân nhánh của thần kinh giữa
Nhánh vận động mô cái. 18 trường hợp cho
nhánh vận động ngay bờ dưới mạc giữ gân gấp,
2 trường hợp cho nhánh khi thần kinh giữa sắp
thoát ra khỏi mạc giữ gân gấp. 12 trường hợp
(60%) thần kinh giữa phân nhánh vận động cơ
mô cái xuất phát từ phía ngoài và tách riêng

nhánh cảm giác, 3 phân nhánh vận động phía
ngoài và có thân chung nhánh với nhánh gian
ngón 1, 2 phân nhánh vân động từ mặt trước và
tách riêng với nhánh cảm giác, có 2 nhánh vận
động đi vào cơ mô cái xuất phát từ thần kinh
giữa, 1 nhánh vận động xuất phát từ thần kinh
gian ngón 2.
Nhánh gan tay: khoảng cách từ bờ trên của
dây chằng ngang cổ tay đến nhánh gan tay của
thần kinh giữa: 41,5 ± 4,4; cách nếp gấp xa cổ tay
22,6 ± 3mm. Nhánh này đi song song với thần
kinh giữa phía bên quay khi cách bờ trên mạc
giữ gân gấp 15 ± 3,2 thì đâm thủng cân sâu cẳng
tay và ra da.
Nhận xét: dù là nhánh vận động hay cảm
giác chúng đều không xuất phát từ bên trụ của
thần kinh giữa. Poisel chia các dạng phân nhánh
vận động mô cái ra làm 3 loại: loại ngoài dây
chằng (46%), loại nằm dưới dây chằng
(subligamentous) 31%,và loại xuyên dây chằng
(transligamentous) 23%.

Nghiên cứu thực nghiệm
Dựa vào kết quả giải phẫu chúng tôi đề xuất
đường mổ nhỏ có thể cắt mở hết mạc giữ gân
gấp với ít nguy cơ tổn thương thần kinh giữa và
các nhánh của nó.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Đường mổ nằm trên đường nối giữa móc
xương móc và bờ trong gân cơ gan tay, bắt đầu từ
điểm cách móc xương móc 1,5 - 2cm và kết thúc
tại móc xương móc. Qua da tìm thấy dây chằng
gan tay nằm nông phía trên dây chằng ngang cổ
tay. Mở 1 của sổ nhỏ sát bên trụ dây chằng ngang
cổ tay. Luồn kéo bóc tách bên dưới dây chằng.
Cắt dọc dây chằng với mũi kéo hướng ra nông và
song song với trục móc-gân gan tay. Cắt xuống
dưới cho đến khi thấy lớp mỡ đệm phòi vào ống
cổ tay. Cắt lên trên cho đến khi mũi kéo qua khỏi
nếp gấp xa cổ tay 1 - 1,5cm. Kiểm tra bằng đầu
Kelly rà dọc theo đường cắt. Sau cắt xong mở
rộng đường mổ này để kiểm tra mạc giữ gân gấp
đã được cắt dọc hết chưa và thần kinh giữa cùng
các nhánh có bị tổn thương không.
Kết quả 10 trường hợp. Mạc giữ gân gấp đều
được cắt dọc trọn vẹn. Không có trường hợp nào
thần kinh giữa bị tổn thương.
Nhận xét: qua thực nghiệm cho thấy đường
mổ nhỏ hứa hẹn là một phương pháp an toàn và
hiệu quả.

Nghiên cứu lâm sàng
Từ 1/2008 – 5/2010 chúng tôi đã tiến hành
phẫu thuật giải áp hội chứng ống cổ tay cho 57
tay, 51 nữ, tuổi trung bình 39,5.Thời gian theo
dõi ngắn nhất 12 tháng dài nhất 27 tháng trung

bình 15,7 tháng.EMG trung bình 40/57 (70,2%),
nặng 17/57 (29,8%) theo tiêu chuẩn Stevens 1997.

Diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo
thang Levine
Trước
mổ
Không
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Rất nặng

47
8
2

Ngay sau
3
Cuối
3 tuần
mổ
tháng cùng
40
55
30
47
13
2
21

7
4
4
2
2
1

Diễn tiến tình trạng chức năng theo thang
Levine
Không
Khó khăn ít
Khó khăn vừa

Trước Ngay sau 3
3
Cuối
mổ
mổ
tuần tháng cùng
10
32
57
22
22
12
25
23
43
35

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Khó khăn nhiều
Không thể làm
được

Nghiên cứu Y học
Trước Ngay sau 3
3
Cuối
mổ
mổ
tuần tháng cùng
12
2

Thời gian trở lại làm việc sớm nhất 1 ngày
dài nhất 8 tuần, trung bình 3,5 tuần.
Biến chứng:
+ Không có trường hợp nào có dấu hiệu tổn
thương mạch máu, gân, thần kinh.
+ Đau của sẹo 18 trường hợp không thể
chống tay xuống giường trước 12 tuần.
+ Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với sẹo nhỏ
đẹp như chỉ tay.
+ Không có trường hợp nào có biểu hiện tái
phát trên lâm sàng.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ

nhỏ là phẫu thuật hiệu quà. Các kết quả trên cho
thấy phẫu thuật đã cải thiện khá rõ rệt các triệu
chứng cơ năng cũng như chức năng. Kết quả
trên 95% bàn tay trở lại bình thường và hầu như
bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ đã giải áp
có hiệu quả áp lực trong ống cổ tay, tạo thuận lợi
cho thần kinh giữa phục hồi. Klein(4) với 149 tay
giải áp kết luận chức năng tốt và phẫu thuật an
toàn ngay cả với đường mổ nhỏ chỉ 1cm.
Tỉ lệ tái phát với thời gian theo dõi trung bình
trên 1 năm bằng không là kết quả minh chứng
cho việc mạc giữ gân gấp đã được cắt mở hoàn
toàn. Đây cũng là tỉ lệ gặp trong mổ mở kinh
điển.
Kết quả trên đã phá vỡ sự hoài nghi về khả
năng cắt mở hết mạc giữ gân gấp.
Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ
là phẫu thuật an tòan. Điều e ngại nhất khi mổ
nhỏ là làm tổn thương thần kinh giữa và các
nhánh của nó. Tuy nhiên với những hiểu biết về
giải phẫu chúng tôi chưa gặp trường hợp nào
phẫu thuật làm tổn thương thần kinh giữa, nhánh
vận động mô cái và nhánh cảm giác gan tay.
Tổn thương nhánh cảm giác gan tay là biến
chứng được lưu ý nhiều nhất khi sử dụng

271


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

đường mở kinh điển hoặc đường mở gan tay
dọc theo đường chỉ tay mô cái.
Sẹo đau sau mổ và đau khi chống tay thường
là nguyên nhân làm giảm đi sự hài lòng của bệnh.
Tỉ lệ này thay đổi từ 26%-36% (Cseuz và
Katz)(2,3) với thời gian theo dõi trung bình trên 2
năm trong đường mổ mở kinh điển. Nguyên
nhân được cho là các nhánh cảm giác của nhánh
gan tay bị cắt đứt và tạo thành các u cục thần
kinh nhỏ gây đau. Vì vậy Watchmaker và
Taleisnik(5) khuyến cáo thực hiện đường mở lệch
về phía trụ (đi theo trục dọc của ngón 4) để làm
giảm nguy cơ này. Đường mổ chúng tôi cũng
lệch về phía trụ nhưng với cách chọn móc xương
móc – gân gan tay chúng tôi có thể tiếp cận nơi
dày nhất của mạc giữ gân gấp và xa nhất các
nhánh cảm giác từ nhánh gan tay để có thể giải
áp ống cổ tay.

272

KẾT LUẬN
Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và
đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các
nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực
hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là
phẫu thuật an toàn và mang lại hiệu quả trong

điều trị hội chứng ống cổ tay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

Cobb TK, Dalley BK, Posterato RH (1993) Anatomy of the
flexor retinaculum. J Hand Surg. 18:91–99.
Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH et al. (1966) Long-term
results of operation for carpal tunnel syndrome. May Clin
Proc 41:232–241.
Katz JN, Fossell KK, Simmons BP et al. (1995) Symptoms,
functional status and neuromuscular impairment following
carpal tunnel release. J Hand Surg. 20A:549–555
Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel
release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes
for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5):1616–162.
Taleisnik J (1973) The palmar cutaneous branch of the median
nerve and the approach to the carpal tunnel. An anatomical
study. J Bone Joint Surg 55A:1212–1217.

Chuyên Đề Ngoại Khoa