Đánh giá tổn hại tế bào nội mô giác mạc trong điều trị đục thủy tinh thể nhân cứng bằng phương pháp phaco kiểu xoay

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐÁNH GIÁ TỔN HẠI TẾ BÀO NỘI MÔ GIÁC MẠC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ NHÂN CỨNG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO KIỂU XOAY
Nguyễn Thị Thủy*, Lê Minh Tuấn**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật thể thủy tinh nhân cứng bằng phương
pháp phaco kiểu xoay.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Có 92 bệnh nhân
đục thể thuỷ tinh nhân cứng độ IV,V (46 bệnh nhân nhóm phaco xoay và 46 bệnh nhân nhóm phaco tiêu chuẩn)
được khám và phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn tại khoa tổng hợp BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2010
đến tháng 6/2011.
Kết quả: Thời gian phaco trung bình của nhóm phaco xoay (69,9 giây) ngắn hơn đáng kể so với nhóm phaco
tiêu chuẩn (77,4 giây). Có sự khác biệt về tổng năng lượng phaco giữa nhóm phaco xoay (34,1 ± 3,38) và nhóm
phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2). Tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng, ở nhóm phaco xoay là
9,9% ít hơn so với 12,26% ở nhóm chứng. Trung bình sau ba tháng ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco xoay
mất 272,25 tế bào nội mô/mm2, ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 312,80 tế bào/mm2. Mối
tương quan giữa sự mất tế bào nội mô với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân ở thời điểm 3 tháng sau mổ
cho thấy có một mối tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng sử dụng và sự mất tế bào nội mô với hệ số
tương quan 0,75 nhóm phaco xoay và 0,71 ở nhóm phaco tiêu chuẩn, có nghĩa là nếu tổng năng lượng phaco
tăng thêm 1 đơn vị, nội mô giác mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là phaco xoay, và 9 tế bào nếu là phaco tiêu chuẩn. Mặc
dù mắt có nhân cứng độ V mất nhiều tế bào nội mô hơn mắt có nhân cứng độ IV trong cả hai kỹ thuật mổ, phân
tích thống kê bằng phép kiểm hồi quy đa biến cho thấy sự khác biệt này có liên quan đến tổng năng lượng chứ
không trực tiếp liên quan đến độ cứng nhân.
Kết luận: Tỉ lệ mất số lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật 3 tháng, ở nhóm phaco xoay là 9,9% ít hơn so với
12,26% ở nhóm phaco tiêu chuẩn. Tỉ lệ này tương đương với các tác giả khác Zeng, Liu. Có một mối tương quan
tuyến tính giữa tổng năng lượng phaco và sự mất tế bào nội mô. Hệ số tương quan trong cả hai nhóm bệnh nhân

đều cao (lần lượt là 0,75 và 0,71) chứng tỏ sự tương quan có ý nghĩa mạnh.
Từ khóa: Kiểu xoay, mất tế bào nội mô, tổng năng lượng phaco.

ABSTRACT
ENDOTHELIAL CELL LOSS IN TORSIONAL PHACOEMULSIFICATION FOR TREATMENT OF
HARD CATARACT
Nguyen Thi Thuy, Le Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 31 - 36
Objectives: To investigate the loss of corneal endothelial cell count associated with torsional
phacoemulsification used to remove hard cataract.
Method: In a randomized, controlled trial, 92 patients with grade IV and V cataract were operated using


Khoa Mắt, BV. đa khoa Tây Ninh,** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thủy
ĐT: 0918435220
Email:

30

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

either conventional (46 eyes) or torsional phacoemulsification procedures (46 eyes), followed by implantation of
foldable intraocular lenses. The data collection phase was undertaken in the period between June 2010 and June
2011.

Results: Phaco time was statistically shorter in torsional than in conventional group (69.9s vs. 77.4s).
Similarly, cumulated dissipated energy (CDE) was significantly lower in torsional group than in conventional
group (34.1± 3.38 vs. 37.8 ± 6.2). Three months after surgery, eyes operated with torsional phaco lost 9.9% of
corneal endothelial cell count or 272.25 cell/mm2, while those operated with conventional procedure lost 12.26%,
equivalent to 312.8 cell/mm2. There was a linear relationship between CDE and endothelial cell loss. For each unit
of CDE eyes in torsional group lost 7.5 cell/mm2 but eyes in conventional group lost 9 cell/mm2. Nucleus
hardness was not found to be directly associated with the extent of cell loss.
Conclusion: Torsional phacoemulsification even in eyes with hard cataract causes less damage to corneal
endothelium than does conventional phacoemulsification. This finding is in agreement with that found by others.
Cell loss attributable to type of surgical procedure is not associated with nucleus hardness but strongly related
with CDE in a linear fashion.
Key words: torsional, endothelial cell, cumulative disspated energy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phẫu thuật đục thể thủy tinh (TTT) đã có
những bước tiến vượt bậc trong vài thập niên
qua. Năm 1967, Charles Kelman mở ra kỷ
nguyên mới cho phẫu thuật TTT bằng pp tán
nhuyễn TTT. Trở ngại quan trọng nhất của kỹ
thuật mổ này là tổn thương giác mạc yếu tố
quyết định đến sự phục hồi thị lực cho bệnh
nhân. Với hiểu biết tốt hơn sinh lý của nội mô
giác mạc, và tiến bộ về công nghệ, phẫu thuật
đục TTT độ IV & V vẫn là một thách thức lớn do
dây zinn yếu hơn, thời gian phaco lâu hơn năng
lượng phaco sử dụng cao tổn hại tế bào nội mô
nhiều. Kỹ thuật mổ phaco nhân cứng có bước

phát triển mạnh giảm mức năng lượng sử dụng,
giảm nhiệt lượng phát sinh, bảo vệ nội mô giác
mạc tốt hơn. Tác giả nước ngoài và trong nước
đã chứng minh phaco xoay ưu việt hơn phaco
tiêu chuẩn trong phẫu thuật đục TTT với:

Đối tượng nghiên cứu

- Thời gian phaco & tổng năng lượng sử
dụng thấp.
- Ít mất tế bào nội mô hơn.
- Thị lực phục hồi sớm hơn sau mổ.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
nhằm chứng minh rằng tổn hại tế bào nội mô
giác mạc trong điều trị đục thể thủy tinh nhân
cứng bằng phương pháp phaco kiểu xoay ưu
việt hơn so với phaco tiêu chuẩn.

Mắt

Bệnh nhân được chẩn đoán đục thể thủy
tinh nhân cứng độ IV,V.
Thể trạng khỏe mạnh, không có bệnh lý cấp
tính. Không có bệnh lý tại mắt hoặc toàn thân
gây giảm thị lực.
Số lượng tế bào nội mô giác mạc> 1500/mm2.
Không tổn hại dây chằng Zinn.
Tiêu chuẩn loại trừ: Đồng tử không giãn, có
tổn thương giác mạc do phẫu thuật hay do sang
chấn trước đó số lượng tế bào nội mô giác mạc

≤1500/mm2 có bệnh lý khác kèm theo như đục
thể thủy tinh tăng áp, viêm màng bồ đào, cận thị
nặng, viêm giác mạc, mộng thịt, xuất huyết dịch
kính, bong võng mạc, thoái hóa hoàng điểm tuổi
già,...

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng.

Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực thập phân Snellen và hộp
kính.
- Bộ dụng cụ đo nhãn áp Schiotz.
- Kính hiển vi phẫu thuật.
- Kính Volk 90o (Mỹ).

31


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

- Máy siêu âm A-B Của hãng Alcon (Mỹ),
Máy Javal kế hiệu Topcon (Nhật).

Chọn cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên cứu là
46 mắt

- Máy đếm tế bào nội mô không tiếp xúc
Specular Microscopic SP2000P, Topcon (Nhật).

Các bước tiến hành: Bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn nhận vào khám tiền phẫu, đếm tế bào nội
mô bắt thăm chia nhóm ngẫu nhiên, nhóm phẫu
thuật bằng phaco xoay ghi nhận các thông số kỹ
thuật và biến cố trong mổ. nhóm phẫu thuật
bằng phaco tiêu chuẩn ghi nhận các thông số kỹ
thuật và biến cố trong mổ, tái khám đo thị lực,
khám lâm sàng, đếm tế bào nội mô. Phân tích
thống kê theo các mục tiêu nghiên cứu và viết
luận án.

- Máy IOL Master (Zeiss).
- Máy phaco Infiniti (Mỹ) với phần mềm tiêu
chuẩn và phần mềm kiểu xoay IP.
+ Tay cầm tiêu chuẩn, đầu kim phaco thẳng
đường kính 1,1mm, đầu loe, mặt vát 45o, sleeve
dể dàng đi qua đường rạch giác mạc 3mm.
+ Tay cầm phaco kiểu xoay (Ozil), đầu kim
phaco cong 22o - đường kính 0,9mm, đầu loe,
mặt vát của đầu kim phaco 45o, sleeve siêu nhỏ,
dể dàng đi qua đường rạch giác mạc 2,2mm.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật phaco. Kính nội
nhãn mềm, dụng cụ đặt kính nội nhãn mềm,
cartrige C và D của hãng Alcon.
- Đèn soi đáy mắt.

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính dựa theo số liệu trong
báo cáo nghiên cứu của Liu và cộng sự, năm
2007,(7) trên 525 mắt. Cụ thể:
- Nhóm phaco xoay mất 12,5% tế bào nội mô
sau 3 tháng.
- Nhóm phaco tiêu chuẩn mất 19,1% tế bào
nôi mô sau 3 tháng.
Áp dụng công thức “ tính cỡ mẫu cho
nghiên cứu so sánh hai tỷ lệ:

Với n là cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm nghiên cứu (số mắt),
và  = 0,05, Z1-/2 = 1,96, và β (sai lầm loại hai) = 0,2, Z(1-)
= 0,84. P1 = 12,5% (tỷ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm
phaco xoay). P2 = 19,1% (tỷ lệ mất tế bào nội mô trong
nhóm phaco tiêu chuẩn). P = (P1 + P2)/2

Áp dụng vào công thức trên, tính được

KẾT QUẢ – BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi: Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh
nhân lần lượt là 67,85 ± 10,8 trong nhóm phaco
xoay và 68,87 ± 9,9 trong nhóm phaco tiêu
chuẩn, và không có sự khác biệt thống kê
(p=0,638, t test). Tính chung hai nhóm, tuổi
trung bình là 68,36 ± 10,335 tuổi, thấp nhất 42,
cao nhất 94 tuổi.
Giới tính: nữ nhiều hơn nam.
Thị lực: trước mổ (84,8%) bệnh nhân có thị
lực dưới mức 1/10.

Độ cứng nhân: 69,6% nhân độ IV, 30,4%
nhân độ V.
Nhãn áp: nhãn áp trung bình trước phẫu
thuật của nhóm phaco xoay là 16,9mmHg, còn
của nhóm phaco tiêu chuẩn là 17,1mmHg, và
không có khác biệt về thống kê (p=0,619, t test).
Tế bào nội mô: trung bình giữa nhóm phaco
xoay (2750,1 ± 168,2) và nhóm phaco tiêu chuẩn
(2778,4 ± 185,2), p=0,413, t test) (1,6).

Thời gian phaco trung bình
Ở nhóm phaco xoay là 69,9 ± 5,6 giây so
với nhóm phaco tiêu chuẩn là 77,3 ± 12,8 giây.
Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê
(p=0,001, t test).

Năng lượng phaco
n ≥ 42

32

Giữa nhóm phaco xoay 34,1 ± 3,38) và nhóm
phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2), sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p=0,001, t test)(1,6,10).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

39
38
37
36
35

phaco xoay

34

phaco t.chuẩn

33
32
31
30

nhân độ IV

nhân độ V

Biểu đồ 1: Tổng năng lượng phaco theo từng độ
cứng nhân

Thị lực LogMAR trung bình
Của hai nhóm nghiên cứu được trình bày
trong biều đồ dưới đây (p<0,05, t test) có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê trong tháng đầu. Đến
thời điểm 3 tháng thì không còn khác biệt về thị
lực giữa hai nhóm nữa. (p>0,05, test chi bình

phương).

Nghiên cứu Y học

Tỷ lệ mất tế bào nội mô ở thời điểm 3 tháng
sau mổ của phaco xoay luôn thấp hơn so với
phaco tiêu chuẩn (p<0,05) ở cả nhóm nhân độ IV
(4,8% so với 10,7%) và nhóm nhân độ V (9,62%
so với 19,8%)(4,7).
Mối tương quan giữa sự mất tế bào nội mô
với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân.
Phân tích theo từng độ cứng nhân cho thấy tỷ lệ
mất tế bào nội mô ở thời điểm 3 tháng sau mổ
của phaco xoay luôn luôn thấp hơn so với
phaco tiêu chuẩn (p<0,05) ở cả nhóm nhân cứng
độ IV (4,8% so với 10,7%) và nhóm nhân cứng
độ V (9,62% so với 19,8%). Kết quả này cũng cho
thấy trong từng kỹ thuật mổ, tỷ lệ mất tế bào ở
nhóm nhân cứng độ IV luôn thấp hơn ở nhóm
nhân cứng độ V. Chi tiết về tỷ lệ mất tế bào nội
mô sau 3 tháng trong từng phân nhóm được
trình bày trong biểu đồ dưới đây.
19.8
20

0.25

15

0.22

0.2

10.7

9.62
phaco xoay

10

0.168

4.8

0.15
0.15

phaco t.chuẩn

5
P haco xoay

0.09 3

P haco t.chuẩn

0.1

0.07 5

0.077

0
nhân độ IV

nhân độ V

0.05

Biểu đồ 3: Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo kỹ thuật mổ
và độ cứng nhân

0
1 tuần

1 tháng

3 tháng

Biểu đồ 2: Thị lực LogMar

Tỷ lệ mất tế bào nội mô
Tỷ lệ mất tế bào nội mô trong nhóm phaco
xoay luôn thấp hơn trong nhóm phaco tiêu
chuẩn ở mọi thời điểm tái khám. Ở thời điểm 3
tháng, tỉ lệ mất tế bào nội mô của nhóm phaco
xoay là 9,9%, nhóm tiêu chuẩn là 12,26%.
Bảng 1: Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo kỹ thuật mổ và
theo độ cứng nhân
Tỉ lệ mất TBNM
Độ cứng nhân

IV
V

Mắt

Kỹ thuật mổ
Phaco xoay Phaco tiêu chuẩn
4,8%
9,62%

Phân tích sự tương quan giữa thời gian
phaco và tổng năng lượng sử dụng ở thời điểm
3 tháng sau mổ cho thấy có một mối tương quan
tuyến tính giữa tổng năng lượng sử dụng và sự
mất tế bào nội mô, theo công thức:
Số tế bào bị mất = a × tổng năng lượng phaco + b.
Trong nhóm phaco xoay, a = -7,5 ± 3,1 với hệ
số tương quan 0,75; còn trong nhóm phaco tiêu
chuẩn a = - 9 ± 4,5 với hệ số tương quan 0,71, có
nghĩa là nếu tổng năng lượng phaco tăng thêm 1
đơn vị, nội mô giác mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là
phaco xoay và 9 tế bào nếu là phaco tiêu chuẩn.

10,7%
19,8%

33


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học
-100

-100

-200

mat te bao phaco tieu chuan

-200

mat te bao phaco xoay

-300

-400

-500
20

30

40

50

60

tong nang luong phaco xoay

Như vậy, trung bình mắt mổ bằng kỹ thuật
phaco xoay mất 272,25 tế bào nội mô/mm2, còn
mổ bằng kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 340,12
tế bào/mm2. Mặc dù mắt có nhân cứng độ V mất
nhiều tế bào nội mô hơn mắt có nhân cứng độ
IV trong cả hai kỹ thuật mổ, phân tích thống kê
bằng phép kiểm hồi quy đa biến cho thấy sự
khác biệt này có liên quan đến tổng năng lượng
chứ không liên quan đến độ cứng nhân. Chi tiết
số tế bào nội mô bị mất sau 3 tháng được trình
bày trong bảng 2.
Bảng 2: Số tế bào nội mô bị mất sau 3 tháng
Phaco xoay

Phaco tiêu chuẩn

245,76
284,84
272,25

301,49
434,38
340,12

KẾT LUẬN
Tuổi trung bình bệnh nhân nữ cao hơn nam.
Bệnh nhân có thị lực 1/10 là 15,2%, còn lại tất
cả đều có thị lực <1/10.
Độ cứng nhân: 69,6% nhân độ IV, 30,4%

nhân độ V.
Số lượng tế bào nội mô trung bình của nhóm
phaco xoay(2750,1± 168,2) và nhóm phaco tiêu
chuẩn (2778,4 ± 185,2).
Thời gian phaco trung bình của nhóm phaco
xoay (69,9 giây) ngắn hơn đáng kể so với nhóm
phaco tiêu chuẩn (77,4 giây).

34

-400

-500
20

30

40

50

60

tong nang luong phaco tieu chuan

Biểu đồ 4: Mối tương quan giữa mất tế bào nội mô và
tổng năng lượng phaco xoay

Số tế bào bị mất
trung bình

Nhân độ IV
Nhân độ V
Tổng

-300

Biểu đồ 5: Mối tương quan giữa tế bào nội mô và tổn
năng lượng phaco tiêu chuẩn
Có sự khác biệt về tổng năng lượng phaco
giữa nhóm phaco xoay (34,1 ± 3,38) và nhóm
phaco tiêu chuẩn (37,8 ± 6,2).
Sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng 3 tháng
nhóm phaco xoay có thị lực trung bình (tính
bằng thị lực logMAR) tốt hơn nhóm phaco tiêu
chuẩn.
Sau phẫu thuật 3 tháng, tỷ lệ mất tế bào nội
mô ở nhóm phaco xoay là 9,9% ít hơn so với
12,26% ở nhóm chứng. Trung bình sau ba tháng
ở mắt được mổ bằng kỹ thuật phaco xoay mất
272,25 tế bào nội mô/mm2, ở mắt được mổ bằng
kỹ thuật phaco tiêu chuẩn mất 312,80 tế
bào/mm2.
Mối tương quan giữa sự mất tế bào nội mô
với tổng năng lượng phaco, và độ cứng nhân: ở
thời điểm 3 tháng sau mổ cho thấy có một mối
tương quan tuyến tính giữa tổng năng lượng sử
dụng và sự mất tế bào nội mô với hệ số tương
quan 0,75 nhóm phaco xoay và 0,71 ở nhóm
phaco tiêu chuẩn, có nghĩa là nếu tổng năng
lượng phaco tăng thêm 1 đơn vị, nội mô giác

mạc mất đi 7,5 tế bào nếu là phaco xoay, và 9 tế
bào nếu là phaco tiêu chuẩn. Mặc dù mắt có
nhân cứng độ V mất nhiều tế bào nội mô hơn
mắt có nhân cứng độ IV trong cả hai kỹ thuật
mổ, phân tích thống kê bằng phép kiểm hồi quy
đa biến cho thấy sự khác biệt này có liên quan

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
đến tổng năng lượng chứ không trực tiếp liên
quan đến độ cứng nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

Berdahl JJB, DeStafeno JJ, Kim T (2008). "Comparison of a
torsional handpiece through microincision versus standard clear
corneal cataract wounds". Journal of cataract and refractive
surgery, 34: 2091 – 2095.

Bozkurt E, Bayraktar S, Yazgan S, Cakir M, Cekic O, Erdogan H,
Yilmaz OF (2010). “Comparison of conventional and torsional
mode (OZil) phacoemulsification: randomized prospective
clinical study”. J cataract refractive surgery; 19(6): 984 – 989.
Cioni R (2006). "Surgical results and implications - the science of
torsional phacoemulsification". Ocular News: 7 – 10.
Crema AS, Walsh A, Yamane Y, Nose W (2007). "Comparative
study of coaxial phacoemulsification and microincision cataract
surgery. One-year follow-up". J Cataract Refract Surg, 33(6):
1014 – 1018.
De Castro LE, Dimalanta RC, Solomon KD (2010). “Bead-flow
pattern: quantitation of fluid movement during torsional and
longitudinal phacoemulsification”. J cataract refractive surg,
36(6): 1018 – 1023.
Kim DH, Lee JH, Kim MK (2010). "The comparison between
torsional and conventional mode phacoemulsification in
moderate and hard cataracts". Korean Journal of
Ophthalmology, 24(6):, 336 – 340.

Mắt

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Nghiên cứu Y học

Liu Y, Zeng M, Liu X, Luo L, Yuan Z, Xia Y, et al. (2007).
"Torsional mode versus conventional ultrasound mode
phacoemulsification: randomized comparative clinical study". J
Cataract Refract Surg, 33(2): 287 – 292.
Galin MA, Obstbaum SA, Tuberville AW (1982). "The long term
effect of an iris-supported lens on the endothelium".
Transactions of the Ophthalmoligal Societies of the UK, 102(3):
410 – 412.
Moore RL, Prieto I, Johansson C, Vasavada AB (2009). "New
phaco technologies a paradigm, Combining Technique
Technology for Oftimal Surgical Outcomes". Supplement to
Eurotimes: 1 – 8.
Rekas M, Montés-Micó R, Krix-Jachym K (2009). “Comparison
of torsional and longitudinal modes using phacoemulsification
parameters”. J cataract refractive surgery, 35(10): 1719 – 1724.
Solomon KD (2006). "Torsional with different surgical
techniques, postoperative results and improved outcomes".
Eyeworld Supplement: 3 – 5.
Wang Y, Xia Y, Zeng M, Liu X (2009). “Torsional ultrasound
efficiency under different vacuum levels in different degrees of
nuclear cataract”. J Cataract Refract Surg, 35(11): 1941 – 1945.
Zeng M, Liu X, Liu Y, Xia Y, Luo L, Yuan Z, et al. (2008).
"Torsional

ultrasound
modality
for
hard nucleus
phacoemulsification cataract extraction". Br J Ophthalmol, 92(8):
1092 – 1096.

35