Bài giảng Ca lâm sàng về bệnh thần kinh đái tháo đường

Ca lâm sàng về bệnh thần kinh
đái tháo đường


Tình huống lâm sàng
• Bệnh nhân nam, sinh năm 1949, hưu trí
• Đái tháo đường khoảng 5 năm nay
• Đang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide
MR 30mg
• Khoảng 3 tháng gần đây, ông thấy hơi bỏng rát
và cảm giác như kiến bò ở hai bàn chân
• Đã bỏ hút thuốc lá 20 năm


Tình huống lâm sàng (con’t)
Khám

ét
ét nghi
nghiệệm
m

• M 80 l/phút; HA 130/80
mmHg

Glycemie
Glycemie 146
146 mg/dL
mg/dL

• BMI 26 kg/m2

HbA1c
HbA1c 7.2%
7.2% (t(tăăng
ng ttừừ 6.1%
6.1% lúc
lúc
66 tháng
tháng trtrướ
ước)
c)

• Khám LS các cơ quan chưa
ghi nhận bất thường

CN
CN gan,
gan, th
thậận,
n, bilan
bilan lipid
lipid trong
trong
gi
giớớii hhạạnn bình
bình th
thườ
ường
ng

Câu hỏi 1: Cách thức tầm soát bệnh
thần kinh ngoại vi do đái tháo đườ ng?
1. Hỏi bệnh sử và test monofilament 10g
2. Hỏi bệnh sử và đo điện cơ xác định
3. Hỏi bệnh sử, thực hiện test monofilament 10g và
kết hợp một trong các test sau: đánh giá rung
âm thoa 128 Hz, cảm giác kim châm và cảm giác
nhiệt


ADA 2016: Screening for diabetic
peripheral neuropathy
• All patients should be assessed for diabetic peripheral
neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5
years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least
annually thereafter. B
• Assessment should include a careful history and 10-g
monofilament testing and at least one of the following tests:
pinprick, temperature, or vibration sensation.B
• Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be
assessed in patients with microvascular and neuropathic
complications.E
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108


Khám Semmes-Weinstein
Monofilament (10gam)
­ Thử cảm giác ở 
tay

­ BN nhắm mắt
­  Khám ở chân
Ấn vuông góc mặt 
da, để 1 giây sau 
đó thả ra
4 vị trí trong hình
Mất 1 điểm trở là 
giảm cảm giác

cảm nhận áp lực
10 gam
Nếu (-): bàn chân
nguy cơ cao

Đơn giản
Dễ dùng

Độ nhạy: 77 % và Độ chuyên: 96%  (Perkins. Diabetes Care 2001) 


Tình huống lâm sàng (con’t)
Khám lâm sàng thần kinh của bệnh nhân
• Test monofilament 10g: 2/4 điểm cả hai chân
• Khám lâm sàng có hiện tượng tăng cảm
• Mất cảm giác rung âm thoa


Câu hỏi 2: thể lâm sàng thường gặp nhất
của bệnh thần kinh do đái tháo đường là gì?

1. Bệnh thần kinh tự chủ (automatic neuropathy)
2. Bệnh thần kinh khu trú (local neuropathy)
3. Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy)
4. Bệnh thần kinh ở đoạn gần (proximal
neuropathy)


Câu hỏi 3: Các chẩn đoán phân biệt với
bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường là
gì?

1. Viêm dây thần kinh do rượu
2. Thiếu vitamin B12 và folate
3. Nhiễm HIV
4. U tân sinh ác tính
5. Tất cả đúng



ADA 2016: Chẩn đoán phân biệt
In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy
other than diabetes should be considered, including toxins
(alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12
deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies
(multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV),
chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited
neuropathies, and vasculitis (51)

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh
Tầm soát bệnh thần
kinh đái tháo đườ ng

Không có bệnh
thần kinh đái
tháo đườ ng

Các nguyên nhân có thể gây
ra bệnh thần kinh nặng hoặc
không điển hình:
•Các thuốc gây độc thần kinh
•Ngộ độc kim loại nặng
•Nghiện rượu
•Thiếu vitamin B12 (bệnh
nhân dùng metformin kéo dài)
•Bệnh lý thận
•Bệnh viêm dây thần kinh
mất myelin mạn tính
•Bệnh thần kinh di truyền
•Viêm mạch

DPN

Các test đơn giản trên
lâm sàng:
•Đánh giá ngưỡng rung
(rung âm thoa 128 Hz)
•Cảm giác kim châm

•Cảm giác áp lực
(monofilament 10g)
*Có thể liên quan với
bệnh động mạch ngoại
biên

Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường

CAN (không triệu chứng trong giai đoạn sớm)
•Phát hiện thay đổi trong biến thiên nhịp tim
•Bất thường trong các test phản xạ tim mạch
(khoảng R-R đáp ứng với thở sâu trong khi đứng và
làm nghiệm pháp Valsalva)
•Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhip/phút) và hạ
huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg
hoặc huyết áp tâm trươ ng > 10mmHg khi đúng) chỉ
điểm bệnh tiến triển
Bệnh thần kinh dạ dày ruột:
•Kiểm soát đường huyết thất thường hoặc triệu
chứng đường tiêu hóa trên có thể chỉ điểm liệt dạ
dày
•Táo bón hoặc tiêu chảy
Đường niệu dục:
•Rối loạn cươ ng hoặc xuất tinh ngượ c
• Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang khi có
nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu
không tự chủ, bí tiểu

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Câu hỏi 4: Đặ c điểm nào sau đây
KHÔNG ĐÚNG với biến chứng thần kinh
ở ĐTĐ típ 2
1. Kiểm soát đườ ng huyết sớm và chặt chẽ có thể
giúp làm chậm diễn tiến của BLTKNB đái tháo
đường
2. Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độ c
lập đố i với tử vong tim mạch
3. Hơn 50% bệnh nhân BLTKNB không có triệu
chứng
4. Bắt đầ u tầm soát sau khi chẩn đoán đái tháo
đường 5 năm


Tầm quan trọng của việc phát hiện
sớm:
Phần I
• Kiểm soát đường huyết sớm và chặt chẽ có thể
giúp làm chậm diễn tiến của đái tháo đường type 2.
• Vài bệnh thần kinh không do đái tháo đường nếu
phát hiện có thể điều trị được
• Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc
lập đối với tử vong tim mạch
• Phát hiện sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch
(cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) rất
quan trọng vì nó có nguy cơ tử vong và thường không
triệu chứng trong giai đoạn đầu.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341.

Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53.
Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70.
Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50.
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.


Tầm quan trọng của việc phát hiện
sớm:
Phần II
• Hơn 50% bệnh nhân DPN không có triệu chứng –
Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình
đến nặng trước khi được chẩn đoán.
• Bệnh thần kinh ngoại biên có thể đi kèm với các
biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động
mạch ngoại biên).
• Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery
disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi
máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi.
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53.
Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70.
Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50.
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.


Khuyến cáo tầm soát thườ ng quy
BC thần kinh ngoại biên
Tất cả bệnh nhân nên đượ c tầm soát:
• DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi)
• CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch)

Nên tầm soát:
• Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2
• 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường type 1

• Sau đó kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với
DPN

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.


Ca lâm sàng
BN nam, 66 tuổi, có các vấn đề
1. Biến chứng thần kinh ngoại biên 2 chân (bỏng
rát)
2. Đái tháo đường típ 2 đã 5 năm
(HbA1c 7,2%)


Điều trị bệnh thần kinh ĐTĐ
•

Giảm triệu chứng: đau, bỏng rát.

•

Làm chậm diễn tiến bằng can thiệp lối sống và kiểm soát
đường huyết chặt chẽ

•

Có thể giảm đau bằng thuốc chống động kinh và chống
trầm cảm. Một số điều trị cần cân nhắc như capsaicin, αliponic acid, kích thích điện thần kinh xuyên da và châm
cứu

•

Điều trị biến chứng và phục hồi chức năng với điều trị
chuyên biệt trên hệ tiêu hóa, niệu dục
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108


Câu 5: Thuốc đượ c ADA khuyến cáo hàng
đầu điều trị đau do BCTKNB đái tháo đường
1.
2.
3.
4.
5.

Venlafaxine
Amitriptyline
Gabapentin
Pregabalin
Valproate


Kiểm soát đau trong DPN
DPN liên quan với giảm chất lượng cuộc sống, giới hạn
vận động, trầm cảm và suy giảm chức năng xã hội.

Các lựa chọn điều trị:
• Giảm đau
• Duloxetine*
• Pregabalin*
• Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids cũng
có thể có hiệu quả

• Trầm cảm
•
•

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

• Điều trị đông y như châm cứu không được khuyến khích
* Cả hai thuốc đều được FDA công nhận nhưng không có hi ệu qu ả gi ảm đau hoàn toàn ngay
cả khi dùng kết hợp.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.


Câu 6: Nghiên cứu cho thấy can thiệp
giảm BC thần kinh tự chủ ở đái tháo
đường típ 2
1.
2.
3.
4.
5.

UKPDS

STENO-2
ADVANCE
ACCORD
VADT


Quản lý bệnh thần kinh tự chủ
Can thiệp vào nguy cơ tim mạch và thay đổ i lối
sống có thể làm giảm tiến triển và phát triển CAN
ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
•Kiểm soát đường huyết
•Giảm huyết áp
•Kiểm soát lipid
•Ngưng thuốc lá
CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: b ệnh TK t ự ch ủ tim m ạch
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.


Biến chứng mạch máu nhỏ trong NC STENO-2
Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm

Relative risk

Bc cầu thận

0.39

(NNT 4)

BC võng mạc

0.42

(NNT 5)

BC TK tự chủ

0.37

(NNT 3)

1.09

BC TK Ngoại biên
0

0.5
In favor of intensive

1.0

1.5

2.0

In favor of conventional

Peter Gæde. NEJM 2003

2.5

Bài học từ ca lâm sàng
• Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo
đường là một chẩn đoán loại trừ. Hỏi bệnh sử kỹ,
khám lâm sàng và làm một số test đánh giá đơn
giản nên được thực hiện để loại trừ một số
nguyên nhân
• Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là yếu tố quan
trọng trong phòng ngừa và điều trị bệnh thần kinh
đái tháo đường