Tài liệu Điều trị suy tim tiếp cận toàn diện - PGS. TS. Phạm Quốc Khánh

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TIẾP CẬN TOÀN DIỆN

PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam


Tình hình suy tim
Tỷ lệ

Tỷ lệ mắc
hàng năm

Tử vong

Xuất viện

Chi phí

5,700,000

670,000

277,193

990,000

$39.2
billion

Tình hình suy tim ở Mỹ

Gần 6 triệu người…670,000 ca mắc hàng năm

Nguyên nhân phổ biến của người <65 tuổi nhập viện
$39.2 billions (5.4% total healthcare cost)

Tử vong
250,000 ca tử vong hàng năm
Tử vong sau 10 năm là 90% (sau 5 năm gần 50%)

Jones DL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics. 2011


Tỷ lệ tử vong liên quan đến suy tim

Eur J Heart Fail. 2001;3:315-322


Tỷ lệ suy tim ở người > 20 tuổi ở Mỹ

Liu L, et al. Cardiol Clin 2014; 32:1-8


All-cause death or HF hospitalization

Bệnh nhân suy tim sau 1 năm nhập viện

ESC-HF Pilot (n=5118)

Acute HF
35.8%

17.8%
Chronic HF

Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-817


Bước tiến trong điều trị suy tim

SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%

Tử vong

CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%

COMPANIAN
& CARE HF
-36%

Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine

ACE-Inh

B-blockers
+ ACE-Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+
Aldosterone
Inh

B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Ellenbogen BA et al, JACC 2005


Điều trị suy
tim tối
nay
HF-REF:
Where
weưu
arehiện
today

Tx
Digoxin

VAD

Ivabradine

CABG

CRT

H-ISDN

ICD
Beta-blocker

ACEi/ARB

MRA

ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CRT, cardiac resynchronisation therapy; HFREF, heart failure with reduced ejection fraction; H-ISDN, hydralazine/isosorbide dinitrate; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MRA, mineralocorticoid (aldosterone)
receptor antagonist; VAD, ventricular assist device

McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847


Những nghiên cứu chủ yếu trong điều trị suy tim

RAAS suppression
SOLVD-T
1991
N=2569
(enalapril)1

COPERNICUS
2001
N=2289
(carvedilol)3

CHARMAdded
2003
N=2548
(candesartan)5

SNS suppression

CARE-HF
2005
N=813
(CRT)7

GISSI-HF
2008
N=4574
(rosuvastatin)9

Devices

Other

MADIT-CRT
RAFT
2009

2010
N=1820
N=1798
(CRT plus ICD)11 (ICD plus CRT)13

EMPHASIS-HF
2011
N=2737
(eplerenone)15

PARADIGM-HF
2014
N=8442
(LCZ696)17

1991

2014

MERIT-HF
1999
N=3991
(metoprolol)2

Val-HeFT
2001
N=5010
(valsartan)4

COMET

2003
N=3029
(carvedilol)6

CORONA
2007
N=5011
(rosuvastatin)8

HF-ACTION
2009
N=2331
(exercise)10

HEAAL
2009
N=3846
(losartan)12

SHIFT
2010
N=6558
(ivabradine)14

RED-HF
2013
N=2278
(darbepoetin alfa)16

1. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7; 3. Packer et al. N Engl J Med

2001;344:1651–58; 4. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75; 5. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 6. Poole-Wilson et al. Lancet 2003;362:7–
13; 7. Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:1539–49; 8. Kjekshus et al. N Engl J Med 2007;357:2248–61; 9. Gissi-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231–
9; 10. O’Connor et al. JAMA 2009;301:1439–50; 11. Moss et al. N Engl J Med 2009;361:1329–38; 12. Konstam et al. Lancet 2009;374:1840–8; 13. Tang et
al. N Engl J Med 2010;363:238595; 14. Swedberg et al. Lancet 2010;376:87585; 15. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 16. Swedberg et al. N
Engl J Med 2013;368:121019; 17. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25.


Sống sót do suy tim mãn tính đã được cải thiện
theo thời gian nhưng rủi ro vẫn còn cao


Khuyến cáo suy tim ESC 2016
8 nguyên tắc thay đổi từ khuyến cáo 2012
1. Suy tim với EF trong giới hạn nhẹ 40-49%
2. Suy tim với thuật ngữ EF giảm và dự trữ
3. Chẩn doán suy tim không phải cấp dựa trên đánh giá khả năng suy tim;
4. Khuyến cáo đạt mục tiêu là phòng hoặc làm chậm xuất hiện suy tim điển hình hoặc phòng
tử vong trước khi khởi đầu triệu chứng

5. Sacubitril/valsartan được chỉ định đầu tiên trong nhóm angiotensin receptor neprilysin
inhibitors (ARNIs);

6. Chỉ định định điều trị CRT có sửa đổi.

7. Khái niệm khởi đầu sớm với điều trị thích hợp
8. Một hướng kết hợp chẩn đoán và điều trị suy tim dựa trên biểu hiện hoặc không của ứ
huyết và /hoặc giảm tưới máu.
Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Tiêu chuẩn mới về suy tim

11

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128


Điều trị suy tim: Mức độ khuyến cáo
Chỉ định điều trị thuốc ở những
BN có triệu chứng suy tim NYHA II - IV

Ức chế men chuyển, Beta-blockers và
kháng aldosterol khuyến cáo mức I A

12

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128


Điều trị suy tim: Ivabradine được khuyến cáo ở mức IIa

13

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128


Ở BN đau thắt ngực ổn định và có HFrEF
ivabradine là thuốc lựa chọn thứ hai

Các thuốc trong điều trị suy tim có HFrEF
Drug class

Drugs

ACEi

Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril

Beta-blockers

Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol

ARBs

Candesartan, valsartan, losartan

MRAs

Eplerenone, spironolactone

ARNI

Sacubitril/valsartan

If inhibitor

Ivabradine

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ACEI, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB,

angiotensin II receptor blocker, ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; CV, cardiovascular; ESC, European Society of
Cardiology; HF, heart failure; HFSA, Heart Failure Society of America; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; NYHA, New York
Heart Association

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128


Beta blockers để điều trị cho

bệnh nhân suy tim


MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và
nhập viện do suy tim


Beta blockers thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng


Nebivolol đã được sử dụng nhiều ở bệnh nhân suy tim.



Nebivolol đã được chứng minh làm giảm tần số tim và tăng phân suất tống

máu, làm giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực động mạch phổi và sức cản
ngoại vi, ở BN suy tim độ I và II.



Nghiên cứu SENIORS study nhằm đánh giá hiệu quả của nebivolol ở

người già (>70 years), có suy tim với phân suất tống máu thấp hoặc không ở cả 2
giới. Nghiên cứu trước đó (COPERNICUS và US Carvedilol) MERIT II và CIBIS II
không bao gồm các bệnh nhân già .


BETA BLOCKERS thế hệ thứ ba, giãn mạch
Thử nghiệm lâm sàng



Nghiên cứu SENIORS , 2000 BN sử dụng 10mgr nebivolol. Thời gian
theo dõi 21 tháng



Giảm có ý nghĩa về tỷ lệ tỷ vong và nhập viện do suy tim (p=0.039)



Nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol được khuyên dùng

cho BN già có suy tim không xem xét đến phân suất tống máu.


Nghiên cứu SENIORS: Liều điều trị
Nebivolol
(n=1067)

Placebo
(n=1061)

7.7

8.5

815 (80.4%)

881 (87.1%)

688 (67.9%)

805 (79.5%)

Bệnh nhân- số năm theo dõi

1863

1839

Số tháng theo dõi trung bình

20.4

19.9

Liều điều trị trung bình (mg)
Liều điều trị duy trì:

≥ 5 mg

10 mg


Nghiên cứu SENIORS – Kết quả:
Tử vong do các nguyên nhân hoặc nhập viện do tim mạch
Nebivolol

Patients having an event (%)

50

Placebo

RR 14%

40
30

20

Risk reduction 14%
Hazard ratio 0.86 [0.74;0.99]

10

p=0.039
0
0

6

12

18

24

30

Months
N. of events:
nebivolol 332 (31.1%); placebo 375 (35.3%)

Flather MD, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.


Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: chết đột ngột do tim

Patients having an event (%)

25

Nebivolol
Placebo

20

Risk reduction 38%

15

Hazard ratio 0.62 [0.42;0.91]
p=0.014

10

RR 38%
5

0

0

6

12

18

24

30

Months
Moen MD, et al. Drugs 2006; 66(10):1389-409.


Nghiên cứu SENIORS - Kết quả: Phân tích dưới nhóm

Nebivolol

Favours
Nebivolol

Placebo

Favours
Placebo

LVEF
<35 %

219 (32.1%)

249 (36.3%)

>35 %

110 (28.9%)

125 (33.6%)

Male

231 (35.2%)

250 (36.4%)

Female

101 (24.6%)

125 (33.3%)

<75 y

148 (27.5%)

176 (33.5%)

>75 y

184 (34.8%)

199 (37.1%)

Total

332 (31.1%)

375 (35.3%)

Sex

Age

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1.10

1.20

Hazard
ratio
95% CI
Flather MD,
et al. Eur
Heartand
J 2005;26:215-25.


So sánh nghiên cứu SENIORS và cácnghiên cứu trước đó
Annualised
mortality
rate (%)

Death
any cause

HR

Death or
CV hosp.
HR

CIBIS 2

13.2

0.66
p<0.0001

na

MERIT-HF

11.0

0.66
p<0.0001

0.76
p<0.0001

COPERNICUS

19.7

0.65

p<0.0014

0.73
p<0.00002

SENIORS

10.4

0.88
p=0.21

0.86
p=0.039


Tất cả nguyên nhân tử vong hoặc nhập viện do tim mạch
ở BN có LVEF <35% và tuổi từ 70-75.2
50
Nebivolol

Placebo

Patients experiencing the event (%)

45

Risk Reduction 27%

40

35
30
p=0.023
HR=0.73

25
20
15
10
5
0
0

3

6

9

12

15
Months

18

21

24

27

30