Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp navigation trong phẫu thuật vùng hố yên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NAVIGATION
TRONG PHẪU THUÂT U VÙNG HỐ YÊN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Kiều Đình Hùng *, Nguyễn Tiến Hùng *, Cao Minh Thành *, Trần Quang Trung*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u vùng hố yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với
Navigation.
Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 bệnh nhân u tuyến yên và u sọ hầu được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012.
Phương pháp nghiên cứu: dựa trên khám lâm sàng, nội tiết, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Phẫu thuật
gồm 2 kíp mổ, dưới sự hỗ trợ của thiết bị Navigation, kíp bác sỹ Tai Mũi Họng tiến hành nội soi đường mũi,
phẫu tích qua xoang bướm vào hố yên. Kíp phẫu thuật viên thần kinh tiến hành lấy u vùng hố yên. Qua đó nhận
định và phân tích các kết quả phẫu thuật.
Kết quả: Tổng số có 36 bệnh nhân 17 nam 19 nữ. Độ tuổi trung bình là 41 từ 6 đến 72 tuổi. Tuổi hay gặp
là từ 40 đến 60. Trong 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên và 6 trường hợp u sọ hầu. Trong 30 trường
hợp u tuyến yên có 20 bệnh nhân u lớn tuyến yên (macroadenoma), 10 bệnh nhân u nhỏ tuyến yên
(microadenoma). Tai biến dò dich não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp, không có dò dịch não tuỷ sau mổ, không có
chảy máu sau mổ. Có một bệnh nhân tử vong do rối loạn nước điện giải. Mổ lại 1 trường hợp sau 2 năm. Tất cả
bệnh nhân đều cải thiện về triệu chứng sau mổ.
Kết luân: Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp định vị Navigation là phương pháp cho kết quả tốt và
an toàn.
Từ khóa: u tuyến yên, u sọ hầu, u vùng hố yên, nội soi qua xoang bướm, navigation.

ABSTRACT
APPLICATION LAPAROSCOPIC SURGERY COMBINED WITH NAVIGATION
IN PITUITARY TUMOR TREATMENT AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL

Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung, Cao Minh Thanh, Tran Quang Trung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 147 - 151
Objective: To evaluate the results of pituitary tumor treatment by laparoscopy through by the sphenoid and
combined with Navigation.
Methods: descriptive study of 36 patients with pituitary tumors or craniopharyngeal tumor were operated at
Hanoi Medical University Hospital from August 2010 to August 2012. All patients were done clinical
examination, computerized tomography and magnetic resonance. Each operation was done by 2 surgery groups
with the support of Navigation, ENT doctors conduct nasal endoscopy, sinus dissection through the sphenoid.
Neurological surgeon cut the pituitary tumor off.
Results: 36 patients with 17 males 19 females. The average age is 41 years from 6 to 72 years. Common age

*Đại học y Hà Nội
Tác giả liên lạc: PGS TS BS Kiều Đình Hùng, Email:

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

147


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

is between 40 and 60 years. There were 30 pituitary tumors and 6 craniopharyngeal tumors. 30 patients with
pituitary tumor included 20 patients with large pituitary tumors (Macro adenoma), 10 patients with small
pituitary tumors (Micro adenoma). Complications due to CSF leakage in five cases. One patient died due to
hydro-electrolyte disturbances. Re-oparated after 2 years in 1 case. All patients improved their symptoms after
operation.
Conclusion: pituitary tumor laparoscopic surgery combined with Navigation was a good results and safety
methods.

Keyword: pituitary tumors, craniopharyngeal tumors, laparoscopy combined with Navigation.
được khám lâm sàng, chụp MRI sọ são, CT
ĐẶT VẤN ĐỀ
scanner nền sọ, xét nghiêm nội tiết.
Việc chỉ định phẫu thuật khối u xuất phát từ
Phẫu thuật gồm có các bước như sau:
hố yên chủ yếu phụ thuộc vào hướng phát triển
Dụng cụ
của khối u. Phẫu thuật mở hộp sọ có thể đươc
đặt ra với những khối u vượt qua hố yên vào
Gồm có giàn nội soi,với ống kính 0 độ, 30
trong sọ, phát triển sang ngang, vào hố sọ trước
độ, và 45 độ. Hệ thống định vị Navigation,
hoặc hố sọ sau. Tuy nhiên phương pháp này
khoan mài cao tốc, các dụng cụ phẫu thuật tai
bây giờ ít được thực hiện do gặp nhiều tai biến
mũi họng, thìa nạo vòng lấy u, kìm, ống hút,
và hậu phẫu nặng nề. Ngày nay bằng phương
dao điện đơn cực, lưỡng cực, các dụng cụ gắn
pháp phẫu thuật qua xoang bướm, đặc biệt là
định vị tai mũi họng.
phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đã và đang
đuợc chỉ định rộng rãi với nhiều loại u vùng hố
yên. Bằng phương pháp này các bác sỹ đã hạn
chế nhiều khó khăn và biến chứng có thể xảy ra
nếu sử dụng phương pháp mở hộp sọ hay vi
phẫu, như chảy máu, phẫu trường hẹp, thủng
hay vẹo vách ngăn mũi….vv. Sự ra đời của thiết
bị định vị Neuronavigation đã hỗ trợ rất hiệu
quả cho phẫu thuật. Thêm vào đó nhờ sự nhuần

nhuyễn trong giải phẫu và thao tác mũi xoang,
các bác sỹ Tai Mũi Họng đã tạo nên thuận lợi rất
lớn trong việc mở lối vào hố yên. Chính nhờ có
được trang thiết bị và sự phối hợp chặt chẽ như
Hình 1: Dụng cụ định vị.
trên Bệnh Viên Đại học Y Hà Nội đã tiến hành
thực hiện phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết
hợp với định vị Navigation cho 36 bệnh nhân từ
8/2010 đến 8/2012. Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị u vùng
hố yên bằng phương pháp trên.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 36 bệnh nhân bị u
tuyến yên và u sọ hầu phát triển xuống sàn hố
yên đã được phẫu thuật nội soi kết hợp với định
vị Navigation tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ
tháng 8/2010 đến tháng 8/2012. Các bệnh nhân

148

Hình 2: Kíp phẫu thuật, hệ thống nội soi và định vị

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

bằng kìm Kerisson. Đốt niêm mạc xoang.
- Thao tác tương tự mũi bên đối diện để mở
rộng đường vào
- Mở rộng các thành xoang bướm tuỳ theo vị
trí u trong hố yên.
- Mở vào hố yên bằng máy mài thành trên
xoang bướm tương ứng với vị trí u.

Hình 3: MRI bệnh nhân U sọ hầu.

Kíp phẫu thuật viên Thần kinh mở màng
cứng bằng dao điện. Tiếp đó dùng thìa nạo
vòng thao tác lấy u theo các hướng và đến
hoành yên.

Đánh giá kết quả dựa vào những điểm sau
Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng theo các mức :
- Tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét
nghiệm nội tiết giảm trên 50%. Phim chụp kiểm
tra u nhỏ đi hoặc hết u, không có biến chứng
sau mổ.
- Trung bình: Triệu chứng lâm sàng, cải
thiện không đáng kể, không có biến chứng
nặng.
- Kém: Tử vong hoăc biến chứng nặng, chụp
lại kiểm tra u tái phát nhanh.
Hình 4: Hình ảnh định vị

Chuẩn bị bệnh nhân

Ngoài ra cũng đánh giá về thời gian phẫu
thuật, các tai biến như chảy máu, dò dịch não
tuỷ trong mổ.

Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản,
vệ sinh mũi, quanh mũi bằng cồn trắng, đặt
meche tẩm Naphazolin hoặc Coli B co mạch,
chống phù nề. Lắp và cài đặt hệ thống định vị
tai mũi họng vào vùng trán của bệnh nhân, sau
đó cho đĩa CLVT navi vào máy định vị theo
phần mềm sọ não, sau đó ra khỏi phần mềm
này và dụng phần mềm tai mũi họng để cài đặt
dụng cụ và đăng ký.

KẾT QUẢ

Tiến hành

Tất cả 36 bệnh nhân đều được chụp MRI
trước mổ và có 20 trường hợp có phim chụp CT
scan nền sọ giúp đánh giá cấu trúc xương mũi
xoang và hố yên.

Kíp bác sỹ TMH sử dụng ống nội soi. Có thể
thao tác trên 1 hoặc 2 mũi.
- Xác định đường đến xoang bướm nhờ hình
ảnh định vị.
- Tìm lỗ thông xoang bướm. Phẫu tích vào
xoang bướm và mở thông sang bên đối diện

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Qua phân tích số liệu chúng tôi có các kết
quả sau: Trong 36 bệnh nhân có 17 bn nam và 19
bn nữ, tuổi thấp nhất là 6 cao nhất là 72 tuổi,
trong số 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến
yên và 6 bệnh nhân u sọ hầu. 20 bệnh nhân u
tăng tiết, 10 bệnh nhân u không tăng tiết. Có 18
trường hợp là marcoadenoma, 12 trường hợp
microadenoma.

Có 30 bệnh nhân phẫu thuật lần đầu, 6 bệnh
nhân u tái phát sau phẫu thuật bằng phương
pháp vi phẫu, 1 bệnh nhân tái phát sau xạ phẫu

149


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Gama knife 2 năm.
Phẫu thuật qua 1 mũi là 8 bệnh nhân, 2 mũi
là 28 bệnh nhân.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 2 giờ.
Ngắn nhất là 1h30 phút, dài nhất là 3h.
Chảy máu nhiều trong mổ (khoảng 130 ml)
có 1 trường hợp.

Chảy dịch não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp,
các trường hợp này được trám mỡ bụng, keo
sinh học, sau mổ không bị rò dịch não tuỷ.
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3
ngày.
Không có nhiễm trùng sau mổ.
Có 1 bệnh nhân u sọ hầu sau mổ có biến
chứng đái tháo nhạt, rối loạn điện giải nặng gia
đình xin về.
Khám lại sau 1 tháng ra viện các bệnh nhân
đều cải thiện triệu chứng (đau đầu, nhìn mờ).
Xét nghiệm lại hormon sau 1 tháng của tất
cả các bệnh nhân đều ổn định hoặc cải thiện tốt.
Có 1 bệnh nhân mổ lại sau 2 năm (bệnh
nhân nữ 54 tuổi mổ tháng 8/2010 mổ lại tháng
6/2012)

BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần
đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở
3 bệnh nhân vào năm 1992, ông cho rằng sử
dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u. Có một số
tác giả như Shikani, Kelly, Gamea, SEthi,
Pillay… sử dụng van mỏ vịt và đường mổ
xuyên vách mũi để mở vào xoang bướm(1,2).
Griffith, Veerapen là người tiên phong sử dụng
đường mổ trong mũi (endonasal approach) tiếp
cận xoang bướm. Tại Việt Nam, Nguyễn Phong
và cộng sự đã thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ
trong mổ tuyến yên nhưng vẫn sử dụng kính vi

phẫu trong khi lấy u(3). Đồng Văn Hệ và cộng sự
đã thông báo phẫu thuật được thực hiện trong
mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần
đặt gạc con tẩm dung dịch co mao mạch của
niêm mạc mũi. Chúng tôi sử dụng đường mổ
trong mũi chỉ sử dụng nội soi kết hợp với

150

Navigation để phẫu thuật 36 bệnh nhân trong
nghiên cứu này, chúng tôi phối hợp hai kíp mổ,
kíp bác sĩ tai- mũi- họng và kíp bác sỹ phẫu
thuật thần kinh. Bắt đầu phẫu thuật bằng cách
đẩy cuống mũi giữa và dưới sang bên, tạo
đường mổ rộng hơn, xác định ngách xoang
bướm bằng nội soi, khi khó khăn sẽ phối hợp
Navigation để tìm lỗ thông xoang bướm nhìn
chung không khó khăn lắm để tìm vị trí lỗ
thông, sau khi vào xoang bướm qua lỗ thông sẽ
dùng kerisson gặm thành trước xoang bướm,
đối với những trường hợp xương dày chúng tôi
sử dụng khoan mài để mở thành trước xoang
bướm. Sau khi vào được qua một bên chúng tôi
tiếp tục tìm đường vào qua mũi bên đối diện,
phần lớn bệnh nhân được mổ qua hai bên mũi.
Tuy dụng cụ mổ và ống nội soi có thể đưa cùng
bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3 dụng cụ cùng lúc
sẽ rất khó khăn, khi thực hiện phẫu thuật qua
một mũi duy nhất, chúng tôi sử dụng tối đa một
dụng cụ và một ống nội soi, điều này gây khó

khăn cho phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện phẫu
thuật hai bên mũi ở 28 bệnh nhân và như vậy có
thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng cụ qua hai mũi. Khi
so sánh với thực hiện phẫu thuật một bên mũi
thì phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng hơn.
Thường là bên mũi phải đặt ống nội soi, bên
mũi trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao,
kéo… khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng,
không bị vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị
mờ do máu dính vào đầu ống. Chúng tôi cho
rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là
không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào
dễ dàng và ống nội soi sạch hơn. Chính vì vậy,
những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử
dụng hai mũi để phẫu thuật. Khi đó, ống nội soi
đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao,
kìm, thìa nạo…) đưa vào bên mũi trái. Trong
trường hợp đường mổ một bên rộng u dễ lấy
hoặc u sọ hầu hoặc có loại camera liền với máy
hút có thể chỉ cần đi một bên mũi cũng đủ để
lấy u.
Để mở sàn hố yên chủ yếu chúng tôi sử
dụng khoan mài với mũi kim cương thông
thường đường kính lỗ mở khoảng 0,8-1cm đủ để

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
currett vòng quay được dễ dàng để lấy u. Khi

rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng
nội soi rất rõ, xác định được khối u còn hay đã
hết. Trong trường hợp macroadenoma ống nội
soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh
sáng ống nội soi 30 độ cho phép xem được phần
khối u còn lại, điều mà phẫu thuật bằng kính vi
phẫu không có được.
Hệ thống định vị Navigation là bước phát
triển vượt bậc trong công nghệ y học, đặc biệt
trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh. Nó
có thể xác định chính xác vị trí khối u trong mổ,
khoảng cách giữa khối u với xoang tĩnh mạch
hang, động mạch cảnh… cho biết khả năng lấy
u. Trong phẫu thuật nội soi tuyến yên, nhờ thiết
bị này các bác sĩ Tai Mũi Họng và bác sĩ phẫu
thuật thần Kinh có thể xác định dễ dàng đường
đến xoang bướm, hố yên đặc biệt là những
trường hợp dị dạng cấu trúc mũi xoang và
những trường hợp khối u xâm lấn làm thay đổi
giải phẫu bình thường. Nhờ vậy rút ngắn đáng
kể thời gian phẫu thuật (4,5).
Trong số 36 những bệnh nhân được phẫu
thuật chúng tôi gặp hai trường hợp không lấy
được u mà chỉ làm được sinh thiết. Trong đó có
một trường chảy máu rất nhiều khi mở vào hố
yên nên phải dừng cuộc mổ, trường hợp còn lại
u xơ dai currett vòng không lấy được u, đây là
trường hợp bệnh nhân bị u tuyến yên tái phát
sau xạ phẫu gammaknife. Nhiều tác giả cho
rằng các khối u tái phát sau xạ trị rất khó khăn

nếu phải mổ mở do tổ chức u bị xơ hoá đây
cũng chính là một trong những hạn chế của xạ
trị và xạ phẫu.
Có 5 trường hợp bị dò dịch não tuỷ trong
mổ được trám bằng mỡ bụng, keo sinh học,
trước đây có một số tác giả cho rằng đây là biến
chứng của phẫu thuật nhưng ngày nay đa số các
phẫu thuật viên coi rò dịch não tuỷ trong mổ
không phải là biến chứng. Trong 5 trường hợp
này sau mổ không bị rò dịch não tuỷ, chỉ có một

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

trường hợp sốt vài ngày sau mổ nhưng không
có dấu hiệu của viêm màng não. Đồng Văn Hệ
gặp một số trường hợp rò dịch não tuỷ sau mổ
và được đặt dẫn lưu dịch não tuỷ ở tuỷ sống
thắt lưng sau đó bệnh nhân hết rò (3).
Đối với u sọ hầu chúng tôi chỉ mổ nội soi
qua đường dưới khi u phát triển xuống sàn hố
yên, trong khi mổ phải để lại vỏ bao chỉ lấy
phần u đặc. Trong 6 trường hợp u sọ hầu sau
mổ chúng tôi bị một trường hợp suy tuyến yên,
rối loạn điện giải nặng, bệnh nhân hôn mê thẩm
thấu gia đình bệnh nhân xin về. Thời gian nằm
viện sau mổ trung bình là 3 ngày. Nó đủ đánh
giá về những biến chứng sớm có thể xảy ra như
chảy máu, dò dich não tuỷ, nhiễm trùng. Trong

nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp
nào bị nhiễm trùng mũi xoang hay viêm não,
màng não.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi kết hợp định vị
Navigation u vùng hố yên là một phẫu thuật
cho kết quả tốt, an toàn. Điểm quan trọng là có
sự kết hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ Phẫu Thuật
Thần Kinh và các bác sỹ Tai Mũi Họng cùng hệ
thống trang thiết bị phẫu thuật hiện đại gồm
giàn máy nội soi và hệ thống định vị
Navigation.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Abuzayed B et al (2009). Endoscopic endonasal, transsphenoidal
approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30
cadavers, Turkish Neurosurgery, 19, 3, 237-244.
Aust MR, McCaffrey TV Atkinson J. (1998). Transnasal endosopic
approach to the sella turcia. Am J Rhinol; 12, 4: 283-7
Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp và CS(2011).

Phẫu thuật nội soi u tuyến yên. Y học thực hành, số 7 (774), 141143
Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân(2010) Đánh giá kết quả
phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại BV Việt Đức,
Tạp chí Y Học lâm sàng, 52, trang 24-28.
Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng(2011) Ứng dụng nội soi
trong phẫu thuật u tuyến yên tại BV Đại học Y Hà Nội. Tạp chí Y
học thực hành, 12, 63-66

151