Nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da cân có cuống mạch nuôi là nhánh xuyên của động mạch mông trên

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ LOÉT VÙNG CÙNG CỤT
ĐỘ III, IV BẰNG VẠT DA CÂN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI LÀ
NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN
Nguy n Văn Thanh*; Tr n Vân Anh**; Nguy n Văn Hu **
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da cân có cuống
mạch nuôi là nhánh xuyên (NX) của động mạch (ĐM) mông trên. Đối tượng và phương pháp:
37 bệnh nhân (BN) loét vùng cùng cụt độ III, IV đã được phẫu thuật che phủ bằng 38 vạt NX
của ĐM mông trên, trong đó: 09 vạt kiểu V-Y, 29 vạt cánh quạt (01 BN dùng 02 vạt cánh quạt
hai bên mông che phủ cho ổ loét vùng cùng cụt). Nghiên cứu tiến hành tại Khoa Phẫu thuật
Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác; Đơn vị Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh
viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 - 2012 đến 09 - 2016. BN được siêu
âm xác định số NX của ĐM mông trên, tạo vạt da cân có cuống mạch nuôi, phẫu thuật che phủ
ổ loét và theo dõi đánh giá kết quả phẫu thuật trong 38 tháng. Kết quả: 38 vạt sống hoàn toàn,
02 vạt liền vết thương thì hai, không có vạt nào hoại tử trong thời gian theo dõi sau mổ (38
tháng). Kết luận: vạt da có cuống mạch nuôi là NX ĐM mông trên là giải pháp an toàn, hiệu quả
và phù hợp cho điều trị che phủ ổ loét cùng cụt độ III, IV do tỳ đè.
* Từ khóa: Vạt da cân có cuống mạch nuôi; Nhánh xuyên động mạch mông trên; Loét vùng
cùng cụt.

Application of the Pedicle Superior Gluteal Perforator Flaps for Severe
Degree of Sacral Pressure Sore Reconstruction
Summary
Objectives: To apply the pedicle superior gluteal perforator flaps in treatment of severe degree
of sacral pressure sore reconstruction. Subjects and methods: Thirty seven patients with III,
IV degree of sacral sore were covered with 38 superior gluteal artery perforator flaps,
included 09 V-Y flaps and 29 propeller flaps (27 unilateral and 02 bilateral). The research was
conducted in Plastique-Cosmetic Surgery Department, National Institute of Burns and in
Plastique-Cosmetic Surgery Department of 115 People Hospital, Hochiminh City from 10 - 2012

to 09 - 2016. All patients were used ultrasound to indicate the quantity of perforating branches
of superior arteries. Their sacral pressure sores were reconstructed by the pedicle superior
gluteal artery perforator flaps. The results were followed and evaluated during 38 months.
* Bệnh viện Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh
** Viện Bỏng Lê Hữu Trác
Ngư i ph n h i (Corresponding): Nguy n Văn Thanh ()
Ngày nh n bài: 27/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 11/12/2016
Ngày bài báo đư c đăng: 20/12/2016

161


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Results: 38 flaps survived completely, 2 flaps were healed secondarily, 0 flaps was necrosed
during post-operative follow-up period (38 months). Conclusion: Superior gluteal artery perforator
flaps is safe, effective and appropriate in treatment for sacral pressure sore of degree III, IV.
* Key words: Gluteral perforators; Superior gluteal artery perforator flap; Sacral sore.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét mạn tính là bệnh lý thường gặp,
đặc biệt ở BN phải nằm điều trị lâu dài.
Tổn thương loét do tỳ đè, trong đó có loét
vùng cùng cụt chiếm tỷ lệ cao nhất trong
các loại tổn thương khác nhau của loét
mạn tính. Nếu không điều trị, loét có thể
gây biến chứng nghiêm trọng, kể cả tử
vong. Loét vùng cùng cụt độ III, IV (Hội
đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa
Kỳ, 2007) [6] gây tổn thương đến cân,
xương cùng cụt. Vì vậy, tổn thương cần

được che phủ khi ổ khuyết hổng đã được
cắt lọc sạch kết hợp với hút áp lực âm tạo
nền vạt sạch, mô hạt tốt, hết các ngóc
ngách và giảm dịch tiết tối đa. Năm 1993,
Koshima I lần đầu tiên sử dụng vạt NX
của ĐM mông trên để điều trị cho 08 BN
loét vùng cùng cụt cho kết quả khả quan
[5]. Với ưu thế vạt có cuống mạch nuôi ổn
định, cuống vạt dài, kích thước vạt lớn,
góc xoay rộng nên vạt NX của ĐM mông
trên được lựa chọn cho điều trị loét độ III,
IV vùng cùng cụt [4].
Ở Việt Nam, tỷ lệ BN bị loét vùng cùng
cụt cao, rất cần phác đồ điều trị phù hợp.
Hiện tại, một số tác giả trong nước đã
công bố một vài trường hợp riêng lẻ về
kết quả điều trị loét vùng cùng cụt, đồng
thời có rất ít nghiên cứu về ứng dụng điều
trị loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt
da cân có cuống mạch nuôi là NX của
ĐM mông trên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm: Ứng dụng điều trị
162

loét vùng cùng cụt độ III, IV bằng vạt da
cân có cuống mạch nuôi là NX của ĐM
mông trên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.

37 BN loét vùng cùng cụt độ III, IV (Hội
đồng Tư vấn Điều trị Loét Quốc gia Hoa Kỳ,
2007) [6], điều trị tại Khoa Phẫu thuật Tạo
hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ
tháng 10 - 2010 đến 10 - 2013 và tại Đơn vị
Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện
Nhân dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh
từ tháng 03 - 2014 đến 03 - 2016.
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- BN loét vùng cùng cụt độ III, IV do tỳ
đè hoặc xạ trị.
- Đã điều trị liền vết thương bằng nội
khoa không có kết quả.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ BN:
- BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng,
có biến chứng như: tiểu đường, viêm tắc
mạch máu...
- Tổn thương khuyết hổng mô mềm quá
rộng gần hết vùng mông.
2. Phương pháp nghiên cứu.
- Xác định số lượng NX của ĐM mông
trên: xác định số lượng NX trong đường
tròn đường kính 6 cm có tâm là 1/3 trên
ngoài đường nối từ gai chậu trước trên
đến mỏm cùng cụt bằng siêu âm Doppler
mạch máu tần số 8 MHz.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017

- Làm sạch vùng tổn thương: cắt lọc ổ
loét, lấy bỏ xương chết, hút liên tục áp lực
âm để tạo nền ổ loét sạch, hết ngóc ngách,
giảm dịch tiết, hết phù nề, mô hạt đỏ đều.
- Thiết kế vạt: theo kích thước mỗi cạnh
dài > 0,5 cm so với kích thước của ổ loét.
Thiết kế cuống vạt theo vị trí của NX ĐM
mông trên trong đường tròn đã xác định,
xác định góc xoay nếu là vạt cánh quạt
hay khoảng cách của vị trí NX đến bờ gần
ổ loét trên 4 - 5 cm đối với vạt V-Y.
- Tiến hành phẫu thuật:
+ Phẫu tích vạt da theo hình vẽ từ bờ
trên trước, từ ngoại vi đến trung tâm cuống
vạt nơi đã xác định NX. Phẫu tích tránh
làm tổn thương mạch máu và hạn chế
bộc lộ trần nhánh mạch xuyên, tránh gây
co thắt hay xoắn vạt khi xoay. Các nhánh
ĐM xuyên được định hướng về vị trí trước
phẫu tích bằng siêu âm Doppler trước mổ
và phẫu tích đến gần sát vị trí của nó.
Phẫu tích sâu các NX xuống dưới cơ theo
đường đi để làm tăng chiều dài cuống vạt.
Cắt buộc mạch xuyên chính và các mạch
xuyên khác để tránh tạo đường kính cuống
vạt quá lớn gây hạn chế góc xoay đối với
vạt cánh quạt, nhưng phải đảm bảo cấp
máu tốt cho vạt.
+ Tạo vạt cánh quạt hay dồn đẩy thành
kiểu V-Y che phủ tổn khuyết.

+ Đóng da một thì nơi cho vạt.
+ Đặt 2 dẫn lưu nơi cho vạt và nhận vạt.
- Đánh giá kết quả:
+ Đánh giá kết quả sớm: theo dõi (trong
vòng 03 tháng sau phẫu thuật) tình trạng
sống của vạt và tình trạng liền vết thương.

* Đánh giá kết quả sớm theo 3 mức:
- Tốt: vạt sống hoàn toàn, mềm mại,
vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, cắt chỉ
sau 10 - 14 ngày, không cần can thiệp
phẫu thuật khác. Chức năng vận động và
thẩm mỹ của vùng mổ tốt, không bị biến
dạng vùng mông.
- Trung bình: hoại tử một phần vạt
(< 1/3 diện tích) hoặc vết mổ bị nhiễm
khuẩn, toác chỉ hoặc rò rỉ dịch (vạt tại nơi
che phủ ổ loét hoặc nơi cho vạt) phải khâu
da thì hai.
- Xấu: vạt hoại tử > 1/3 diện tích đến
hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ, thay thế bằng
phương pháp điều trị khác hoặc chức năng
vận động vùng mổ không cải thiện.
* Đánh giá kết quả xa: theo dõi BN
trong vòng 38 tháng về tính chất của sẹo,
viêm loét tái phát và khả năng tỳ đè tại
vùng mổ.
- Đánh giá theo 3 mức:
+ Tốt: không loét tái phát vùng cùng cụt,
vạt sống tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không

viêm rò.
+ Trung bình: vết mổ bị loét tái phát,
nhưng loét nông, kích thước nhỏ, tự liền
vết thương. Sẹo tại vùng mổ dày cộm,
xơ cứng. Tình trạng viêm rò dịch.
+ Xấu: vết mổ bị loét tái phát với ổ loét
kích thước rộng và sâu, cần can thiệp
bằng các phương pháp phẫu thuật tạo
hình khác.
- Ngoài ra còn có các chỉ tiêu đánh giá
khác dựa trên số lượng NX, kích thước vạt,
thời gian điều trị trung bình, biến chứng
trong phẫu thuật.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
16.0.
163


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Loại vạt và sự phối hợp các vạt.
Bảng 1:
Loại vạt

tương đương nhóm được điều trị bằng
vạt V-Y, khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05).
5. Các biến chứng trong phẫu thuật.

V-Y

Cánh quạt

Tổng
(vạt)

01 vạt

9

27

36

02 vạt cùng lúc

0

1

2

02 vạt khác thời điểm

0

0

0

Số lượng (n)

Tổng

9

28

38

Tỷ lệ (%)

Cách sử dụng (n)

Hầu hết BN chỉ phải sử dụng 1 vạt để
che phủ ổ khuyết hổng; 1 BN sử dụng
cùng thời điểm 2 vạt cánh quạt đối diện
để che phủ cho cùng 1 ổ loét vùng cùng
cụt có diện tích rộng.
2. Số lượng NX trên mỗi vạt.
Số lượng NX trung bình trước phẫu thuật
là 2,9 ± 0,8 nhánh/vạt, cao hơn sau phẫu
thuật (2,6 ± 0,7 nhánh/vạt), nhưng khác
nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,104).
3. Kích thước vạt.
Diện tích vạt trung bình 111,6 ± 27,0 cm2
(tối đa 180 cm² và tối thiểu 60 cm²). Chiều
dài vạt trung bình 13,6 ± 2,2 cm (tối đa
18 cm và tối thiểu 10 cm). Chiều rộng vạt
trung bình 8,1 ± 1,2 cm (tối đa 10 cm, tối

thiểu 6 cm).
4. Thời gian điều trị trung bình.

n

Vạt V-Y

9

25,8 ± 10,5 (10 - 40)

Vạt cánh quạt

28

25,4 ± 9,3 (10 - 44)

Tất cả các loại
vạt

37

25,5 ± 9,5 (10 - 44)

Loại vạt

p

Chảy Xoắn
máu

vạt

Chèn ép Không
Tổng
cuống
biến
số vạt
vạt
chứng

2

1

2

33

38

5,3

2,6

5,3

86,8

100

Có 33 vạt (32 BN) không có biến chứng.
2 BN (5,3%) chảy máu, 2 BN (5,3%) bị chèn
cuống vạt do tư thế và 1 BN phát hiện
cuống vạt bị xoắn và được xử lý sớm.
6. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu
thuật.
Bảng 4:
Loại vạt
Kết quả

Số lượng
(%)

V-Y
(n = 9)

Cánh quạt
(n = 29)

Tốt

8

26

34 (89,5)

Trung bình

1

3

4 (10,5)

Xấu

0

0

0 (0)

Không có trường hợp nào bị hoại tử
trên 1/3 đến toàn bộ diện tích vạt. 10,5%
(4/38 BN) vạt xếp loại trung bình có hiện
tượng nhiễm khuẩn, bục chỉ. Tỷ lệ vạt được
xếp loại tốt 89,5%.
Bảng 5: Đánh giá kết quả xa sau phẫu
thuật 12 tháng và 38 tháng.
Sau 12 tháng

0,916

Số ngày điều trị trung bình của mẫu
nghiên cứu là 25,5 ± 9,5 ngày và số ngày
điều trị bằng vạt cánh quạt 25,4 ngày,
164

Triệu

chứng

7. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật.

Bảng 2:
Thời gian điều trị
trung bình (ngày)

Bảng 3:

Kết quả

Sau 38 tháng

Số lượng
BN

Tỷ lệ

Số lượng
BN

Tỷ lệ

Tốt

15

15/17

9

9/9

Trung bình

1

1/17

0

0

Xấu

1

1/17

0

0

Tổng

17

17/17

9

9/9


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
Hình ảnh minh họa:
BN Nguyễn Văn D, 30 tuổi.
Chẩn đoán: loét cùng cụt độ IV, kích thước 14 x 20 cm.
Sử dụng hút áp lực âm 2 đợt cho nền vạt sạch và che phủ bằng 2 vạt NX ĐM mông
trên 2 bên có kích thước vạt 18 x 7 cm và 16 x 7 cm.

Hình 1: Hình ảnh tổn thương loét
cùng cụt kích thước lớn 14 x 16 cm.

Hình 2: Thiết kế 2 vạt cánh quạt NX
ĐM mông trên ở đồng thời hai bên mông.

Hình 3: NX ĐM mông trên nuôi vạt
đã được phẫu tích.

Hình 4: Hai vạt đã được phẫu tích và
xoay vào vị trí tổn thương.

Hình 5: Tổn thương vùng cùng cụt
đã được che phủ bằng 2 vạt cánh quạt
2 bên mông, dẫn lưu nơi cho vạt và vị trí
tổn thương, nơi cho vạt được đóng một thì.

Hình 6: Vạt da NX ĐM mông trên sau

theo dõi 6 tháng.

165


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
BÀN LUẬN
Việc che phủ ổ loét mạn tính bằng vạt
da cơ mông lớn đã được thực hiện trong
hơn 2 thập niên qua với ưu điểm vạt có
độ dày tạo mô đệm tốt, khả năng tưới
máu cho vạt phong phú nhờ nguồn mạch
nuôi cơ mông lớn. Theo dõi sau mổ cho
thấy tỷ lệ loét tái phát thấp [2]. Tuy nhiên,
một số nhược điểm của vạt da cơ mông
lớn cũng được nhiều tác giả nêu như: biến
dạng vùng mông do nơi nhận vạt gồ cao
và nơi cho vạt bị khuyết lõm, ảnh hưởng
đến chức năng đi lại và dáng đi của BN
do phải sử dụng một phần cơ mông lớn.
Góc xoay vạt hạn chế, dễ bục sau mổ
do vị trí vạt là nơi chịu áp lực lớn [1, 5].
Nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng
vạt da cơ mà sử dụng vạt da cân đã khắc
phục được tất cả các nhược điểm trên,
trong đó sử dụng 29 vạt cánh quạt và 9
vạt V-Y. Vạt V-Y có ưu điểm dễ bóc tách
và phẫu tích NX cũng như đóng nơi cho
vạt. Tuy nhiên, vạt V-Y đòi hỏi NX nuôi
vạt phải cách xa bờ tổn khuyết ít nhất

4 - 5 cm để cuống vạt có đủ độ dài khi
chuyển dồn đẩy vạt về phía tổn thương
khuyết hổng. Đồng thời, vạt V-Y được sử
dụng trong một số trường hợp không đủ
diện tích che phủ cần kết hợp dạng vạt
Pacman nơi đầu vạt. Về mặt giải phẫu,
NX ĐM mông trên cấp máu cho vạt đã được
Koshima (1993) và Trần Vân Anh (2011)
nghiên cứu có 2 - 3 NX cho. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật trung
bình có 2,6 nhánh/vạt [1]. Một số trường
hợp chỉ dựa trên 1 NX cũng cho kết quả
vạt nuôi sống rất tốt [7]. Về hình thức sử
dụng vạt cánh quạt hay vạt V-Y tùy thuộc
vào kích thước ổ loét và tư thế BN [3].
166

Vạt NX ĐM mông trên được nghiên
cứu thiết kế với kích thước lớn như 8 x
17 cm (Hurbungs, 2012), hay 12 x 13 cm
(Yuan- Sheng Tzeng và CS, 2007) [3, 7].
Hai Henglinetal và CS (2013) sử dụng vạt
có kích thước trung bình 14 x 18,2 cm và
Trần Vân Anh (2011) thiết kế và sử dụng
vạt có chiều dài lớn nhất 18 cm và chiều
rộng lớn nhất 12 cm để che phủ khuyết
hổng mô mềm vùng cùng cụt) [1, 4].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt có
kích thước lớn nhất 180 cm² và chiều dài
lớn nhất của vạt 18 cm, chiều rộng lớn

nhất các vạt là 10 cm. Theo dõi tình trạng
vạt ngay sau mổ, 34/37 vạt sống tốt (89,4%)
và 4/37 vạt trung bình, không có vạt xấu.
Vạt xếp loại trung bình do thiểu dưỡng bề
mặt da nông, sau đó tuần hoàn vạt tốt
nên vạt không bị hoại tử. Kết quả tương
đương với nghiên cứu của Yuan-Sheng
Tzeng và CS (2007): 1/12 vạt xuất hiện hoại
tử nhẹ [7], Hurbungs A, Ramkalawan H.
(2012) có 1/10 BN xuất hiện máu tụ sau
phẫu thuật [3].
Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu rất
quan trọng đối với vạt NX ĐM mông trên.
Chảy máu là biến chứng thường gặp.
Chúng tôi gặp 3 BN, nhưng nhờ theo dõi
kỹ và xử lý kịp thời nên ít ảnh hưởng đến
tưới máu cho vạt NX.
Trên thực tế lâm sàng khi chúng tôi đã
xử trí tốt thiết kế diện tích vạt đủ che phủ
khuyết hổng, đóng da nơi cho vạt thì đầu,
hình thức sử dụng vạt phù hợp với tư thế
nằm của từng BN, theo dõi kỹ kịp thời
phát hiện, xử trí biến chứng sớm nên tránh
được tổn thương vạt.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017
KẾT LUẬN
Điều trị phẫu thuật che phủ tổn khuyết
vùng cùng cụt ở mức độ III, IV bằng vạt

da cân có cuống mạch nuôi là NX của ĐM
mông trên có độ dày vừa đủ, che phủ hết
diện tích khuyết hổng, nơi cho vạt được
đóng da một thì đầu là sự lựa chọn hợp lý
cho BN bị loét vùng cùng cụt mạn tính độ
III, IV.

3. Hurbungs A, Ramkalawan H. Sacral
pressure sore reconstruction - the pedicled
superior gluteal artery perforator flap. SaJS.
2012, Vol 50 (1).
4. Hai Henslinetal. Quadrilobed superior
gluteal artery perforator flap for sacrococcygeal
defects. Chinese Medical Journal. 2013, 126 (9).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5. Koshima I, Moriguchi T, Soeda Setal.
The gluteal perforator - based flap for repair of
sacral pressure sore. Plast Reconstr Surg.
1993, 91, pp.678-683.

1. Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh. Nghiên cứu
ứng dụng vạt da NX của ĐM mông trên trong
điều trị loét vùng cùng cụt do tỳ đè. Tạp chí
Y học Thảm họa và Bỏng. 2011, tr.208-214.

6. National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Pressure ulcer stages revised by the National
Pressure Ulcer Advisory Panel. Ostomy Wound

Manage. 2007, 53 (3), pp.30-31.

2. Cilinger Meltem, Celik Esra, Findik Hasan,
Duman Ali. The gluteal perforator - based flap
in repair of pressure sores. The British Association
of Plastic Surgeons. 2004, 57, pp.342-347.

7. Yuan-Sheng Tzeng et al. Modification
of superior gluteal artery perforator flap for
reconstruction of sacral sores. J Med Sci.
2007, 27 (6), pp.253-258.

167