Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TRONG THỜI GIAN
NẰM VIỆN Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Hồ Thượng Dũng*, Phan Văn Trực**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại
khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011.
Phương pháp: cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu.
Kết quả: Tổng cộng có 128 ca, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE là 3,91% và xuất
huyết nhẹ là 5,47%. Nhóm có biến chứng xuất huyết nặng có độ lọc cầu thận trung bình thấp nhất là 11,92 ml/p,
kế đến là nhóm có biến chứng xuất huyết nhẹ có độ lọc cầu thận trung bình là 28,24 ml/p, nhóm không có biến
chứng xuất huyết có độ lọc cầu thận trung bình cao nhất là 46,72 ml/p với p = 0,024. Tỉ lệ tử vong ở nhóm có
biến chứng xuất huyết là 25% và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 4,3% với p = 0,005.
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 3,91%
biến chứng xuất huyết nặng và 5,47% biến chứng xuất huyết nhẹ. Nhóm biến chứng nặng có độ lọc cầu thận
thấp hơn và tỷ lệ tử vong nhiều hơn
Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

ABSTRACT
INCIDENCE OF BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF PATIENTS WITH ACUTE
CORONARY SYNDROME
Ho Thuong Dung, Phan Van Truc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 22 - 28
Objective: Define the incidence of the bleeding complications in hospital of patients with acute coronary
syndrome.
Subject and methods: We chosed the 128 consecutive patients with acute coronary syndrome who admitted

to hospital from January 2010 to December 2011. Retrospective and prospective descriptive study, cross-sectional
design.
Results: There are total 128 cases. According to GRACE criteria, there are 3.91% of major and 5.47% of
minor bleeding complication in hospital. Mortality of bleeding complication patients is higher than patients
without bleeding complication (25% vs 4.3%; p = 0.005)
Conclusion: The rate of bleeding complications in hospital of patients with acute coronary syndrome are
3.91% major bleeding and 5.47% minor bleeding. The group of major bleeding had lower creatinine clearance and
higher mortality rate
Keywords: bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction.

**KhoaTim mạch Cấp cứu và Can thiệp, bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: BS. Phan Văn Trực ĐT: 0918 737 699
Email:

*

22

Chuyên Đề Lão Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐẶT VẤN ĐỀ

vành cấp.

Những tiến bộ trong điều trị chống đông

cùng với chiến lược can thiệp mạch vành qua da
sớm làm giảm các biến cố tái thiếu máu tim cục
bộ và tử vong trong hội chứng vành cấp. Tuy
nhiên việc kết hợp điều trị nhiều loại thuốc, bao
gồm: aspirin, ức chế thụ thể P2Y12, heparin cộng
thêm ức chế thụ thể IIb/IIIa, ức chế thrombin
trực tiếp và sự gia tăng các thủ thuật xâm lấn
cũng liên quan tới gia tăng nguy cơ xuất
huyết(9,2). Theo M. Moscucci(10) tỉ lệ biến chứng
xuất huyết nặng trong hội chứng vành cấp là
3,9%, trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là
4,8%, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
là 4,7% và đau thắt ngực không ổn định là 2,3%.
Theo Phạm Phương Anh và CS(12) những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
dùng thuốc kháng đông có tỉ lệ biến chứng xuất
huyết từ 0,4% - 10%, còn những bệnh nhân có
can thiệp mạch vành qua da có tỉ lệ biến chứng
xuất huyết 2,2% - 14%.

Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết ở bệnh
nhân có hội chứng vành cấp, bệnh nhân nhồi
máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim
không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn
định.

Các biến chứng xuất huyết có liên quan tới
việc làm tăng các biến cố xấu sau này như: nhồi
máu cơ tim, đột quị, huyết khối trong stent và tử

vong ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có can
thiệp mạch vành qua da cũng như ở những
bệnh nhân dùng thuốc kháng đông lâu dài(9,6,3).
Theo Steven V. Manoukian và CS(5) bệnh nhân
có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong
30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p< 0,0001). Theo
Frederick Feit và CS(4) nhóm có biến chứng xuất
huyết có tỉ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30
ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với
1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời
gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can
thiệp, bệnh viện Thống Nhất.

Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong
thời gian nằm viện ở bệnh nhân có hội chứng

Chuyên Đề Lão Khoa

Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong
các phân nhóm khác nhau: tuổi, giới, độ lọc
cầu thận.
Khảo sát tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm
viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch
Cấp cứu và Can thiệp: được chẩn đoán nhồi
máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh
lên và đau thắt ngực không ổn định điều trị tại
khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng
1/2010 đến tháng 12/2011.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp
Bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh
lên, NMCT có ST chênh lên, theo tiêu chuẩn
chẩn đoán của AHA/ACC (2007), dựa vào 3
nhóm triệu chứng: (1) Cơn ĐTN; (2) Động học
thay đổi ECG; (3) Động học men tim.
Các bệnh nhân hội chứng vành cấp nhưng
có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra
viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện.
Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu
Tất cả các bệnh nhân nếu không có chống
chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da
với liều 1mg/ kg tiêm dưới da ngày 2 lần
trong 3-5 ngày, có chỉnh liều ở bệnh nhân suy
thận. Các bệnh nhân có can thiệp mạch vành
cấp cứu dùng: plavix 600mg sau đó dùng
hàng ngày 150mg trong tuần đầu, sau đó
hàng ngày dùng 75mg; aspirin dùng 300mg

23


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường
hợp có chống chỉ định.
Các bệnh nhân không can thiệp mạch
vành cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó
dùng hàng ngày 75mg; aspirin dùng 300mg
sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường
hợp có chống chỉ định.

Định nghĩa các biến số
Biến chứng xuất huyết
Chúng tôi phân loại biến chứng xuất huyết
nặng theo chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm
công thức máu của nghiên cứu GRACE(10): Biến
chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và
hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền
≥ 2 đơn vị hồng cầu. Biến chứng xuất huyết nhẹ
khi có xuất huyết cần truyền 1 đơn vị hồng cầu
và có bằng chứng chảy máu như có hồng cầu
trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào
mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da.
Độ lọc cầu thận được tính theo công thức
Cockcroft - Gault
Cl creatinin = ((140 – tuổi) x cân nặng (kg)) /

(72 x creatinin máu (mg%))
Nếu là nữ thì nhân với 0,85.

Tử vong
Các trường hợp tử vong trong viện hay bệnh
nặng xin về.
Các yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng
huyết áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140
mmHg và hay HA tâm trương ≥ 90 mmHg
theo JNC VII hay bệnh nhân đang có dùng
thuốc điều trị tăng HA.
Đái tháo đường típ 2: chẩn đoán theo hiệp
hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh
nhân đang có điều trị đái tháo đường.
Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân
còn đang hút thuốc lá.
Rối loạn chuyển hóa lipid máu được chẩn
đoán theo NCEF-ATP III.

24

Xử lý số liệu
Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để
phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so
sánh số trung bình dùng phép kiểm ANOVA
một chiều, đối với biến số định tính so sánh tỉ lệ
dùng phép kiểm Fisher.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1: Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu
nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi trung bình
Giới (nam)
Tăng HA
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid
NMCT cấp không ST chênh lên
NMCT cấp ST chênh lên
Đau thắt ngực không ổn định
Dùng enoxaparin
Dùng clopidogrel
Dùng aspirin
Dùng ức chế bơm proton
Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành
không cấp cứu
Can thiệp mạch vành cấp cứu

n (%)
70,42 ± 11,20
82 (64,06%)
102 (80,31%)
49 (38,28%)
27 (21,09%)
68 (68,69%)
66 (51,56%)
40 (31,25%)
22 (17,19%)

124 (96,88%)
128 (100%)
115 (89,84%)
124 (96,88%)
113 (88,28%)
15 (11,72%)

Tổng cộng có 128 trường hợp bị hội chứng
vành cấp: có 46 nữ và 82 nam (với tỉ lệ lần lượt
là 35,94% và 64,06%); tuổi trung bình là 70,42 ±
11,2 tuổi lớn nhất là 96 và nhỏ nhất là 39.
Có 5 trường hợp biến chứng xuất huyết
nặng, 7 trường hợp có biến chứng xuất huyết
nhẹ và 116 trường hợp không có biến chứng
xuất huyết (với tỉ lệ lần lượt là 3,91%; 5,47% và
90,63%). Tương tự như kết quả của Moscucci
M.và cs(10) tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong
thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành
cấp là 3,9%.
Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất
huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định
nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên
cứu, biện pháp điều trị và thuốc kháng đông
khác nhau nên có các kết quả khác nhau. Nghiên
cứu GUSTO(16) dùng thuốc tiêu sợi huyết trong
nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên kết hợp với
heparin. Biến chứng xuất huyết được phân ra

Chuyên Đề Lão Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
gồm: xuất huyết nặng khi có xuất huyết não hay
xuất huyết nặng ảnh hưởng huyết động, đe dọa
tính mạng bệnh nhân; xuất huyết trung bình khi
phải truyền máu, xuất huyết nhẹ là xuất huyết
không ảnh hưởng tới huyết động, không phải
truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết
trung bình từ 5,1% -5,6%, xuất huyết nặng từ
0,3% - 0,6%.
Nghiên cứu ACUITY(5) so sánh heparin
trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) cộng
thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa với bivalirudin
cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa trên bệnh
nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ trung bình
và cao. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một
trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất
huyết võng mạc, chảy máu nơi đường vào trong
can thiệp mạch vành qua da cần phải điều trị, tụ
máu ≥ 5cm, có giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà
không cần có bằng chứng chảy máu, giảm
hemoglobin ≥ 3 g/dl khi có bằng chứng chảy
máu, biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại,
cần truyền máu. Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất
huyết nặng là 5,7% bên nhóm dùng enoxaparin
và 5,3% bên nhóm dùng bivalirudin.
Nghiên cứu HORIZONS-AMI(14) so sánh
bivalirudin với heparin cộng thêm ức chế thụ
thể GP IIb/ IIIa trong can thiệp mạch vành cấp
cứu ớ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh

lên. Biến chứng xuất huyết nặng khi có một
trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết não, xuất
huyết võng mạc, chảy máu tại đường vào gồm
tụ máu ≥ 5cm hay chảy máu cần can thiệp mạch
máu, giảm hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có
bằng chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3
g/dl khi có bằng chứng chảy máu, biến chứng
chảy máu phải phẫu thuật lại, cần truyền máu.
Kết quả tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,9%
bên nhóm dùng bivalirudin và 8,3% bên nhóm
dùng heparin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/
IIIa.
Nghiên
cứu
OASIS-5(13)
so
sánh
fondaparinux với enoxaprin trong hội chứng
vành cấp. Biến chứng xuất huyết nặng khi có
một trong các tiêu chuẩn sau: xuất huyết nặng

Chuyên Đề Lão Khoa

Nghiên cứu Y học

gây tử vong, xuất huyết não, xuất huyết võng
mạc gây giảm thị lực, phải truyền ≥ 2 đơn vị
hồng cầu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl. Kết quả tỉ
lệ biến chứng xuất huyết nặng là 4,1% bên nhóm
dùng enoxaparin và 2,2% bên nhóm dùng

fondaparinux.
Bảng 2: Phân loại biến chứng xuất huyết theo tuổi,
nhóm tuổi và giới

Tuổi trung
bình

Không Xuất huyết Xuất huyết P
xuất huyết
nhẹ
nặng
70 ± 11
76 ± 6
79 ± 14
0,22

Nhóm tuổi < 53 (96,4%)
70
(n=55)
(42,97%)
Nhóm tuổi ≥ 63 (86,3%)
70
(n=73)
(57,03%)
Giới nữ (n=46) 39 (84,8%)
Giới nam
(n=46)

1 (1,8%)

1 (1,8%)

6 (8,2%)

4 (5,5%)

4 (8,7%)

3 (6,5%)

77 (93,9%) 3 (3, 7%)

2 (2,4%)

0,168

0,20

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung
bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng
cao nhất, kế tiếp là nhóm có biến chứng xuất
huyết nhẹ và nhóm không có biến chứng xuất
huyết có tuổi trung bình thấp nhất. Khi phân
theo nhóm tuổi thì ở nhóm trên 70 tuổi có tỉ lệ
biến chứng xuất huyết nhẹ và nặng cao hơn
nhóm dưới 70 tuổi (với p lần lượt là 0,22 và
0,168) Tương tự như kết quả của Roxana
Mehran(8) trong nghiên cứu ACUITY tuổi trung
bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng
là 67,6 so với 62,6 ở nhóm dân số chung với p <

0,001. Theo M. Moscucci và CS(10) trong nghiên
cứu GRACE tuổi trung bình của nhóm có biến
chứng xuất huyết là 71,1 và nhóm không có biến
chứng xuất huyết là 66,2% với p < 0,001; khi
phân theo nhóm tuổi thì nhóm tuổi càng cao có
tỉ lệ biến chứng xuất huyết càng cao 4,4% ở
nhóm 70-79 tuổi và 6,8% ở nhóm trên 80 tuổi với
p < 0,001. Có lẽ do số liệu của chúng tôi còn nhỏ
nên p chưa có ý nghĩa thống kê.
Kết quả của chúng tôi giới nữ có tỷ lệ biến
chứng xuất huyết cao hơn lần lượt là 8,7% có

25


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

xuất huyết nhẹ và 6,5% xuất huyết nặng so với

theo Steven V. Manoukian(5) suy thận cũng là

3,7% và 2,4% ở nam giới với p = 0,20. Tương tự

yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng xuất

như kết quả của Roxana Mehran là 7,6% nữ giới

huyết với OR = 1,53; 95% CI: 1,24- 1,90; p <

có biến chứng xuất huyết nặng so với 3,4% ở

0,0001.

nam giới với p < 0,001. Theo M. Moscucci và

Bảng 4: Biến chứng xuất huyết theo thể lâm sàng hội
chứng mạch vành cấp

CS

(10)

tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng của nữ

giới là 5,0% so với nam giới là 3,3% với p <
0,001. Theo Mehran(7) và M. Moscucci và cs(10)
giới nữ và tuổi cao đều là yếu tố nguy cơ làm
tăng biến chứng xuất huyết.
Bảng 3: Biến chứng xuất huyết phân loại theo nồng
độ creatinin, độ lọc cầu thận và phân nhóm độ lọc cầu
thận
Không Xuất huyết
xuất huyết
nhẹ

Xuất
huyết
nặng

477

P

Chỉ số creatinin
128
252
<0,001
trung bình
(µmol/l)
Độ lọc cầu
46,72
28,24
11,92
0,024
thận (ml/p)
Độ lọc cầu 23 (74,2%) 3 (9,7%) 5 (16,1%) P < 0,001
thận < 30 ml/p
Độ lọc cầu
93
4 (4,1%)
0 (0%)
thận ≥ 30 ml/p (99,96%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số
creatinin trung bình ở nhóm xuất huyết nặng
cao nhất là 477 µmol/ l, kế đến nhóm xuất huyết
nhẹ là 252 µmol/ l và nhóm không xuất huyết là
128 µmol/ l với p < 0,001. Độ lọc cầu thận thấp
nhất ở nhóm xuất huyết nặng là 11,92 ml/p, tiếp

Không xuất Xuất huyết Xuất huyết P
huyết
nhẹ
nặng
NMCT không 58 (87,9%) 3 (4,5%)
5 (7,6%)
ST chênh lên
NMCT ST
36 (90%)
4 (10%)
0 (0%) 0,145
chênh lên
Đau thắt ngực 22 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
không ổn định

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm nhồi
máu cơ tim không ST chênh lên và có ST chênh
lên có tỉ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn.
Tương tự như kết quả của M. Moscucci(10) thì
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và ST
chênh lên có tỉ lệ biến chứng xuất huyết cao hơn
so với đau thắt ngực ổn định lần lượt là 4,7% và
4,8% so với 2,3 % với p < 0,01; do số lượng mẫu
của chúng tôi còn nhỏ nên đây chỉ là ghi nhận
bước đầu.
Bảng 5: Vị trí xuất huyết
Vị trí xuất huyết

Xuất huyết não
Xuất huyết đường tiêu hóa
Xuất huyết đường tiết niệu
Tụ máu sau phúc mạc
Tụ máu đường vào mmáu

n (%)
0 (0%)
10 (83.3%%)
1 (8,3%)
0 (0%)
1 (8,3%)

đó là nhóm xuất huyết nhẹ là 28,24 ml/ p và độ

Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi

lọc cấu thận cao nhất ở nhóm không xuất huyết

nhận trường hợp nào bị xuất huyết não, có thể

là 46,72 ml/ p với p = 0,024. Khi phân theo nhóm

do trong nghiên cứu của chúng tôi không có

có độ lọc cầu thận < 30 ml/ phút thì tỉ lệ xuất

trường hợp nào dùng tiêu sợi huyết hay ức chế

huyết nặng và nhẹ đều cao hơn nhóm có độ lọc

thụ thể GP IIb/ IIIa. Theo Nguyễn Hồng Cử(11)

cầu thận ≥ 30 ml/p lần lượt là 16,1% và 9,7% so

nghiên cứu trên 40 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

với 0% và 4,1% với p < 0,001. Theo Sumeet

cấp có ST chênh lên làm can thiệp mạch vành

Subherwal(15) độ lọc cầu thận càng giảm thì nguy

cấp cứu có dùng eftifibatide có tỉ lệ xuất huyết

cơ xuất huyết càng cao. Theo M. Moscucci(10) thì

nặng theo thang điểm TIMI là 7,5%; xuất huyết

suy thận làm tăng nguy cơ xuất huyết với OR =

nhẹ là 10%. Chúng tôi ghi nhận xuất huyết

1, 48; 95% CI: 1,19-1,84; p = 0,0004. Tương tự

đường tiêu hóa chiếm đa số với 10 ca (83,3%), tụ

26

Chuyên Đề Lão Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
máu tại vùng đặt sheath trong can thiệp mạch
vành qua da có 1 ca (8,3%) và chảy máu tiết niệu
có 1 ca (8,3%). Theo M.Moscucci(10) thì xuất
huyết tiêu hóa cũng chiếm tỉ lệ nhiều nhất
31,5%.
Bảng 6: Tử vong phân theo có biến chứng huyết và
không có biến chứng xuất huyết
Không xuất huyết Có xuất huyết P
Tử vong
5 (4,3%)
3 (25%)
0,005
Không tử vong
111(95,7%)
9 (75%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện của nhóm có biến
chứng xuất huyết nặng và nhẹ cao hơn nhóm
không có biến chứng xuất huyết. Nhóm có biến
chứng xuất huyết chung tử vong 25%, nhóm
không có biến chứng xuất huyết tử vong 4,3%
với p = 0,005. Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy
sự liên quan của biến chứng xuất huyết làm tăng
tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp. Theo
Steven V. Manoukian và cs(5) bệnh nhân có chảy
máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày

đầu (7,3% so với 1,2% ; p < 0,0001). Theo M.
Moscucci(10) nhóm có biến chứng xuất huyết có
tỷ lệ tử vong cao hơn 18,6% so với 5,1% ở nhóm
không có biến chứng xuất huyết với p < 0,001.
Theo Frederick Feit và CS(4) nhóm có biến chứng
xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong vòng
30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với
1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001).
Theo Phạm Phương Anh(12) sở dĩ tỉ lệ tử vong
tăng lên ở nhóm có biến chứng xuất huyết là do
ảnh hưởng trực tiếp lên huyết động học trong
trường hợp xuất huyết gây mất máu nhiều, do
tác động của khối choán chỗ trong nội sọ khi
xuất huyết não. Tuy nhiên trong những trường
hợp biến chứng xuất huyết nhẹ hay vừa thì cơ
chế làm tăng tỉ lệ tử vong có tính chất suy đoán:
khi có biến chứng xuất huyết cơ thể sẽ tăng tiết
các hóa chất trung gian như norepinephrine,
angiotensin, endothelin-1 và vasopressin. Các
chất này gây tác động xấu lên hệ tim mạch.
Trong sốc mất máu có sự tăng tiết các nguyên tử
kết dính của tế bào như P-selectin, nguyên tử- 1
kết dính của tế bào mạch máu; được quy cho là

Chuyên Đề Lão Khoa

Nghiên cứu Y học

làm tăng tái cấu trúc lệch tâm thất trái, làm tăng
áp lực thành thì tâm trương, tăng tiêu thụ oxy cơ

tim và làm tăng tử vong tim mạch. Thêm vào đó
xuất huyết dẫn đến hậu quả giảm cung cấp oxy,
tăng nhu cầu oxy, làm giảm tưới máu mô. Có
thể hiểu là do sự bất tương xứng giữa cung và
cầu oxy dẫn đến thiếu máu tim cục bộ và tăng
tử vong.
Thêm vào đó khi đang có xuất huyết sẽ phải
ngưng các thuốc kháng đông điều này cũng làm
tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Nhất là trong
các trường hợp sau can thiệp mạch vành sẽ có
tình trạng tăng đông và tăng kết dính tiểu cầu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm có
truyền máu có tỉ lệ tử vong trong viện cao hơn
nhóm không truyền máu: nhóm có truyền máu
tử vong 22,2%, nhóm không truyền máu tử
vong 5%, p = 0,09. Theo Phạm Phương Anh(12)
các kết quả từ nghiên cứu GUSTO IIb, PURSUIT
và PARAGON B cho thấy các trường hợp hội
chứng vành cấp có biến chứng xuất huyết phải
truyền máu có nguy cơ tử vong trong vòng 30
ngày cao gấp 4 lần. Khi truyền các túi máu dữ
trữ sẽ làm giảm 2,3 – diphosphoglycerate và
nitric oxide hậu quả là làm tăng ái lực của
hemoglobin với oxy và làm giảm nhả oxy cho tế
bào. Truyền máu cũng làm tăng các cytokines và
các chất hoạt hóa sinh học, điều này có thể làm
kích hoạt thiếu máu tim cục bộ và làm tăng
nguy cơ huyết khối. Và các ảnh hưởng có hại
khác của truyền máu là nguy cơ phơi nhiễm với
một số bệnh lây truyền, có thể gây quá tải tuần

hoàn, rối loạn điện giải và tăng độ nhớt của
máu.
Hạn chế: Thứ nhất là cỡ mẫu còn nhỏ nên
nhóm có biến chứng xuất huyết có số lượng ít
nên một số đặc điểm đã được các nghiên cứu
khác đề cập như tuổi cao dù có sự khác biệt
nhưng vẫn chưa có ý nghĩa thống kê. Thứ hai là
nghiên cứu hồi cứu, cần tiến hành tiến cứu.

KẾT LUẬN
- Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng và nhẹ
theo tiêu chuẩn GRACE ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp trong thời gian nằm viện lần lượt là

27


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

3,91% và 5,47%,
- Nhóm bệnh nhân có biến chứng xuất huyết
có độ lọc cầu thận thấp hơn (11,92 ml/p ở nhóm
xuất huyết nặng, 28,24 ml/p ở nhóm xuất huyết
nhẹ, 46,72 ml/p ở nhóm không xuất huyết, p =
0,024). Biến chứng xuất huyết có xu hướng cao
hơn ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp, nhóm > 70
tuổi nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
- Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở

nhóm có biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp cao hơn (có xuất huyết là 25%,
không xuất huyết là 4,3%, p = 0,005).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

28

Antman E., Bassand JP., Klein W., et al (2000), Myocardial
infarction redefined – a consensus document of the joint
European society of Cardiology/ American college of Cardiology
committee for the redefinition of myocardial infarction: the joint
European society of Cardiology/ American college of Cardiology
committee. J. Am. Coll. Cardio; 36, pp. 959-969.
Correia LC., Merelles S., Vasconcelos A., et al (2010): Validation
of a score for predicting bleeding events during acute coronary
syndromes. Arq Bras Cardiol, 95 (4), pp. 457-463.
Eikelboom JW., Mehta SR., Anand SS., et al (2006): Adverse
impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary

syndromes. Circulation, 114, pp. 774-782.
Feit F., Voeltz MD., Attubato MJ., et al (2007): predictors and
impact of major hemorrhage on mortality following
percutaneous coronary intervention from the REPLACE-2 trial.
Am J cardiol, 100 (9), pp. 1364- 1369.
Manoukian SV., Feit F., Mehran R., et al (2007): Impact of major
bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients
with acute coronary syndromes, Journal of the American college of
cardiology, 49, p.1362-1368.
Mehran R., Pocock S., Nikolsky E., et al (2011): Impact of
bleeding on mortality after percutaneous coronary intervention
results from a patient-level pooled analysis of the REPLACE -2
(randomized evaluation of PCI linking angiomax to reduced
clinical events), ACUITY (acute catheterization and urgent
intervention
triage
strategy),
and HORIZONS-AMI
(harmonizing outcomes with revascularization and stents in

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

acute myocardial infarction) trial. JACC cardiovasc interv, 4 (6):
654-664.
Mehran R., Pocock SJ., Nikolsky E., et al (2010): A risk score to
predict bleeding in patients with acure coronary sundromes.
Circulation; 55, pp. 2556-2566.
Mehran R., Pocock SJ., Stone GW., et al (2009): Associations of
major bleeding and myocardial infarction with the incidence and
timing of mortality in patients presenting with non-ST elevation
acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial.
European heart journal, 30, p. 1457-1466.
Mehran R., Rao SV., Bhatt DL., et al (2011): Standardized
bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: A consensus
report from the bleeding academic research consortium.
Circulation, 123, p. 2736-2747.
Moscucci M., Fox K.A., Cannon CP., et al (2003): Predictors of
major bleeding in acute coronary syndromes: The global registry
of acute coronary events (GRACE); European heart journal, 24,
pp. 1815-1823.
Nguyễn Hồng Cử, Võ Thành Nhân (2007): Bước đầu sử dụng
Eptifibatide tại khoa Tim mạch Can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy.

Luận văn cao học Nội tổng quát – Đại học Y dược TP. Hồ Chí
Minh. Tr.98-123.
Phạm Phương Anh, Phạm Phương Thu, Phạm Phương Chi
(2011): Implications of bleeding in acute coronary syndrome and
percutaneous coronary intervention. Vascular health and risk
management; 7, pp. 551-567.
Phil D., Mehta SR., Chrolavicius S., et al (2006) Comparison of
fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. The
new england journal of medicine; 354(14):pp. 1464-1476.
Stone GW., Witzenbichler B., Guagliumi G., et al (2008):
Bivalirudin during primary PCI in acute mycardial infarction
(HORIZONS-AMI). The new england journal of medicine; 358(21),
pp. 2218-2230.
Subherwal S., Bach RG., Chen AY., et al (2009): Baseline risk of
major bleeding in non –ST-segment-elevation myocardial
infarction: the CRUSADE (can rapid risk stratification of
unstable angina patients suppress adverse outcomes with early
implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score.
Circulation; 119:p.1873-1882.
Topol E., Cliff R., Van de Werf F., et al (1993): An international
randomized trial comparing four thrombolytic strategies for
acute myocardial infarction (GUSTO). The new england journal of
medicine; 329(10), pp. 673-682.

Chuyên Đề Lão Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Ở BỆNH NHÂN TRÊN 65 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Thị An**

TÓM TẮT
Mở đầu: Người có tuổi là nhóm dân số phát triển nhanh nhất của các nước phát triển và đang tăng lên ở
các nước đang phát triển. Tỷ lệ bệnh mạch vành (BMV) tăng lên theo tuổi. Mặt khác, y văn ghi nhận triệu chứng
và dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp (HCVC) ở người lớn tuổi thường không điển hình. Tại bệnh viện
Thống Nhất, số người cao tuổi chiếm tỷ lệ khá cao.
Mục tiêu nghiên cứu:. Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân > 65 tuổi nhập viện và điểu trị vì
HCVC.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang mô tả.
Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HCVC tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian
2005- 2007, gồm 338 bệnh nhân (214 bệnh nhân > 65 tuổi, 124 bệnh nhân ≤ 65 tuổi).
Kết quả: Tuổi trung bình là 68,21 ± 11,21. Nam > nữ với tỷ lệ nữ/ nam tăng theo tuổi. NMCT vùng trước
vách chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm  65 tuổi, NMCT vùng trước vách- mỏm ở người > 65 tuổi cao hơn. Tỷ lệ bệnh
nhân có NMCT vùng sau dưới ở nhóm  65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn 42/80 (52,5%). Nhóm > 65 tuổi có biểu
hiện tổn thương rộng, nhiều vùng trên ECG (49% vs 32%, p = 0,02). Chụp mạch vành thực hiện với tỷ lệ thấp
hơn ở nhóm > 65 tuổi (29% vs 56,5%; p = 0,01), với tổn thương đa nhánh nhiều (48,4% vs 27,1%; p = 0,01).
Rối loạn điện giải giảm K+/ máu nhiều hơn (11,2% vs 4,8%; p = 0,04).
Kết luận: Bệnh nhân HCVC > 65 tuổi khi nhồi máu thường có vùng tổn thương rộng hoặc nhiều vùng hơn
trên ECG. Mặc dù chụp mạch vành ngày nay là phương tiện chẩn đoán và điều trị được khuyến cáo nhưng được
thực hiện với tỷ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (≤ 65 tuổi). Kết quả CMV cũng cho thấy tỷ lệ tổn
thương đa nhánh cao hơn ở nhóm > 65 tuổi tương tự như ECG. Rối loạn điện giải hạ kali máu và nồng độ
creatinine cao hơn thường gặp hơn ở người > 65 tuổi.
Từ khóa: Hội chứng mạch vành cấp; Đặc điểm cận lâm sàng; ECG; Chụp mạch vành; Siêu âm tim; Hạ kali
máu; Bệnh nhân trên 65 tuổi.

ABSTRACT

SOME SUB-CLINICAL CHARACTERISTICS OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN PATIENTS
OVER 65 YEARS OLD AT THONG NHAT HOSPITAL
Ho Thuong Dung, Nguyen Thi An
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 29 - 35
Background: At Thong Nhat hospital, there is a high proportion of elderly patients. Acute coronary
syndrome (ACS) of old patients had clinical sub- clinical characteristics and poorer prognosis.
Objectives: We examined the sub- clinical characteristics of acute coronary syndrome (ACS) in elderly
patients over 65 years old in comparison with those below 65 years old at Thong Nhat hospital Ho Chi Minh city.
Study Methods: Retrospective cross-sectional descriptive study.
*Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Bà Rịa Vũng Tàu.
Tác giả liên lạc: PGS.TS.Hồ Thượng Dũng
ĐT: 0908136361
Email:

Chuyên Đề Lão Khoa

29