Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

HỞ VAN BA LÁ NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ
Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Nguyễn Duy Hải*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá.
22/31 BN (70,96%) hở van ba lá nặng sau mổ. Ở những BN không có vấn đề về hậu phẫu van hai
lá, 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ là: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất
phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13mm, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) ≤ 78 mmHg.
Tỷ lệ suy tim độ II ở nhóm BN hở van ba lá nặng sau mổ cao hơn nhóm hở van ba lá không nặng.
* Từ khóa: Hở van ba lá; Thay van hai lá; Van cơ học.

SEVERE TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS AFTER
MITRAL VALVE SURGERY
SUMMARY
Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve replacement with mechanical
valves have severe tricuspid regurgitation. 31 patients (70.96%) had severe postoperative tricuspid
regurgitation. In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe
tricuspid regurgitation were dilated left atrium (≥ 39 mm), small right ventricle (≤ 13 mm) and systolic
pulmonary artery pressure ≤ 78 mmHg on preoperative echocardiography. Patients with severe tricuspid
regurgitation had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients
with mild to moderate tricuspid regurgitation.
* Key words: Tricuspid regurgitation; Mitral valve replacement; Mechanical valve.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van hai lá do thấp là bệnh thường
gặp ở nước ta. Phẫu thuật thay van hai lá là
sự lựa chọn hiệu quả, giúp cải thiện huyết
động và chất lượng cuộc sống cho người
bệnh. Tuy nhiên, trong phẫu thuật thay van

hai lá, vấn đề được nhiều phẫu thuật viên
quan tâm là có nên sửa những tổn thương
van ba lá kèm theo hay không?.

Trước đây, một số tác giả, trong đó có
Braunwald và CS [2] yêu cầu bảo tồn van
ba lá vì cho rằng sau phẫu thuật van hai lá,
mức độ hở van ba lá sẽ tự giảm dần theo
mức giảm của áp lực động mạch phổi.
Theo Carpentier (1974): sửa hở van ba
lá là cần thiết và nên tiến hành một cách có
hệ thống trong phẫu thuật van hai lá [6].
Hiện nay, việc phát hiện và sửa chữa hở van

* Học viện Quân y
** Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai


166


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá đã trở
thành kỹ thuật thường quy. Tuy vậy, vẫn có
những BN không sửa van ba lá trong phẫu
thuật thay van hai lá. Trong số những BN
này, xuất hiện tỷ lệ BN hở van ba lá nặng.

(1)

Rung nhĩ

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN hẹp van hai lá được chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật thay van hai lá bằng van
cơ học St.Jude tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ
tháng 3 đến 11 - 2010, được xác định hở
van ba lá trong mổ, nhưng không tiến hành
sửa van ba lá.

45 (83,63%)
60,5 ± 9,4

Chỉ số tim ngực (%)
Tổn thương van hai lá

Nghiên cứu này nhằm: Xác định một số
yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá
sau phẫu thuật thay van hai lá.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

(2)

Hẹp đơn
thuần

42 (76,36%)

Hẹp hở

13 (23,64%)

Đường kính thất phải (mm)

28,82 ± 4,32

Đường kính van ba lá (mm)

45,53 ± 7,86

ALĐMP
ALĐMP mmHg (Rrast > 65 mmHg
R J, McGoon M)
45 mmHg ≤
ALĐMP ≤ 65
mmHg

17 (30,9%)

38 (69,1%)

Các chỉ số siêu âm khác.
Hẹp khít

7 (12,72%)

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Hẹp nặng

48 (87,28%)

- Tiến cứu mô tả có phân tích.

Lá van dày, vôi hóa, dính mép van

53 (96,36%)

- Số liệu nghiên cứu: các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ.

Tổn thương dưới van (vòng van,
dây chằng)

40 (72,72%)

- Xử lý số liệu: thực hiện trên phần mềm
thống kê SPSS 16.0 for Windows.

Giãn nhĩ trái

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Một số đặc điểm BN trước phẫu
thuật.
THÔNG SỐ
(n = 55)

ĐẶC ĐIỂM

47,62 ± 10 (22 - 59)

Tuổi
Giới (nữ/nam)

Nữ

35 (63,63%)

Nam

20 (36,37%)

Tiền sử thấp tim
NYHA

35 (63,63%)
II

45 (83,63%)

III

10 (16,37%)

55 (100%)

Trong nghiên cứu cña chúng tôi 100%
BN mắc bệnh ë độ tuổi lao động, nữ (63,63%)
nhiều hơn nam. 66,63% BN có tiền sử thấp

tim, trong đó số BN được theo dõi điều trị rất
thấp. Trên siêu âm, chúng tôi nhận thấy tổn
thương van hai lá điển hình do thấp: lá van
dày, vôi hóa, dính (96,36%), giãn nhĩ trái,
tăng áp lực động mạch phổi (100%). Hở van
ba lá từ vừa đến nặng được phát hiện ở
100% BN chủ yếu do giãn vòng van ba lá.
* Một số đặc điểm phẫu thuật:
Thời gian thở máy: 26,66 ± 14,13 giờ; ngày
nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21; thời gian rút dẫn
lưu trên tim: 20,24 ± 7,45 giờ; thời gian

169


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
chạy máy: 83,51 ± 17,84 phút; thời gian cặp
động mạch chủ: 40,02 ± 8,34 phút.
Đường kính van ba lá đánh giá trong phẫu
thuật 46,9 ± 8,68 mm, tương đương đường
kính thực được xác định trong mổ (p > 0,05).
2. Hở van ba lá sau mổ.

4. Một số kết quả lâm sàng, cận lâm
sàng ở BN có hoặc không hở van ba lá
sau phẫu thuật thay van hai lá.
B¶ng 4:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG

Bảng 2:
MỨC ĐỘ
HỞ VAN BA
LÁ (2D)

TRƯỚC
MỔ

Nam/nữ
SAU MỔ

Không
hở
hoặc hở nhẹ

0

10
(18,18%)

Hở vừa

45
(81,82%)

8
(14,56%)

14
(25,45%)

Hở nặng

10
(18,18%)

24
(43,63%)

31
(56,37%)

Hở nặng van ba lá thay đổi theo thời
gian theo dõi sau mổ ở cả hai nhóm hở vừa
van ba lá và nhóm không hở hoặc hở nhẹ
van ba lá, tháng thứ 8 sau mổ, tỷ lệ hở
nặng van ba lá là 56,37%. 100% BN có vấn
đề về hậu phẫu, áp lực động mạch phổi
tăng cao, có hở van ba lá nặng.
3. Kết quả lâm sàng sau mổ.
Bảng 3:
TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ
NYHA

Hë nÆng
n

I

23 (74,19%)

24 (100%)

> 0,05

II

7 (22,58%)

0

< 0,05

III

1 (3,23%)

0

Hë kh«ng
nÆng (n

p

Theo dõi sau mổ, NYHA chủ yếu về I, II.
Kết quả khảo sát cho thấy ở những BN có
hở van ba lá nặng, tỷ lệ NYHA II cao hơn
so với BN không có hở van ba lá nặng.

9 (29%)/ 11 (45,83%)/ > 0,05

22 (71%) 13 (54,17%)
32,60 ±
7,45

> 0,05

20
(64,51%)

9
(37,50%)

< 0,05

Kích thước nhĩ trái
(mm/m²)

38,80 ±
10,12

32,97 ±
5,40

< 0,05

Kích thước thất phải
(mm/m²)

12,37 ±
2,98

15,67 ±
3,23

< 0,001

ALĐMPTT (mmHg)

60,08 ±
15,47

79,96 ±
14,50

< 0,05

Kích thước vòng van
ba lá

47,40 ±
4,26

45,20 ±
4,63

> 0,05

22
(70,96%)

14
(58,33%)

> 0,05

Kích thước thất trái cuối
tâm trương (mm/m²)

36,60 ±
7,80

31,90 ±
7,20

< 0,05

Kích thước thất trái
cuối tâm thu (mm/m²)

23,5 ±
5,8

21,3 ±
6,1

> 0,05

th¸ng

23

(41,81%)

p
Hë nÆng
Hë kh«ng
(n = 31) nÆng (n = 24)

43,60 ±
9,33

Tuổi
th¸ng

TÌNH TRẠNG HỞ VAN
BA LÁ

Rung nhĩ

Hở van ba lá thực thể

Tỷ lệ hở van ba lá nặng tăng theo thời
gian sau phẫu thuật. Điều này phụ thuộc
vào yếu tố nào?. Chúng tôi sử dụng thuật
toán phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để
đánh giá mối liên quan giữa biến phụ thuộc
(biến kết quả) và biến độc lập (biến tác động).
Kết quả phân tích cho thấy có 4 biến độc
lập với hở van ba lá nặng là rung nhĩ, kích
thước nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực
động mạch phổi.

Tuy nhiên, rung nhĩ chịu tác động của nhiều
yếu tố nhiễu như sử dụng thuốc vận mạch,
điều trị Maze trong mổ hay rối loạn nhịp
khác. Vì vậy, biến này bị loại bỏ. Các biến

170


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, áp
lực động mạch phổi là những biến liên tục,
tuyến tính. Chia từng biến thành nhiều trị số
(như yếu vị, vị trí 15, trung vị, vị trí 17, vị trí
thứ 25), căn cứ theo giá trị trung bình của
mỗi biến, xác định ngưỡng liên quan mạnh
nhất với hở van ba lá nặng. Kết quả cho
thấy ở vị trí trung vị với kích thước nhĩ trái
36 mm, kích thước thất phải 13 mm, ở vị trí
yếu vị n17, 18 là 78 mmHg.
Bảng 5:
OR

KHOẢNG
TIN CẬY
95%

p

Kích thước nhĩ trái

1,10

1,02 - 1,18

< 0,001

Kích thước thất phải

1,65

1,42 - 1,94

< 0,05

ALĐMPTT

1,17

1,03 - 1,20

< 0,05

Nhĩ trái ≥ 39 mm(¹)

6,80

< 0,005

Thất phải ≤ 13 mm(²)

3,4

< 0,05

ALĐMPTT ≤ 78 mmHg(³) 7,65

< 0,005

THÔNG SỐ

Từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính,
chúng tôi nhận thấy có ba yếu tố tăng nặng
hở van ba lá sau mổ thay van hai lá là nhĩ
trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất
phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13 mm,
ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.
Để kiểm chứng nhận xét trên, chia BN
quan sát thành 4 nhóm. Nhóm 1: không có
yếu tố liên quan hở nặng van ba lá, nhóm 2:
có 1 trong 3 yếu tố (¹), (²), (³), nhóm 3 có 2
trong 3 yếu tố (¹), (²), (³) và nhóm 4: có cả 3
yếu tố (¹), (²), (³). Kết quả thấy rằng tỷ lệ hở
van ba lá nặng ở nhóm I, II, III, IV lần lượt lµ
0%, 40%, 80%, 96%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê.

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này, ở BN thay van
hai lá do thấp tim không tiến hành sửa van
ba lá là những BN hở van mức độ nhẹ vừa.

Tuy nhiên, sau mổ (đến tháng thứ 8), 70,96%
BN tiến triển hở nặng van ba lá. Trong đó,
chủ yếu là giãn vòng van (47,40 ± 4,26 mm).
Các nghiên cứu trên thế giới cũng thấy: giãn
vòng van là đặc trưng của hở 3 lá [1, 4].
Theo Fukuda, có sự bất thường hình thái
vòng van như giãn, dẹt, tròn.
Khi không có rối loạn hoạt động của van
nhân tạo, yếu tố dự báo cho hở nặng van
ba lá là nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, áp lực
động mạch phổi tâm thu thấp. Theo Sagie:
tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất không
phải là điều kiện tiên quyết gây hở nặng van
ba lá [2].
Những BN không có vấn đề về hậu phẫu
thay van hai lá như bất thường hoạt động
của van nhân tạo, tái hẹp-hở, chúng tôi đã
xác định được 3 yếu tố dự báo hở nặng van
ba lá sau mổ: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu
âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo bằng
siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.
Matsuyama nghiên cứu thấy nhĩ trái giãn
> 60 mm là yếu tố dự báo hở van ba lá nặng
sau thay van hai lá. Theo số liệu trên, hầu
hết hở van ba lá sau mổ là cơ năng, tổn
thương thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Vì vậy,
khi thất phải càng giãn, áp lực động mạch
phổi càng cao, là những thành phần cơ năng
tăng nặng hở van 3 lá. Sau thay van hai lá
sẽ cải thiện được hai yếu tố đó, hở van ba

lá sẽ giảm. Điều này giải thích vì sao hở
van 3 lá nặng chủ yếu là do cơ năng, BN có
thất phải ít giãn, áp lực động mạch phổi tâm
thu trước mổ không cao, thường bị hở van
ba lá nặng sau mổ, những BN thất phải giãn
nhiều, áp lực động mạch phổi tăng cao,

171


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013
mức độ hở van ba lá sẽ giảm hơn sau mổ.
Nhận xét này tương tự của Fukuda, Ton-Un.
Nghiên cứu này cũng cho thấy ảnh hưởng
của hở van ba lá sau mổ đến mức độ suy
tim giữa nhóm hở nặng và không hở nặng
van ba lá. Kết quả này tương tự như nghiên
cứu của Groves [4], Boyaci và Song [2].
Điều này đã thay đổi quan điểm có nên sửa
van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá
hay không?. Nhiều nghiên cứu trên thế giới
và trong nước cũng khuyến cáo nên sửa
van ba lá ở BN thay van hai lá có kèm theo
hở van ba lá nặng [1, 3, 6]. Hiện nay, sửa
van ba lá đã trở thành kỹ thuật thường quy
cho vòng van ba lá giãn > 35 mm với kết
quả siêu âm trước mổ: nhĩ trái ≥ 39 mm,
thất phải ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 55 trường hợp phẫu

thuật thay van hai lá không kèm sửa van ba
lá trong mổ, chúng tôi nhận thấy:
- Ở những BN phẫu thuật thay van hai lá
có kèm hở van ba lá mà không sửa chữa
van ba lá trong mổ, hở van ba lá sẽ nặng
lên theo thời gian.
- Có 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng
ở BN sau mổ thay van hai lá: nhĩ trái giãn,
thất phải giãn ít, AL§MPTT không cao.

- Hở nặng van ba lá sau mổ thay van hai
lá ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ suy tim
của BN. Vì vậy, các phẫu thuật viên nên
cân nhắc chỉ định sửa van ba lá trong phẫu
thuật thay van hai lá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Song H, Kang DH, Kim JH et al. Percutaneous
mitral valvuloplasty versus surgical treatment in
mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation.
Circulation. 2007,116 (11 Suppl), pp.I246-I250.
2. Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF et al.
Significant tricuspid regurgitation does not resolve
after percutaneous balloon mitral valvotomy. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1994, 108, pp.727-735.
3. Fukuda S, Gillinov AM, Song JM, et al.
Echocardiographic insights into atrial and ventricular
mechanisms of functional tricuspid regurgitation.
Am Heart J. 2006, 152, pp.1208-1214.
4. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher
MD et al. Geometric determinants of functional

tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional
echocardiography. Circulation. 2006, 114, pp.143149. 14. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al.
5. Kirklin, Barratt-Byes. Mitral valve disease with
or without tricuspid valve disease. Cardiac Surgery.
Chirchill Livingston. USA. 2003, pp.485-553.
6. Matsuyama K, Masumoto M, Sugita T et al.
Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve
surgery. Ann Thorac Surg. 2003, 75, pp.1826-1828.

172


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013

173