Nhận xét kết quả điều trị tổn thương động mạch chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH
CHÍNH KẾT HỢP GÃY XƢƠNG, SAI KHỚP CHI DƢỚI
Lê Minh Hoàng*
TÓM TẮT
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và kỹ thuật điều trị tổn thƣơng động mạch (TTĐM)
chính kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới của 53 ệnh nh n ( N) với 67 động mạch (ĐM) ị
tổn thƣơng ết quả: phục hồi lƣu thông mạch 94,0%; kết hợp xƣơng: cố định ên ngoài:
39,6%, cố định ên trong: 60,4%; rửa mạch của chi bị thƣơng: 37,7%; cầu nối ĐM tạm thời:
26,4%; mở c n: 56,6%. Kết quả gần: bảo tồn chi: 88,7%; cắt cụt chi thì hai: 11,3% Tổn thƣơng
ĐM chi dƣới kết hợp gãy xƣơng, sai khớp thƣờng khó xử trí do tổn thƣơng phức tạp và có thể
phải cắt cụt chi.
* T kho : Tổn thƣơng động mạch chính; Gãy xƣơng; ai khớp chi dƣới

TREATMENT OF ARTERIAL INJURY WITH ASSOCIATED
LOWER FRACTURE, DISLOCATION
SUMMARY
Study anapathology and therapeutic options of major arterial injuries with associated lower
limb fracture or dislocation of 53 patients, included 67 injuried artery. Results: revascularization
94.0%, ligation 6.0%; ostheosynthesis: external fixation 39.6%; internal fixation 60.4%; temporary
arterial shunt 26.4%; fasciotomy 56.6%. Immediate results: limb salvage 88.7%, amputation 11.3%.
Arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation were difficult to manage due to
their complexity injury that may result in limb loss.
* Key words: Major artery injury; Fracture; Disclocation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thƣơng động mạch kèm theo gãy
xƣơng, sai khớp ở chi dƣới là một tổn
thƣơng nặng nề, có thể nguy hiểm đến
tính mạng BN, sự sống của chi, cũng nhƣ

ảnh hƣởng tới chức năng chi về sau.
Theo Perry MO (1989), t lệ cắt cụt chi
trong tổn thƣơng mạch m u kèm gãy
xƣơng cao hơn nhiều so với tổn thƣơng
mạch m u đơn thuần (28% so với 0,6%).
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong

xử trí loại tổn thƣơng kết hợp này, nhƣng
kết quả chƣa cao Tại Việt Nam, thống kê
của một số t c giả cho thấy, cùng với sự
gia tăng của c c loại tai nạn, t lệ N ị
TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi
dƣới gặp ngày càng nhiều. Xuất ph t t
thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này
nhằm: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương
giải phẫu và kỹ thuật điều trị TTĐM chính
kết hợp gãy xương hoặc sai khớp chi dưới
tại nh vi n i t Ti p Hải Phòng.

* Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng
Người phản hồi (Corresponding): Lê Minh Hoàng ()
Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014
Ngày bài báo được đăng: 26/02/2014

112


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

- Tìm hiểu c c yếu tố nguy cơ cắt cụt
thì hai

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN bị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai
khớp chi dƣới, điều trị tại Bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng t th ng 6 - 2008 đến
6 - 2013.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: TTĐM chính
kết hợp gãy xƣơng đùi, gãy xƣơng cẳng
ch n hoặc sai khớp gối.
- Tiêu chuẩn loại tr : TTĐM kết hợp
gãy xƣơng, sai khớp có chỉ định cắt cụt
chi thì đầu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và kỹ
thuật điều trị.
- Kết quả gần (3 tuần đầu sau mổ):
+ Kết quả phục hồi lƣu thông mạch [2]:
có 4 mức độ:
. Rất tốt: mạch mu ch n và ống gót
đập rõ, àn ngón ch n hồng, ấm.
. Tốt: mạch mu ch n và ống gót đập
rõ, àn ngón ch n nề, cảm gi c giảm.
. Trung ình: mạch mu ch n và ống
gót đập yếu hoặc không sờ thấy, àn,
ngón ch n sƣng nề, nhợt, cảm gi c giảm,

hoại tử một phần da và cơ
. ém: àn ch n lạnh, tím và có mảng
tím hoại tử phải cắt cụt thì hai.
+ Biến chứng: tắc mạch, hoại tử chi phải
cắt cụt chi thì hai, suy thận cấp [1].

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung.
- Nguyên nh n: tai nạn giao thông:
88,7%; tai nạn lao động: 9,4%; do hỏa khí:
1,9%.
- Tuổi và giới: tuổi trung ình: 33,15
13,95 (t 15 - 59 tuổi); nam: 75,5%
2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu
bệnh và kỹ thuật điều trị.
Bảng 1: Liên quan giữa vị trí gãy xƣơng,
sai khớp với TTĐM (n = 53).
VỊ T

TTĐM

ỊT

G Y XƢƠNG,
SAI KHỚP

n (%)

ĐM đùi chung

Gãy 1/3 trên xƣơng đùi

1 (1,9%)

ĐM khoeo

Gãy xƣơng quanh gối*

20 (37,7%)

ĐM khoeo

Sai khớp gối

ĐM chày trƣớc

Gãy 2 xƣơng cẳng ch n

10 (18,9%)

ĐM chày sau

Gãy 2 xƣơng cẳng ch n

3 (5,6%)

5 (9,4%)

ĐM chày trƣớc, Gãy 2 xƣơng cẳng ch n
chày sau

14 (26,4%)

Cộng

53 (100%)

(Gãy xương quanh gối: gãy 1/3 dưới
xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy
mâm chày và gãy 1/3 trên xương cẳng
chân).
Hầu hết TTĐM đều tƣơng ứng vị trí
gãy xƣơng, sai khớp, phù hợp với cơ chế
tổn thƣơng ĐM là đụng giập trực tiếp
hoặc tổn thƣơng thứ ph t do gãy xƣơng,
114


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
sai khớp làm co kéo, giằng xé, cắt đứt
hoặc chọc thủng mạch. Tổn thƣơng ĐM

khoeo kết hợp với gãy xƣơng quanh gối
chiếm t lệ cao nhất (37,7%).

Bảng 2: Hình th i tổn thƣơng ĐM và xử trí (n = 67).
H NH TH I

ĐỨT
H

T

h u

Đ NG GI P

M T ĐO N

O TH T

NG

10

0

0

0

10 (14,9%)

Nối

4

4

9

0

17 (25,4%)

Ghép mạch

0

9

14

0

25 (37,3%)

óc ao ngoài

0

0

0

5

5 (7,5%)

Nong lòng mạch

0

0

0

6

6 (8,9%)

Thắt mạch

0

4

0

0

4 (6,0%)

14 (20,9%)

17 (25,4%)

25 (37,3%)

11 (16,4%)

67 (100%)

Cộng

Hình th i tổn thƣơng mạch phức tạp gồm đứt mất đoạn mạch, đụng giập ĐM, chiếm
62,7% T lệ phục hồi lƣu thông mạch 94,0%, trong đó, 37,3% đƣợc ghép ằng tĩnh
mạch hiển tự th n có đảo chiều, thắt mạch 6,0% (4 BN bị tổn thƣơng 2 ĐM chày trƣớc
và chày sau đƣợc phục hồi lƣu thông 1 ĐM và thắt 1 ĐM)
Bảng 2: Tổn thƣơng xƣơng khớp và phƣơng ph p cố định (n = 53).
PHƢƠNG PH P
CỐ ĐỊNH
NGOÀI

ĐINH
N I TỦY

ĐINH IRSCHNER,
T XỐP

ĐINH
STEINMANN

C NG

Gãy th n xƣơng đùi

1

1

0

0

2 (3,8%)

Gãy đầu dƣới xƣơng đùi

4

0

0

0

4 (7,5%)

Gãy m m chày

1

0

13

0

14 (26,4%)

Gãy xƣơng cẳng ch n

15

13

0

0

28 (52,8%)

Sai khớp gối

1

0

0

4

5 (9,4%)

22 (41,5%)

14 (26,4%)

13 (24,5%)

4 (7,5%)

53 (100%)

G Y XƢƠNG, SAI KHỚP

Cộng

Phƣơng ph p cố định ngoài đƣợc sử dụng nhiều nhất (41,5%).
* Một số can thi p tích cực khi xử trí
TTĐM chi dưới kết hợp gãy xương, sai khớp:

- Mở c n: 30 N (56,6%), rửa mạch
của chi ị thƣơng: 20 N (37,7%) và đặt
cầu nối ĐM tạm thời: 14 N (26,4%)
115


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
- Hồi sức và phòng chống đông: tất cả
N đƣợc truyền dịch, cao ph n tử, N ị
thiếu m u nặng đƣợc truyền m u trƣớc,
trong hoặc sau mổ 44 N đƣợc dùng
thuốc chống đông trong mổ và 39 N
đƣợc dùng thuốc chống đông sau mổ
2. Kết quả điều trị.
Kết quả sớm: 88,7% BN phục hồi tuần
hoàn chi, trong đó, rất tốt: 62,3%; tốt:
20,8%; trung ình: 5,7%; 11,3% N ị

hoại tử chi phải cắt cụt.
Biến chứng: huyết khối động mạch: 1,9%;
thiếu m u không hồi phục: 11,3%.
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu và
kỹ thuật điều trị.
TTĐM kết hợp gãy xƣơng hoặc sai
khớp chi dƣới là loại tổn thƣơng nặng
sau một chấn thƣơng mạnh. Trong số 67
ĐM chính ị tổn thƣơng liên quan đến
gãy xƣơng hoặc sai khớp, TTĐM khoeo
kết hợp gãy xƣơng quanh khớp gối và sai
khớp gối chiếm t lệ cao (47,1%) Do cơ
chế chấn thƣơng trực tiếp hoặc do gãy
xƣơng, sai khớp co kéo, chèn ép nên hầu
hết tổn thƣơng ĐM là đụng giập và đứt
mất đoạn (62,7%). Theo thống kê của
Nguyễn Sinh Hiền [2] và Nguyễn Hữu
Ƣớc [3], t lệ này lần lƣợt là 85,5% và
92,9%. Do tổn thƣơng mạch m u phức
tạp nên ghép mạch tự th n chiếm t lệ
đ ng kể (37,3%). Theo Nguyễn Hữu Ƣớc
[3], dùng tĩnh mạch tự th n có thể hạn
chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Tổn thƣơng
ĐM còn lại đƣợc kh u nối trực tiếp. Chỉ
một t lệ nhỏ (6,0%) tổn thƣơng cả ĐM
chày trƣớc và ĐM chày sau phải thắt 1

ĐM vì tình trạng sốc không cho phép kéo
dài cuộc mổ Đối với tổn thƣơng tĩnh

mạch, đƣợc phục hồi lƣu thông trƣớc khi
xử trí TTĐM Theo Glass GE (2009) [7],
cần sửa chữa tổn thƣơng tĩnh mạch giúp
làm giảm phù nề sau mổ và tạo điều kiện
tƣới m u chi tốt hơn, những trƣờng hợp
thắt tĩnh mạch có nguy cơ g y hội chứng
khoang sau mổ. Nắn chỉnh và cố định gãy
xƣơng, sai khớp nên tiến hành trƣớc khi
phục hồi lƣu thông mạch bằng những
phƣơng ph p đơn giản nhƣ cố định
ngoài, đóng đinh nội tủy, đóng đinh
irschner, đóng đinh teinmann hoặc vít
xƣơng xốp Theo Glass GE và
(2009) [7],
nhờ kết hợp xƣơng vững chắc nên miệng
nối mạch đƣợc giữ yên, phòng iến chứng
chảy m u, tạo điều kiện chăm sóc N sau
mổ thuận lợi hơn
Nhƣợc điểm của xử trí gãy xƣơng, sai
khớp trƣớc là kéo dài thêm thời gian thiếu
m u chi, đặc biệt khi N đến muộn hoặc
phải ghép mạch tự th n Do đó, đặt cầu
nối ĐM tạm thời có thể giúp cấp m u
ngoại vi ngay cho chi thể. Thống kê cho
thấy, 14 N (26,4%) đƣợc đặt cầu nối ĐM
tạm thời bằng ống có tr ng silicon trong
thời gian cắt lọc vết thƣơng phần mềm,
nắn chỉnh, cố định gãy xƣơng, sai khớp
và lấy tĩnh mạch tự th n Feliciano D
(2011) [6] sử dụng cầu nối ĐM tạm thời ở

BN bị tổn thƣơng ĐM thiếu m u ngoại vi
> 6 giờ, kết quả đã giảm t lệ cắt cụt
xuống còn 17 - 19% ở nhóm đƣợc đặt
cầu nối ĐM tạm thời so với 24 - 30% ở
nhóm chứng. Theo Glass GE (2009) [7],
khi đặt cầu nối ĐM tạm thời sẽ làm giảm
thời gian thiếu m u, cho phép nắn chỉnh
và cố định gãy xƣơng, sai khớp trƣớc khi
xử trí tổn thƣơng mạch m u, giúp đ nh
116


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
gi tổn thƣơng phần mềm một c ch chính
x c hơn để cắt bỏ tổ chức giập n t hoại
tử, giữ lại phần tổ chức còn chảy m u
Trong số 20 BN thiếu m u chi kéo dài,
tổn thƣơng phần mềm mức độ nặng
đƣợc rửa mạch đề phòng hội chứng t i
tƣới m u ằng ơm dung dịch Na l 9‰
pha heparin t lệ 1.000 đơn vị/100 ml. Lấy
m u và dịch rửa qua vết thƣơng tĩnh
mạch hoặc mở tĩnh mạch cùng mức. Kết
quả: t lệ suy thận cấp nhóm rửa mạch
giảm so với nhóm không rửa mạch (20%
so với 27,3%). Theo Piriou V (2007) [8],
để làm giảm một phần c c sản phẩm
chuyển hóa độc hại tràn vào m u khi
phục hồi lƣu thông mạch m u, cần rửa
mạch cho chi. Nhờ đó, có thể chỉ định

phẫu thuật bảo tồn cho những BN thiếu
m u chi > 6 giờ mà ít ảnh hƣởng đến tình
trạng toàn th n do hội chứng t i tƣới m u
g y trụy mạch, ng ng tim đột ngột và suy
thận cấp.
Mở c n dự phòng đƣợc nhiều t c giả
[3, 7] đề cập đến trong xử trí tổn thƣơng
mạch m u do chấn thƣơng Theo Farber
A (2012) [5], khi có hội chứng khoang kết
hợp, cần mở c n cấp cứu ngay t đầu để
làm giảm p lực khoang, giúp tƣới m u
ngoại vi. Mở c n dự phòng sau khi xử trí
tổn thƣơng mạch m u và xƣơng khớp
vùng khoeo và cẳng ch n giúp chi giảm
phù nề nhanh sau mổ và tạo điều kiện
cho lƣu thông tuần hoàn tốt hơn Theo
Asensio JA (2011) [4], BN sốc mất m u
nặng trƣớc mổ, đụng giập phần mềm
nặng, thiếu m u chi kéo dài, tổn thƣơng
kết hợp ĐM - tĩnh mạch cần mở c n sau
phục hồi lƣu thông mạch đề phòng hội

chứng khoang, một trong những nguyên
nh n dẫn đến thiếu m u chi không hồi phục.
Hồi sức và chống đông đóng vai trò
quan trọng trong xử trí tổn thƣơng kết
hợp mạch m u - xƣơng khớp. Glass GE
(2009) [7] cho rằng, truyền dịch, cao ph n
tử và truyền m u ù đủ khối lƣợng tuần
hoàn để phòng chống sốc, ngoài ra còn

giúp tăng cƣờng tƣới m u chi qua tuần
hoàn phụ cho những BN TTĐM chính
Thống kê cho thấy, sau phục hồi lƣu thông
mạch m u, creatinekinase ( ) tăng cao
hơn nhiều lần so với trƣớc mổ, có thể
dẫn đến tắc ống thận Do đó, hồi sức tích
cực kết hợp phƣơng ph p lợi niệu cƣỡng
bức sau mổ có thể phòng đƣợc biến chứng
suy thận cấp do tiêu cơ v n cấp [1]. Dùng
heparin trƣớc, trong và sau mổ giúp đề
phòng huyết khối sau chấn thƣơng mạch.
Tuy nhiên, Asensio JA (2011) [4] cho
rằng, cần c n nhắc sử dụng thuốc chống
đông ở BN chấn thƣơng sọ não có m u tụ
nội sọ, chấn thƣơng bụng kín có vỡ tạng
đang chảy m u hoặc BN rối loạn đông
m u do mất nhiều m u Theo t c giả,
cần theo dõi vết mổ, xét nghiệm chức
năng đông m u để ph t hiện những dấu
hiệu bất thƣờng và xử trí kịp thời [2].
2. Kết quả gần và các yếu tố nguy
cơ cắt cụt chi thì hai.
Bảo tồn chi thành công 88,7%, thiếu
m u chi không hồi phục phải cắt cụt thì
hai 11,3%, không có BN tử vong. Biến
chứng sớm hay gặp nhất là thiếu m u
nặng, suy thận cấp và nhiễm khuẩn.
c yếu tố nguy cơ cắt cụt chi thì hai
là thời gian thiếu m u chi > 6 giờ (2,8%
117

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014
thiếu m u chi < 6 giờ và 33,3% thiếu m u
chi ≥ 6 giờ); c c tổn thƣơng phức tạp: tổn
thƣơng kết hợp ĐM - tĩnh mạch; đụng
giập và mất đoạn mạch phải ghép mạch
và tổn thƣơng phần mềm nặng.

3. Nguyễn Hữu Ước và CS. Đ nh gi tình
hình cấp cứu vết thƣơng - chấn thƣơng mạch
m u ngoại vi tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2004 - 2006. Tạp chí Ngoại khoa. 2007, 57
(4), tr.12-18.

KẾT LUẬN

4. Asensio JA et al. Vascular injuries of the
lower extremities. J Vascular Trauma. 2011,
42 (17), pp.393-401.,,

TTĐM chính kết hợp gãy xƣơng hoặc
sai khớp chi dƣới là loại tổn thƣơng kết
hợp phức tạp ĐM - tĩnh mạch - xƣơng
khớp - phần mềm, chẩn đo n và điều trị
khó, t lệ cắt cụt chi sau mổ còn cao
(11,3%) và có nguy cơ suy thận cấp sau
mổ. Chẩn đo n sớm, mổ cấp cứu để nắn
chỉnh và cố định gãy xƣơng, sai khớp
vững chắc trƣớc khi phục hồi lƣu thông

mạch
p dụng c c kỹ thuật nhƣ rửa
mạch cho chi bị thƣơng, đặt cầu nối ĐM
tạm thời, mở c n khi có chỉ định và hồi
sức tích cực trƣớc, trong và sau mổ có
thể n ng cao hiệu quả điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia ình. Đặc điểm l m sàng,
sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ
v n. Luận n Tiến sỹ Y học. Trƣờng Đại học
Y Hà Nội. 2003.

5. Farber AE et al. Early fasciotomy in
patients with extremity vascular injury is
associated with decreased risk of adverse
limb outcomes: a review of the National
Trauma Data Bank. Injury. 2012, 43 (9),
pp.1486-1491.
6. Feliciano DV et al. Temporary vascular
shunts. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011.
7. Glass GE et al. Improving lower limb
salvage following fractures with vascular injury:
a systematic review and new management
algorithm. J Plastic Reconstuctive and Aesthetic
Surgery. 2009, 62, pp.571-579.
8. Piriou V et al. Prise en charge en
urgence d’un patient en ischémie aigue des
mem res inférieurs Medecine d’urgence
Elevier Masson. 2007, pp.1-12.

2. Nguyễn Sinh Hiền. Nghiên cứu chẩn
đo n và điều trị tổn thƣơng mạch m u ngoại
vi do gãy xƣơng. Luận văn Tốt nghiệp
c sỹ
Nội trú. Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 1999.

118


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014

119