Tiên lượng huyết khối tĩnh mạch não

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

TIÊN LƯỢNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Nguyễn Anh Tài*, Phạm Xuân Lãnh*

TÓM TẮT
Mục đích: Huyết khối tỉnh mạch não (HKTMN) là bệnh lý hiếm gặp. Trong thực hành lâm sàng của chúng
tôi, bệnh được gặp nhiều hơn trong những năm gần đây. Nghiên cứu (NC) này mô tả các khía cạnh của HKTMN
và tiên lượng HKTMN ở các BN chăm sóc tại BVCR, Việt Nam.
Phương pháp: Chúng tôi thược hiện NC tiền cứu mô tả trong 02 năm 2010 – 2011. Chẩn đoán HKTMN
đượng thực hiện bằng mạch não đồ. Kết quả NC chính là tử vong hoặc phụ thuộc ở thời điểm xuất viện được
đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi < 2.
Kết quả: Nghiên cứu có 86 BN từ năm 2010 – 2011. Xuất viện có 37 BN (43%) không có triệu chứng và
dấu hiệu nào (mRS = 0), 20 (22,3%) có các triệu chứng còn lại ít (mRS = 1), và 03 (3,5%) giảm chức năng nhẹ
(mRS = 2). 12 (14%) giảm chức năng trung bình (mRS = 3), 10 (11,7%) mất chức năng nặng (mRS = 4 or 5), và
04 (4,7%) tử vong. Yếu tố dự đoán tử vong hoặc phụ thuộc lúc xuất viện là: liệt các dây thần kinh sọ (OR 39;
95% CI, 6,7 – 228; P=0.001), Điểm SCS lúc nhập viện (OR 0,58; 95% CI, 0,41 –0,80; P=0.01) và xuất huyết
não (OR 14,6; 95% CI, 2,4 – 88,1; P=0.04).
Từ khóa: đột quị, huyết khối, huyết khối tĩnh mạch não

ABSTRACT
PROGNOSIS OF CEREBRAL VEIN THROMBOSIS
Nguyen Anh Tai, Pham Xuan Lanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 108 - 112
Purpose: Cerebral vein thrombosis (CVT) is a rare disease. In recent years, cerebral vein thrombosis has been
seen much more in our practice. This descriptive study describes the natural history and prognosis of cerebral
venous thrombosis patients in ChoRay Hospital, Vietnam.
Methods: We performed a prospective observational study in two years (2010 – 2011). Cerebral vein
thrombosis was confirmed by angiography. Primary outcome was death or dependence as assessed by modified

Rankin Scale (mRS) score < 2 at the time of hospital discharge.
Results: From 2010 to 2011, 86 adult patients with CVT were managed. At the time of discharge 37 patients
(43%) had no symptom or signs (mRS = 0), 20 (22.3%) had minor residual symptoms (mRS = 1), and 03 (3.5%)
had mild impairments (mRS = 2). Twelve (14%) were moderately impaired (mRS = 3), 10 (11.7%) were severely
handicapped (mRS = 4 or 5), and 04 (4.7%) had died. Multivariate predictors of death or dependence were cranial
nerves palsy (OR 39; 95% CI, 6.7 – 228; P=0.001), Glasgow coma scale (GCS) at the admission (OR 0.58; 95%
CI, 0.41 –0.80; P=0.01) and intracerebral hemorrhage (OR 14.6; 95% CI, 2.4 – 88.1; P=0.04).
Conclusions: The prognosis of CVT is better than reported previously and arterial stroke. A subgroup
(30.2%) CVT patients is at increased risk of bad outcome. These high-risk patients may need more studies and
more aggressive therapeutic interventions.
Keywords: stroke; thrombosis; cerebral venous thrombosis; CVT
* Khoa Nội thần kinh - BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Anh Tài

108

ĐT: 0913724242

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là bệnh
lý ít gặp, chiếm < 1% đột quị não. Một số báo cáo
tiền cứu gần đây cho thấy tiên lượng HKTMN
tốt hơn so với đột quị động mạch: HKTMN tử
vong cấp < 5%, và khoảng 80% bệnh nhân (BN)

hồi phục không di chứng. Đây là dạng bệnh lý
tương đối hiếm so đột quị não có nguồn gốc
động mạch và thường xảy ra ở người trẻ. Tiến
triển lâm sàng của HKTMN rất thay đổi và khác
với các dạng đột quị não khác.
Dữ liệu về diễn tiến tự nhiên và tiên lượng
của HKTMN còn ít và chủ yếu dựa vào các ngiên
cứu đơn độc từng quốc gia với số lượng bệnh
không nhiều. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong
chẩn đoán và điều trị, HKTMN vẫn có thể tử
vong và mất chức năng nặng nếu chẩn đoán và
chăm sóc không kịp thời, phù hợp.
Nghiên cứu (NC) này được thực hiện nhằm
mô tả các biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ
(YTNC), kết quả và các yếu tố tiên lượng ở BN
HKTMN tại BVCR.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu mô tả gồm tất cả các BN
trên 15 tuổi nhập viện và điều trị tại Khoa nội
thần kinh BVCR trong 02 năm 2010 – 2011 có các
triệu chứng HKTMN. Tất cả các BN được thăm
khám bởi các BS chuyên ngành thần kinh và thu
thập các thông tin như: tuổi, giới, ngày khởi phát
triệu chứng, nhập viện và xác định chẩn đoán
bằng hình ảnh, triệu chứng và dấu hiệu từ lúc
khởi phát đến lúc chẩn đoán, điểm Glasgow
Coma Scale (GCS) lúc nhập viện và trong giai
đoạn nằm viện…, các phương pháp hình ảnh
học được sử dụng xác định vị trí huyết khối, số

lượng, vị trí, kích thước tổn thương nhu mô
não…. Chẩn đoán xác định được HKTMN bằng
MRI, MRV; CTV, DSA. Các yếu tố nguy cơ
HKTMN được ghi nhận, chọc dò DNT (trừ khi
có chống chỉ định) và tầm soát các yếu tố tăng
đông (proteins C and S, antithrombin III, lupus
anticoagulant, anticardiolipin antibodies, factor
V Leiden). Điều trị chọn lọc tùy vào từng trường

Nghiên cứu Y học

hợp, nhưng đa số TH được dùng kháng đông và
theo dỏi kết quả.
Kết quả khi xuất viện được đánh giá bằng
thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), và được phân
loại thành: hồi phục hoàn toàn (mRS = 0- 1); hồi
phục một phần, có thể sinh hoạt độc lập (mRS =
2); phụ thuộc (mRS = 3 - 5); và tử vong (mRS = 6).
Chúng tôi đánh giá các biến số về dịch tễ,
lâm sàng, hình ảnh học, và các yếu tố nguy cơ về
khả năng giải thích các kết quả “tử vong và phụ
thuộc”. Phân tích nhị biến được thực hiện cho
mỗi kết quả bằng phép kiểm χ 2 hoặc Fisher đối
với các dữ liệu phân loại và phép kiểm Student t
test hoặc ANOVA cho các dữ liệu liên tục. Các
biến số có liên quan với kết quả (P<0,10) trong
phân tích nhị biến được đưa vào phân tích đa
biến bằng logistic regression analysis và tính
odds ratios (ORs) và 95% CIs cho các biến còn lại.
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS

16.0 for Windows.

KẾT QUẢ
Tám mươi sáu (86) bệnh nhân (BN) HKTMN
được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội thần
kinh BVCR trong 02 năm 2010 - 2011. Chẩn đoán
được xác định bằng MRI/MRV trong 79 trường
hợp (TH) (91,9 %), bằng DSA trong 05 TH (5,8
%), trong CTV trong 02 TH (2,3 %).
Khởi phát cấp trong 22 TH (15,6%), bán
cấp trong 60 TH (69,8%), và mãn tính trong 04
TH (4,7%). 14 BN (16,4 %) có điểm GCS từ 9 13, và 08 BN (9,3 %) hôn mê (GCS <9). Các
biểu hiện về lâm sàng được trình bày ở bảng 1.
Đau đầu, nôn ói, phù gai và co giật là các biểu
hiện lâm sàng thường gặp nhất. Tuổi trung
bình của nhóm nghiên cứu là 40 (thấp nhất là
16 và lớn nhất là 85).
Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng của 86 bệnh nhân
HKTMN
Đặc tính
Tuổi
Giới nữ
Kiểu khởi phát:
Cấp(<48 giờ)
Bán cấp(48g – 30 ngày)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

Tỉ lệ % (n)
39,8 (SD 16,2)

55,8 (48)
15,6 (22)
69,8 (60)

109


Nghiên cứu Y học
Đặc tính
Mạn tính (>30 ngày)
Đau đầu
Yếu liệt chi
Nôn ói
Phù gai
Co giật
Liệt dây thần kinh sọ
Sốt
Rối loạn ý thức nhẹ (GCS 9 -13)
Rối loạn ngôn ngữ
Hôn mê (GCS <9)
Trạng thái động kinh
Suy hô hấp lúc nhập viện
Tử vong

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Tỉ lệ % (n)
4,7 (4)
89,5 (77)
61,6 (53)
52,3 (45)

40,7 (35)
34,9 (30)
30,2 (26)
17,4 (15)
16,4 (14)
9,3 (8)
9,3 (8)
2,3 (2)
4,7 (4)
4,7 (4)

Khảo sát nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
(YTNC) của HKTMN chúng tôi ghi nhận: 10 TH
(11,7%) liên quan nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ;
11 TH (12,8%) liên quan thai kỳ và chu sinh; 12
TH (14%) liên quan sử dụng thuốc ngừa thai và
18 TH (21%) có các bất thường về tình trạng tăng
đông. Yếu tố tăng đông được tầm soát thường
qui, các YTNC được tóm tắt ở bảng 2. Tình trạng
tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải và thuốc
ngừa thai, tình trạng mang thai – chu sinh là các
YTNC phổ biến nhất. Các yếu tố nguy cơ khác
ghi nhận được trong nghiên cứu: 05 TH (5,8%)
được nghĩ liên quan đến mất nước; 04 TH (4,7%)
mắc bệnh ác tính; 03 trường hợp (3,5%) có bệnh
toàn thân nặng; 02 TH (2,3%) dị dạng mạch máu
não và 02 TH (2,3%) kèm theo lupus ban đỏ hệ
thống. Chúng tôi không tìm thấy nguyên nhân
và YTNC của HKTMN trong 19 TH (22%).
Bảng 2: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của 86 BN

HKTMN
Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
HKTMN
Nhiễm trùng vùng đầu mặt
Viêm tai xương chũm
Nhiễm trùng vùng mắt
Viêm xoang
Viêm màng não
Mất nước
Bệnh toàn thân nặng
Bệnh ác tính
Bệnh hệ thống
Thai kỳ-chu sinh
Thuốc ngừa thai uống

110

Tỉ lệ % (n)
11,7 (10)
1,2 (1)
1,2 (1)
7 (6)
2,3 (2)
5,8 (5)
3,5 (3)
4,7 (4)
2,3 (2)
12,8 (11)
12,8 (11)

Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
HKTMN
Thuốc ngừa thai chích
Tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
Giảm Protein S
Giảm Protein C
Giảm antithrombin III
Giảm yêu tố V leiden
Dị dạng mạch máu não

Tỉ lệ % (n)
1,2(01)
21 (18)
9,3 (8)
10,5 (9)
4,7 (4)
8,1 (7)
2,3 (2)

Có đến 22 TH (25,6%) không ghi nhận tổn
thương nhu mô não. Thương tổn não dưới dạng
xuất huyết và nhồi máu ghi nhận với tỉ lệ gần
tương đương (lần lượt là 52,3% và 53,5%). Xoang
tỉnh mạch dọc trên bị ảnh hưởng nhiều nhất
81,4% (70 TH), theo sau là xoang ngang 53,5 (46
TH). Bảng 3
Bảng 3: Các xoang tĩnh mạch bị huyết khối
Xoang tĩnh mạch bị ảnh hưởng
Xoang tỉnh mạch dọc trên
Xoang tỉnh mạch ngang

Xoang tỉnh mạch sigma
Tỉnh mạch sâu
Tỉnh mạch võ
Tổn thương não
Nhồi máu não
Xuất huyết não
Chèn ép não thất
Đẩy lệch đường giữa > 1cm

Tỉ lệ % (n)
81,4 (70)
53,5 (46)
32,6 (28)
11,6 (10)
27,9 (24)
53,5 (46)
52,3 (45)
17,4 (15)
4,7 (4)

Trong đợt cấp, hầu hết BN (77 (89,5%)) được
điều trị bằng kháng đông: khởi đầu bằng sự phối
hợp heparine trong lượng phân tử thấp
(lovenox) và kháng vitamine K (sintrom). INR
trung bình 1,7 (1,7±0,7). Có đến 42 bệnh nhân
(48,8%) không đạt INR mong muốn trong suốt
giai đoạn điều trị nội trú. Ngày đạt INR mong
muốn (2-4) trung bình là 3,15 ngày (3,15±4,58).
Các điều trị khác gồm thuốc chống động kinh,
giảm áp lực nội sọ, lợi tiểu và 05 TH (5,8%) cần

hổ trợ thông khí.
Kết quả của các bệnh nhân lúc xuất viện
được tóm tắt ở bảng 4
Bảng 4: Kết quả khi xuất viện
Kết quả lúc xuất viện (n = 86)
Số TH
%
Điểm mRS lúc xuất viện
0
1

37
20

43
23,3

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

2
3
4
5
Tử vong
Hồi phục hoàn toàn
Tử vong hoặc phụ thuộc

Kết quả lúc xuất viện (n = 86)
Số TH
%
03
3,5
12
14
09
10,5
01
1,2
04
4,7
57
66,3
26
30,2

Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn (mRS <2) khá cao
chiếm 66,3% (57 TH); chỉ có 4,7% (04 TH) tử
vong. Tỉ lệ bệnh nhân HKTMN có kế quả xấu
(tử vong hoặc phụ thuộc) khi xuất viện là
30,2% (26 TH).
Phân tích đơn biến tìm các biến số liên quan
với tử vong hoặc phụ thuộc (mRs >2) khi xuất
viện, các biến số có liên quan (P<0,1)trong phân
tích đơn biến được đưa vào phân tích hồi qui đa
biến: chúng tôi tìm được 03 biến số được xem là
độc lập dự đoán kết quả tử vong hoặc phụ thuộc
khi xuất viện: liệt các dây thần kinh sọ (OR 39;

95% CI, 6,7 – 228; P=0.001), điểm GCS lúc nhập
viện (OR 0,58; 95% CI, 0,41 –0,80; P=0.01) và xuất
huyết não (OR 14,6; 95% CI, 2,4 – 88,1; P=0,04).

BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu lớn nhất ở nước ta về
bệnh lý HKTMN được tập hợp trong thời gian
ngắn (02 năm). Tiên lượng tốt hơn các báo cáo
trước đây(7,2). Tử vong (4,7%) có thể do ảnh
hưởng trực tiếp của HKTMN hoặc do bệnh cơ
bản. Các yếu tố liên quan kết quả tử vong hoặc
phụ thuộc lúc xuất viện gồm: liệt các dây thần
kinh sọ, điểm GCS lúc nhập viện và XHN lúc
nhập viện.
Nhiễm trùng thường được cho là nguyên
nhân quan trọng và thường có kết quả xấu hơn ở
các quốc gia thuộc châu Phi, châu Á(10,2,1), nhưng
trong NC của chúng tôi chỉ chiếm tỉ lệ 11,7%,
tương tự như nghiên cứu ISCVT(2). Tương tự,
mang thai và chu sinh trong NC của chúng tôi có
tỉ lệ 12,8%, kết quả này tương tự các báo cáo
phương Tây (<15%)(2) và thấp hơn báo cáo ở châu
Á(7,5). Giải thích sự khác biệt với các báo cáo ở
châu Á có thể là do các nghiên cứu này kể cả các

Nghiên cứu Y học

trường hợp sanh tại nhà hoặc vùng nông thôn
nơi điều kiện vệ sinh kém, thiếu sự hổ trợ y tế.
Ngoài ra, theo NC của Douglas J. Lanska(6) tỉ lệ

HKTMN ở nông thôn cao hơn thành thị.
Tỉ lệ tử vong trong các NC trước dao động từ
< 5% đến 39%(3). Tử vong thường nhiều trong
giai đoạn cấp và nổi bật liên quan bệnh cơ bản.
Rất ít bệnh nhân có kết quả phụ thuộc. Kết quả
này trái ngược hẳn với các dạng đột quị có ngồn
gốc ĐM, trong đó tỉ lệ BN còn phụ thuộc vĩnh
viễn chiếm 1/3 – 2/3 số bệnh nhân sống sót. Kết
quả của NC chúng tôi cũng có cùng nhận định
này (Tử vong: 4,7% và phụ thuộc 25,7%).
Đau đầu, nôn ói, phù gai và co giật là các
biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Phần lớn
các TH có khởi phát bán cấp (69,8%). Các kết quả
này tương tự như NC của Ferro JM(2,9). Thuốc
ngừa thai liên quan HKTMN trong NC của
chúng tôi là 14%, thấp hơn nhiều trong các báo
cáo phương Tây (54% - 71%)(10), phản ánh tỉ lệ sử
dụng thuốc ngừa thai thấp ở khu vực chúng tôi.
Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
trong NC của chúng tôi là 21%, phù hợp báo cáo
trước đây(0,2). Không tìm thấy nguyên nhân và
YTNC của HKTMN trong 22%, tỉ lệ này phù hợp
với báo cáo của José M(3) (20% - 35% không rõ
nguyên nhân.
Các kết quả của chúng tôi áp dụng cho
thực hành lâm sàng về đánh giá, điều trị và
tiên lượng BN HKTMN. Bệnh nhân HKTMN
có thể có nhiều YTNC, do đó, khi nhận diện
một YTNC (ví dụ: sử dụng thuốc ngừa thai,
nhiễm trùng) chúng ta không nên dừng lại mà

cần phải tìm thêm các YTNC khác, đặc biệt
tình trạng tăng đông.
Nghiên cứu của chúng tôi nhận diện được
những biến số dự đoán kết quả xấu. Các BN có
các YTNC này cần được theo dõi sát và một số
trong đó cần can thiệp tích cực hơn (có thể xem
xét mở sọ giải ép, thuốc tiêu sợi huyết…

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Agnelli G, Verso M (2008). Epidemiology of Cerebral Vein and
Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous
Thrombosis. S. Karger

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

111


Nghiên cứu Y học
2.

3.

4.

5.

112

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Ferro JM, Canhao P, Stem J, Bousser MG, Barinagarrementeria
F (2004). Prognosis of cerebral vein and dural sinus
thrombosis. Results of the international study on cerebral vein
and dural sinus thrombosis (ISCVT) Stroke. 35:664 – 670.
Ferro JM., Canhão P (2008). Complications of Cerebral Vein
and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous
Thrombosis. S. Karger.
Iorio A, Barnes C, Vedovati MC, Favaloro EJ (2008).
Thrombophilia and Cerebral Vein Thrombosis in Handbook
on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger.
Khealani BA, Wasay M (2008). Cerebral Venous Thrombosis:
A Descriptive Multicenter Study of Patients in Pakistan and
Middle East. Stroke 39:2707-2711.

6.

7.

8.

9.

10.

Lanska DJ, Kryscio RJ (2000). Risk Factors for Peripartum and
Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis.
Stroke.; 31:1274-1282.

Lindgren A (2008). Long-Term Prognosis of Cerebral Vein and
Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous
Thrombosis. S. Karger.
Masuhr F, Einhäupl K (2008). Treatment of Cerebral Venous
and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous
Thrombosis. S. Karger.
Palmerini MPF, Bogousslavsky J (2008). Clinical Presentations
of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on
Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger.
Prakash C, Bansal. BC (2004). Cerebral Venous Thrombosis.
Journal of Indian Academy of Clinical Medicine, Vol. 5, No.
1:55-60.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012