Đánh giá kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm trên phim X quang

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN
VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM TRÊN PHIM X QUANG
Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết
hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh
nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới được chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi
hướng dẫn (nhóm B) và đường dưới hàm (nhóm A) tại khoa Phẫu thuật hàm mặt- Bệnh viện Răng Hàm Mặt
TW TPHCM, được theo dõi và so sánh đánh giá trên phim toàn cảnh và Towne’s cho đến sau phẫu thuật 6 tháng.
Kết quả: 92% ổ gãy nhóm A và 90% nhóm B có tiếp hợp xương tốt ngay sau phẫu thuật, 100% nhóm A và
98 % nhóm B có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật 6 tháng. Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến
giai đoạn cuối cùng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường
miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều mang lại kết quả lành thương tốt, đúng giải phẫu học trên
phim, tuy nhiên có một tỉ lệ nhỏ lỏng vít ở cả hai nhóm được ghi nhận.
Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn, lỏng vít.

ABSTRACT
RADIOGRAPHIC EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR
FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH
Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 276 - 284
Objectives: To radio graphically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar
fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach.

Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups
by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at
Department of Maxillofacial Surgery-National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were radio
graphically followed up and evaluated by panoramic radiograph and Towne’s up to 6 months.
Results: 92% fracture sites of group A and 90% group B are healed well with right anatomical position
postoperatively, 100% group A and 98% group B are healed well 6 months postoperative. There are 88% fracture
sites with good anatomy to final stage each group at 6 months postoperative.
Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted
intraoral approach and submandibular approach provided the success for bone healing and anatomy, but there are
some cases of screw loosening in both groups.
Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted, screw loosening.
* Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Hồ Nguyễn Thanh Chơn
ĐT: 0918836655
Email:

276

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ gãy lồi cầu xương hàm dưới chiếm tỉ
lệ khá cao trong gãy xương hàm dưới, khoảng
30-50%(9,12) và gần một nửa con số đó là gãy cổ
lồi cầu. Lồi cầu đóng vai trò quan trọng trong
chức năng ăn nhai, vận động hàm dưới và còn
đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng
trưởng của xương hàm dưới. Do vậy, gãy lồi

cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ
thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá
vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp,
các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó
có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp,
cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối
loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh
hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và
thẩm mỹ của bệnh nhân(10).
Với hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật
trong điều trị gãy cổ lồi cầu, trong đó phương
pháp bảo tồn tương đối đơn giản tuy nhiên
không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu
học tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di
lệch nhiều và gãy trật khớp. Trong khi đó,
phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở
và kết hợp xương (KHX) tại ổ gãy đã chứng tỏ
kết quả tốt về giải phẫu và chức năng tốt ngay
sau phẫu thuật(5,7,10). Do đó, hiện nay cùng với
việc phát triển mạnh mẽ về vật liệu, dụng cụ và
trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật, thì việc điều trị
gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới (CLC XHD) bằng
phương pháp phẫu thuật đang ngày càng trở
nên phổ biến. Có nhiều đường vào phẫu thuật
kết hợp xương cổ lồi cầu, trong đó các đường
vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào
trước tai, sau hàm và dưới hàm đã được báo cáo
có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt,
sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm
thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Bên

cạnh đó, đường vào phẫu thuật trong miệng với
nội soi hướng dẫn đang dần chứng minh được
ưu điểm với việc hạn chế tối đa các biến chứng
trên(4,6,13). Tuy nhiên, các đường vào phẫu thuật
đều có đề cập đến các biến chứng có thể xảy ra

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

Nghiên cứu Y học

khi khảo sát trên phim X quang như gãy nẹp,
lỏng vít, biến dạng nẹp… Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị gãy
cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương
qua đường miệng với nội soi hướng dẫn trên
phim X quang” nhằm đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với nội
soi hướng dẫn khi so sánh với đường dưới hàm
trên phim X quang với các mục tiêu sau:
Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị
phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường dưới hàm.
Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị
phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với
nội soi hướng dẫn.
So sánh trên phim X quang kết quả điều trị
phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với
nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

Đối tượng nghiên cứu
94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC
XHD có di lệch một bên hoặc hai bên (theo phân
loại của Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu
thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
Ương TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng
9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
- BNcó chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi
cầu theo Bhagol & cs(1).
- BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến
hành gây mê phẫu thuật.
- BN có các răng còn lại trên hai hàm đủ
vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa.
- BN đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
- BN có khả năng hợp tác trong quá trình
điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp
đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập
luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn.

277


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy
thiếu hổng cổ lồi cầu.

- Chụp phim: Toàn cảnh, mặt thẳng, Towne’s
và cắt lớp điện toán có tái tạo 3 chiều (nếu cần).

- BN có bệnh lý toàn thân chống chỉ định
phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản.

- Ghi nhận mức độ di lệch (sử dụng phân
loại của Bhagol)(1): có 3 mức độ di lệch: di lệch ít/
di lệch trung bình/di lệch nhiều.

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm
chứng.
Dụng cụ-vật liệu nghiên cứu
- Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu
thuật kết hợp xương hàm mặt.
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp,
vít và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc).
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay
khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp
xương CLC qua đường miệng dưới hướng dẫn
nội soi (Synthes, Hoa Kỳ).
- Máy nội soi với ống nội soi đường kính
4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức).

- Cung và chỉ thép cố định hàm.

Tiến trình nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân rõ về sự cần thiết
của điều trị phẫu thuật và tái khám đúng hẹn.
- Giải thích bệnh nhân về ưu và nhược điểm
của mỗi phương pháp đồng thời cung cấp cho
bệnh nhân bảng thông tin đi kèm với bản chấp
thuận tham gia nghiên cứu, trong đó bệnh
nhân/thân nhân là người chọn (ký tên) phương
pháp phẫu thuật theo đường dưới hàm hay theo
đường miệng với nội soi hướng dẫn, nhấn mạnh
đường dưới hàm là phương pháp quen thuộc
thường được thực hiện tại bệnh viện, còn đường
miệng dưới nội soi hướng dẫn là phương pháp
mới được triển khai tại bệnh viện.
- Hỏi bệnh nhân về tiền sử và bệnh sử, khám
bệnh nhân và lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu.

278

Thu thập thông tin trước phẫu thuật

- Ghi nhận tương quan giữa đầu lồi cầu và
hõm khớp (sử dụng phân loại của Lindahl)(8):
không di lệch/ có di lệch trong hõm khớp/trật
khớp.
- Ghi nhận các vị trí gãy khác ở xương hàm
dưới (cằm/cành ngang/góc hàm/cành cao/mỏm

vẹt) và tầng giữa mặt (nếu có).
Tiến trình điều trị
Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm,
nhóm A là nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật
theo đường dưới hàm, nhóm B là nhóm chọn
phẫu thuật theo đường miệng với nội soi
hướng dẫn.
Đánh giá kết quả
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá trên
phim X quang bằng một người đánh giá độc
lập.
Các tiêu chí đánh giá: Bệnh nhân được
chụp phim toàn cảnh và Towne’s và đánh giá
kết quả ở tuần đầu tiên sau mổ, một tháng và
sáu tháng sau mổ; được ghi nhận các dấu hiệu
sau trên phim:
- Tiếp hợp xương: tốt/lệch ít/lệch nhiều.
- Tương quan lồi cầu-hõm khớp: không di
lệch/lệch ít/trật khớp.
- Gãy nẹp/vít: có/không.
- Lỏng vít: có/không.
- Đánh giá sự lành thương xương trên phim
vào thời điểm 6 tháng sau mổ, chia làm 4 giai
đoạn:
+ Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên
phim, không có hình ảnh canxi hóa giữa các
đường gãy, có một đường thấu quang ở
đường gãy.

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
+ Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương
và có sự tăng vùng thấu quang ở vị trí đường
gãy.

Nghiên cứu Y học

trong đó nhóm B có bệnh nhân tuổi lớn nhất là
62 tuổi so với nhóm A là 44 tuổi.
Bảng 1. Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu

+ Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hóa giữa các
đường gãy, có sự tạo xương ở đường gãy.

Nhóm A Nhóm B Tổng mẫu P
Tuổi nhỏ nhất
16
17
16
Tuổi lớn nhất
44
62
62
Tuổi trung bình 27 ± 7,8 29 ± 9,8 28 ± 8,9 0,376*

+ Giai đoạn 4: không có hình ảnh thấu quang
ở vị trí đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền
xương, không còn phân biệt được đường gãy.

* So sánh tuổi trung bình giữa 2 nhóm (t-test).

Bảng 2. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu

Xử lý và phân tích kết quả
Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi
được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm
SPSS 14.0 for Windows, sử dụng các kiểm định
χ2, t test khi cần thiết, với độ tin cậy p<0.05 và
khoảng tin cậy 95%.

Nhóm A
(n=47)
38

Số
Nam lượng
Tỉ lệ
81%
Số
9
Nữ lượng
Tỉ lệ
19%
p**
p=0,000

KẾT QUẢ

Nhóm B Tổng mẫu
(n=47)
(n=94)
41
79
87%
6

84%
15

13%
p=0,000

16%
p=0,000

p*

p=0,398

* So sánh khác biệt giới tính giữa 2 nhóm A và B (χ2=0,714). ** So
sánh khác biệt giữa hai giới (phép kiểm χ2).

Kết quả nghiên cứu có 94 BN với 103 ổ gãy
CLC được kết hợp xương chia đều cho 2 nhóm,
mỗi nhóm 47 BN, trong đó nhóm A có 52 ổ gãy
(5 BN KHX 2 bên), nhóm B có 51 ổ gãy (4 BN
KHX 2 bên). Bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của
mẫu nghiên cứu là 28 và tuổi trung bình của 2

nhóm gần tương đương nhau (27 so với 29), sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05,

Bảng 2 cho thấy tỉ lệ nam vượt trội trong mỗi
nhóm với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05), trong đó tỉ lệ nữ trong nhóm B ít hơn
trong nhóm A, tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3. Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật

Di lệch ít
Di lệch trung bình
Di lệch nhiều
p**

Nhóm A (n=52)
SL
Tỉ lệ
0
0
44
85%
8
15%
p=0,000

Nhóm B (n=51)
SL
Tỉ lệ

0
0
47
92%
4
8%
p=0,000

Tổng mẫu (n=103)
SL
Tỉ lệ
0
0
91
88%
12
12%
p=0,000

p*

p=0,233

* So sánh khác biệt mức độ di lệch giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,423) ** So sánh khác biệt giữa các mức độ di lệch (phép kiểm χ2)

Bảng 3 cho thấy không có bệnh nhân nào có
mức độ di lệch ít trong mẫu nghiên cứu. Đa số
bệnh nhân có mức độ di lệch trung bình (85% ở
nhóm A và 92% ở nhóm B) với khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, mức độ di
lệch của ổ gãy giữa hai nhóm không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 4. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật

Không di lệch
Di lệch ít
Trật khớp
p**

Nhóm A (n=52)
SL
Tỉ lệ
38
73%
6
12%
8
15%
p=0,000

Nhóm B (n=51)
SL
Tỉ lệ
40
78%
8
16%
3

6%
p=0,000

Tổng mẫu (n=103)
SL
Tỉ lệ
78
76%
14
13%
11
11%
p=0,000

p*

p=0,272

* So sánh khác biệt tương quan lồi cầu và hõm khớp giữa 2 nhóm A và B (χ2=2,600). ** So sánh khác biệt giữa các mức độ
tương quan lồi cầu và hõm khớp (phép kiểm χ2)

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

279


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

Bảng 4 cho thấy đa số bệnh nhân ở cả hai
nhóm có đầu lồi cầu không di lệch trong hõm
khớp (73% ở nhóm A và 78% ở nhóm B), còn lại
là di lệch ít và trật khớp với khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). So sánh giữa hai nhóm cho

thấy tỉ lệ bệnh nhân trật khớp ở nhóm A là 15%
cao hơn ở nhóm B (6%), tuy nhiên sự khác biệt
về các mức độ tương quan giữa đầu lồi cầu và
hõm khớp giữa hai nhóm không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).

Bảng 5. Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới
Vị trí gãy
Cằm
Cành ngang
Góc hàm
Cành cao
Mỏm vẹt
1 đường gãy phối hợp
2 đường gãy phối hợp
3 đường gãy phối hợp
Gãy CLC đơn thuần

Nhóm A (n=47)
Số BN
Tỉ lệ
34
72%
3

6%
3
6%
1
2%
3
6%
34
72%
5
11%
0
0
8
17%

Bảng 5 cho thấy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao
nhất trong gãy XHD phối hợp ở cả hai nhóm, kế
đến là vùng cành ngang, góc hàm. Cả hai nhóm
đều có một tỉ lệ khá tương đồng bệnh nhân gãy

Nhóm B (n=47)
Số BN
Tỉ lệ
28
60%
9
19%
5
11%

2
4%
0
0%
35
74%
4
8,5%
1
2%
7
15%

Tổng mẫu (n=94)
Số BN
Tỉ lệ
62
66%
12
13%
8
8%
3
3%
3
3%
69
73%
9
10%

1
1%
15
16%

CLC đơn thuần, không có gãy phối hợp XHD ở
các vị trí khác.

Bảng 6. Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân gãy xương tầng giữa mặt (TGM) phối hợp
Vị trí gãy
Gãy phức hợp gò má/
cung tiếp đơn thuần
Các thể gãy di lệch cung răng trên
Tổng số BN gãy TGM phối hợp

Nhóm A (n=47)
Số BN
Tỉ lệ
8
17%
4
12

8,5%
25,5%

Bảng 6 cho thấy số lượng gãy xương tầng
giữa mặt phối hợp chiếm trên ¼ tổng số BN,
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm.

Bảng 7. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương
1 tuần
1 tháng
SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ
Tốt
48 92% 48 92%
Nhóm A
Lệch ít
4
8%
4
8%
(n=52)
Lệch nhiều 0
0
0
0
Tốt
46 90% 46 90%
Nhóm B
Lệch ít
4
8%
4
8%
(n=51)
Lệch nhiều 1
2%
1
2%

Tổng
Tốt
94 91% 94 91%
mẫu
Lệch ít
8
8%
8
8%
(n=103)
Lệch nhiều 1
1%
1
1%
p
p=0,597

6 tháng
SL Tỉ lệ
52 100%
0
0
0
0
49 96%
2
4%
0
0
102 98%

2
2%
0
0
p=0,149

Bảng 7 cho thấy đa số bệnh nhân đều có tiếp
hợp xương tốt sau phẫu thuật (91%) (không thay

280

Nhóm B (n=47)
Số BN
Tỉ lệ
5
11%
9
14

19%
30%

p

p=0,263

Tổng mẫu (n=94)
Số BN
Tỉ lệ
13

14%
13
26

14%
28%

đổi sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng), hầu hết
đều tốt ở thời điểm tháng thứ 6 (98%) và chiếm tỉ
lệ khá tương đương giữa 2 nhóm với khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 1,033, p = 0,597 >
0,05 ở 1 tuần và 1 tháng; χ2 = 2,080, p=0,149 > 0,05
ở 6 tháng).
Bảng 8. Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm
khớp
1 tuần
SL Tỉ lệ
Không lệch 50 96%
Nhóm A
Di lệch ít
2
4%
(n=52)
Trật khớp
0
0
Không lệch 49 96%
Nhóm B
Di lệch ít
2

4%
(n=51)
Trật khớp
0
0
Tổng Không lệch 99 96%
mẫu
Di lệch ít
4
4%
(n=103)
Trật khớp
0
0

1 tháng
SL Tỉ lệ
50 96%
2
4%
0
0
49 96%
2
4%
0
0
99 96%
4
4%

0
0

6 tháng
SL Tỉ lệ
51 98%
1
2%
0
0
50 98%
1
2%
0
0
101 98%
2
2%
0
0

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
Bảng 8 cho thấy tương quan giữa đầu lồi
cầu và hõm khớp tương tự nhau trong tuần
đầu và sau phẫu thuật 1 tháng. Không có
trường hợp nào sau phẫu thuật có tình trạng
trật khớp, hầu hết là không di lệch, chiếm 96%

tương đương nhau ở cả 2 nhóm. Sau phẫu
thuật 6 tháng, tương quan giữa đầu lồi cầu và
hõm khớp giữa 2 nhóm cũng tương đương
nhau, trong đó tình trạng không di lệch tăng
lên với tỉ lệ 98%, tuy nhiên sự khác nhau này
so với sau phẫu thuật 1 tháng không có ý
nghĩa thống kê (p=0,317>0,05).

Nghiên cứu Y học

nhóm đều có 1 trường hợp lỏng vít, nhóm A xảy
ra sau mổ 1 tháng còn nhóm B sau mổ 2 tháng.
Bảng 9. Các biến chứng liên quan nẹp-vít

Gãy
nẹp

Lỏng
vít

1 tháng
2 tháng 6 tháng
SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ
Nhóm A (n=52) 0
0
1 2% 1
2%
Nhóm B (n=51) 0
0
0

0
0
0
Tổng mẫu
0
0
1 2% 1
2%
(n=103)
Nhóm A (n=52) 1
2%
1 2% 1
2%
Nhóm B (n=51) 0
0
1 2% 1
2%
Tổng mẫu
1
2%
2 4% 2
4%
(n=103)

Bảng 9 cho thấy nhóm A có biến chứng gãy
nẹp ở 1 trường hợp xảy ra sau mổ 2 tháng. Mỗi
Bảng 10. Đánh giá lành thương xương sau phẫu thuật 6 tháng

Nhóm A (n=52)
Nhóm B (n=51)

Tổng mẫu (n=103)
p**

Giai đoạn 1
SL
Tỉ lệ
0
0
0
0
0
0

Giai đoạn 2
SL
Tỉ lệ
1
2%
0
0
1
1%

Giai đoạn 3
SL
Tỉ lệ
5
10%
6
12%

11
11%
p=0,597

Giai đoạn 4
SL
Tỉ lệ
46
88%
45
88%
91
88%

p*
p=0,000
p=0,000
p=0,000

* So sánh khác biệt giữa các giai đoạn lành thương xương trong mỗi nhóm và tổng mẫu. ** So sánh khác biệt lành thương
xương giữa hai nhóm A và B (χ2=1,092).

Bảng 10 cho thấy đa số ổ gãy đều lành
thương xương tốt đến giai đoạn cuối cùng (giai
đoạn 4) với tỉ lệ tương đương nhau ở cả 2 nhóm
(88%) ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, không
có ổ gãy lành thương ở giai đoạn 1, tuy nhiên
nhóm A có 1 trường hợp lành thương xương
chậm, chỉ đến giai đoạn 2 (khác biệt về tỉ lệ ổ gãy
ở các giai đoạn lành thương xương có ý nghĩa

thống kê với p<0,05, nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa hai
nhóm với p>0,05).

BÀN LUẬN
Với 94 BN trong nghiên cứu có độ tuổi trải
dài từ 16 đến 62, có thể nói rằng mẫu nghiên cứu
đại diện được cho các bệnh nhân trong độ tuổi
trưởng thành (bảng 1). Trong đó, độ tuổi trung
bình của hai nhóm đều nằm trong lứa tuổi lao
động, tham gia giao thông nhiều nên tỉ lệ chấn
thương cao hơn các nhóm lứa tuổi khác và phù
hợp với nhiều nghiên cứu chấn thương trong y
văn(8,12). Bên cạnh đó, tỉ lệ nam vượt trội trong

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

mẫu nghiên cứu (84%) cũng là vấn đề thường
gặp và phù hợp với y văn (bảng 2).
Mức độ di lệch của ổ gãy cổ lồi cầu được
Bhagol & cs (2011)(1) chia thành 3 mức độ di
lệch và từ đó đưa ra chỉ định điều trị phẫu
thuật hay bảo tồn. Mức độ di lệch ít gồm các
trường hợp gập góc dưới 100 và/hoặc giảm
chiều cao cành cao dưới 2mm được tác giả chỉ
định điều trị bảo tồn. Không có bệnh nhân nào
trong mẫu nghiên cứu có mức độ di lệch ít.
Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn
hẳn mức độ di lệch nhiều trong mẫu nghiên
cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp mức

độ di lệch trung bình hơn, đó là các trường
hợp giảm chiều cao cành cao từ 2 đến 15
milimet và/hoặc độ di lệch gập góc trong
khoảng 10-350 (bảng 3). Không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về mức độ di lệch giữa hai
nhóm nghiên cứu cho thấy sự tương đồng về
mức độ di lệch của ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu
thuật ở hai nhóm, dễ dàng thực hiện việc so

281


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

sánh đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm
với độ tin cậy cao.
Về tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm
khớp trong mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật
cho thấy tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch trong
hõm khớp chiếm ưu thế hơn hai trường hợp
còn lại là di lệch ít trong hõm khớp và trật
khớp (bảng 4). Các trường hợp trật khớp trong
mẫu nghiên cứu chủ yếu là trật khớp ra trước
và/hoặc vào trong do sự co kéo của cơ chân
bướm ngoài. Việc kết hợp xương cổ lồi cầu
trong trường hợp có trật khớp là một thách
thức đáng kể, làm kéo dài thời gian PT hơn các
trường hợp không có trật khớp một cách

khách quan, nhất là trong trường hợp phẫu
thuật qua đường miệng với nội soi hướng dẫn.
Trong mẫu nghiên cứu không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phẫu thuật
về tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp
trước phẫu thuật nên có thể thực hiện so sánh
đánh giá kết quả điều trị một cách tương
đồng.
Với cơ chế chấn thương gãy CLC do tác
động lực vào vùng cằm thì gãy xương phối hợp
ở vùng cằm xảy ra với tỉ lệ cao nhất vượt trội ở
cả hai nhóm là rất phù hợp, kế đến là vùng cành
ngang (bảng 5). Cần thiết phải kết hợp xương
đúng giải phẫu nếu có chỉ định ở các vị trí gãy
phối hợp này tạo thuận lợi cho việc nắn chỉnh và
KHX CLC và dễ dàng đưa về được khớp cắn
đúng như trước khi chấn thương. Trong nghiên
cứu còn có một tỉ lệ đáng kể (16%) gãy CLC đơn
thuần, đây là số lượng BN có giá trị để đánh giá
kết quả điều trị, giảm thiểu khả năng gây nhiễu
như trong trường hợp có gãy phối hợp XHD ở vị
trí khác mặc dù các vị trí này cũng đã được KHX
đúng giải phẫu.
Một tỉ lệ không nhỏ, chiếm trên ¼ mẫu là
các trường hợp gãy phối hợp tầng giữa mặt
(bảng 6). Trong đó, với một nửa là gãy phức
hợp gò má/cung tiếp đơn thuần và một nửa là
các kiểu gãy làm di lệch cung răng trên. Gãy
phức hợp gò má/cung tiếp đơn thuần mặc dù
không làm di lệch cung răng trên, không ảnh

282

hưởng đến tiến trình can thiệp vào ổ gãy cổ lồi
cầu và khớp cắn nhưng cũng ảnh hưởng ít
nhiều đến quá trình hồi phục, đến quá trình
theo dõi và đánh giá vận động chức năng hàm
dưới. Trong khi đó, các trường hợp gãy di lệch
cung răng trên như các kiểu gãy Lefort I, II, III,
gãy dọc giữa/dọc bên xương hàm trên, gãy
khối xương ổ răng hàm trên sẽ có sự can thiệp
vào khớp cắn, ảnh hưởng đến kế hoạch điều
trị phối hợp với gãy cổ lồi cầu, ảnh hưởng đến
quá trình điều trị do có khả năng cố định liên
hàm tăng cường, đồng thời cũng ảnh hưởng
đến tiến trình theo dõi và đánh giá khớp cắn
cũng như vận động chức năng hàm dưới. Các
trường hợp này thường là các bệnh nhân chấn
thương gãy phức hợp liên tầng mặt và việc
điều trị cũng phức tạp hơn.
Việc đánh giá trên phim được thực hiện trên
cả hai mặt phẳng đứng dọc (phim toàn cảnh) và
đứng ngang (phim Towne’s) để bổ sung cho
nhau. Đánh giá dấu hiệu tiếp hợp xương ngay
sau phẫu thuật đều thể hiện đa số bệnh nhân có
tiếp hợp xương tốt với tỉ lệ rất cao tương đương
nhau ở hai nhóm (92% ở nhóm đường dưới hàm
và 90% ở nhóm đường miệng với nội soi hướng
dẫn). Chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm đường miệng
với nội soi hướng dẫn có kết quả tiếp hợp xương

lệch nhiều trên phim chụp kiểm tra ngay sau
phẫu thuật (bảng 7). Tuy nhiên, do hiện tượng
tiêu xương bên dư và tạo xương bên thiếu tại ổ
gãy theo thời gian nên sau thời gian theo dõi đến
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, thì 100%
nhóm đường dưới hàm và 98% nhóm đường
miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương
tốt, còn lại trường hợp tiếp hợp xương lệch
nhiều ngay sau phẫu thuật ở nhóm đường
miệng với nội soi hướng dẫn trở thành tiếp hợp
xương lệch ít. Trong khi đó, khi so sánh với
nghiên cứu của Schneider & cs (2007) cho thấy
chỉ 52% nhóm đường miệng và 88% nhóm
đường ngoài mặt được nắn chỉnh chính xác giải
phẫu khi đánh giá trên phim(11).
Hầu hết ổ gãy đều có đầu lồi cầu không di
lệch trong hõm khớp sau phẫu thuật (bảng 8),

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015
chỉ 4% của mẫu nghiên cứu có tình trạng di lệch
ít trong hõm khớp ngay sau phẫu thuật và
không thay đổi sau phẫu thuật 1 tháng. Tất cả
tình trạng trên đều tương đương nhau ở cả hai
nhóm phẫu thuật theo đường dưới hàm và
đường miệng với nội soi hướng dẫn ở các thời
điểm đánh giá. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật, 98% ổ gãy trong mẫu nghiên cứu có tương

quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp hoàn toàn
bình thường, chỉ còn 1 trường hợp ở mỗi nhóm
có đầu lồi cầu di lệch ít trong hõm khớp. Năm
2011, trong nghiên cứu về các trường hợp biến
chứng sau phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu
qua đường miệng với nội soi hướng dẫn,
Domanski & cộng sự đã trình bày một trường
hợp nắn chỉnh kém, bắt vít vào ngay đường gãy
nên dẫn đến ổ gãy vẫn còn gập góc nhiều và trật
khớp vào trong(3). Trong thực tế, các trường hợp
trật khớp trước phẫu thuật phải được nắn chỉnh
vào đúng hõm khớp trong quá trình phẫu thuật
cùng với việc nắn chỉnh đúng tiếp hợp xương.
Thực sự việc nắn chỉnh ổ gãy có trật khớp khó
khăn hơn hẳn các trường hợp ổ gãy không trật
khớp. Quá trình nắn chỉnh đầu lồi cầu vào hõm
khớp phải gián tiếp thông qua việc nắn chỉnh
mảnh gãy lồi cầu vào đúng tiếp hợp xương đồng
thời khớp cắn vào đúng.
Các biến chứng liên quan đến việc KHX nẹpvít gồm gãy nẹp và lỏng vít được đánh giá trong
bảng 9 cho thấy rằng nhóm đường dưới hàm có
1 BN gãy nẹp xảy ra ở thời điểm 2 tháng sau
phẫu thuật trong khi nhóm đường miệng với nội
soi hướng dẫn không có BN nào có biến chứng
này. Nẹp bị gãy tại vị trí cầu nối giữa hai bên ổ
gãy trên nẹp có 2 vít ở mỗi bên ổ gãy. Tuy nhiên
trong nghiên cứu này nhiều bệnh nhân được
KHX bằng hai nẹp giúp gia cố ổ gãy và chịu lực
được tốt mặc dù đây là KHX theo kiểu “chia
lực”. Do đó, ở BN gãy nẹp hiện tượng gãy xảy ra

trên nẹp bắt ở phía bờ sau CLC và ổ gãy còn có
một nẹp phía bờ trước ổ gãy để chịu lực. Theo cơ
sinh học của XHD thì bờ trước CLC là nơi chịu
lực căng khi ăn nhai do đó sự hiện diện của nẹp
ở vị trí này là rất quan trọng, đóng vai trò như

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt

Nghiên cứu Y học

một đai giảm căng. Mặc khác, hiện tượng gãy
nẹp ghi nhận được ở thời điểm 2 tháng sau phẫu
thuật là thời điểm ổ gãy CLC đã có sự lành
thương xương cần thiết để chịu lực. Bên cạnh đó,
nghiên cứu còn ghi nhận được hiện tượng lỏng
vít với 1 trường hợp ở nhóm đường dưới hàm
vào thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và ở nhóm
đường miệng với nội soi hướng dẫn vào thời
điểm sau phẫu thuật 2 tháng. Cả hai nhóm đều
có vít lỏng trên nẹp có 2 vít ở mỗi bên ổ gãy. Ở
nhóm đường dưới hàm hiện tượng lỏng vít chỉ
xảy ra trên 1 vít tại vị trí lỗ phía xa của mảnh gãy
lồi cầu còn ở nhóm đường miệng với nội soi
hướng dẫn xảy ra hiện tượng lỏng ở cả hai vít
trên mảnh gãy lồi cầu. Không có vít nào bị lỏng ở
phần lỗ bắt vào vị trí cành cao trong cả hai
nhóm. Cũng như hiện tượng gãy nẹp thì vít lỏng
xảy ra trên nẹp bắt ở vị trí bờ sau CLC. Tuy
trường hợp ở nhóm đường miệng với nội soi
hướng dẫn có cả hai vít đều lỏng nhưng ghi

nhận ở thời điểm sau phẫu thuật hai tháng và
còn có một nẹp bắt ở vị trí bờ trước CLC nên
không ảnh hưởng đến sự vững ổn của ổ gãy.
Tuy vậy, điều cần lưu ý là mảnh lồi cầu gãy sẽ có
xương xốp hơn các vị trí còn lại của xương hàm
dưới nên cần cẩn thận khi khoan lỗ bắt vít trên
mảnh gãy lồi cầu và đường kính mũi khoan nên
có kích thước nhỏ hơn so với đường kính vít để
tránh xảy ra hiện tượng lỏng vít khi bắt vít vào
phần mảnh gãy lồi cầu. So sánh trong y văn với
nghiên cứu của Hammer & cs (1997) thực hiện
KHX CLC bằng nẹp-vít nhỏ trên 31 ổ gãy, có 4
trường hợp gãy nẹp và 3 trường hợp lỏng vít(4)
được ghi nhận cho thấy đây cũng là những biến
chứng có thể gặp trong quá trình điều trị phẫu
thuật KHX CLC. Với 1 trường hợp gãy nẹp và 3
vít lỏng trên 103 ổ gãy CLC được KHX trong
nghiên cứu này cũng là điểm đáng khích lệ khi
so sánh với nghiên cứu của Hammer & cs (1997).
Bên cạnh đó, Schneider & cs (2007) đã trình bày
báo cáo trong đó tác giả so sánh hiệu quả điều trị
phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua
đường miệng và đường quanh góc hàm, một
biến thể của đường dưới hàm(11). Mỗi nhóm

283


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015

phẫu thuật qua đường miệng và qua đường
quanh góc hàm đều có 20 bệnh nhân được theo
dõi sau phẫu thuật 6 tháng. Nhóm đường miệng
có thể được hỗ trợ nội soi khi cần và được kết
hợp xương bằng nẹp-vít còn nhóm đường
quanh góc hàm được kết hợp xương bằng vít
nén ép hoặc nẹp-vít. Mỗi nhóm đều có 1 bệnh
nhân gãy nẹp/vít. Có 8 trường hợp lỏng vít ở
nhóm đường miệng và 1 ở nhóm quanh góc hàm
(có thể do nhóm này chủ yếu được KHX bằng vít
nén ép). So sánh nghiên cứu này với nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy với cỡ mẫu lớn hơn và số
lượng vít lỏng trong nhóm đường miệng với nội
soi hướng dẫn ít hơn thì nghiên cứu của chúng
tôi đã đạt được thành công nhất định khi đánh
giá kết quả trên phim XQ.
Kết quả lành thương xương được đánh giá
trong bảng 10 cho thấy rằng 88% ổ gãy ở mỗi
nhóm đều có hiện tượng lành thương tốt đến
giai đoạn cuối cùng (giai đoạn 4) ở thời điểm sau
phẫu thuật 6 tháng. Chúng ta biết rằng hiện
tượng lành thương gián tiếp ở ổ gãy trải qua 4
giai đoạn và ở thời điểm này chỉ có 1 ổ gãy trong
nhóm đường dưới hàm lành thương qua giai
đoạn 2 cũng là một thành công nữa của nghiên
cứu này.

KẾT LUẬN

Với thời gian theo dõi đến thời điểm 6 tháng
sau phẫu thuật trên 103 ổ gãy CLC với 52 ổ gãy
được KHX qua đường dưới hàm và 51 ổ gãy
được KHX qua đường miệng với nội soi hướng
dẫn cho thấy rằng 92% ổ gãy nhóm đường dưới
hàm và 90% nhóm đường miệng với nội soi
hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt ngay sau phẫu
thuật, 100% nhóm đường dưới hàm và 98 %
nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có
tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật 6 tháng. Mỗi
nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến
giai đoạn cuối cùng ở thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật. Kết quả đánh giá trên phim X quang
cho thấy việc điều trị phẫu thuật KHX CLC đã
qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và
đường dưới hàm đều mang lại kết quả lành

284

thương tốt, đúng giải phẫu học trên phim, tuy
nhiên có một tỉ lệ nhỏ lỏng vít ở cả hai nhóm
được ghi nhận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A (2011). Prospective
evaluation of a new classification system for the management
of mandibular sub-condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg;
69:1159–1165.
Dechaume M & cs (1980), Précis de Stomatologie, pp. 200-201,
Masson.
Domanski MC, Goodman J, Frake P, Chaboki H (2011). Pitfalls
in endoscopic treatment of mandibular subcondylar fractures.
J Craniofac Surg. 2011 Nov;22(6):2260-2263.
Hammer B, Schier P, Prein J (1997). Osteosynthesis of condylar
neck fractures: a review of 30 patients. Br J Oral Maxillofac Surg

35:288-291.
Hoàng TA (2002). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi
cầu xương hàm dưới. Luận văn Thạc sỹ y học. Trường Đại
học Y Hà Nội.Ellis E III & cs (2000). Surgical Complications
With Open Treatment of Mandibular Condylar Process
Fractures. J Oral Maxillofac Surg 58:950-958.
Kellman RM & Cienfuegos R (2009). Endoscopic approaches
to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg. 2009
Feb;25(1):23-8.
Lê VP (2009). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết
quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại Viện
Răng Hàm Mặt Quốc Gia. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học.
Đại học Y Hà Nội.
Lindahl L (1977). Condylar fractures of the mandible. I.
Classification and relation to age, occlusion, and concomitant
injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures
of the mandibular body. Int J Oral Surg 6 (1): 12-21.
Mitchell DA (1997). A multicentre audit of unilateral fracture
of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 35 (4): 230236.
Phạm DC & cs (2000). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88
trường hợp gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Y học Việt Nam.
Chuyên đề Răng Hàm Mặt. Số 8,9: 47-49.
Schneider M, Lauer G, Eckelt U (2007). Surgical treatment of
fractures of the mandibular condyle: a comparison of longterm results following different approaches - functional,
axiographical, and radiological findings. J Craniomaxillofac
Surg. 35(3):151-160.
Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992).
Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382
patients in a 3- year period. J Oral Maxillofac Surg 50 (10): 10321037.
Troulis MJ & Kaban LB (2001). Endoscopic approach to the

ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac
Surg. May;59(5):503-509.

Ngày nhận bài báo:

30/01/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

26/02/2015

Người phản biện:

TS Nguyễn Thị Bích Lý

Ngày bài báo được đăng:

10/04/2015

Chuyên Đề Răng Hàm Mặt