đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pôn và bệnh viện 198

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHÍ MẠNH CÔNG


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN
MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI
BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC







HÀ NÔI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH CÔNG


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU
CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI
BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số: 60 72 07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BSCKII. Nguyễn Đắc Nghĩa


HÀ NỘI - 2009
LỜI CẢM ƠN!

Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại
trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận cho tôi trong quá
trình học tập tại trường và Bộ môn.
- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Xanh-Pôn. Khoa chấn thương chỉnh
hình bệnh viện Xanh-Pôn đã luôn giúp đỡ động viên tôi trong quá trình
học tập và làm nghiên cứu tại Bệnh viện.
- Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện 198-Bộ công an. Khoa chấn thương
chỉnh hình và phẫu thuật thân kinh bệnh viện 198 đã giúp tôi trưởng

thành sau đại học.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
+ TS.BSCKII. Nguyễn Đắc Nghĩa - Người thầy đã tận tâm giúp đỡ, đóng
góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
+ Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến GS.TS. Hà Văn Quyết chủ tịch
hội đồng chấm luận văn và các thầy trong hội đồng: PGS.TS. Đào Xuân
Tích, PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, TS. Nguyễn Công Tô, TS. Ngô Văn
Toàn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát cánh,
động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, anh chị em cùng vợ và các con tôi, đã luôn là
nguồn cổ vũ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để có kêt quả như ngày
hôm nay!
Hà Nội, Ngày 28 tháng 10 năm 2009
PHÍ MẠNH CÔNG

Lời cam đoan



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.


Phớ Mnh Cụng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan ñến gãy LMCXĐ 3

1.1.2. Khớp háng 5

1.1.4. Góc giải phầu ñầu trên xương ñùi 7

1.1.5. Sự cấp máu cho ñầu trên xương ñùi 7

1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và ñầu trên xương ñùi 8

1.1.7. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng 10

1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển
ở người cao tuổi 11

1.2.1. Tuổi 11

1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính 11

1.2.3. Bệnh loãng xương 12

1.2.4. Cơ chế chế chấn thương 15

1.3. Đặc ñiểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh. 15

1.4. Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và kinh
tế xã hội 16

1.5. Phân loại gãy vùng mấu chuyển. 17

1.5.1. Phân loại của Evans . 17

1.5.2. Phân loại của AO . 19

1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển 20

1.6.1. Các phương pháp ñiều trị bảo tồn 20

1.6.2. Các phương pháp ñiều trị phẫu thuật 21

1.7. Các vấn ñề ñang tranh luận trong ñiều trị gãy liên mấu chuyển 24

1.8. Thời ñiểm phẫu thuật và khả năng lựa chọn dụng cụ kết xương 25

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1. Địa ñiểm nghiên cứu 27

2.1.2. Thời gian nghiên cứu. 27

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 27

2.1.4.Loại trừ 27

2.2. Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.4. Thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.3. Kỹ thuật mổ kết xương bằng nẹp DHS: 29

2.4. Đánh giá kết quả. 37

2.5. Phương pháp xử lý số liệu. 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu. 40

3.1.1. Phân loại theo ñộ tuổi 40

3.1.2. Phân loại theo giới 40

3.1.3. Liên quan giữa tỷ lệ gãy LMCXĐ với ñộ tuổi và giới 41

3.1.4. Cân nặng của bệnh nhân 42

3.1.5. Bên gãy 42

3.1.6. Cơ chế gãy LMCXĐ 42

3.1.7. Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 43

3.1.8. Tổn thương phối hợp 43

3.1.9. Phân loại GLMCXĐ theo AO 44

3.1.10. So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy 45

3.1.11. Mức ñộ loãng xương 45

3.1.12. Thời gian từ khi gãy xương ñến khi nhập viện 46

3.1.13. Thời gian từ khi vào viện cho ñến khi ñược phẫu thuật 46

3.1.14. Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

3.1.15. Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

3.1.16. Phương pháp gây vô cảm 47

3.1.17. Thời gian nằm viện 48

3.2. Kết quả ñiều trị 48

3.2.1. Diễn biến tại vết mổ 48

3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật 49

3.2.3. Sự liên quan giữa ASA và biến chứng sau phẫu thuật 49

3.2.4. Kết quả về kỹ thuật kết xương 50

3.2.5. Tiến ñộ liền xương sau 6 tháng 50

3.2.6. Kết quả xa 50

3.2.7. Kết quả liền xương 52

3.2.8. Vị trí vít cổ chỏm 52

3.2.9. Kết quả xa và loại gãy 54


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1. Tuổi và giới của bệnh: 55

4.2. Sự liên quan của tỷ lệ gãy xương với tuổi và giới 56

4.3. Nguyên nhân gãy xương và mức ñộ tổn thương giải phẫu bệnh 56

4.4. Vấn ñề bệnh mãn tính kèm theo. 57

4.5. Thời ñiểm phẫu thuật. 58

4.6. Phân loại gãy xương và sử dụng nẹp DHS 59

4.7. Vấn ñề truyền máu 60

4.8. Thời gian nằm viện. 61

4.9. Lựa chọn phương pháp vô cảm 61

4.10. Bàn luận về chỉ ñịnh ñiều trị bằng kết xương nẹp vít ñộng 62

4.11. Kết quả ñiều trị 63

4.12. Bệnh mạn tính và sự liên quan với tai biến, biến chứng sau phẫu
thuật ở BN cao tuổi 64

4.13. Giảm ñau sau phẫu thuật ở người cao tuổi 64

4.14. Điều trị chống loãng xương sau gãy LMCXĐ 65

4.15. Tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật 65

4.16. Biến chứng xa 67

KẾT LUẬN 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen
Viện Hàn lâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ

ASA American Society of Anestheslologists
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
BN Bệnh nhân
DHS Dynamic Hip Screw
Nẹp khớp háng động
DMC Dưới mấu chuyển
KHX Kết hợp xương
MSP Medoff Sliding Plate
Nẹp 2 diện trượt Medoff
PTKX Phương tiện kết xương
TNGT Tai nạn giao thông
TNSH Tai nạn sinh hoạt
TSP Trochanter Stabilizing Plate
Nẹp ốp khối mấu chuyển
VMC Vùng mấu chuyển

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân loại theo ñộ tuổi 40

Bảng 3.2. Cơ chế gãy LMCXĐ 42

Bảng 3.3. Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 43

Bảng 3.4. Phân loại GLMCXĐ theo AO 44

Bảng 3.5. So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy 45

Bảng 3.6. Mức ñộ loãng xương 45

Bảng 3.7. Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

Bảng 3.8. Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.9. Phương pháp vô cảm 47

Bảng 3.10. Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.12. Sự liên quan giữa ASA và biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.13. Kết quả kỹ thuật kết xương 50

Bảng 3.14. Biên ñộ vận ñộng khớp háng 51

Bảng 3.15. Tình trạng ngắn chi 51

Bảng 3.16. Kết quả liền xương 52

Bảng 3.17. Vị trí vít cổ chỏm 52

Bảng 3.18. Khả năng ñi lại và cảm giác ñau 53

Bảng 3.19. Kết quả chung 53

Bảng 3.20. Liên quan giữa Kết quả xa và Loại gãy 54

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ giới 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới . 11

Biểu ñồ 1.2. Tỷ lệ gãy ñầu trên xương ñùi liên quan ñến tuổi tác và giới tính 12

Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ gãy xương giữa 2 giới 41

Biểu ñồ 3.2. Sự liên quan tỷ lệ gãy xương với giới và ñộ tuổi 41



DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi 3

Hình 1.2. Giải phẫu ñầu trên xương ñùi 3

Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hông ñùi 5

Hình 1.4. Giải phẫu khớp háng 6

Hình 1.5. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương ñùi 7

Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương ñùi 8

Hình 1.7. Cấu trúc các bè xương ñầu trên xương ñùi theo Ward 9

Hình 1.8. Phân ñộ loãng xương theo Singh 14

Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans . 18

Hình 1.10. Phân loại gãy của AO . 19

Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS 22

Hình 1.12. Kết xương bằng ñinh Gamma 23

Hình 1.13. Thay khớp tái tạo ñầu trên xương ñùi 24

Hình 1.14. Kết xương bằng nẹp Medoff 24

Hình 1.15. Kết xương bằng nẹp DHS-TSP 25

Hình 2.1. Bộ nẹp vít DHS 135
0
của AO và kiểm tra dưới màn tăng sáng 31

Hình 2.2. Đường rạch da vào ổ gãy 32



Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân không ñược ñiều trị bổ trợ chống
loãng xương 13

Ảnh 2.1. Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình 31

Ảnh 2.2. Đặt ñinh dẫn ñường và kiểm tra dưới màn tăng sáng 33

Ảnh 2.3. Khoan tạo ñường hầm ñặt vít cổ chỏm 34

Ảnh 2.4. Bắt vít cổ chỏm và ñặt nẹp 34

Ảnh 2.5. Kiểm tra kết quả kết xương 35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương ñùi ñược chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương ñùi;
(2) Cổ xương ñùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy
liên mấu chuyển xương ñùi (LMCXĐ) là loại gãy có ñường gãy nằm trong
vùng 3. Đây là loại gãy ngoài khớp [56].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy ñầu trên xương ñùi;
hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng
xương là nguyên nhân chính dẫn ñến chỉ một chấn thương nhẹ ñã có thể
gây gãy LMCXĐ. Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm ñến 95% trong tổng
số các bệnh nhân gãy LMCXĐ [41],[57],[58].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ,
năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở ñộ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau
gãy từ 15% - 20%; chi phí ñiều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58]. Ở Pháp,
50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [88][84], [91]. Với sự già
hoá dân số thì số người gãy ñầu trên xương ñùi trên toàn thế giới ñược dự
báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040.
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê ñầy ñủ, nhưng qua thực tế ñiều
trị chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pôn, trong ba năm gần ñây, số lượng

bệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70
trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm.
Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính
kèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về ñường hô hấp, tiểu ñường, sa sút trí
tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do ñó trước ñây bảo tồn là phương
pháp ñiều trị chủ yếu. Tuy nhiên ñiều trị bảo tồn ñã gây nhiều biến chứng:
loét do tỳ ñè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ ñọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong
rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả ñiều
tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục
2

hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng ñầu 26%; loét do tỳ
ñè 14% [14].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công
nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, ñiều trị các gãy LMCXĐ cho người
cao tuổi bằng phẫu thuật ñã ñược thống nhất. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,
cố ñịnh vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo ñiều kiện
cho bệnh nhân vận ñộng sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh ñược các
biến chứng do nằm lâu. Chính vì vậy, Merle d
’
Aubigné (Pháp) ñã viết:
“Ngày nay không còn ñất cho ñiều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương
ñùi", nghĩa là ñiều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là
cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91].
Vấn ñề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay
khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh ñiển hay mổ
mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố ñịnh
nào cho thích hợp? [7],[41].
Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít ñộng có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng ñược áp dụng

từ vài năm trở lại ñây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở
nước ngoài. Để góp phần ñánh giá hiệu quả và qua ñó ñưa ra lựa chọn
phương pháp ñiều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả ñiều trị gãy liên mấu
chuyển xương ñùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít
ñộng tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ”. Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả ñiều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít ñộng.
2. Rút ra một số nhận xét về chỉ ñịnh, kinh nghiệm ñiều trị, kỹ thuật
cố ñịnh gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi.

3



CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan ñến gãy LMCXĐ
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi.
Trong ngoại khoa, ñầu trên xương ñùi ñược phân thành bốn vùng
(Hình 1.1):

1) Chỏm xương ñùi
2) Cổ xương ñùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa ñầu trên xương ñùi
Chỏm xương ñùi: có hình cầu (ñộ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới ñỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương ñùi có

ñường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối ñược bao bọc bởi một
lớp sụn (Hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu ñầu trên xương ñùi [13]
4

Cổ xương ñùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương ñùi,
có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt
từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương ñùi có hai mặt, hai bờ và hai ñầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía
trong ñược bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới dài, nằm chéo.
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi ñi lên.
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
- Giới hạn trước là một gờ ñi từ mấu chuyển lớn ñến mấu chuyển bé
(ñường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp
không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3
trong của cổ xương ñùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương ñùi, ñường gãy có
thể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau.
Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi ñường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương ñùi giới hạn bởi bờ dưới mấu
chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh ñôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo ñể cơ mông nhỡ bám, ở

trên và dưới gờ có hai diện liên quan ñến túi thanh mạc của cơ mông
lớn và nhỏ.
5



Mặt trước Mặt sau
Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hông ñùi [13]
+ Bờ trên có một diện ñể cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ ñể cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông ñùi bám.
* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm ñó có 3 ñường tỏa ra một ñi xuống dưới gặp ñường ráp
ñể cơ lược bám, còn hai ñường khác chạy lên ñi ra cổ khớp.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy
LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.
1.1.2. Khớp háng.
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình
1.4). Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, ñi từ chỏm xương ñùi vòng
xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng
tròn ñược coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây
chằng ñể nuôi dưỡng chỏm xương ñùi. Dây chằng bên ngoài gồm

ba dây chằng: dây chằng chậu ñùi, dây chằng mu ñùi hay còn gọi là dây


6

chằng hông ñùi, dây chằng ngồi ñùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở

phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương ñùi.
Khi duỗi ñùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương ñùi có tác
dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra ñể
chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4).












Hình 1.4. Giải phẫu khớp háng [13]
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi
tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng
ñể bảo ñảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối ña chức phận vận ñộng
của khớp sau này.
* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ
giải phẫu ở phía trước vào ñường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong
cổ giải phẫu xương ñùi, ñể hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu
thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
7

* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao
chính ñi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương
ñùi ñể dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố

chỏm xương ñùi và ñáy ổ cối.
1.1.4. Góc giải phầu ñầu trên xương ñùi
Đầu trên xương ñùi có 2 góc quan trọng, ñược sử dụng ñể ñịnh hướng
lắp ñặt phương tiện kết xương:
+ Góc thân - cổ xương ñùi: trên bình diện ñứng thẳng, góc ñược tạo
bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương ñùi. Góc này thay ñổi theo
lứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 125
0
- 130
0
(Hình 1.5).

Hình 1.5. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương ñùi [5]
+ Góc nghiêng trước cổ xương ñùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra
trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương ñùi, tạo thành một góc
khoảng 15
0
- 20
0
gọi là góc nghiêng trước cổ xương ñùi [5],[13
].
1.1.5. Sự cấp máu cho ñầu trên xương ñùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho ñầu trên xương ñùi là các ñộng mạch
mũ, ñược tách ra từ ñộng mạch ñùi sâu gồm:
8




Động mạch dây

chằng tròn


Đ
ộng mạch mũ
ñùi sâu
Động mạch nuôi
xương

+ Động mạch mũ ñùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên,
nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ ñi vào bao
khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ ñùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng
cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người
cao tuổi thì ñộng mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương
ñùi [5],[13].











Động mạch mũ
ñùi ngòai

Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương ñùi
(Trích từ [13])
Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương ñùi có hệ mạch máu phong
phú, vì vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và ñầu trên xương ñùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương ñùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương ñùi, nhưng có
Các ñộng mạch lưới
Trên
Sau
Dưới


Nhìn trước Nhìn sau
Các ñộng mạch lưới
Trên
Trước
Dưới

Động mạch mũ ñùi trong

9


Nhãm chÝnh chÞu
Nhãm bÌ mÊu
Nhãm phô chÞu lùc

Nhãm chÝnh chÞu
B
è
x
ươ
ng n
én

ép


khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc ñặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này ñược Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này
ñi từ bờ dưới trong nền cổ xương ñùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn
của chỏm theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm):
Chạy từ vỏ ngoài xương ñùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên
cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới
sụn của chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt ñầu từ vỏ xương ñùi phía ngoài dưới bè
xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt ñầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt ñầu ở thành xương toả lên
mấu chuyển lớn.

Hình 1.7. Cấu trúc các bè xương ñầu trên xương ñùi theo Ward [41].
Tam giác Word
Bè xương nén ép phụ
Bè xương chịu lực
căng chính
Bè xương chịu lực
nén ép chính
Bè xương khối mấu
chuyển lớn
Bè xương chịu lực
căng phụ
10

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 ñiểm yếu, ñó chính là
"Tam giác Ward", chính là ñiểm giữa cổ xương ñùi, nơi mà các bè xương
chịu lực không ñan qua, ñiểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một
khối cầu ñường kính khoảng 2cm có ñộ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng
xương ngoại vi của chỏm [91].
Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần ñi nên ở vùng mấu
chuyển trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [84],[85].

1.1.7. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu

chuyển ñảm bảo chức năng trong việc nâng ñỡ khung chậu và phần trên cơ
thể giúp cho sự vận ñộng khớp háng ñược linh hoạt. Biên ñộ vận ñộng
khớp háng như sau:
+ Gấp / Duỗi : 120
0
/0
0
/20
0

+ Dạng / Khép : 60
0
/0
0
/50
0

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30
0
/0
0
/40
0
.
Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên ñầu trên
xương ñùi biểu thị bằng cánh tay ñòn thể trọng. Người ta tính ñược rằng,
bình thường cánh tay ñòn này gấp 2,5 lần cánh tay ñòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp
háng kết luận rằng khi ñứng trên một chân, chỏm ñùi bên chân trụ chịu một
lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm

ñùi tạo một góc 159
0
so với ñường thẳng ñứng . Hiểu biết này ñòi hỏi các
loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với ñường lực tác dụng cơ sinh
học mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình
liền xương. Trong thực tế ñặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150
0
hầu như
không thể ñược, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ
11

125
0
, 130
0
, 135
0
ñể phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ
thể [11].
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gây gãy liên mấu
chuyển ở người cao tuổi
1.2.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng ñầu. Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC
tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt
ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy
sau một chấn thương nhẹ [41],[84]. Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế thế
giới, người cao tuổi ñược tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi). Các nghiên cứu về
sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở
lên có những thay ñổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả
năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng

nhiều tới ñộ vững chắc của các phương tiện kết xương[29],[84] (Biểu
ñồ 1.1).









Biểu ñồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới ( Trích từ [84]).
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với ñiều trị; từ việc ñánh giá
Bán ñảo Scandinavie
Mỹ
Trung Quốc
Bỉ
Nghiên cứu trên 100.000 người/năm
12

Gãy ñầu trên xương ñùi do tai nạn
( 1000 người / năm )
tình trạng BN ñể lên kế hoạch ñiều trị cho ñến gây mê hồi sức, chăm sóc
BN trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng ñến sức khoẻ và sinh
hoạt hàng ngày của BN.

+ ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng ñến sức khoẻ và sinh hoạt hàng
ngày của BN ( Tiểu ñường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng
+ ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng ñe doạ ñến tính mạng của BN (
Bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp,
+ ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
ñược 24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: Chết não.
1.2.3. Bệnh loãng xương.
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những
bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do
một chấn thương nặng [26],[57], [58], [84], [91].









Biểu ñồ 1.2. Tỷ lệ gãy ñầu trên xương ñùi liên quan ñến tuổi tác và giới
tính ( Trích từ [26],[58])
Nữ
Nam

Tu
ổi

13

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ
gãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton,
tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41]. Các nghiên cứu của hội
loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ
tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19],
[29], [70]. Trong quá trình ñiều trị gãy xương cho người cao tuổi, ñiều trị
bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu
không ñược bỏ qua.












Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân
không ñược ñiều trị bổ trợ chống loãng xương
* Phân ñộ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu ñi của các bè xương, ñọc trên phim X-
quang thường, Singh chia loãng xương thành 6 ñộ (Hình 1.8):
Độ 6 là xương bình thường, ñộ 1 là thưa xương rất nặng.
14

Độ VI Độ V Độ IV



Độ III Độ II Độ I
Hình 1.8. Phân ñộ loãng xương theo Singh [77].
- Độ 6: Tất cả các bè xương ñều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè
xương mỏng tuy không rõ ràng .
- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ .
- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương ñùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức ñộ này mới xác ñịnh rõ ñộ
loãng xương.
- Độ 2 : Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả
ñều mất gần như hoàn toàn.