Hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc TALC nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

HIỆU QUẢ LÂM SÀNG DÀI HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ
LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE
HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU
Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là xác định hiệu quả lâm sàng dài hạn
của điều trị làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
thứ phát lượng nhiều.
Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu
dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân
được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống
dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá về các triệu chứng khó thở, tình trạng hoạt động, ho, đau ngực và
hiệu quả làm dính màng phổi ở thời điểm 48 giờ sau đưa tác nhân gây dính vào khoang màng phổi và, 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng sau rút ống dẫn lưu màng phổi, với thời gian theo dõi 6 tháng.
Kết quả: Tỷ lệ làm dính màng phổi thất bại tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo thứ tự là 5,6%,
8,8%, 12,2%. Làm dính màng phổi thành công làm giảm có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau ngực cho đến thời
điểm 1 tháng (p = 0,007), triệu chứng ho cho đến thời điểm 3 tháng (p = 0,003), triệu chứng khó thở và tình trạng
hoạt động cơ thể cho đến thời điểm 6 tháng (p = 0,0001) sau rút ống dẫn lưu màng phổi.
Kết luận: Thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng iodopovidone và talc nhũ tương có hiệu
quả làm giảm các triệu chứng, gây ra bởi tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát, lượng nhiều.

ABSTRACT
LONG-TERM CLINICAL EFFICACY OF PLEURODESIS BY IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY
IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS

Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 116 - 123
Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,
recurent patients with malignant pleural effusion. The purpose of this study is long-term clinical efficacy of
pleurodesis by iodopovidone or talc slurry determination in massive secondary malignant pleural effusions
patients.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005
to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10%
iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0,9% through the chest tube. Patients were evaluated
before first thoracentesis and 1 month, 3 months, 6 month after chest tube was removed regarding dyspnea,
performance status, cough, chest pain and effectiveness of pleurodesis.
Results: one-month, three-month, six-month unsuccessful pleurodesis rate was 5.6%, 8.8%, 12.2%
respectively. The successful pleurodesis statistically significant reduce the chest pain until 1m (p = 0,007), cough
* BV. Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM

Chuyên Đề Nội Khoa

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

until 3m (p = 0,003), dyspnea and performance status (p = 0,0001) until 6m after chest tube removing, during six
month of follow-up.
Conclusions: Iodopovidone and talc slurry pleurodesis are effective to reduce symptoms, specially dyspnea
and performance status, caused by massive secondary malignant pleural effusions.
Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn
ĐẶT VẤN ĐỀ

dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều
Tràn dịch màng phổi ác tính thường là biểu
(thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có
hiện tình trạng bệnh lý ung thư giai đoạn cuối,
khả năng hóa trị và/hoặc xạ trị ung thư hay
làm mất khả năng hoạt động của bệnh nhân(21).
vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị
Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi
và/hoặc xạ trị ung thư. Sau khi tháo hết dịch
ác tính rất xấu(3,8,11,15,16,18,20), với thời gian sống
qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn
thêm sau chẩn đoán ngắn, chỉ tính bằng tháng(21).
toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so với trước
Trên 75% bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số
có triệu chứng lâm sàng(1,6,13,24). Khó thở, đau
Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2
ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống của
≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú.
bệnh nhân(3,11,16,17,19,20). Mặc dù chọc tháo dịch hay
Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết
đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh
dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm
triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch
thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt,
màng phổi gây nên, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng
mạch, huyết áp, SpO2 và/hoặc PaO2, nhịp thở,
phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng(1,9,13,22). Chọc
đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm
tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt

hiển thị số (Visual Analog Scale:VAS), mức độ
protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng
khó bằng thang điểm Borg, thang điểm Sadoul,
của bệnh nhân(2,16,17,21), làm tăng nguy cơ xuất
tình trạng hoạt động cơ thể (Performance status)
hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi,
của bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky và
tràn khí màng phổi(1,3,22). Làm dính màng phổi
thang điểm WPS (WHO Performance Scale).
dường như là điều trị chọn lựa tốt nhất hiện nay
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai
để ngăn ngừa tái phát tràn dịch màng phổi ác
(4)
nhóm
điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
tính . Phương pháp làm dính màng phổi bằng
được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ)
hoá chất có tỷ lệ biến chứng và tử vong đều
hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng
thấp, giải thích lý do được ưa chuộng của thủ
phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng
thuật này so với bóc vỏ màng phổi, cào xước
phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở
màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác
ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm
tính. Đa số bác sĩ chuyên khoa hô hấp chấp nhận
tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch).
làm dính màng phổi bằng hoá chất là phương
15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
thức đủ để điều trị triệu chứng tại khoang màng

vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong
phổi(21). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để
60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL
đánh giá hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị
iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg
làm dính màng phổi bằng talc và iodopovidone
cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để
ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ
bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác
phát lượng nhiều.
nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn
ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng
hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,
chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh
nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi

2Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống
dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc,
truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi
bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng
dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <
150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong

24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra,
nếu không có tràn khí màng phổi sẽ tiến hành
rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch
chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24
giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi
lần 2 với thuốc cùng loại với lần 1. Nếu sau 2 lần
bơm talc hay iodopovidone không có kết quả
làm dính màng phổi thành công (lượng dịch
chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24
giờ), sẽ thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3
bằng iodopovidone hay talc. Lập lại làm dính
màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc,
nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang
màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu
màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Sau 48 giờ bơm
thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành
rút ống dẫn lưu màng phổi.
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng
phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ
khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi
cho đến thời điểm được đánh giá:
Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch
trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được
đánh giá.
Thành công một phần: chỉ có một lượng ít
dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch tích
tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng
dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực
trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và
không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì

cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm
được đánh giá.
Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá
làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một
phần) vừa nêu trên.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình
phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến
định tính, và phép kiểm Kruskal-Wallis cho các

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm
định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử
dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives).
Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận
hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Tất cả phân tích
được thực hiện bằng phần mềm thống kê
STATA 8.0.

KẾT QUẢ
Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%)
bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi
trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi),
116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính
màng phổi bằng iodopovidone. Số lần trung
bình chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện
là 3,6 ± 2,3 lần/tháng (3,6 ± 2,2 lần/tháng trong

nhóm bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ± 2,4
lần/tháng trong nhóm bơm iodopovidone vào
khoang màng phổi). Do bệnh nhân được chọn
ngẫu nhiên, nên hầu như không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu
trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc
hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn
nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh
nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn
nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ±
288/mm3, p < 0,05). Có 52 bệnh nhân thất bại làm
dính màng phổi sau bơm thuốc lần 1, bao gồm
23 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 29
bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
iodopovidone. 52 bệnh nhân này được làm dính
màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang
màng phổi cùng loại với thuốc làm dính màng
phổi lần 1. Không có khác biệt có ý nghĩa thống
kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm
dính màng phổi lần 2 bằng talc hay
iodopovidone Ngoại trừ số lượng tế bào dịch
màng phổi và số lượng bạch cầu đơn nhân dịch
màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm
iodopovidone cao hơn một cách có ý nghĩa
thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo
thứ tự 655 ± 211/mm3 so với 604 ± 415/mm3, p =
0,048 và 310 ± 310/mm3 so với 218 ± 502/mm3, p =

3

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
0,02). Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc làm dính
màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân có lượng
dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi <
150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc vào
khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm
iodopovidone vào khoang màng phổi có 16 bệnh
nhân. 4 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi
bằng talc được làm dính màng phổi bằng
iodopovidone. 12 bệnh nhân thất bại làm dính
màng phổi bằng iodopovidone được làm dính
màng phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối
thực hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3). Sau 48
giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh
nhân bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn
lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thực hiện làm
dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng
cách bơm vào khoang màng phổi tác nhân cùng
loại với tác nhân làm dính màng phổi lần 3. Kết
quả sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng
phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong nhóm bơm talc
vào khoang màng phổi lần 4 có lượng dịch thoát
qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24giờ. Tất
cả 3 bệnh nhân này, cùng với 1 bệnh nhân từ
chối bơm thuốc làm dính màng phổi lần 3, đều
phải chọc tháo dịch để duy trì sự sống cho bệnh
nhân trong suốt thời gian theo dõi sau làm dính
màng phổi.

Nghiên cứu Y học

trên 4 tháng là 69,4%, trên 3 tháng là 79,2%, trên
2 tháng là 91,2%, trên 1 tháng là 99,1%. Trong
vòng 6 tháng sau làm dính màng phổi, 89,8%
bệnh nhân kiểm soát được tràn dịch màng phổi,
10,2% bệnh nhân tái phát tràn dịch màng phổi
cần chọc tháo để duy trì cuộc sống. Thời gian
trung bình kể từ sau khi rút ống dẫn lưu màng
phổi đến khi phải chọc tháo dịch màng phổi để
duy trì cuộc sống cho bệnh nhân thất bại làm
dính màng phổi là 1,9 ± 1,6 tháng. Những bệnh
nhân thất bại làm dính màng phổi có số lần
trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi sau
làm dính màng phổi là 3,5 ± 2,7 lần, so với trước
khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần. Tỷ lệ làm dính
màng phổi thành công sau 1 tháng là 94,4%
(202/214), sau 3 tháng là 91,2% (156/171 bệnh
nhân), sau 6 tháng là 87,8% (101/115 bệnh nhân).
Những bệnh nhân làm dính màng phổi thành
công có số lần trung bình phải chọc tháo dịch
màng phổi trước nhập viện là 3,7 ± 2,4 lần/tháng.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
các bệnh nhân được phân nhóm theo kết quả
làm dính màng phổi tại thời điểm 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng sau hoàn thành làm dính màng
phổi về triệu chứng ho, chỉ số VAS, chỉ số Borg,
chỉ số Sadoul, chỉ số Karnofsky, và chỉ số WPS
khi nhập viện. Bảng 1 trình bày mức độ cải thiện

triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm
kết quả làm dính màng phổi.

Thời gian sống thêm sau làm dính màng
phổi trên 6 tháng là 53,2%, trên 5 tháng là 59,3%,
Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm kết quả làm dính màng phổi.
Biến số lâm sàng
Số bệnh nhân được đánh giá (n)
Có triệu chứng ho (%)
Thời điểm 1
Đau ngực (điểm VAS)
tháng sau
hoàn thành
Khó thở (điểm Borg)
làm dính màng
Khó thở (điểm Sadoul)
phổi:
Năng lực hoạt động (điểm WPS)
Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky)
Số bệnh nhân được đánh giá (n)
Có triệu chứng ho (%)
Thời điểm 3
Đau ngực (điểm VAS)
tháng sau
hoàn thành
Khó thở (điểm Borg)
làm dính màng
Khó thở (điểm Sadoul)
phổi:
Năng lực hoạt động (điểm WPS)

Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky)
Số bệnh nhân được đánh giá (n)
Thời điểm 6

4Chuyên Đề Nội Khoa

Thành công hoàn toàn Thành công một phần
172
30
23,8
50
-5,7 ± 2
-6 ± 1,7
-6,9 ± 1,7
-6,1 ± 2
-3,8 ± 1,1
-3 ± 1,4
-2,9 ± 1
-2,2 ± 1,2
31,6 ± 11,4
22,7 ± 13,6
137
19
35,8
52,6
-5,3 ± 1,9
-5 ± 2,1
-6,5 ± 2,2
-4,8 ± 2,7
-3,6 ± 1,4

-2,4 ± 1,8
-2,7 ± 1,2
-1,7 ± 1,5
29,3 ± 13
17,4 ± 14,5
92
9

Thất bại
12
75
-3,8 ± 2,1
-3,4 ± 2
-1,8 ± 1,3
-1,3 ± 1,1
12,5 ± 8,7
15
80
-4,3 ± 2
-3,9 ± 2,4
-1,9 ± 1,2
-1,2 ± 1,3
14 ± 15
14

p
0,000
0,007
0,0001
0,0001

0,0001
0,0001
0,003
0,13
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

tháng sau
hoàn thành
làm dính màng
phổi:

Biến số lâm sàng
Có triệu chứng ho (%)
Đau ngực (điểm VAS)
Khó thở (điểm Borg)
Khó thở (điểm Sadoul)
Năng lực hoạt động (điểm WPS)
Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky)

Nghiên cứu Y học

Thành công hoàn toàn Thành công một phần
31,5
33,3

-4,9 ± 2,6
-4,8 ± 2,3
-6,3 ± 2
-4,2 ± 2,7
-3,5 ± 1,3
-2,1 ± 1,8
-2,5 ± 1,1
-1,4 ± 1,3
27,7 ± 11,7
16,7 ± 13,2

Thất bại
64,3
-3,1 ± 2,6
-3,4 ± 2,7
-1,6 ± 1,7
-0,9 ± 1,4
10 ± 15,8

p
0,06
0,07
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001

n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn

BÀN LUẬN

Để đánh giá lợi ích lâm sàng của phương
pháp điều trị làm dính màng phổi, chúng tôi
đánh giá kết quả làm dính màng phổi chỉ dựa
trên hình ảnh học tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng. Đây là kết quả thực sự đạt được sau 1
hoặc nhiều lần làm dính màng phổi (2 hoặc 3
hoặc 4 lần).
Trong 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi
ác tính được thu dung vào nghiên cứu, có đến
133 (61,6%) bệnh nhân sống ở nông thôn, 112
(51,9%) bệnh nhân làm nghề nông. Đây là
những người có thu nhập thấp. Vì 5g bột talc
USP giá 0,25 đô la Mỹ(24), 20mL iodopovidone
10% giá 0,5 đô la Mỹ(14), trong khi 70 đơn vị
bleomycin giá 1104 đô la Mỹ, 300mg
minocycline giá 76 đô la Mỹ(24), 100mg
cisplatin/m2 kết hợp 1200mg cytarabine giá
607,65 đô la Mỹ, 50mg doxorubicin giá 236,74
đô la Mỹ, 45mg thiotepa giá 164,13 đô la Mỹ,
500mg doxycycline giá 82,13 đô la Mỹ, 20mg
mechlorethamine giá 17,88 đô la Mỹ, 3g
fluorouracil giá 9,75 đô la Mỹ(6). Nên việc tiến
hành làm dính màng phổi bằng talc nhũ
tương, hay iodopovidone thật sự giúp ích
nhiều cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác
tính, xét về mặt giá thành của 1 liều điều trị
làm dính màng phổi.
Theo một số tác giả như Antunes, Goodman,
Tassi, phần lớn tràn dịch màng phổi ác tính
lượng ít sẽ tiến triển và gia tăng tụ dịch trong

khoang màng phổi nếu không được điều trị, tỷ
lệ tái phát tràn dịch màng phổi sau chọc tháo
dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi có thể lên
đến 100% sau 1 tháng(1,9,22). Các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi có số lần trung bình

Chuyên Đề Nội Khoa

chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,6
± 2,3 lần/tháng (3,6 ± 2,2 lần/tháng trong nhóm
bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ± 2,4
lần/tháng trong nhóm bơm iodopovidone vào
khoang màng phổi). Các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi có tốc độ tái tụ dịch
nhanh hơn, có thể do cách thức chúng tôi chọn
mẫu nghiên cứu là bệnh nhân tràn dịch màng
phổi ác tính lượng nhiều, tái phát tụ dịch sau
chọc tháo dịch màng phổi. Sau hoàn thành làm
dính màng phổi, 53,2% bệnh nhân có thời gian
sống thêm trên 6 tháng, 59,3% bệnh nhân có thời
gian sống thêm trên 5 tháng, 69,4% bệnh nhân có
thời gian sống thêm trên 4 tháng, 79,2% bệnh
nhân có thời gian sống thêm trên 3 tháng, 91,2%
bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 2 tháng,
99,1% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 1
tháng. Theo dõi trong vòng 6 tháng sau làm dính
màng phổi, 89,8% bệnh nhân kiểm soát được
tràn dịch màng phổi, chỉ có 10,2% bệnh nhân tái
phát tràn dịch màng phổi cần chọc tháo để duy
trì cuộc sống. Thời gian trung bình kể từ sau khi

rút ống dẫn lưu màng phổi đến khi phải chọc
tháo dịch màng phổi để duy trì cuộc sống cho
bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi là 1,9 ±
1,6 tháng. Những bệnh nhân thất bại làm dính
màng phổi có số lần trung bình phải chọc tháo
dịch màng phổi sau làm dính màng phổi là 3,5 ±
2,7 lần, so với trước khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần.
Nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi thành
công có số lần trung bình phải chọc tháo dịch
màng phổi trước nhập viện là 3,7 ± 2,4 lần/tháng.
Vì vậy, làm dính màng phổi cho những bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính, tái phát sau
chọc tháo dịch màng phổi thật sự có ích, giúp
bệnh nhân giảm đến bệnh viện nhiều lần để
chọc tháo dịch màng phổi, giảm được các biến

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
chứng do chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần
gây ra như làm cạn kiệt protein, dịch, điện giải,
làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(16,21), gây
tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi (1,3,22),
tràn dịch màng phổi đóng kén và phổi không nở
ra hoàn toàn sau dẫn lưu hết dịch màng phổi ra
ngoài(1,3,22).
Theo Neragi-Miandoab, triệu chứng ho gặp
trong 44% các trường hợp bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính(13). Trong nghiên cứu của

chúng tôi, triệu chứng ho gặp ở 89,4% bệnh nhân
khi nhập viện. Không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho
khi nhập viện trong số những bệnh nhân được
đánh giá theo kết quả làm dính màng phổi vào
tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau hoàn thành làm
dính màng phổi. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có
triệu chứng ho, phân nhóm theo kết quả làm
dính màng phổi, trở nên có ý nghĩa thống kê vào
tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau khi rút ống dẫn
lưu màng phổi. Bệnh nhân làm dính màng phổi
thành công ít có triệu chứng ho hơn bệnh nhân
làm dính màng phổi thất bại (p = 0,000 ở thời
điểm 1 tháng, p = 0,003 ở thời điểm 3 tháng). Vào
tháng thứ 6 sau rút ống dẫn lưu màng phổi, tỷ lệ
bệnh nhân có triêu chứng ho trong nhóm làm
dính màng phổi thành công thấp hơn nhóm thất
bại, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Điều này, chứng tỏ khi làm dính màng phổi
thành công, bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng
ho gây ra do tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
Theo diễn tiến của bệnh ung thư, sẽ có di căn
nhiều nơi trong phổi cùng bên, đến phổi, màng
phổi đối bên. Triệu chứng ho sau nhiều tháng
làm dính màng phổi có thể do tăng thêm tổn
thương ở phổi, có thể do tràn dịch màng phổi
đối bên, chứ không đơn thuần do tràn dịch
màng phổi bên được gây dính.
Trong số những bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tôi, được đánh giá theo kết quả làm dính

màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau rút
ống dẫn lưu màng phổi, không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về mức độ đau ngực (đánh
giá bằng thang điểm VAS) khi nhập viện. Mức

6Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

độ đau ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS)
trong nhóm làm dính màng phổi thành công,
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thất
bại, chỉ xảy ra vào tháng thứ 1 sau rút ống dẫn
lưu màng phổi (p = 0,007). Sự khác biệt này trở
nên không có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 3
(p = 0,13), tháng thứ 6 (p = 0,07) sau làm dính
màng phổi. Theo Neragi-Miandoab, đau ngực
gặp trong 56% các trường hợp bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính(13). Tất cả bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu
chứng đau ngực, có giảm mức độ đau ngực sau
khi tháo hết dịch ra khỏi khoang màng phổi qua
ống dẫn lưu, với điểm số VAS giảm trung bình 5,5 ± 1,9 điểm. Như vậy, nguyên nhân gây đau
ngực của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng
tôi có phần đóng góp của tụ dịch lượng nhiều
trong khoang màng phổi. Vào tháng thứ 3 và
tháng thứ 6, mặc dù làm dính màng phổi thành
công, nhưng mức độ đau ngực không có khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm làm dính
màng phổi thất bại. Điều này có thể do biến

chứng đau ngực mạn tính sau làm dính màng
phổi. Mục đích của tất cả thủ thuật xóa bỏ
khoang màng phổi là tạo sợi dính, nối vững chắc
màng phổi thành và màng phổi tạng với nhau.
Những nghiên cứu thực nghiệm về làm dính
màng phổi trước đây đã làm nổi bật phản ứng
viêm đối với những tác nhân làm dính màng
phổi khác nhau và, kết quả phát triển những dải
xơ kết nối mặt trong của màng phổi thành và
mặt ngoài của màng phổi tạng lại với nhau.
Trong dải xơ này có những cấu trúc phức tạp,
mới được tạo thành sau làm dính màng phổi
bằng talc bao gồm mạch máu, mạch bạch huyết,
dây thần kinh bên trong những dải chất tạo keo.
Dây thần kinh bên trong dải xơ này có lớp
myelin mỏng, gợi ý đến dây thần kinh Aδ - dây
thần kinh dẫn truyền cảm giác đau. Có thể đây
là cơ chế hợp lý để giải thích hiện tượng đau
ngực mạn tính sau làm dính màng phổi(23). Vì
vậy, mức độ cải thiện triệu chứng đau ngực
(đánh giá bằng thang điểm VAS) của bệnh nhân
làm dính màng phổi thành công hay thất bại


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
trong nghiên cứu của chúng tôi dần trở nên
không có khác biệt có ý nghĩa thống kê vào
những tháng sau hoàn thành thủ thuật làm dính
màng phổi.
Ngược lại, triệu chứng khó thở (đánh giá

bằng thang điểm Borg và chỉ số Sadoul), tình
trạng hoạt động (đánh giá bằng chỉ số
Karnofsky và chỉ số WPS) luôn khác biệt có ý
nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm trong cả 3 thời
điểm đánh giá (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng) sau
làm dính màng phổi. Cải thiện triệu chứng khó
thở, tình trạng hoạt động trong nhóm bệnh
nhân có kết quả làm dính màng phổi thành
công một phần tốt hơn nhóm thất bại, nhóm
thành công hoàn toàn tốt hơn nhóm 2 nhóm
còn lại (p = 0,0001). Khó thở là triệu chứng
thường gặp nhất(1,5,7,10,13), làm giảm khó thở là
mục tiêu chính của điều trị cho bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính(18). Chọc tháo dịch
màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein,
dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của
bệnh nhân(16,21), làm tăng nguy cơ xuất hiện các
biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí
màng phổi(1,3,22). Làm dính màng phổi thành
công sẽ tránh được các biến chứng của chọc
tháo dịch màng phổi nhiều lần, giúp duy trì tốt
tình trạng hoạt động của bệnh nhân. Naito và
cộng sự nhận thấy thời gian sống thêm của
bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào
nhỏ được cải thiện khi tình trạng hoạt động
thể chất được nâng cao hơn. Sự hiện diện của
tràn dịch màng phổi trong nhóm bệnh nhân
này không có ý nghĩa tiên lượng(12).
Như vậy, giống như nhận xét của Dikensoy,
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi làm dính

màng phổi thành công, sẽ cải thiện một cách có ý
nghĩa chất lượng sống của bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính(4).

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng
ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều,
được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương
(116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

nhân), chúng tôi nhận thấy làm dính màng phổi
thành công sẽ cải thiện có ý nghĩa triệu chứng
khó thở, tình trạng hoạt động cơ thể ít nhất 6
tháng, triệu chứng ho ít nhất 3 tháng, triệu
chứng đau ngực ít nhất 1 tháng kể từ sau khi
hoàn thành làm dính màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.

16.

Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N. (2003), “BTS guidelines
for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax.
58 (Suppl II), pp. ii29-ii38.
Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F.,
Cataldo I. (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’
quality of life in the management of malignant pleural
effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp. 73-79.
Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M.,
Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized

Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local
Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in
Malignant Pleural Effusions”, Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
162, pp. 1445-1449.
Dikensoy O., Light R.W. (2005), “Alternative widely available,
inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med,
11(4), pp. 340-344.
European Respiratory Society, American Thoracic Society
(2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur
Respir J, 18, pp. 402-419.
Fingar B.L. (1992), “Sclerosing agents used to control
malignant pleural effusions”, Hosp Pharm, 27, pp. 622-628.
Gasper W.J., Jamshidi R., Theodore P. (2007), “Palliation of
thoracic malignancies”, Surgical Oncology, 16, pp. 259-265.
Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S. (2007), “Inflammation
and clinical repercussions of pleurodesis induced by
intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp. 627-634.
Goodman A., Davies C.W.H. (2006), “Efficacy of short-term
versus long-term chest tube drainage following talc slurry
pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A
randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp. 51-55.
Lee Y.C.G., Light R.W. (2004), “Management of malignant
pleural effusions”, Respirology, 9, pp. 148-156.
Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y. (2006), “Malignant pleural
effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted
thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac
Cardiov Surg, 54, pp. 332-336.
Naito T., Satoh H., Ishikawa H., Yamashita Y.T., Kamma H.,
Takahashi H., Ohtsuka M., Hasegawa S. (1997), “ Pleural
effusion as a significant prognostic factor in non-small cell

lung cancer”, Anticancer Res., 17(6D), pp. 4743-4746.
Neragi-Miandoab S. (2006), “Malignant pleural effusions,
current and evolving approaches for its diagnosis and
management”, Lung Cancer, 54, pp. 1-9.
OVP-Editions du Vidal (1995), Vidal, Maury-Imprimeur S.A.,
Paris, pp. 177.
Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M.,
Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L.
(2000), “Outpatient Management of malignant pleural
effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann
Thorac Surg, 69, pp. 369-375.
Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P. (2006),

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

17.

18.
19.
20.

21.

22.

23.
24.

“Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis
and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp.
409-421
Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z. (2001), “The value of smallbore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant
pleural effusions”, Respiration, 68, pp. 501-505.
Shan S.A. (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in
Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp. 607-615.
Shaw P., Agarwal R. (2004), “Pleurodesis for malignant
pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp. 43.
Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H. (2002),
“Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy
Using Implantable Access System for Management of
Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp. 821-824
Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. (2006), “Talc
poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant
pleural effusion. A prospective comparative study”, Eur J
Cardiothorac Surg, 30(6), pp. 827-832.
Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M.
(2006), “Diagnosis and therapeutical management of
malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp. ii11ii12.
Tawk M.M., Kinasewitz G. (2006), “Painful lessons from the
other side (of the diaphragm)”, Chest, 130, pp. 635-636.
Walker-Renard P.B., Vaughan L.M., Sahn S.A. (1994),
“Chemical Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions”, Ann
Intern Med, 120, pp. 56-64.

8Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

10
Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học