Bài giảng Đái tháo đường và người cao tuổi

Đái tháo đường và Người cao tuổi


Mục tiêu học tập
• Mô tả cách tiếp cận chăm sóc lâm sàng bệnh
đái tháo đường và các bệnh lý đi kèm ở người
cao tuổi
• Đánh giá nhu cầu chuyên biệt của việc điều trị
đái tháo đường ở dân số người cao tuổi
• Xác định tiêu chí lựa chọn thuốc cho người bệnh
đái tháo đường cao tuổi


Đái tháo đường trong dân số người
cao tuổi
• Tuổi là một yếu tố nguy cơ xuất hiện đái tháo
đường.1
• Đái tháo đường không được chẩn đoán và
không được điều trị thường xảy ra ở người lớn
tuổi hơn so với các nhóm tuổi khác.1
• Tại Mỹ, ít nhất 20% người > 65 tuổi mắc đái
tháo đường, và con số này đang gia tăng.2

1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009.
2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;(suppl 1). Jan 2104.


Tần suất Đái tháo đường và Rối loạn
đường huyết đói (IFG) ở dân số lớn tuổi tại
TP. Hồ Chí Minh

• Dân số nghiên cứu = 2,932
• Tuổi 45-54 = 144 (4.9%)
• Tuổi 55-64 = 104 (3.5%)
• Tuổi >65 = 133 (4.5%)

IFG = impaired fasting glucose

DucSon , et al. Diabetic Med 2004;21:371-6.


Người cao tuổi với đái tháo đường:
Không phải tất cả đều giống nhau
• Chẩn đoán: từ lâu hay mới gần đây, phức tạp hay chưa
có biến chứng, với các mức độ chức năng thể lực và
nhận thức
• Có thể có suy giảm chức năng quan trọng hoặc rất năng
động và không có biến chứng

• Thời gian sống kì vọng thay đổi nhưng thường kéo dài
hơn so với các bác sĩ lâm sàng nhận định
• Cần xem xét sự khác biệt khi đặt ra các mục tiêu điều trị

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.


Nguy cơ nhập viện của bệnh nhân
đái tháo đường gia tăng theo tuổi
Tỉ xuất (trên 1000 người đái tháo đường)

1000

0-44 tuổi
45-64 tuổi

900

65-74 tuổi

800

75+ tuổi

700
600
500
400
300
200
100

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Năm
CDC. Available at: />

Sinh lý bệnh và Nguyên tắc điều trị
• Hầu hết người cao tuổi đái tháo đường là dạng
đái tháo đường típ 2.
• Sinh bệnh học của đái tháo đường típ 2 ở người

cao tuổi giống như các lứa tuổi khác.

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.


Người cao tuổi với Đái tháo đường:
Các nguy cơ
• Tăng nguy cơ tử vong sớm, suy giảm chức năng,
bệnh đi chung (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
đột quị)1
• Tăng nguy cơ dùng nhiều thuốc, trầm cảm, suy
giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã và đau
kéo dài1
• Tỉ lệ cao cắt cụt chân, nhồi máu cơ tim, suy giảm thị
lực và bệnh thận giai đoạn cuối xảy ra ở tất cả các
nhóm tuổi2
1. ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14
2. Kirkman MS, et al. />

Các yếu tố thúc đẩy người cao tuổi
xuất hiện bệnh đái tháo đường
Bệnh lý cùng
tồn tại

Giảm tiết insulin
theo tuổi

Yếu tố di
truyền

Những yếu tố
dẫn đến đái
tháo đường ở
người cao
tuổi

Thuốc
Giảm hoạt động
thể lực
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

Đề kháng
insulin liên
quan tuổi

Béo phì


Tiếp cận điều trị
• Với người cao tuổi năng động, chức năng cơ quan
tốt, có thời gian sống kì vọng dài và nhận thức
không suy giảm, các mục tiêu điều trị giống như với
những người trẻ tuổi hơn.
• Với những người cao tuổi không có đủ các tiêu chí
trên, mục tiêu đường huyết có thể nới lỏng.
• Tránh nguy cơ tăng đường huyết cấp tính trên tất cả
bệnh nhân.

Kirkman MS, et al. />

Tiếp cận điều trị
• Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với cân
nhắc về khung thời gian để đem lại lợi ích
• Điều trị tăng huyết áp được chỉ định hầu như trên tất
cả bệnh nhân cao tuổi; điều trị rối loạn lipid và
aspirin có thể có lợi trên những bệnh nhân có thời
gian sống kì vọng dài bằng hoặc hơn so với khung
thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát
và thứ phát.
• Tầm soát theo từng cá thể, trừ những tầm soát biến
chứng có thể dẫn tới suy giảm chức năng cơ quan

Kirkman MS, et al. />

Cân nhắc
• Thời gian sống kì vọng
• Cam kết của bệnh nhân
• Các dịch vụ hỗ trợ sẵn có
• Hoàn cảnh kinh tế
• Các vấn đề sức khỏe đi kèm
• Mức độ phức tạp của phác đồ điều trị

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition.
2009
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.


Mục tiêu điều trị Đường huyết, Huyết áp và Rối loạn
lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
Tình trạng

sức khỏe

Nguyên tắc

A1C
mục
tiêu

ĐH đói hoặc ĐH lúc đi
trước ăn
ngủ
(mg/dL)
(mg/dL)

Huyết áp
(mmHg)

Khỏe mạnh

Kì vọng
sống dài

<7.5%

90-130

90-150

<140/80

Phức tạp/
trung bình

Kì vọng
sống còn
trung bình

<8.0%

90-150

100-180

<140/80

Rất phức
tạp/ sức
khỏe kém

Kì vọng
sống còn
hạn chế

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1).


Dinh dưỡng điều trị
• Xem xét khía cạnh văn hóa, mong muốn và các khả
năng của người bệnh

• Giảm cân = kiểm soát đường huyết tốt hơn
• Các trở ngại: thói quen ăn uống lâu nay; sự thay
đổi khẩu vị, hương vị, thị lực; các rối loạn thần
kinh và cơ; khó khăn trong động tác nhai và nuốt;
giá cả

• Thường gặp các thói quen ăn uống không tốt do
chi phí và khó khăn trong việc đi mua sắm
Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1).


Dinh dưỡng điều trị
• Liệu pháp dinh dưỡng đã chứng minh có lợi cho
bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi1
• Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng: đáp ứng đủ
nhu cầu dinh dưỡng; giữ đường huyết, huyết
áp, các chỉ số lipid máu về gần với giá trị bình
thường nhất như có thể2
• Chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp tạo dựng và
duy trì chế độ ăn phù hợp2
1. Kirkman MS, et al. />2. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009.

Dinh dưỡng điều trị
• Khi nhu cầu dinh dưỡng không được đáp ứng:
• Ăn nhiều bữa ăn nhỏ, nhiều lần hơn
• Củng cố thức ăn thường dùng
• Thay đổi kết cấu thức ăn
• Thêm dung dịch dinh dưỡng bổ sung vào giữa
các bữa ăn

Kirkman MS, et al. />

Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo
đường cao tuổi
• Tập thể lực tốt cho bệnh nhân ở tất cả mọi lứa
tuổi
• Khuyến cáo: kiểm tra khả năng dung nạp tập
luyện thể lực; giám sát; mang giày dép phù hợp
• Điều quan trọng, hạn chế nguy cơ hạ đường
huyết
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related
Disorders. 5th Edition. 2009
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.


Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo
đường cao tuổi
• Mức độ nặng phải phù hợp với thể chất bệnh
nhân1
•
•

•
•
•

Đạp xe đạp tại chỗ
Đi bộ
Các bài tập thể dục dẻo dai dưới nước
Tập thể lực theo hướng dẫn băng video
Tập tại chỗ ghế ngồi

• Ở bệnh nhân cao tuổi, đi bộ có thể chia làm
nhiều lần trong ngày, chẳng hạn 10 – 15 phút
mỗi lần x 3 lần/ngày2
1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009.
2. VADE 2014.


Thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi
• Thần kinh
• Mắt
• Sự cân đối cơ thể
• Tiêu hóa
• Gan
• Thận
• Nội tiết
ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care.
Second Edition.2009
ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009.

Những lưu ý về điều trị cho bệnh
nhân đái tháo đường cao tuổi
• Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc do những
thay đổi liên quan với tuổi về dược động học
(như đào thải qua thận) và dược lực học (tăng
nhạy cảm với một số thuốc)
• Tăng nguy cơ hạ đường huyết, xu hướng cần
giảm liều và chú ý đến chức năng thận để giảm
thiểu tác dụng ngoại ý
ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care.
Second Edition.2009
Kirkman MS, et al. />

Thuốc hạ đường huyết khác ngoài
insulin
• Bắt đầu với liều thấp và tăng liều chậm
• Điều trị phối hợp: có ít chứng cứ trên bệnh nhân
cao tuổi; cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ và vấn
đề tuân trị

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.


Thuốc hạ đường huyết khác ngoài
insulin
• Thuốc uống có thể gây hạ đường huyết
• Suy thận và suy gan là những yếu tố nguy cơ
của hạ đường huyết nặng
• Nếu hạ đường huyết xảy ra, cần lưu ý theo dõi,
đặc biệt với những thuốc tác dụng dài

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.


Điều trị
• Metformin có thể bị chống chỉ định do suy thận
hoặc suy tim
• Sulfonylureas, các thuốc kích thích bài tiết
insulin khác và insulin có thể gây ra cơn hạ
đường huyết

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14


Điều trị
• Thiazolidinediones nên dùng thận trọng cho
bệnh nhân có hoặc có nguy cơ suy tim xung
huyết; cũng như liên quan đến gãy xương
• Thuốc ức chế DPP-4 có ít tác dụng ngoại ý,
nhưng giá thành cao có thể là một trở ngại
• Nhóm thuốc đồng vận GLP-1 có lẽ cũng quá
mắc với nhiều bệnh nhân lớn tuổi

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14


Insulin
• Cân nhắc dùng insulin khi những mục tiêu
không đạt được bằng giảm cân, tập thể lực,
hoặc các thuốc hạ đường huyết khác

• Ưu tiên các phác đồ insulin đơn giản

• Không có chống chỉ định

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.