Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2008-2009
Trần Thị Thanh Nga*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực. Nghiên cứu ñánh giá tình hình ñề
kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2008-2009
Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm ñược phân lập tại Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy. Có tất
cả 62.104 chủng vi khuẩn ñã ñược phân lập ñịnh danh và thực hiện kháng sinh ñồ (kỹ thuật khoanh giấy
khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2009.
Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và
P.aeruginosa.
Kết Luận: Tình hình ñề kháng Cephalosporin 3 & 4, Quinolone ngày càng tăng và nghiêm trọng.
Carbapenem là lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A.baumannii và
P.aeruginosa.
Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh ñồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus
P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA.
ABSTRACT

THE SITUATION OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 20082009
Tran Thi Thanh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 690 - 694
Objective: Antimicrobial resistance at the present time is an issue which receives the attention in the over
the world, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacterium is essential requirement. The study was
conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2008 – 2009.
Object and method: Samples isolated at Microbiology dept. Cho ray Hospital. There were a total of 62.104
pathogens isolated, identified and tested on antibiogram according to 2009 CLSI guidance.
Results: 5 pathogenic bacteria on top were Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa.

Conclusion: Resistance to Cephalosporin 3rd/4th generation and fluoroquinolone is more increaing and
serious. Carbapenem is realistic selection, but resistance rates were high for A.baumannii and P.aeruginosa.
Keywords: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P.
aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên tòan thế giới, và mức ñộ kháng thuốc của
các vi khuẩn thay ñổi theo từng thời gian, từng ñịa phương cũng như từng quốc gia, do ñó nhiều chương trình
theo dõi giám sát kháng sinh ñã ñược tiến hành theo nhiều cấp ñộ khác nhau. Vì vậy, nghiên cứu ñược thực hiện
với các mục tiêu:
Xác ñịnh tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp và mô tả tỉ lệ phân bố của chúng ở một số khoa lâm sàng từ 1/1/2008 –
31/12/2009 tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Đánh giá ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Tất cả các vi khuẩn gây bệnh ñã ñược phân lập từ các mẫu bệnh phẩm các loại của bệnh nhân ñến khám và
ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009.
Vật liệu
Môi trường và khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad. Định danh vi khuẩn bằng bộ API 20 của hãng
* Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: BSCKI Trần Thị Thanh Nga, ĐT; 0908185491, Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

690


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Bio-Merieux.
Phương pháp
Kháng sinh ñồ ñược ñánh giá bằng kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby-Bauer. Đọc kết quả
dựa trên ñường kính vô khuẩn (ñơn vị mm). Kết quả ‘nhạy’, trung gian’ hay ñế kháng’ dựa trên tiêu chuẩn ñiểm
gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất(1).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy
Có tất cả 371. vi khuẩn phân lập ñược tại khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009.
Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli (18%), A. baumannii (16%), Klebsiella spp. (16%), S. aureus (15%)
and P. aeruginosa (7%). Tuy nhiên, tỉ lệ lưu hành của các vi khuẩn này không giống nhau giữa các khoa lâm
sàng.
Bảng 1: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu theo các khoa
Vi khuẩn E.
A.
Klebsiella S.
P.
spp
aureus aeruginosa
Khoa coli baumannii
SSĐB 8
36
7
14
11
HSNTK 5
42
12
19
9
Phổi

4
39
10
11
19
Khoa 16
12
6
19
5
Nhiệt Đới
Nội Thận 18
9
10
24
25
Phỏng 5
19
4
25
16
Nội Tiết 14
6
9
19
4
CTCH 13
7
5
20

10
HHLS 25
10
9
15
6
Ngoại 47
2
13
4
3
Tiêu Hóa
Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỉ lệ A.baumannii ñặc biệt cao và nổi trội ở các khoa ñiều trị tích cực (Hồi sức
ngoại thần kinh 42%, khoa Hô hấp (39%) và Săn sóc ñặc biệt (36%). Trong khi ñó các khoa Tiêu hóa (ngoại
Tiêu hóa và ngoại Gan mật) các trực khuẩn ñường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 47%. S.aureus lại là tác nhân gây
bệnh ñược phân lập nhiều nhất tại các khoa Phỏng, Nội Thận và Chấn thương Chỉnh hình.
Kết quả và bàn luận về mức ñộ ñề kháng của các vi khuẩn thường gặp
Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của E.coli
Bảng 2: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của E.coli
2008 (%)
2009 (%)
Amikacin
11
7
Cefepime
58
60
Ceftazidime
59
58

Ceftriaxone
60
63
Ciprofloxacin
75
74
Ertapenem
1
2
Gentamycin
59
57
Imipenem
0
0.5
Levofloxacin
72
72
Netimicin
12
11
Piperacillin-Tazobactam
5
7

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

691

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Sulbactam-Cefoperazone
Ticarcillin-Clavulanate
Cotrimoxazole

55
90
82

Nghiên cứu Y học

62
43
83

E.coli ñã kháng >50% ñối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime). Đối với
Fluoroquinolone kể cả Quinolone thế hệ mới là Levofloxacin tỉ lệ ñề kháng cũng cực kỳ cao 72-75%. Khuynh
hướng ñề kháng kháng sinh càng ngày càng gia tăng khi so dữ liệu giữa năm 2007 và 2008. So sánh tỉ lệ ñề
kháng với bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng của bệnh viện Chợ Rẫy cao hơn. Ví dụ tỉ lệ ñề kháng với
Ceftazidime là 45,5% so với 59%, với Ciprofloxacin là 59% so với 75%(2). Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là
Carbapenem và dạng phối hợp giữa Piperacillin-Tazobactam.
Cơ chế ñề kháng quan trọng của họ vi khuẩn ñường ruột là sinh men Beta-lactamase. Trong ñó men Betalactamase phổ rộng (ESBL) là vấn ñề nghiêm trọng hiện nay vì tỉ lệ trực khuẩn ñường ruột sinh ESBL ngày càng
gia tăng và hơn nữa, một khi vi khuẩn ñã sinh men ESBL sẽ ñề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ
Cephalosporin kể cả thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của CLSI
2009)(1). Vi khuẩn sinh ESBL cũng sẽ kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones.
Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh ñầu tay ñiều trị các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng
phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và Tazobactam) là lựa chọn thứ
2(3,7). Theo ghi nhận của chúng tôi từ tháng 1/2009-12/2009, tỉ lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 44% ñối với E.coli,
46% ñối với Klebsiella và 25% ñối với P.mirabilis. Tỉ lệ này cũng tương tự với bệnh viện Bạch Mai 6 tháng cuối
năm 2008 là 42%(2).

Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của Klebsiella
Cũng giống như E.coli, ñề kháng của Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 3). Tỉ lệ ñề kháng kháng sinh tại
Chợ Rẫy cũng cao hơn so với Bạch Mai. Tỉ lệ ñề kháng với Ceftazidime là 40% và Ciprofloxacin là 37%(2). Việc
sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng ñã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng ña
kháng. Đáng ghi nhận là tỉ lệ ñề kháng với Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E.coli (30% so với 5%).
Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao.
Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp
2008 (%)
2009 (%)
Amikacin
35
35
Cefepime
30
35
Ceftazidime
55
55
Ceftriaxone
58
57
Ciprofloxacin
55
64
Ertapenem
2
5
Gentamycin
60
59

Imipenem
1
0.7
Levofloxacin
48
48
Netimicin
38
38
Piperacillin-Tazobactam
30
28
Sulbactam-Cefoperazone
15
14
Ticarcillin-Clavulanate
30
53
Cotrimoxazole
60
67
Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Bảng 4: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
2008 (%)
2009(%)
Amikacin
48
60
Cefepime
50

45
Ceftazidime
50
29
Ceftriaxone
50
60
Colistin
1
0.6

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

692


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
Gentamycin
Imipenem
Netimicin
Piperacillin-Tazobactam
Sulbactam-Cefoperazone
Ticarcillin-Clavulanate

60
25
40
30
30
30

Nghiên cứu Y học

69
27
54
28
20
52

P. aeruginosa là một trong những tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có tỉ lệ ñề kháng
kháng sinh cao. Tỉ lệ ñề kháng của Bạch Mai 6 tháng ñầu năm 2008 của P. aeruginosa với Imipenem,
Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidime, Ciprofloxacin và Amikacin tương ứng là 32%, 26%, 49%, 48% và 47%,
tương tự như số liệu của bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc biệt ñối với Imipenem, tỉ lệ ñề kháng cao hơn so với trực
khuẩn ñường ruột. Trong một khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem ñối với 133
chủng P.aeruginosa phân lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y
học Nhiệt Đới Trung Ương và Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC của Meropenem thấp hơn Imipenem.
Chủng P.aeruginosa ñã kháng với kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với Imipenem(3).
Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của A.baumannii
Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực của
bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiềm tỉ lệ 41%. Vấn ñề ñề kháng kháng sinh là vấn ñề nan giải và gia tăng
nhanh chóng (bảng 5). Tỉ lệ ñề kháng với Imipenem giữa Chợ Rẫy và Bạch Mai tương tự nhau 60% và 62%. Tại
Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng với Sulbactam/Ampicillin là 61%. Kháng sinh còn nhậy cảm cao với A. baumannii là
Colistin. Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém, ñặc biệt là mô phổi nên trong trường hợp nhiễm
khuẩn A. baumannii ña kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(4,6).
Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
2008 (%)
2009 (%)
Amikacin
82

77
Cefepime
88
89
Ceftazidime
88
90
Ceftriaxone
88
90
Ciprofloxacin
85
87
Colistin
1
1
Gentamycin
85
84
Imipenem
60
69
Meropenem
57
70
Doxyciline
65
49
Netimicin
50

66
Piperacillin-Tazobactam
70
80
Sulbactam-Cefoperazone
45
36
Ticarcillin-Clavulanate
70
84
Cotrimoxazole
90
92
Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của S. aureus
Tỉ lệ S. aureus ñề kháng với methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là 50-60%. Một khi tụ cầu
vàng ñã kháng Methicllin có nghĩa là sẽ kháng toàn bộ các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm cả
Cephalosporin các thế hệ, Carbapenem, các dạng phối hợp giữa Beta-lactam với các chất ức chế men Betalactamase(1).
Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của S. aureus
2008 (%)
2009 (%)
Amikacin
62
70
Azythomycin
80
83
Cefoxitin
50
57

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

693


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Ciprofloxacin
65
72
Clindamycin
70
80
Doxycyclin
20
27
Erythromycin
80
83
Fosfomycin
30
22
Gentamycin
65
71
Oxacillin
58
64

Cotrimoxazole
35
34
Teicoplamin
1
1
Vancomycin
0
0
Kháng sinh hiện nay ñược khuyến cáo ñể ñiều trị bước một (first-line) là Vancomycin. Tỉ lệ ñề kháng với
Vancomycin rất hiếm xảy ra, cho ñến nay chỉ có vài trường hợp trên phạm vi toàn cầu có ñề kháng với
Vancomycin(9). Tuy nhiên, theo các y văn hiện nay, nồng ñộ ức chế tối thiểu của Vancomycin ñối với MRSA
càng cao (mặc dù vẫn còn nhạy cảm trên in vitro) thì tỉ lệ ñiều trị thành công với Vancomycin càng thấp(Error!
Reference source not found.,11)
. Vì vậy, một bản ñồng thuận giữa các Hiệp hội nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của
Hoa Kỳ ñã khuyến cáo nếu MRSA có MIC ñối với vancomycin ≥ 2mg/L, không nên ñiều trị với Vancomycin
mà nên chọn biện pháp ñiều trị khác(9). Điều ñáng quan ngại, chúng tôi có khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu
(MIC) củavancomycin trên 100 chủng S. aureus trong năm 2008, 100% các chủng S. aureus có MIC ≥ 1,5mg/L
và có ñến 51% chủng ≥ 2mg/L(12).
KẾT LUẬN
Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli, A. baumannii, Klebsiella, S. aureus và P. aeruginosa.
Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào dịch tể học vi khuẩn ở mỗi khoa ñiều trị vì tỉ lệ lưu hành vi
khuẩn khác nhau ở các khoa.
Tình hình ñề kháng kháng sinh ngày càng tăng và nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin 3 & 4,
Quinolone không còn thích hợp ñể khởi ñầu ñiều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng
và ñe dọa tính mạng, ñặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
Cephalosporin 3 & 4, Quinolone: R > 70 %.
Carbapenem: lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A. baumannii & P.
aeruginosa.
Colistin còn nhạy cảm cao với A. baumannii & P. aeruginosa cần phối hợp với Carbepenem.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1,
Wayne, PA, USA, 113.
Đoàn Mai Phương và cộng sự. Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2006 –
30/06/2008. Tạp chí Y học Lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai 2008.
Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp và cộng sự. Khảo sát nồng
ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem ñối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai 03/2009.
Maragakis LL and Perl TM. Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clinical Infectious
Diseases 2008; 46:1254–63.
Montero et al. (2004) Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse
pneumonia model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 1085–1091.
Pankuch GA. (2008): Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter
baumannii. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, p. 333–336.
Paterson DL and Bonomo RA (2005): Extended-Spectrum beta-Lactamases: a Clinical Update. American Society for Microbiology. Vol. 18, No.
4, p. 657–686.
Paterson DL et al. (2004): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum bLactamases. Clinical Infectious Diseases; 39:31–7.

Ryback et al. (2009): Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System
Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm.; 66:82-98.
Steinkraus G, White R, Friedrich L. (2007). Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA),
vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05. J. Antimicrob. Chemother. 60: 788–794.
Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus bacteremia. Clin Infect Dis 46:193-200.
Trần Thị Thanh Nga và cộng sự (2009): Kết quả khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus ñược
phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản của số 1, trang 295-299. 2009.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

694