Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ở bệnh nhân tắc cấp tính nhánh lớn động mạch trong sọ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN
TẮC CẤP TÍNH NHÁNH LỚN ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ
Nguyễn Văn Tuyến*; Nguyễn Hoàng Ngọc*; Lê Văn Trường*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả và các biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) cấp. Đối tượng và phương pháp: can thiệp
lâm sàng, không đối chứng, theo dõi dọc. Kết quả: yếu tố nguy cơ NMN: tăng huyết áp (THA)
46,5%, rung nhĩ 40,7%; vị trí tắc mạch: động mạch não giữa 46,5%, động mạch cảnh trong:
43,0%, động mạch thân nền 7%, động mạch não sau 3,5%; hiệu quả tái thông tốt (TICI = 3):
76,7%, thất bại: 7%; tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ có triệu chứng: 11,6%; tỷ lệ hồi phục tốt
(Rankin cải biên 0 - 2) sau 90 ngày: 44,2%, hồi phục chậm (Rankin 3 - 5): 38,4%, tử vong:
17,4%. Kết luận: phương pháp điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cho BN tắc cấp tính
nhánh lớn động mạch nội sọ giúp giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng thấp.
* Từ khóa: Tắc nhánh lớn động mạch nội sọ; Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học; Can thiệp
nội mạch.

Study of Clinical Characteristics and Efficacy of Thrombectomy
by Mechanical Devices in Patients with Acute Occlusion of the Major
Intracranial Arteries
Summary
Objectives: To evaluate the outcomes and complications of thrombectomy by mechanical
device in patients with acute occlusion of the major intracranial arteries. Subjects and methods:
Intervention studies, there was no control group, follow-up within 3 months. Results: Risk factor
of ischemic stroke: hypertension 46.5%, atrial fibrillation 40.7%; occlusion of the major intracranial
arteries: MCA 46.5%, ICA 43%, BA 7%, PCA 3.5%; successful recanalization (TICI = 3) was 76.7%,
unsuccessful recanalization 7%; the rate of complications was low, intracranial hemorrhagic
complications 11.6%; modified Rankin Scale (mRS) at 3 months: good neurological outcome
(mRS ≤ 2) 44.2%, slow recovery (mRS 3 - 5) in 38.4%, mortality rate of 17.4%. Conclusion:

Thrombectomy by mechanical devives in patients with acute occlusion of the major intracranial
arteries can reduce mortality rate and has the low complications.
* Key words: Acute occlusion of the major intracranial artery; Mechanical thrombectomy;
Endovascular treatment.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc ()
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2016
Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016

111


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân
hàng đầu gây tàn phế. Đột quỵ thiếu máu
não hay NMN chiếm chủ yếu, khoảng 80 85% BN đột quỵ não. Cho đến nay, thuốc
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất
hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA)
vẫn được ưu tiên hàng đầu đối với BN
đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm
trong cửa sổ 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi
phát. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3 - 10%
BN đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp
được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch,
nhưng tỷ lệ tái thông mạch máu não
không cao, đặc biệt đối với trường hợp
tắc mạch máu lớn. Lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học có thể tái thông được các

mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên 8 giờ
đối với tuần hoàn bên và có thể tới 20 giờ
đối với hệ tuần hoàn sau [2, 4]. Vì vậy, lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học là phương
pháp bổ sung rất tốt cho những hạn chế
của tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
ở BN NMN cấp.
- Đánh giá hiệu quả và biến chứng của
phương pháp lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học ở BN NMN cấp.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
86 BN được chẩn đoán xác định NMN
cấp trong vòng 6 giờ đầu, điều trị bằng
phương pháp lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh
viện TWQĐ 108 từ 01 - 2014 đến 4 - 2016.
112

- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Tuổi ≥ 18.
+ mRS trước đột quỵ từ 0 - 1.
+ BN NMN cấp đã được sử dụng r-tPA
nhưng thất bại hoặc có chống chỉ định với
r-tPA.
+ Xác định tắc các nhánh lớn (động
mạch cảnh trong hoặc đầu gần của động

mạch não giữa (M1), động mạch thân nền).
+ Điểm NIHSS lúc nhập viện ≥ 6, điểm
ASPECTS ≥ 6.
+ Gia đình BN đồng ý điều trị lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Tiền sử chấn thương đầu mức độ
nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật
sọ não trong 3 tháng gần đây.
+ Dị ứng với thuốc cản quang, suy thận
nặng.
+ Nguy cơ chảy máu cao: tiểu cầu
< 100.000/mm3.
+ Huyết áp khó kiểm soát (huyết áp
tâm thu > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm
trương > 110 mmHg).
+ Điều trị thuốc chống đông gần đây
với tỷ lệ INR ≥ 3,0.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không
đối chứng, theo dõi dọc.
* Nội dung nghiên cứu:
- Mức độ phục hồi lâm sàng: đánh giá
theo thang điểm Rankins cải biên thời
điểm sau can thiệp 3 tháng.
- Mức độ tái thông: dựa vào hình ảnh,
đánh giá bằng thang điểm TICI (0 - 3)
ngay sau khi tái thông trên hình ảnh DSA.
- Đánh giá các biến chứng sau can
thiệp trên lâm sàng và trên hình ảnh trong

và sau quá trình can thiệp.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm BN.
* Đặc điểm tuổi, giới:
Tuổi trung bình: 62,7 ± 13,7; nam:
54 BN (62,8%), nữ: 32 BN (37,2%), tỷ lệ
nam/nữ = 1,68/1. Tỷ lệ nam trong các
nghiên cứu SWIFT 42%, IMS III 50% và
SYNTHESIS 59%. Nguyên nhân chính là
do số lượng BN trong các nghiên cứu còn
nhỏ và không đồng nhất.
* ếu tố nguy cơ:
THA: 40 BN (46,5%), rung nhĩ: 35 BN
(40,7%), nghiện thuốc lá: 10 BN (11,6%),
nghiện rượu: 5 BN (5,8%), đột quỵ cũ:
10 BN (11,6%), đái tháo đường: 10 BN
(11,6%), bệnh van tim: 21 BN (24,4%), rối
loạn chuyển hóa lipid: 12 BN (14%), nhồi
máu cơ tim: 3 BN (3,5%), suy tim: 4 BN
(4,7%).
Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là THA
(46,7%) và rung nhĩ (40,7%). Kết quả này
cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác:
tỷ lệ rung nhĩ của Nguyễn Quang Anh và
CS là 64,3%, trong nghiên cứu TREVO 2
là 48% [3].

Bảng 1: Vị trí động mạch bị tổn thương.
Vị trí động mạch

n

Tỷ lệ %

Nhánh M1:

34

39,5

Nhánh M2:

6

7

Động mạch cảnh trong

37

43

Động mạch thân nền

6

7

Động mạch não sau

3

3,5

86

100

Động mạch não giữa:

Tổng

Vị trí tắc động mạch: đoạn cuối động
mạch cảnh trong là chủ yếu (43%), đầu
gần của động mạch não giữa (đoạn M1)
chiếm tỷ lệ lớn. Kết quả này phù hợp với
nhiều nghiên cứu trên thế giới: tỷ lệ tắc
động mạch não giữa đoạn M1 luôn chiếm
số lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT:
61%) [3, 7]. Nghiên cứu của chúng tôi và
nhiều nghiên cứu khác có sự tương đồng,
bởi thực tế tỷ lệ NMN cấp do tắc động
mạch não giữa và động mạch cảnh trong
luôn có tỷ lệ lớn nhất.
2. Đánh giá kết quả điều trị.
* T lệ BN kết hợp r-TPa với can thiệp:
Không kết hợp: 74 BN (86%). 11 BN

(12,8%) sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch nhưng thất bại trước khi
can thiệp. 1 BN (1,2%) kết hợp can thiệp
tiêu huyết khối đường động mạch.
* Kết quả khảo sát theo thời gian:
Từ lúc khởi phát đến vào viện: 162 ±
114 phút, từ lúc vào viện đến chọc động
mạch đùi (bắt đầu can thiệp): 71 ± 48 phút,
từ lúc khởi phát đến khi chọc động mạch
đùi: 255 ± 109 phút, thời gian can thiệp:
79 ± 49 phút, từ lúc khởi phát đến khi tái
thông hoàn toàn: 341 ± 110 phút. Nghiên
cứu của Nguyễn Quang Anh và CS ở Bệnh
viện Bạch Mai cho kết quả: thời gian từ
khi triệu chứng khởi phát đến khi bắt đầu
can thiệp chọc động mạch đùi 206,3 ±
89,5 phút [1]. Như vậy, thời gian được
can thiệp trong nhóm của chúng tôi tương
đương nhóm can thiệp ở Bệnh viện Bạch
Mai, nhưng ngắn hơn so với nghiên cứu
SWIFT (301,6 ± 71,2 phút) [7], tương đương
với nghiên cứu MR CLEAN (260 phút) [6],
113


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016
dài hơn nghiên cứu ESCAPE (185 phút) [4].
Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến
khi tái thông của chúng tôi (341 ± 110 phút)
cao hơn so với nghiên cứu ESCAPE

(218 phút), nghiên cứu EXTEND IA
(253 phút) [4]. Đặc biệt, thời gian từ khi
vào viện đến khi chọc được catheter động
mạch đùi trung bình 71 ± 48 phút. Kết quả
này khá tốt, nhờ có sự nỗ lực rất lớn của
nhóm cấp cứu và điều trị bệnh lý thần
kinh - mạch máu não. Tất cả BN đều
được chụp cắt lớp vi tính não và mạch
máu não (CTA), nhóm cấp cứu thần kinh mạch máu não được hội chẩn xử trí ngay
trên máy tại phòng chụp cắt lớp vi tính, do
vậy đã rút ngắn đáng kể thời gian chờ
đợi, luân chuyển giữa các bộ phận. Thời
gian can thiệp nội mạch trung bình 79 ±
49 phút, tương đương nhóm can thiệp ở
Bệnh viện Bạch Mai (70,7 ± 40,2 phút) và
nghiên cứu SYNTHESIS (60 phút).
* T lệ tái thông mạch máu:
TICI = 0 (tái thông thất bại): 6 BN (75%),
TICI = 1 (tái thông 1 phần nhỏ): 1 BN
(91,25%), TICI = 2 (tái thông một phần):
13 BN (915,1%), TICI = 3 (tái thông hoàn
toàn): 66 BN (76,7%).
Hiệu quả tái thông mạch máu sau can
thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm
TICI với tỷ lệ tái thông tốt 76,7% (66/86
ca). So với nhóm can thiệp của Nguyễn
Quang Anh (80%), kết quả của chúng tôi
gần tương đương. Tỷ lệ tái thông tốt
của chúng tôi thấp hơn trong nghiên
cứu SWIFT (89%), nhưng cao hơn so với

nghiên cứu TREVO 2 (68%) và IMS III
(75%) [3, 4, 7].
114

Bảng 2: Tỷ lệ phục hồi lâm sàng theo
thang điểm Rankin cải biên.
Thời điểm
1 tháng

Thời điểm
3 tháng

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Tốt (0 - 2)

24

27,9

38

44,2

Chậm (3 - 5)

49

57

33

38,4

Tử vong

13

15,1

15

17,4

Mức độ
hồi phục

Kết quả này thấp hơn của Nguyễn
Quang Anh: mRS 0 - 2: 64,3%, mRS 3 - 5:
21,4%, 14,3% tử vong. Nghiên cứu của
Vũ Anh Nhị, tỷ lệ BN phục hồi chức năng
thần kinh tốt, tương đương điểm Rankin
cải biên 0 - 2 tại thời điểm 3 tháng là
55,6%, nghiên cứu ESCAPE là 53% [4],

nghiên cứu SWIFT là 63%. Kết quả của
chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu
PROACT II (40%), MERCI (27,7%), MultiMERCI (36%), Penumbra Pivotal Stroke
(25%) [8]. Nhưng theo chúng tôi, tỷ lệ hồi
phục chức năng trong 3 tháng (điểm Rankin
cải biên từ 0 - 2) của chúng tôi là 44,2%
đối với BN có tắc các mạch máu lớn.
* Đánh giá các biến chứng:
Tái tắc sau can thiệp: 3 BN (3,5%),
chảy máu thấm trong ổ nhồi máu: 6 BN
(7%), chảy máu nội sọ có triệu chứng:
10 BN (11,6%), nhồi máu do bong huyết
khối: 1 BN (1,2%), chảy máu dưới nhện:
1 BN (1,2%). Nghiên cứu của Nguyễn
Quang Anh và CS, tỷ lệ biến chứng chảy
máu có triệu chứng sau can thiệp chiếm
13,4%; nghiên cứu SWIFT 2%, TREVO 7%
và IMS III là 6,2%. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, 3 BN (3,5%) tái tắc sau
can thiệp, tỷ lệ này có thể còn cao hơn vì


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016
một số BN chúng tôi chỉ chụp cắt lớp vi
tính sọ não mà không chụp lại cắt lớp vi
tính mạch máu não được (những BN giai
đoạn đầu nghiên cứu).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 86 BN lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện

TWQĐ 108, chúng tôi nhận thấy: yếu tố
nguy cơ do rung nhĩ 40,7%. Vị trí tắc
động mạch: động mạch não giữa 46,5%;
động mạch cảnh trong 43,0%; động mạch
thân nền 7,5%; động mạch não sau 3,5%.
Hiệu quả tái thông tốt TICI = 3 chiếm
76,7%, thất bại 7%. Tỷ lệ biến chứng
chảy máu nội sọ 11,6%, nhồi máu nhánh
mới do bong huyết khối 1,2%. Tỷ lệ hồi
phục tốt (mRS 0 - 2) sau 3 tháng chiếm tỷ
lệ khá cao (44,2%), hồi phục chậm (mRS
3 - 5) 38,4%, tử vong 17,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Quang Anh, Vũ Đăng Lưu, Trần
Anh Tuấn và CS. Đánh giá hiệu quả bước
đầu của phương pháp lấy huyết khối bằng
stent Solitaire ở các BN NMN tối cấp. Tạp chí
Điện quang. 2013, số 14.
2. Abou-Chebl A. Endovascular treatment
of acute ischemic stroke may be safely

performed with no time window limit in
appropriately selected patients. Stroke. 2010,
41, pp.1996-2000.
3. Nogueira RG et al. Trevo versus Merci
retrievers for thrombectomy revascularization
of large vessel occlusions in acute ischaemic
stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet.
2012, 380 (9849), pp.1231-1240.
4. Pasquale Mordasini, Christoph Zubler et

al. Thrombectomy for acute ischemic stroke
treatment: A review. EJMINT Invited Review.
th
2012, 21 September.
5. Penumbra pivotal stroke trial investigators.
The penumbra pivotalstroke trial: safety and
effectiveness of a new generation of
mechanical devices for clot removal in
intracranial large vessel occlusive disease.
Stroke. 2009, 40, pp.2761-2768.
6. Puck SS Fransen, Debbie Beumer et al.
MR Clean, a multicenter randomized clinical
trial of endovascular treatment for acute ischemic
stroke in the Netherlands: study protocol for a
randomized controlled trial. Fransen et al. Trial.
2014, 15, p.343.
7. Saver JL et al. Solitaire flow restoration
device versus the Merci retriever in patients
with acute ischemic stroke (SWIFT):
a randomized, parallel-group, non-inferiority
trial. Lancet. 2012, 380 (9849), pp.1241-1249.

115