nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đục thể thủy tinh ở người lớn tuổi bằng phẫu thuật phaco tại huế

1


   (Cataract) 
gây mù loà              
(WHO)  2006           
 [18]t 

 là nguyên  
[2]. V cn b này n không  i tr k th s tr thành gánh n
cho gia  và xã h,  h r l  kh nng h t, công tác, lao
 và tái hoà nh c .  b 
     Các phng
pháp ph thut i tr  th thu tinh luôn là m quan tâm hàng  c
các bác s nhãn khoa.
Ph thu l th thu tinh trong bao  th hi ph bi vào
nh nm c th k XVIII - XIX, y là phng pháp l th thu tinh toàn
b c bao trc l bao sau, s b nhân ph eo kính [1].
c hin ca ly th thy tinh ngoài
i k a sch cht
nhân nên còn nhiu bin chng nguy him.
c hin thành công ca phu thut t th thy
tinh nhân to hu phòng trên mt bnh nhân nt thành công v mt
k thut và t u thuu các mu th thu tinh
nhân to [2]. n vi phu thui cùng vi s phát trin
ca các mu th thy tinh nhân t nên ph
bin và dn dn thay th u thut th thy tinh trong bao.

2


 
haco [27] 
 và 
 pháp P
: V
và cao.
Ti Vit Nam, phu thuc áp dng t  n
nay không ngng phát trin [2]. Hin ti hu ht các tnh thành trong c c
c trang b máy Phaco và s ng phu thut c th thy tinh bng
     m vi toàn quc. Ti Hu, t
nhu trin khai phu thut này và vi s phát trin ngày
càng cao v k thut, n mà phu thuc tit
phu thung quy, ch nh rng rãi trong hu hng hc th
thy tinh  i ln tui [14]. t s  tài nghiên cu v
phu thut Phaco ti Hu có mi tng quát
chúng tôi thc hi tài u m lâm sàng và kt qu u tr
c th thy tinh  i ln tui bng phu thut Phaco ti Hu  nhm
hai mc tiêu sau:
1. N  
.
2. t   
Phaco.





3
Chng 1


1.1. S LC V BNH LÝ C TH THU TINH
 
Tt      
      

 [1]:
- Bao th thy tinh (Capsule): 



 (21-23 
trung tâm c-3 
-1)
- 


ch

-30 m.
- 

:
+  G


4


+   L  bào



    th thy tinh 
phu thutnhân to.
- ):






1.1: Cu to các lp ca TTT [1]

5
 th


 [1].
1.1.3. c th thy tinh
1.1.3.1. Khái nim c th thy tinh
Là tình trng th thy tinh mt dn tính cht trong sut ca nó và
ng dn gim th lc th thy
tinh nh và hn trin th lc.
1.1.3.2. Sinh bnh hc th thy tinh
Ngoài yu t tui ta cho rng có nhiu
yu t khác có th :
- Bng.
- Thuc Steroid, Phenothiazine, Chlorpr
- Tia cc tím.
- Thu

- ng: Thiu các cht chng oxy- hóa (vitamin A, C, E).
- Di truyn.
Hii ta cho rng cùng vi s lão hóa, các yu t 
gii phóng các gc oxy t do và làm oxy hóa các phn t 
protein men hoc protein c n mt cân bn
gii  lp v; gây  c to hc hoc khe, phân tách các si và hóa l
 nhân, các protein b n to nên các protein có trng phân t
ng thi   [1].
1.1.3.3. Phân loc th thy tinh
Có nhiu cách phân loc th thy tinh:
- Theo v c: Bao, v, nhân, cc, khp.

6
- Theo hình dáng và màu sc: Tháp, hoa hng, sao, san hô, chm, chêm,
m, vòng, màng, phao cu, s
- ng, chín, mui.
- Theo      n chng, bnh lý, bm

c th thy tinh tui già có ba hình thái chính [1]:
+ c nhân th thy tinh
S ng và chuyn sang màu vàng quá mc s c  vùng
c gc nhân th thy tinh .

Hìc th thy tinh dng nhân [37]
       


 
nhân nâu (brunescent nuclear cataract).

7
+ c th thy tinh i bao sau
ng thy  i tr i các bnh nhân b c
v th thng khu trú  lp v sau và gn trc th giác.
Th lc nhìn gng b  lc nhìn xa.


Hình 1.3: c th thy tinh i sinh hin vi) [37]

+ c v th thy tinh
c v th thy tinh c gc hình chêm (zonular cataract)
luôn luôn xy ra  hai mng không cân xng, ng ti chc
 giác khác nhau tùy theo v i vi trc th giác.
Khi th thy tinh tip tc gc v
ng (intumescent cortical cataract). Khi toàn b v t bao ti nhân tr
c tri ta gi là c chín (mature cataract).
  c th thy tinh có th tr nên quá chín (hypermature
c th thy tinh Morgagni xy ra khi cht v th thy tinh hóa
lng, khi nhân cng có th ng t ng là tt

xu sâu tiu.


8

Hình 1.4: c th thy tinh dng v [37]
     cng ca th thy tinh, có hai cách phân loi
khác nhau:
- Lucio Buratto a vào vic khám trên sinh hin vi, tui ca bnh
nhân, màu sc ca nhân và ánh hng t  chia ra làm 5 m [27]
 I: Nhân mm, màu xám nht.
 II: ng, màu xám nht hay vàng nht.
 III: Nhân cng trung bình, màu vàng. Thng gp  bnh
nhân ln tui (loi này c trng ca c th thu tinh tui già).
 IV: Nhân hi cng, màu vàng h phách.
 V: Nhân rt cng, màu t vàng nâu n nâu .
- Theo S.Milazzo, P.Turut có 5  [26]
 I: Nhân mm, màu xám nht hc trng  i tr tui.
 II: Nhân mm vi bao sau
 i < 60 tui.
 III: Nhân cng trung bình, màu nâu nht (màu vàng h phách).
i bao sau  bnh nhân > 60 tui.
 IV: Nhân cng, màu nâu h phách.
 V: Nhân rt c hoc nhân trng.

9
1.1.3.4. Triu chng lâm sàng cc th thy tinh
- Triu ch
+ Gim th lc t t, m ph thun và v c, tlà
c TTT dng nhân: Th lng

gim nhi lc nhìn gn (n cn th c TTT
cc sau: Th lc nhìn gng gi lc nhìn xa (
m cng t).
+ Ánh sáng mnh d gây lóa mt: Nhc c v.
+ Cn th hóa: Th lc nhìn xa gi lc nhìn gn; gim dn s
kính lão, có khi không cn mang kính lão na.
+ Cm giác song th mt mt hoc thc mt [1].
- Triu chng thc th
Khám thc th nhm tr li các câu hi sau:
+ c th thy tinh không, da vào
* Gim hay mt tính cht trong sut ca th thy tinh khi khám bng
n vi.
* S i màu sc  ding t.
* Gim hay mt ánh hng t.
+ c th thy tinh
* c nhân.
* c v.
* i bao sau.
+ c th thy tinh là nguyên nhân ch yu gây gim th lc, nhm loi
tr:
* Tt khúc x kèm theo: Chnh kính cn thn.
* Bnh lý bán phc và bán phn sau kèm theo.
* Bnh lý toàn thân có th n ch giác.

10
1.2. C CÁC PHNG PHÁP PHU THUT, U TR C
TH THU TINH
1.2.1. Phu thut th thy tinh trong bao (ICCE)
Phu thut th thy tinh c phát trin rng rãi nht vào
nh-1880y th thy tinh toàn b c bao

trc ln bao sau, bt các dây chng Zinn r th
thy tinh ra ngoài qua mt vt m khong 10mm, sau phu thut bnh nhân
ph [1],[2],[26].
Do phi ly th thy tinh toàn b ng rch giác mc rng nên
trong phu thut    phu thut, có nhiu bin ch  
m dng nang, bong võng mc, phù long giác mc do dch
kính tip xúc lâu vào ni mô giác mc.
Phu thut này có li trong nhng hc th thy tinh 
phng, th thy tinh quá chín, so giác mc, lch th thy tinh.
1.2.2. Phu thut th thy tinh ngoài bao (ECCE)
Ly th thy tinh ngoài bao là l th thy tinh qua mt
l m b li bao sau. c hin
ca ly th thy tinh u tiên i k 
tìm ra cách ra sch cht nhân nên còn nhiu bin chng nguy him [2].
c hin thành công ca phu thut t th thy tinh
nhân to hu phòng trên mt bnh nhân nt thành công v mt k
thut và t u thuu các mu th thy tinh nhân
to [2].
n vi phu thui cùng vi s phát trin ca các
mu th thy tinh nhân t nên ph bin.
c thc hin qua mng m nh 
nguyên vo ra mt v trí gii phu t c nh th thy tinh

11
nhân to. Ngoài ra còn gim t l m dng nang, bong võng mc
và phù giác mc.
1.2.3. Phu thut th thy tinh bhaco (Phacoemulsification)
u tiên  xut 
Phaco [27]. Phu thut này làm vn nhân th thy tinh và c hút qua mt l
kim nh, nó cho phép ly sch c lõi nhân và lp v qua mng m nh

nên an toàn, t l bin chng th
40 phu thuc phát trin và ci tin t v trí
ng rch vào nhãn cu, cách khâu, các mu th thy tinh nhân to nhm
gim thiu các bin chng và lon th phát sinh sau phu thut [42].
Ti Vit Nam phu thut th thy tinh bt
c áp dng t i mt s trung tâm nhãn khoa ln, t  n
nay k thut này không ngc phát trin và dn d cho
u thut ngoài bao c n [14].
1.3. TNG QUAN V PHU THUT PHACO
1.3.1. Nguyên tc ca máy Phaco
             
Hertz (28-68.000 Herzt) [27]
haco
haco


   





12

 hn TTT [26].
haco

 

P].

1.3.2. K thut tin hành phu thut Phaco
1.3.2.1. u

haco.
Chn v trí cng rch ph thuc vào hai mim lon th
do phu thut và gin tin cho phu thu ng rch giác mc phía thái
ng rch m bc c hai m
ng rch giác mc các phu thut viên la chn nhiu
nht [9], [50], [52].
ng rch giác mc hình bc tin hành c 
sau:

ng rch mt mt phng rch hình bc thang [50]


13
ng rch vuông góc vi giác mc ngay sát cung mch máu
vùng rìa và sâu khong 1/2 chiu dày, dài khong 3,2  3,5mm bng dao 15
0
.
c 2: To mt phng th 2 song song tuyi vi mt phng cng
giác mc dài khong 1,75  2 mm bng dao 3,2mm.
c 3: Tip tc m vào tin phòng theo mt phng song song vi mt
phng mng mt bng dao 3,2mm.
1.3.2.2. K thut m c th thu tinh
Xé bao theo kiu ng vòng liên tc (Continuous Circular Capsulorhexis)


Hình 1.6: Xé bao liên tc hình tròn [27]

14
ây là mt thì quan trng nht trong phu thut Phaco. K thut này
c Gimbel H (Canada) c) thc hin t  [27];
theo các tác gi c ngoài nc xé bao liên tc thì
c tin hành làm Phaco. Sau khi m tich nhy vào
cho ti khi t a giác mc dùng kim xé bao to nhát cu
tiên t trung tâm kéo ra 1-2mm  v trí 3h hoc 9h lt vt bao lên cm pince
kp vt bao  sát gc kéc hoc theo ching h n ht
360
0
ng kính vòng xé bao t
5-6mm. Vòng bao xé phi.
  


 
 
- 
 
 T t nhân bao ,



 

 [9].

15

1.3.2.3. K thut tách nhân bc
a b
Hình 1.7:(a) V trí tách c [27]
(b) Hình nh vòng nhn vàng sau c [27]
Tách nhân bc nhm tách nhân ra khi lp v bao quanh nó.
t thì quan trng trong phu thut Phaco. Nc
có kh ln quá hoi t nhanh và mnh s gây rách bao sau
tt nhân vào bung dch kính là mt bin chng rt nng trong phu thut
Phaco. Tách nhân bc s dng vi kim G23 - 24 - 26 (Gauge),
gn va 1,5 - 2mml dung dch Ringer lactate. u
kim xui bao và nâng nh  u kim không chc vào nhân
 nhàng dch liên tn khi nhìn thy lung dch chy
u qua bao sau t 2 - 3 ln.
Sau khi nhìn rõ dch chy qua bao sau và thy nhân ni lên trong bao,
ép nh lên b mt c y d tách hoàn toàn
nhân ra khi lp v u kim ho
m bo chc chn ri v bao. Nc,
thì ta phi làm lc tách nhân hoc phu thut viên có th dùng hai
dng c  xoay nhân bng tay, cho tc nhân ra
khi v bao thì mi tin hành tán nhân [9],[26].

16
1.3.2.4. Các k thut tán nhuyn nhân TTT (Phaco nhân)
Có nhiu k thut tán nhuyn nhân TTT,  t s
k thut mà th git Nam áp dng nhiu trong phu thut Phaco:
- K thut gi và c
ng Pt rãnh sâu hình ch nht  trung tâm,
c hút gi
nhân và phi hp vi mt dng c th  chia nhân ra thành
nhng mnh nh ng m  tán nhuyn.

K thu    c rãnh trung tâm nên chia nhân làm nhiu
mnh nh  tán nhuyn mt cách d dàc áp dng vi nhng
hp nhân cn th dng nhiu
i vi nhng hp nhân TTT c V, khó có
th c rãnh sâu nên rt khó cho vic tách nhân [57].

Hình 1.8: K thut Stop and Chop [57]
- K thut "Chip and Flip": Là mt k thut tán nhuyn TTT trong bao
(endocapsular) c Howard Fine gii thiu nm 1991. Nm 1993 Maloney và
Fine ci tin li gi là Crack and Flip. K thut này thng dùng cho nhân mm
[37].

17
K thut bao gm 3 thì:
+ Thì 1: Tách nc và tách lp gia nhân và lp thng nhân.
+ Thì 2: Gt bên trong nhân to thành hình mt cái bát (bowl).
+ Thì 3: Tán nhuyn lp mng nhân  xích o và xoay nhân bng
vic hút vào lp thng nhân  phía 6 gi.

- K thut Divide and Conquer
Nucleofractis (1986)
c gii thiu bi Gimbel nm
1996, là k thut u tiên thc hin vic
chia nh nhân và tán nhuyn nhân. Sau
khi xé bao, tách nc và xoay nhân,
ngi ta dùng u Phaco tip to hai rãnh
hình ch thp trong nhân TTT  trong
din l xé bao ri dùng u phaco tip và
dng c thao tác ph tách nhân thành 4
mnh, sau ó hút tng mnh mt v trung

tâm  tán nhuyn [30].
Hình 1.9: K thut Chip and Flip [37]
Hình 1.10: K thut Divide
and Conquer [30]

18
- K thut ct nhân tng ma Nagahara
u thut áp dng cho nhng loc th thy
tinh nhân cng nhm m t  trung tâm do Nagahara
(Nht Bn) thc hin t .
K thung Phaco và lc  u Phaco
vào trung tâm c     ng rch ph ct nhân theo
ng t o TTT vào trung tâm. Các mc ch nh
v vùng trung tâm, rc tán nhuy [55].
  
quá chín, 
  
hopp
toàn b



Hình 1.11: K thut Phaco Chop [55]

19
1.4. BIN CHNG CA PHU THUT PHACO
1.4.1. Nhng bin chng khi phu thut
1.4.1.1. Các bin chng  thì rch cng - giác mc
- - 


-  

 

 
- - 
 
 
 
.
1.4.1.2. Bin chng  thì xé bao hình tròn liên tc (CCC)
        
 
 này là 8,3%; t1% [8
  theo Chakrabarti A là 28,3%
[28].
1.4.1.3. Bin chng  c
Tkhó
  các thì Phaco tip theo




20
1.4.1.4. Các bin chng  thì tán nhuyn th thu tinh
- ha 

 Chakrabarti A [28

- 


và
 gian Phaco càng kéo dài.
- :
+ 

+ 


+ : K


t
kính và t
[63].
1.4.1.5. Các bin chng  thì ra hút
- Rách bao sau: Khi hút 
bao sau  
- 
-  
ính vào bao sau ho.

21
1.4.1.6. Các bin chng  t TTT nhân to

1.4.2. Nhng bin chng sau phu thut
1.4.2.1. Bin chng viêm
-  : Tyndall (+) vào ngày hôm sau  và
- 2 ngày. Ph  viêm này thng không có triu chng và
c phát hin sm sau phu thut.

-   T
.
- m trùng: Theo Kalpadakis P 
 là 0,57%, 
 
Phaco  [34].
1.4.2.2. Xut huyt tin phòng
T l xu huy ti phòng thay  tu theo t tác gi và tu theo
phng pháp ph thu, có th thay  t 0,1%  14%  v ph thu
Phaco, t 0-4%  v ph thu ngoài bao [34].
1.4.2.3. Ri lon v nhãn áp
- : H


.
- ãn áp: T


nhân      g này là 3,1%; theo  
à 1,5% [8].

22
1.4.2.4. Bin chng trên giác mc
-  
mô; .
- :
+ : T




+ Bong màng Descemet: Ttheo là
6,25% [8].
1.4.2.5. Nhng tn hi mng mt
- :
  




- :


, 
.
1.4.2.6. T bao th thu tinh
             
 :
- 
-  

23
Nhollagen và g


    


 
mô 
ng nhanh  làm

.
       
ngoài bao (
(PMMA, Silicone hay Acrylic)         
 [7].
1.4.2.7. Bong võng mc
Bong v 
 
ngoài bao.  v ph thu Phaco bi ch này ít g [33].
1.4.2.8. Lon th sau phu thut

 
và  
 
tro 

              
 tâm   [11].


24
1.5. TÌNH HÌNH PHU THUT PHACO TRÊN TH GII VÀ  VIT NAM
P   bác s Charles Kelman gi thi vào nm
1960 và ngày nay ph thu Phaco  phát tri r kh trên toàn th gi
và  g nh thay th hoàn toàn ph thu ngoài bao  các n phát tri.
N996  Vasavada [58]  
pháp 
   
tinh  n2003  Lucio Buratto [26] 
        ; Gimbel [30]  2003 

Canada  
P

Kim Thanh    12]       
Minh có , Thái Thành Nam,   
  [14
Anh Mai [8] Các tác giTTT trên


 
haco. các  th t l thành công c ph
thu cao, bi ch trong và sau ph thu ít. 



 [14].



25



2.1. I TNG NGHIÊN CU
Bao gm 120 mt ca 120 bnh nhân b c th thu tr
bng phu thut P t kính ni nhãn ti khoa Mt Bnh vin Trung
 Hu trong thi gian t tháng 4/2009 n tháng 4/2010.
2.1.1. Tiêu chun chn bnh
Các bnh nhân thung sau:
- B 50 tui.

- c TTT nguyên phát, th lc sau chnh kính t AS n 3/10.
- Cu kin theo dõi, tái khám sau phu thut.
2.1.2. Tiêu chun loi tr
- Bnh lý ti mt:
+ So giác mc.
+ Mng tht t  II tr lên.
+ Các bnh làm yu dây chng Zinn:
c lch th thu tinh, rách bao th thy tinh do ch
+ c  26mmHg).
+ Các bnh lý khác ca mt:
Viêm màng b chn t làm nh hng kt qu th lc
sau phu thut; kt qu khám siêu âm có bnh lý ca dch kính, võng m
t chc hoá dch kính, bong võng mc
- Bnh lý toàn thân:
Nhng bnh nhân có bnh toàn thân: ng, cao huyt áp
cha c iu tr hoc iu tr cha n nh không cho phép phu thu