Đánh giá kết quả điều trị lật mi dưới do liệt thần kinh VII

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LẬT MI DƯỚI DO LIỆT
THẦN KINH VII
LÊ MINH THÔNG, NGUYỄN TRẦN THÚY HẰNG, VÕ NGUYÊN UYÊN THẢO

Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
TÓM
TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lật mi dưới do liệt thần kinh (TK)
VII. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu loạt 18 ca trong 3 năm từ tháng 6/2003
đến 6/2005 chia làm 2 lô: Lô 1 gồm 12 liệt TK VII còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật tạo
hình góc trong và góc ngoài mi dưới (1). Lô 2 gồm 6 BN liệt TK VII không còn nhãn
cầu áp dụng kỹ thuật trên kết hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới (2).
Kết quả: Tuổi trung bình 49± 21 (24-85); nam/nữ 14/4; Liệt ngoại biên/trung ương
16/2; Tình trạng tiết nước mắt: cảm giác khô mắt/chảy nước mắt 3/15. Thời gian theo
dõi trung bình 9 tuần ± 12 (gần nhất 3 tuần, lâu nhất 36 tuần). Kết quả điều trị theo 3
mức độ (rất tốt, tốt, tạm) của lô 1 lần lượt là 7 (rất tốt), 4 (tốt),1 (tạm) và lô 2 là 4 (rất
tốt), 1 (tốt), 1 (tạm). Kết luận: Kỹ thuật đem lại kết quả thành công cao và tốn ít thời
gian phẫu thuật. Đối với liệt TK VII không còn nhãn cầu, áp dụng kỹ thuật này kết hợp
với gia cố bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây chằng góc mi
trong và ngoài cho thấy vị trí mắt giả được ổn định và khả năng lật mi tái phát xuất
hiện chậm hơn.
Từ khoá: lật mi dưới, tạo hình mi dưới, liệt thần kinh VII

cầu khác cũng không kém khó khăn đó là
lắp mắt giả cho những trường hợp liệt
TK VII đã bỏ mắt, nhưng tìm giải pháp
nào để giữ mắt giả ổn định lâu bền trong
tình trạng cơ vòng áp mi bị liệt là vấn đề
không dễ dàng. Có nhiều kỹ thuật được
đưa ra từ đơn giản đến phức tạp như
khâu cò mi, cắt ngắn sụn mi, chuyển vạt

cơ thái dương… nhưng kết quả còn hạn
chế [2,4,7,8]. Vì vậy, chúng tôi nghiên
cứu áp dụng kỹ thuật khâu rút đầu trong
sụn mi dưới vào mào xương lệ sau bằng
chỉ không tiêu và tạo hình thay thế dây
chằng mi ngoài bằng dải sụn mi dưới
phía ngoài đối với trường hợp liệt TK
VII còn nhãn cầu. Chúng tôi cũng áp
dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt thần kinh (TK) VII đặt ra một
thách thức điều trị cho cả nội và ngoại
khoa đối với thầy thuốc nhãn khoa. Lật
mi dưới là di chứng thường gặp nhất sau
liệt TK VII trung ương hoặc ngoại biên.
Sự liệt cơ vòng kết hợp sự nhão thứ phát
của dây chằng mi trong và ngoài mi dưới
(1) làm biến chứng hở mi trên trở nên
trầm trọng khiến mắt kích ứng kéo dài
(2) làm xáo trộn đường thoát lệ khiến
chảy nước mắt thường xuyên (3) dẫn đến
khô và loét giác mạc cực dưới với biến
chứng thủng giác mạc và có thể phải bỏ
nhãn cầu. Vì vậy tạo hình mi dưới để mi
áp trở lại vào giác mạc hạn chế nguy cơ
bỏ mắt là một yêu cầu thực tiễn. Một yêu

60


bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố
định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và
ngoài đối với liệt TK VII không còn
nhãn cầu. Báo cáo này nhằm đánh giá kết
quả bước đầu và rút kinh nghiệm điều trị
của kỹ thuật đã áp dụng.
II. ĐỐI
PHÁP

TƯỢNG

VÀ

Trong nghiên cứu này chúng tôi
không can thiệp hở mi trên vì các BN
đều không có yêu cầu điều trị bất thường
này của mi trên.
Kỹ thuật mổ
Tạo hình góc trong mi dưới:
Thực hiện dưới gây tê tại chỗ và nhỏ
thuốc tê Novesine. Dùng dao 11 rạch lỗ
nhỏ kết mạc bên dưới điểm lệ dưới.
Dùng kéo nhỏ bóc tách kết mạc hướng
về mào xương lệ sau. Đặt nốt chữ U chỉ
không tiêu Dacron 5.0 qua đầu trong của
sụn mi dưới nơi mở lỗ kết mạc bằng dao
11, rồi khâu vào màng xương mào xương

lệ sau và cột chỉ lại lực vừa đủ để điểm lệ
áp vào củng mạc. Khâu lỗ kết mạc rạch.
Tạo hình góc ngoài mi dưới: Gây
tê tại chỗ. Rạch da sát bờ dưới chân lông
mi khoảng 1/3 ngoài của mi dưới, tới góc
mi ngoài thì kéo dài đường rạch về phía
thái dướng thêm 2cm theo đường ngang
nối dài 2 góc mi. Cắt rời đầu ngoài sụn
mi dưới tại góc mi ngoài. Cắt gọt một
đoạn phía ngoài của sụn mi từ 1-5mm
tuỳ độ nhão của mi dưới để tạo dây
chằng mi ngoài của mi dưới. Sau khi
dùng dao điện đốt các mặt của đoạn sụn
này và khâu đính vào màng xương hốc
mắt ngay tại củ Whinall bằng chỉ Dacron
5.0 với 2 nốt chữ U. Khâu luồn đường
rạch da bằng nylon 7.0
Gia cố sụn mi dưới bằng chỉ kim
loại: đối với trường hợp liệt TK VII
không còn nhãn cầu,chúng tôi gia cố
thêm sụn mi dưới bằng cách khâu luồn
dưới da vào sụn chỉ kim loại 6.0 cố định
2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và
ngoài. Sự gia cố này nhằm tăng khả năng
giữ mắt giả của mi dưới, chậm xuất hiện
nguy cơ lật mi tái phát.

PHƯƠNG

Đây là nghiên cứu quan sát, mô tả,

tiến cứu loạt ca vì đối tượng bệnh hiếm gặp.
Trong 2 năm từ tháng 6/2003 đến 6/2005
chúng tôi đã phẫu thuật cho 18 bệnh nhân
(BN) chia làm 2 lô:
Lô 1 gồm 12 BN liệt TK VII còn
nhãn cầu áp dụng kỹ thuật (1) tạo hình sự
nhão dây chằng mi trong: bằng cách
khâu rút đầu trong sụn mi dưới vào mào
xương lệ sau bằng chỉ không tiêu, (2) tạo
hình sự nhão dây chằng mi ngoài: bằng
cách thay thế dây chằng mi ngoài bằng
dải sụn góc ngoài mi dưới khâu đính vào
màng xương bờ ngoài hốc mắt.
Chỉ định phẫu thuật khi:
•
Liệt TK VII kéo dài ≥ 6 tháng
•
Hội chứng BAD mô tả bởi Pierre
Guibor: hiện tượng Bell âm tính ,mất
cảm giác giác mạc (anesthetic cornea) và
khô mắt (dryness) [4]
•
Nhuộm giác mạc bắt màu tăng và
triệu chứng kích ứng giác mạc tăng dù
điều trị nội tích cực.
Lô 2 gồm 6 BN liệt TK VII không
còn nhãn cầu áp dụng kỹ thuật trên kết
hợp với gia cố bằng chỉ kim loại quanh
sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ vào dây
chằng mi trong và ngoài.

Chỉ định phẫu thuật khi BN có nhu
cầu lắp mắt giả nhưng do mi dưới lật ra
ngoài nên không giữ được mắt giả.

61


Đối với liệt TK VII không còn nhãn

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
Đối với liệt TK VII còn nhãn cầu
Rất tốt: Mi dưới áp tốt vào củng
mạc, bờ mi tiếp xúc rìa giác củng mạc
cực dưới, giảm nhiều các triệu chứng cơ
năng trước mổ (như cảm giác khô
rát,chảy nước mắt sống...)
Tốt: Bờ mi dưới áp củng mạc cách
rìa giác củng mạc cực dưới trong khoảng
0,5mm, giảm phần nào các triệu chứng
cơ năng trước mổ (như cảm giác khô rát,
chảy nước mắt sống...).
Hài lòng: Bờ mi dưới áp củng mạc
cách rìa giác củng mạc cực dưới trong
khoảng 1mm, các triệu chứng cơ năng
không thay đổi trước và sau mổ.

cầu:
Rất tốt: Nhìn đại thể có sự cân đối
bên gắn mắt giả so với bên lành.
Tốt: Bề cao khe mi bên gắn mắt giả

lớn hơn bên lành.
Hài lòng: Gắn mắt giả được nhưng
còn hõm mi trên.
III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên
cứu

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của 18 bệnh nhân được mổ
n
Tuổi TB 49± 21( 24-85)
5
 < 45 tuổi
13
 > 45 tuổi
Giới:
 Nam
 Nữ
Hình thái liệt TK VII
• Liệt ngoại biên
• Liệt trung ương
Nguyên nhân liệt TK VII
• Liệt BELL
• Chấn thương
• Bệnh phong
• Tai biến mạch máu não
Tình trạng tiết nước mắt
• Cảm giác khô mắt
• Chảy nước mắt sống
Tình trạng nhãn cầu
• Còn nhãn cầu

 Giác mạc trong
 Giác mạc có tổn hại

%
28
72

14
4

78
22

16
2

89
11

11
3
2
2

61
17
11
11

3

15

17
83

12

67
4
8

62

22
44


•
3.2.

6

Không còn nhãn cầu

33

Kết quả điều trị ở 2 lô theo tiêu chí đánh giá

Bảng 2: Kết quả điều trị của 2 lô với thời gian theo dõi trung bình 9 tuần ± 12 (3 đến
36 tuần)

Lật mi còn nhãn cầu
Lật mi không còn nhãn cầu
n
%
n
%
Rất tốt
7
58
4
68
Tốt
4
33
1
16
Hài lòng
1
9
1
16
Sau đây xin báo cáo vài trường hợp
minh hoạ kết quả cụ thể:
Lật mi liệt TK VII còn nhãn cầu
BN 1: Nguyễn V H. 67 tuổi liệt TK
VII do bệnh phong từ 4 năm nay. Gần

đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến
xin bỏ mắt. Tình trạng giác mạc: sẹo gần
toàn bộ,thị lực còn bóng bàn tay. Sau khi

giải thích, BN đồng ý chọn phẫu thuật
tạo hình lật mi.

Hình 1. Trái: trước mổ.

Phải: sau mổ 2 tuần

BN 2: Tống Thị M. 73 tuổi, liệt TK
VII do bệnh phong từ 2 năm nay.Gần
đây mắt kích ứng nhiều đau rát nên đến
xin điều trị. Tình trạng giác mạc trong
tốt,thị lực 8/10. MI dưới bị lật kết hợp

với sang thương co kéo da không rõ
nguyên nhân. Sau khi giải thích, BN
đồng ý chọn phẫu thuật tạo hình lật mi
kết hợp với ghép da rời lấy từ mi trên.

Hình 2. Trái: lật mi trước mổ

Phải: sau mổ 2 tuần

BN 5: Lê V L. 50 tuổi liệt TK VII
trung ương sau tai biến mạch máu não 3

63


năm. Gần đây mắt kích ứng nhiều đau rát
nên đến xin điều trị. Tình trạng giác mạc

trong tốt, thị lực 8/10.

Hìnhtrái:
3. Trái:
mi trước
Hình 3. Anh
lậtmilậttrước
mổ mổ
BN 12: Trần quốc N. 35 tuổi liệt
TK VII do chấn thương tai nạn giao
thông 1 năm. Gần đây mắt kích ứng

sau mổ 2
ảnh phải: sauPhải:
mổ 2 tuần
nhiều đau rát nên đến xin điều trị. Tình
trạng giác mạc trong tốt,thị lực 8/10.

Hình 4. Trái: lật mi trước mổ

Phải: sau mổ 1 tháng
20 tuổi. Bỏ mắt cách đây 5 tháng nhưng
không lắp mắt giả được nên đến xin điều
trị.

Lật mi liệt TK VII không còn
nhãn cầu
BN 1: Đào Đức T. 45 tuổi liệt TK
VII ngoại biên sau cơn cảm cúm từ năm

Hình 5.
Trái: lật mi
trước
mổ
Phải:
sau mổ 1 tháng
xin điều trị. Khám thấy cạn cùng đồ dưới
+ kết mạc sụn mi dưới viêm xơ sừng
hóa. Chỉ định tạo hình lật mi dưới kết
hợp tạo cùng đồ dưới.

BN 4: Nguyễn Trần B. 35 tuổi
liệt TK VII ngoại biên sau chấn thương.
Bỏ mắt cách đây 9 tháng, lắp mắt giả
được 5 tháng thì mắt giả rơi ra nên đến

64


Hình 6. Trái: lật mi trước mổ
Phải: sau mổ 6 tháng
(44%) và 6 mắt phải bỏ mắt cho thấy hệ
thống chăm sóc mắt ban đầu còn yếu kém.
4.2. Về kết quả phẫu thuật
Bảng 1 cho thấy kết quả phần lớn
đều rất tốt mặc dù chúng chỉ giải quyết
lật mi dưới không thôi mà chưa can thiệp
gì đến hở mi trên. Bởi vì đa số BN đã
quen tình trạng hở mi và lật mi trong

nhiều năm nên chỉ cần giải quyết lật mi
dưới BN đã cảm thấy rất hài lòng. Hầu
hết BN đều không muốn làm thêm phẫu
thuật can thiệp mi trên mặc dù chúng tôi
đã gợi ý phương pháp cấy mảnh vàng
vào mi trên rất
nhanh gọn. Rất
tiếc chúng tôi
chưa có thời theo
dõi đủ lâu để có
thể đánh giá khả
năng tái phát về
lâu dài của kỹ
thuật rút ngắn mi
dưới ở góc trong
và ngoài.
Mặc dù số liệu còn ít (chỉ có 6 TH),
sáng kiến kết hợp với gia cố bằng chỉ kim
loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ
vào dây chằng mi trong và ngoài cho
những trường hợp liệt TK VII không còn
nhãn cầu để lắp mắt giả được lâu bền cho
thấy kết quả trước mắt (theo dõi lâu nhất là
9 tháng) rất khả quan. Chúng tôi không
gặp biến cố và
Hình 7a. Tạo hình góc trong bằng
biến chứng nào
cách gấp dây chằng mi trong.
trong lúc mổ và
sau mổ. Chúng tôi hy vọng tiếp tục tiến

hành kỹ thuật này và theo dõi để đánh giá
hiệu quả của chỉ kim loại gia cố.

IV. BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm dịch tễ
Bảng 1 cho thấy tỉ lệ BN tuổi trên
45 bị liệt TK VII cao hơn dưới 45, nam
bị nhiều hơn nữ, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê. Giải thích điều này có lẽ người
già và giới nam dễ bị nhiễm vi rút hơn
người trẻ và nữ giới nên dễ bị liệt Bell
nhiều hơn [3] mà liệt Bell lại là nguyên
nhân hàng đầu gây liệt TK VII trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên
cứu 26 TH của Freeman [4] nguyên nhân
liệt TK VII đa số xảy ra sau phẫu thuật
lấy u thần kinh thính giác, có lẽ do các
tác giả là thầy thuốc TMH. Hai trường
hợp liệt VII trung ương đều do tai biến
mạch máu não, 16 trường hợp còn lại
thuộc liệt TK VII ngoại biên trong đó có 2
TH do bệnh phong. Theo Bosher, liệt TK
VII có thể là biểu hiện ban đầu trước khi
bệnh phong được xác chẩn [1]. Trong
nghiên cứu này 2 TH liệt TK VII đều xuất
hiện sau các biến dạng ở chi. Ba trường
hợp liệt TK VII ngoại biên gắn với hội
chứng khô mắt trong đó có 2 TH do chấn
thương và 1 do nhiễm siêu vi Herpes
Zoster. Điều này có thể suy đoán rằng

chấn thương gây tổn thương thần kinh TK
VII đoạn trong xương đá gần hạch gối.
Tuy nhiên có 1 trường hợp chấn thương
không bị khô mắt, nhưng mất vị giác 2/3
trước của lưỡi, khiến chúng tôi nghĩ đến
tổn thương trong xương đá đoạn phía dươi
hạch gối [6]. Có 4 mắt giác mạc bị tổn hại

65


tạp chỉ thích hợp cho người trẻ, nhưng tỉ
lệ thành công không cao [7]. Kỹ thuật mổ
tạo hình cố định đầu trong sụn mi dưới
vào mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu
và tạo hình dây chằng mi ngoài bằng dải
sụn mi dưới phía ngoài đối với trường
hợp liệt TK VII còn nhãn cầu tương đối
dễ thực hiện, mất ít thời gian phù hợp cho
cả người trẻ cũng như người lớn tuổi,
không mất máu trong lúc mổ. ở đây
chứng tôi không áp dụng cách tạo hình
góc trong và ngoài theo tác giả Seen
Freeman [4] vì phức tạp mất nhiều thì
gian hơn mà kết quả không cao hơn.
(Hình 7)

4.3. Về kỹ thuật mổ
Có nhiều kỹ thuật mổ điều trị lật
mi dưới như khâu cò mi, cắt ngắn sụn

mi, chuyển vạt cơ thái dương... Khâu cò
là giải pháp đơn giản, dễ thực hiện, đặc
biệt thích hợp cho người già không chịu
được cuộc mổ lâu và những bệnh nhân
không có điều kiện tái khám theo dõi
thường xuyên. Tuy nhiên ở BN trẻ đều
không thích loại phẫu thuật này vì lý do
thẩm mỹ. Cắt ngắn sụn mi không thôi
thường chỉ thích hợp cho lật mi do tuổi
già nhưng không đủ cho lật mi do liệt TK
VII vì ngoài liệt cơ vòng còn có tình
trạng nhão dây chằng mi trong và ngoài.
Chuyển vạt cơ thái dương tương đối phức

Hình 7b. Tạo hình góc ngoài mi bằng cách khâu đầu ngoài dây chằng mi dưới vào lỗ
khoan xương bờ ngoài hốc mắt nhằm chuyển vị phần ngoài mi lên trên.
Đối với những trường hợp liệt TK
VII không còn nhãn cầu, chúng tôi cũng
áp dụng kỹ thuật này kết hợp với gia cố
bằng chỉ kim loại quanh sụn mi dưới cố
định 2 đầu chỉ vào dây chằng mi trong và
ngoài để lắp mắt giả được lâu bền. Sáng

kiến này thực ra chúng tôi cải biên từ tác
giả Hector Marino [8], thay vì dùng cân
cơ đùi (H.8) chúng tôi sử dụng chỉ kim
loại vừa đơn giản không mất thêm thời
gian phẫu thuật lấy cân cơ đùi.

66

Hình 8. Phương pháp gia cố lật mi theo Hector Marino.
Ảnh trái: gia cố mi dưới bằng cân cơ đùi
Ảnh phải: cân cơ đùi sau khi đã khâu
da
TK VII không còn nhãn cầu, áp dụng kỹ
KẾT LUẬN
Kết quả ghi nhận được cho thấy kỹ
thuật này kết hợp với gia cố bằng chỉ kim
thuật khâu rút đầu trong sụn mi dưới vào
loại quanh sụn mi dưới cố định 2 đầu chỉ
mào xương lệ sau bằng chỉ không tiêu và
vào dây chằng mi trong và ngoài cho
tạo hình dây chằng mi ngoài bằng dải
thấy vị trí mắt giả được ổn định và khả
sụn mi dưới phía ngoài có nhiều triển
năng lật mi tái phát được cảm nhận xuất
vọng trong điều trị lật mi do liệt TK VII.
hiện chậm hơn. Nghiên cứu cần tiếp tục
Kỹ thuật đem lại kết quả thành công cao
để đánh giá mức độ tái phát của lật mi
và tốn ít thời gian phẫu thuật. Đối với liệt
thuyết phục hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BOSHER SK: Leprosy presenting as facial palsy. J Laryngol 76:827, 1962 .
2. DENYS M, GASTON FM, SERDE M, LAURENCE JG: Senile ectropion. In:
Plastic and reconstructive surgery of the orbitopalpebral region. Singapore PG
publishing. 1 Ed, 1990. Chapter 12,140-149
3. FRANCIS IL, LOUGHHEAD JA: Bell's phenomenon. A study of 508 patients.

Aust J Ophthalmol 12: 15, 1984.
4. FREEMAN MS, THOMAS JR,SPECTOR JG, LARRABEE WF, BOWMAN CA.
Surgical therapy of the eyelids in patients with facial paralysis. Laryngosope 100, 10861096,10/1990.
5. HYDEN D, ROBERG M, FORSBERG P: Acute idiopathic peripheral facial palsy:
clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids. Am J
Otolaryngol 14:179, 1993.
6. LANNING BK., FRANK JB. The seven syndromes of the VII nerve. In: Neuroophthalmology. USA . SLACK incorporated 5th Ed, 2001: chapter 13,115-124.
7. MAY M: Muscle transposition for facial reanimation. Indications and results. Arch
Otolaryngol 110:184, 1984.
8. SMITH B,CONVERSE JM: Plastic and reconstructive surgery of the eye and
adnexa. USA, The C.V. Mosby company 2Ed,1967, chapter 33, 266-279.
V.

SUMMARY

67


SURGICAL TREATMENT OF SEVENTH NERVE PARALYSIS ECTROPION:
A REPORT OF 18 CASES OPERATED
Purpose: To evaluate the surgical treatment rerult of seventh nerve paralysis
ectropion. Methods: Series of 18 cases of VII nerve paralysis during 3 years from
6/2003 to 6/2005 divided into two groups. Group I includes 12 cases with intact eye
globe were sutured medial canthal tendon with internal tarsal end fixing to posterior
lacrimal. Group II includes 6 cases without eye globe were applied the same method
associated with support of lower eyelid by metal fil suturing. Results: Epidemic
characteristics of 18 cases operated as follows: mean of age 49± 21 (24-85);
male/female 14/4; peripheral/central paralysis 16/2; causes of seventh nerve paralysis:
BELL paralysis 11, trauma 3, leprosy 2, cerebral vascular accident 2; lacrymal secretion
involvement: dry eye sensation/epiphoria 3/15. The average follow-up time about 9

weeks ± 12 (nearest 3 ws, longest 36 ws). In group 1, there were 7 (excelent), 4 (good),
1 (satified) and in group 2 were 4 (excelent), 1 (good), 1 (satified). Conclusions: This
technique has obtained high rate of succesfull outcome with less sugical time. In cases
of seventh nerve paralysis with eye globe impaired, applying this technique associated
with melal fil support showed that the position of artificial eye implant was stable and
the ectropion recurent later.

68