Cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng trên

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VỚI CÁCH TIẾP CẬN
TỪ BÓ MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN
Trần Quế Sơn¹, Trần Hiếu Học¹, Masato Nagino²
¹Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội
²Khoa phẫu thuật ung thư – Bệnh viện đại học Nagoya, Aichi, Nhật Bản
Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng
trên. Nghiên cứu mô tả 8 trường hợp được mổ tại Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017. Tuổi
trung bình 59 ± 9,4 tuổi (dao động 43 -71 tuổi), giải phẫu bệnh bệnh bao gồm 7 bệnh nhân ung thư biểu mô ống
tụy, 1 trường hợp ung thư biểu mô đường mật. 4 bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa, 1 bệnh nhân kèm
theo cắt gan trái. Tất cả bệnh nhân được nạo vét hạch mở rộng với miệng nối tụy – ruột non kiểu Blumgart có
đặt stent ống tụy. 6 bệnh nhân đạt mức R0 ở tất cả các diện cắt. Thời gian thay tĩnh mạch cửa 19,2 ± 4,3 phút
(15 – 25 phút), số hạch di căn 9,1 ± 4,7 hạch (3 – 16 hạch), tổng số hạch nạo vét 35,5 ± 4,3 hạch (30 – 42 hạch).
Thời gian mổ 455 ± 99 phút (315 – 630 phút), lượng máu mất trung bình 562,5 ± 204,8 ml (400 – 1000 ml), ngày
nằm viện 14,9 ± 1,5 (13 – 17 ngày), không có biến chứng và tử vong. Cắt khối tá tụy đi từ bó mạch mạc treo
tràng trên có thể giảm lượng máu mất, lấy được toàn bộ mạc treo tụy và dễ dàng khi thay đoạn tĩnh mạch cửa.
Từ khóa: Cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy tiếp cận từ bó mạc mạc treo, cắt khối tá tụy nạo hạch mở
rộng
Từ viết tắt: DUII = đoạn D2, TL = dây chằng Treizt, MCV = tĩnh mạch đại tràng giữa, MCA = Động mạch đại
tràng giữa, SMV = Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, SMA = Động mạch mạc treo tràng trên, JA1,2 = Động mạch hỗng
tràng, PLphII = Đám rối thần kinh đầu tụy, IDPA = Động mạch tá tụy dưới, PANC = Tụy, GDA = Động mạch vị tá tràng,
PV = Tĩnh mạch cửa, CHA = Động mạch gan chung, EIA = động mạch chậu ngoài, EIV = Tĩnh mạch chậu ngoài.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Với các phương tiện chẩn đoán hiện đại,

trị triệt căn các khối u vùng bóng Vater. Lựa

chẩn đoán sớm ung thư tụy còn nhiều hạn chế.
Do đó, nhiều trường hợp được phẫu thuật khi

khối u tụy đã xâm lấm vào tĩnh mạch cửa hoặc
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mổ triệt căn là
một yêu cầu khó khăn, tiên lượng sống sau 5
năm giao động từ 3,5 – 25% [1, 2]. Phẫu thuật
cắt khối tá tràng đầu tụy được áp dụng để điều

chọn bệnh nhân phù hợp, kỹ thuật và chăm
sóc bệnh nhân trước và sau mổ tốt đã giảm
tỷ lệ tử vong dưới 5% ở nhiều trung tâm phẫu
thuật lớn, tuy vậy biến chứng sau mổ hiện nay
dao động khoảng 20 - 40% sau phẫu thuật cắt
tụy [3, 4]. Khi tiến hành cắt khối tá tụy, các phẫu
thuật viên thường thực hiện thủ thuật Kocher
để di động khung tá tràng đầu tụy (1905), đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u tụy vào tĩnh
mạch chủ dưới hoặc xâm lấn bó mạc mạc treo
tràng trên. Từ thập niên 1980, Nakao áp dụng
phương pháp này để cắt khối tá tụy, ông nhận
thấy tuần hoàn xung quanh vùng đầu tụy rất

Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, bộ môn Ngoại,
Trường Đại học Y Hà nội
Email:
Ngày nhận: 27/4/2017
Ngày được chấp nhận: 26/6/2017

TCNCYH 108 (3) - 2017

127

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
nhiều và gây chảy máu. Ngoài ra vùng đầu tụy
dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá
tụy, bao gồm hạch bạch huyết và đám rối thần
kinh, tổ chức liên kết hay còn gọi là mạc treo
đầu tụy. Mạc treo này đi từ mặt sau tụy đến
thành bên phải sau đó vòng ra phía sau tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Mạc treo đầu tụy có hạch bạch huyết dọc theo
đám rối thần kinh tạng và các nhánh tĩnh mạch
nhỏ đi vào tĩnh mạch cửa. Đám rối này có thể
là nơi các tế bào ung thư đầu tụy di căn đến
(tới 67% với ung thư tụy giai đoạn I, II và lên
tới 88% ở giai đoạn III và IV [5]. Năm 1981,
Nakao ứng dụng đặt catheter phân lưu máu từ
tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chậu ngoài hoặc
về tĩnh mạch chủ bằng ống thông có tráng chất
chống đông. Với phương pháp này có thể giảm
lượng máu đi qua tĩnh mạch cửa, không hạn
chế thời gian khi phẫu tích vùng đầu tụy, có thể
cắt và thay đoạn tĩnh mạch cửa mà không sợ ứ
trệ máu ở ruột hoặc thiếu máu gan [6, 7]. Trong
phẫu thuật ung thư đầu tụy, bóc tách khối u và
nạo vét hạch hệ thống thành một khối (en-bloc)
với tỷ lệ diện cắt hết u phụ thuộc một phần
vào việc có lấy hết các tổ chức xung quanh bó
mạch mạc treo tràng trên hay không [8]. Với
cách tiếp cận qua mạc treo ruột nhằm bộc lộ
bó mạch mạc treo tràng trên trước, thắt các

nhánh động mạch và tĩnh mạch đi vào vùng
đầu tụy nhằm giảm lượng máu chảy, tiếp cận
khối u từ vị trí chưa có u. Do đó, nhiều tác giả
trên thế giới đã công bố các kết quả nghiên
cứu, đặc biệt trong những trường hợp phức
tạp khi u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh
như xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn tĩnh mạch
chủ [9 - 11]. Tại Việt Nam, nhiều báo cáo về kết
quả cắt khối tá tụy nhưng chủ yếu là kết quả
ban đầu, kỹ thuật khác nhau ở nhiều tác giả.
Do đó nghiên cứu nhằm giới thiệu về kỹ thuật
mổ cắt khối tá tụy của các tác giả Nhật Bản với
kết quả bước đầu.
128

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Bao gồm 8 bệnh nhân được cắt khối tá
tràng đầu tụy, có hoặc không kèm theo cắt gan
trái được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tiêu
hóa I và II, Bệnh viện Đại học Nagoya, Nhật
Bản trong thời gian một tháng từ 12/2/2017 –
11/3/2017.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
(chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi) xác định
có khối u đầu tụy. Một trường hợp có khối u
đường mật tuýp I (theo Bismuth).
- Xét nghiệm CA 19 – 9 tăng cao.
- Kết quả sinh thiết tổn thương đầu tụy qua

siêu âm nội soi trả lời ung thư
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân được cắt khối tá tụy nhưng tổn
thương trước mổ là viêm tụy mạn.
2. Phương pháp
2.1. Phương pháp mô tả
Quy trình phẫu thuật [12]:
Bệnh nhân được đặt stent đường mật trước
mổ 2 tuần khi có biểu hiện tắc mật (6 bệnh
nhân). Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới
rốn. Rửa bụng bằng nước muối sinh lý 0,9%
lấy 200ml (4 xylanh 50 ml) tìm tế bào ung thư.
Phẫu tích mạc treo đại tràng: Mở mạc treo
đại tràng từ góc Treizt đến bờ dưới D2 tá tràng,
bộc lộ động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng
trên (ảnh A1, A2).
Phẫu tích lấy bỏ hạch, tổ chức xung quanh
động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên
(SMV, SMA): cắt động mạch đại tràng giữa,
thắt động mạch tá tụy dưới (IPDA), thắt động
mạch quai hỗng tràng đầu tiên, lấy mạc treo
tụy ở phía sau, nạo hạch nhóm 14 (ảnh A3, A4)
Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng
mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu
tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống
TCNCYH 108 (3) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung,

thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị
phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9).
Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng
mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu
tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống
mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung,
thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị
phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9).
Cắt hang vị dạ dày. Cắt ngang eo tụy bằng
dao thường, khâu cầm máu diện cắt tụy bằng
chỉ Prolen 5-0. Cắt quai hỗng tràng đầu tiên,
tháo bắt chéo.
Lấy bỏ toàn bộ tổ chức hạch bạch huyết

kèm theo các nhánh thần kinh ở phía sau tĩnh
mạch cửa. Khi u xâm lấn tĩnh mạch cửa: kẹp
đầu trên và dưới tĩnh mạch cửa. Nếu đoạn tĩnh
mạch bị xâm lấn > 3 cm thì thay đoạn. Nếu tĩnh
mạch bị xâm lấn < 3 cm thì tiến hành cắt và nối
tận – tận bằng prolen 6.0.
Lập lại lưu thông tiêu hóa kiểu Whipple:
Tụy-hỗng tràng (kiểu Blumgart: monosyl 3.0
mũi rời 2 lớp: ống tụy – niêm mạc ruột ở trong,
nhu mô tụy – thanh cơ ruột, có dẫn lưu ống
tụy ra ngoài), ống gan – hỗng tràng (tận – bên,
monosyl 3.0 rời, không dẫn lưu đường mật),
dạ dày – hỗng tràng (tận – bên mũi rời, toàn
thể phía trước mạc treo đại tràng ngang).

2.2. Một số quy ước trong nghiên cứu

- Mức độ triệt căn: phụ thuộc vào kết quả sinh thiết của các diện cắt mà khối u vùng đầu tụy có
thể xâm lấn và di căn đến bao gồm diện cắt đường mật, diện cắt dạ dày, diện cắt hỗng tràng, diện
TCNCYH 108 (3) - 2017

129


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cắt mạc treo đầu tụy và lấy các hạch hệ thống quanh đầu tụy mà có thể khối u di căn đến. Mức độ
triệt căn được phân loại: R0 (Không còn tổ chức ung thư tại diện cắt cả về đại thể lẫn vi thể), R1
(Diện cắt hết u về đại thể nhưng vi thể vẫn còn u). R2 (còn ung thư về mặt đại thể). Các diện cắt
được coi là dương tính (R1) nếu khoảng cách tới u < 1 cm.
- Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (2002) [13]:
Hạch (N): phân tích ít
nhất 10 hạch

Di căn xa (M)

Phân loại
Giai đoạn bệnh

Tx: không đủ thông tin để
phân loại khối u

Nx: Không đủ thông tin
để phân loại hạch

M0: không di
căn xa

GĐ 0: Tis N0 M0

Tis: Ung thư tại chỗ

N0: Không di căn hạch
vùng

M1: Có di căn
xa

GĐ IA: T1 N0 M0

Khối U (T)

T1: Đường kính u lớn nhất
< 2 cm, giới hạn tại tụy

N1: Có di căn hạch
vùng

GĐ IB: T2 N0 M0

T2: Đường kính u lớn nhất
>2 cm

GĐ IIA: T3 N0 M0

T3: U xâm lấn một trong
những tạng: tá tràng, ống
mật chủ, tổ chức quanh

tụy nhưng không xâm lấn
mạch máu

GĐ IIB:T1-3N1M0
GĐ III: T4, N bất kỳ, M0
GĐ IV: M1, T và N bất
kỳ

T4: U xâm lấn động mạch
thân tạng hoặc động mạch
mạc treo tràng trên
3. Đạo đức trong nghiên cứu
Số liệu được thu thập và theo dõi bệnh nhân trong mổ, sau mổ, các thông tin đều được mã hóa.
Kết quả nghiên cứu được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật các khối u vùng đầu tụy tá
tràng, không phục vụ mục đích khác.

III. KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ
STT

Giới

Tuổi

Chẩn đoán

Kích thước u
(mm)

Giai đoạn

(TNM)

1

Nam

43

U đầu tụy

19x20

T1N0M0

130

Giải phẫu bệnh
Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa vừa

TCNCYH 108 (3) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

2

Nam

66

U đường mật

U lan tỏa từ rốn
gan xuống phần
thấp ống mật chủ

Bismuth I
T3N1M0

Ung thư biểu mô
đường mật

3

Nữ

56

U đầu tụy

30 x 40

T3N1M0

Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa vừa

4

Nữ

71

U đầu tụy

35 x 42

T3N1M0

Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa vừa

5

Nam

68

U đầu tụy

20 x 18

T1N0M0

Ung thư biểu mô ống
tụy kém biệt hóa

6

Nữ

52

U mỏm móc
tụy

22 x 25

T3N1M0

Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa vừa

7

Nam

62

U đầu tụy

23 x 31

T3N1M0

Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa cao

8

Nam

54

U đầu tụy

30 x 35

T3N1M0

Ung thư biểu mô ống
tụy biệt hóa vừa

Hầu hết bệnh nhân được chỉ định do ung thư biểu mô đầu tụy. Một trường hợp ung thư đường
mật giai đoạn I (theo phân loại của Bismuth) được cắt gan trái kèm cắt khối tá tụy.
Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật
STT

Đặt stent
đường mật

Miệng nối
tụy ruột

Phẫu thuật
mạch máu

Thời gian thay
tĩnh mạch cửa

1

Có

Blumgart

Không

-

2

Có

Blumgart

Không

-

3

Có

Blumgart

Cắt đoạn tĩnh mạch
cửa, nối tận - tận

15

25

4

Có

Blumgart

Thắt tĩnh mạch lách,
ghép đoạn tĩnh mạch
cửa bằng tĩnh mạch
chậu ngoài

5

Không

Blumgart

Không

-

6

Có

Blumgart

Cắt đoạn tĩnh mạch
cửa, nối tận – tận

17

7

Có

Blumgart

Cắt đoạn tĩnh mạch
cửa nối tận tận

20

8

Không

Blumgart

Không

-

TCNCYH 108 (3) - 2017

Phẫu thuật

kèm theo
Cắt gan trái

131


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Có sáu bệnh nhân được đặt stent đường mật trước mổ do vàng da. Miệng nối tụy – ruột non
được thực hiện cùng một kỹ thuật nối Blumgart có đặt stent ống tụy. Bốn trường hợp phải cắt tĩnh
mạch cửa do khối u xâm lấn trong đó một trường hợp được ghép đoạn bằng tĩnh mạch chậu ngoài.
Bảng 3. Mức độ triệt căn trong phẫu thuật
Diện cắt

STT

Giai đoạn

Hạch di căn/
tổng số hạch

1

T1N0M0

4/31

R0

R0

R0

R0

2

T3N1M0

12/35

R0

R0

R0

R0

3

T3N1M0

5/30

R0

R0

R0

R0

4

T3N1M0

14/38

R1

R0

R0

R1

5

T1N0M0

3/32

R0

R0

R0

R0

6

T3N1M0

9/40

R0

R0

R0

R1

7

T3N1M0

16/42

R0

R0

R0

R0

8

T3N1M0

10/36

R0

R0

R0

R0

Tụy

Ống mật

Dạ dày

Mạc treo
tụy

Tất cả bệnh phẩm đều được lấy các nhóm hạch làm giải phẫu bệnh gồm các nhóm
5,6,7,8,9,12,13,14, 17. Hai trường hợp là bệnh nhân số 4 và số 6 diện cắt mạc treo tụy còn u do u
xâm lấn tĩnh mạch cửa.
Bảng 4. Kết quả gần sau phẫu thuật
STT

Tuổi

Thời gian mổ

(phút)

Mất máu
(ml)

Truyền máu
(ml)

Biến
chứng

Thời gian nằm
viện (ngày)

1

43

315

500

250

Không

15

2

66

630

1000

500

Không

16

3

56

420

600

250

Không

13

4

71

550

700

500

Không

15

5

68

375

400

Không

Không

17

6

52

450

450

Không

Không

16

7

62

420

400

Không

Không

13

8

54

480

450

500

Không

14

Trung
bình

59 ± 9,4

455 ± 99

562,5 ± 204,9

218,7 ± 208,6

14,9 ± 1,5

Không gặp trường hợp nào chảy máu, rò tụy, viêm tụy cấp sau mổ. Thời gian nằm viện trung
bình 15 ngày.
132

TCNCYH 108 (3) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

IV. BÀN LUẬN
Cắt khối tá tràng đầu tụy được Whipple giới

thiệu lần đầu năm 1935, kể từ đó phương pháp
này đã trở nên phổ biến và là phẫu thuật triệt
căn điều trị các khối u vùng quanh bóng Vater.
Những biến chứng sau mổ thường gặp như
chậm lưu thông dạ dày, rò miệng nối tụy ruột,
chảy máu sau mổ chiếm 9% - 40% dẫn đến
thời gian nằm viện kéo dài hoặc phải mổ lại [1,
14, 15]. Rò miệng nối tụy ruột là biến chứng
phổ biến nhất gây nên áp xe, chảy máu, giả
phình mạch và tăng nguy cơ tái phát ung thư
[9, 11]. Tỷ lệ di căn hạch chiếm 20% - 77% đối
với các khối u vùng đầu tụy – tá tràng trong đó
67% các trường hợp có u di căn đến khu vực
nằm sau đầu tụy đối với ung thư tụy giai đoạn
I và II, tăng lên 88% ở giai đoạn III và IV. Do
đó cắt khối tá tràng đầu tụy đồng thời nạo vét
hạch, lấy bỏ toàn bộ mạc treo vùng đầu tụy
có ý nghĩa làm tăng thời gian sống của bệnh
nhân [5]. Với tiến bộ về kỹ thuật mổ, những
khối u vùng quanh bóng Vater xâm lấm vào
mạch máu như tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc
treo tràng trên không còn là chống chỉ định của
phẫu thuật cắt khối tá tụy. Tuy nhiên, khi khối u
đã xâm lấn vào động mạch mạc treo tràng trên
thì chống chỉ định của phẫu thuật triệt căn R0
[10]. Kiểm soát được bó mạch mạc treo tràng
trên là một kỹ thuật giúp phẫu thuật viên tiếp
cận các khối u vùng đầu tụy có nguy cơ xâm
TCNCYH 108 (3) - 2017

lấn mạch máu bởi nó có một số ưu điểm [10,
16].
Về lượng máu mất trong mổ: thắt các
nhánh động mạch tá tụy dưới đồng thời phẫu
tích vùng mỏm móc tụy dọc theo bờ phải và
phía sau của bó mạch mạc treo tràng trên từ
phía dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch đổ trực
tiếp vào tĩnh mạc cửa giúp giảm lượng máu
trong mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy lượng
máu mất ở nhóm kiểm soát mạch máu vào
vùng đầu tụy tá tràng ít hơn nhóm không kiểm
soát mạch trước với lượng máu mất trong mổ
trung bình lần lượt là 435 ml và 642 ml [4], một
nghiên cứu khác là 855,6 ml so với 973,8 ml
[4, 10].
Về mặt giải phẫu bệnh học: diện cắt R0 có
vai trò quyết định đến tỷ lệ tái phát cũng như
thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong
nghiên cứu này, hai bệnh nhân diện cắt mạc
treo tụy ở mức R1. Ở bệnh nhân số 4, khối u
đầu tụy có kích thước 35 x 42 mm xâm lấm vào
tĩnh mạch cửa với chiều dài hơn 3 cm. Bệnh
nhân này được cắt đoạn tĩnh mạch cửa kèm
theo khối đầu tụy khối đồng thời được ghép
đoạn bằng tĩnh mạch chậu ngoài bên phải. Ở
bệnh nhân số 6, khối u có kích thước bé hơn
22 x 25 mm nhưng nằm ở mỏm móc tụy, khối u
thâm nhiễm tĩnh mạch cửa đoạn ngắn, nối trực
tiếp hai đầu tận – tận chỉ prolen 6.0. Thời gian
133

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
cắt nối tĩnh mạch cửa trung bình 19 phút, thời gian ứ máu không gây ảnh hưởng đến ruột trong
suốt quá trình mổ. Một nghiên cứu cho thấy nhóm mổ theo phương pháp kiểm soát mạch có tỷ lệ
tái phát và thời gian sống lâu hơn nhóm mổ theo kinh điển (2/15 bệnh nhân so với 5/19 bệnh nhân)
và (sống 38 tháng so với 10 tháng) [10; 18].
Bảng 5. So sánh cắt khối tá tụy nạo hạch tiêu chuẩn và nạo hạch mở rộng [1; 2; 15]

Về kỹ thuật can thiệp mạch: Khối u vùng
đầu tụy có thể xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh

240 bệnh nhân mổ theo phương pháp được
giới thiệu bởi tác giả Nakao [12] thì có 95 bệnh

mạch mạc treo tràng trên xâm lấn vào ngã ba
giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa. Do đó,
phẫu thuật nhằm đạt diện cắt R0 thì việc can
thiệp thay đoạn, cắt đoạn tĩnh mạch xâm lấn
đã trở nên phổ biến đối với các khối u vùng đầu
tụy ở giai đoạn tiến triển. Thay đoạn tĩnh mạch
cửa vẫn là một kỹ thuật khó đòi hỏi khả năng
phẫu tích tỷ mỉ nhằm bộc lộ được hai đầu tĩnh
mạch cũng như kỹ thuật lấy mảnh ghép, khâu
nối mạch máu. Do dó số lượng bệnh nhân ở
những nghiên cứu thường không nhiều, chiếm
khoảng 20% các trường hợp phải cắt khối tá
tụy ở các trung tâm lớn. Nghiên cứu của đại
học Nagoya trong 6 năm từ 2008 – 2013 trên

nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa (chiếm
39,6%) với tỷ lệ biến chứng rất thấp, chỉ có
3 bệnh nhân (1,25%) chảy máu, 2 bệnh nhân
phải mổ lại (0,08%), không có trường hợp nào
tử vong [7]. Trong 8 bệnh nhân của chúng
tôi có tới bốn bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh
mạch cửa (50%) với kết quả trong và sau mổ
không có biến chứng chảy máu hoặc tắc mạch
do huyết khối. Ba bệnh nhân có có đoạn thâm
nhiễm ngắn hơn 3 cm có thể cho phép thực
hiện miệng nối tận – tận. Ngược lại, đoạn thâm
nhiễm dài hơn 3 cm thì phải thay thế bằng
tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch thận trái,
tĩnh mạch hiển lớn, tạo hình mảnh ghép bằng

134

TCNCYH 108 (3) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
tĩnh mạch sinh dục hoặc bằng mạch nhân tạo
Daron, polytetraflouroethylene (PTFE) [17 19]. Tỷ lệ hẹp miệng nối tĩnh mạch cửa khi nối
tận – tận là 93% và 90% sau 12 và 24 tháng,
tỷ lệ tắc nghẽn miệng nối chiếm khoảng 6,9%
[20].
Về số lượng hạch nạo vét: Nạo vét hạch,
phạm vi cắt bỏ trong cắt khối tá tụy được
Fortner giới thiệu năm 1973. Nạo vét hạch mở
rộng đã được phát triển và trở nên phổ biến ở

Nhật Bản, Mỹ và một số nước Châu Âu [1, 2,
8, 15]. Nạo vét hạch tiêu chuẩn bao gồm các
nhóm hạch 5, 6, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b,
14a, 14b và nhóm 17a, 17 không kèm theo cắt
mạc treo tụy. Nạo hạch mở rộng bao gồm nạo
hạch tiêu chuẩn kèm theo nhóm hạch quanh
động mạch gan chung (nhóm 8a, 8b), động
mạch thân tạng (nhóm 9), hạch quanh động
mạch chủ (nhóm 16a2, 16b1), nhóm hạch
vùng cuống gan (12a, 12b, 12p) kèm theo toàn
bộ mạc treo đầu tụy tá tràng [1, 8]. Nhóm bệnh
nhân của chúng tôi đều được nạo vét hạch mở
rộng, với số lượng hạch nạo nạo vét trung bình
35,5 hạch. Trên thế giới nhiều nghiên cứu so
sánh hiệu quả của nạo vét hạch tiêu chuẩn so
với nạo hạch mở rộng đối với các khối ung thư
đầu tụy cho thấy không có ý nghĩa kéo dài thời
gian sống nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị ỉa lỏng chỉ
kéo dài dưới 12 tháng sau mổ so với hơn 14
tháng so với bệnh nhân được nạo vét hạch tiêu
chuẩn. Tuy nhiên nạo vét hạch mở rộng giúp
kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân có hạch di
căn [15].

V. KẾT LUẬN
Cắt khối tá tụy bằng cách tiếp cận từ bó
mạch mạc treo tràng trên là một kỹ thuật hiệu
quả, an toàn, dễ dàng cắt các khối u đầu tụy đi
từ vùng chưa có u, thuận lợi khi thay tĩnh mạch
cửa xâm lấn và nạo vét hạch mở rộng.

TCNCYH 108 (3) - 2017

Lời cảm ơn
Nhóm tác giả Việt Nam xin gửi lời cảm
ơn đến giáo sư Yashuhiro Kodera – Trưởng
khoa phẫu thuật tiêu hóa II, Bệnh viện đại học
Nagoya, Nhật Bản đã trực tiếp phẫu thuật,
cung cấp số liệu, tài liệu và tạo mọi thuận lợi
để chúng tôi thực hiện bài báo này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. NimuraY., Nagino M., Takao S., et al (2012).
Standard versus extended lymphadenectomy
in radical pancreatoduodenectomy for ductal
adenocarcinoma of the head of the pancreas:
long-term results of a Japanese multicenter
randomized controlled trial. Journal of hepatobiliary-pancreatic sciences. 19, 3, 230-241.
2. Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G.,
et al (2005). A prospective randomized trial
comparing standard pancreatoduodenectomy
with pancreatoduodenectomy with extended
lymphadenectomy in resectable pancreatic
head adenocarcinoma. Surgery. 138, 4, 618628.
3. Kulemann B., Fritz M., Glatz
T., et al (2017). Complications after
pancreaticoduodenectomy are associated with
higher amounts of intra- and postoperative fluid
therapy: A single center retrospective cohort
study. Ann Med Surg (Lond). 16, 4, 23-29.

4. Inoue Y., Saiura A., Yoshioka R., et
al (2015). Pancreatoduodenectomy With
Systematic Mesopancreas Dissection Using
a Supracolic Anterior Artery-first Approach.
Annals of surgery. 262, 6, 1092-1101.
5. Negoi I., Hostiuc S., Runcanu
A., et al (2017). Superior mesenteric
artery first approach versus standard
pancreaticoduodenectomy:
a
systematic
review and meta-analysis. Hepatobiliary &
pancreatic diseases international : HBPD INT.
16, 2, 127-138.
135


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
6. Nakao A (2016). The Mesenteric
Approach
in
Pancreatoduodenectomy.
Digestive surgery. 33, 4, 308-313.
7. Fujii T., Sugimoto H., Yamada S., et
al (2014). Modified Blumgart anastomosis
for
pancreaticojejunostomy:
technical
improvement in matched historical control
study. Journal of gastrointestinal surgery :

official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 18, 6, 1108-1115.
8. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe
K.D., et al (2002). Pancreaticoduodenectomy
with or without distal gastrectomy and
extended retroperitoneal lymphadenectomy
for periampullary adenocarcinoma, part 2:
randomized controlled trial evaluating survival,
morbidity, and mortality. Annals of surgery.
236, 3, 355-366
9. Luttges J., Vogel I., Menke M., et
al (1998). The retroperitoneal resection
margin
and
vessel
involvement
are
important
factors
determining
survival
after pancreaticoduodenectomy for ductal
adenocarcinoma of the head of the pancreas.
Virchows Archiv : an international journal of
pathology. 433, 3, 237-242.
10. Inoue Y., Saiura A., Tanaka M., et
al (2016). Technical Details of an Anterior
Approach to the Superior Mesenteric Artery
During Pancreaticoduodenectomy. Journal of
gastrointestinal surgery : official journal of the

Society for Surgery of the Alimentary Tract. 20,
10, 1769-1777.
11. Tarantino I., Warschkow R., Hackert
T., et al (2017). Staging of pancreatic cancer
based on the number of positive lymph nodes.
The British journal of surgery. 104, 5, 608-618.
12. Imaizumi T., Hanyu F., Harada N., et
al (1998). Extended radical Whipple resection
for cancer of the pancreatic head: operative
procedure and results. Digestive surgery. 15,
136

4, 299-307.
13. Zimmitti G., Manzoni A., Addeo P., et al
(2016). Laparoscopic pancreatoduodenectomy
with superior mesenteric artery-first approach
and pancreatogastrostomy assisted by minilaparotomy. Surgical endoscopy. 30, 4, 16701671.
14. Yamamoto Y., Sakamoto Y., Nara S.,
et al (2009). Reconstruction of the portal and
hepatic veins using venous grafts customized
from the bilateral gonadal veins. Langenbeck's
archives of surgery. 394, 6, 1115-1121.
15. Pedrazzoli S. Extent of lymphadenectomy
to associate with pancreaticoduodenectomy in
patients with pancreatic head cancer for better
tumor staging. Cancer treatment reviews. 41,
7, 577-587.
16. Shrikhande S.V., Barreto S.G.,
Bodhankar Y.D., et al (2011). Superior
mesenteric artery first combined with uncinate

process approach versus uncinate process
first approach in pancreatoduodenectomy: a
comparative study evaluating perioperative
outcomes. Langenbeck's archives of surgery.
396, 8, 1205-1212.
17. Peparini N., Chirletti P (2012).
Clearance of the retropancreatic margin in
pancreatic carcinomas: total mesopancreas
excision or extended lymphadenectomy?
European journal of surgical oncology : the
journal of the European Society of Surgical
Oncology and the British Association of
Surgical Oncology. 38, 11, 1146 - 1157.
18. Pal S., George J., Singh A.N., et
al (2017). Posterior Superior Mesenteric
Artery (SMA) First Approach vs. Standard
Pancreaticoduodenectomy
in
Patients
with Resectable Periampullary Cancers:
a Prospective Comparison Focusing on
Circumferential Resection Margins. Journal of
gastrointestinal cancer. 18, 3, 23 - 44
TCNCYH 108 (3) - 2017


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
19. Flis V., Potrc S., Kobilica N., et al
(2016). Pancreaticoduodenectomy for ductal
adenocarcinoma of the pancreatic head with

venous resection. Radiology and oncology. 50,
3, 321-328.
20. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E., et

al (2004). Pancreaticoduodenectomy with
vascular resection: margin status and survival
duration. Journal of gastrointestinal surgery :
official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 8, 8, 935-949

Summary
THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY APPROACH TO
PANCREATODUODENECTOMY
This study is to evaluate the results of pancreatoduodenectomy with the mesenteric approach. A total of
8 consecutive patients underwent pancreatoduodenectomy at Nagoya University Hospital from 12/2/2017
to 12/3/2017. The median age was 59 ± 9.4 years (range 43-71 years). The diagnosis was carcinoma of the
head of the pancreas (n = 7), and carcinoma of the lower common biliary duct (n = 1). Four patients underwent
portal vein resection and one patient also underwent hepatectomy of the left liver lobe. All patients had the
standard Whipple procedure with removal of the antrum of the stomach and extended radical lymphadectomy
with placement of the pancreatic duct stent in the pancreatojejunostomy anatomosis. Six patients reached
the R0 level in all sections. The portal vein replacement time was 19.2 ± 4.3 minutes (15 - 25 minutes), the
number of radical lymph nodes removed was 9.1 ± 4.7 nodes (3 - 16 lymph nodes), and the total number
of lymph nodes removed was 35. 5 ± 4.3 nodes (30 - 42 nodes). The average surgery time was 455 ± 99
minutes (315 - 630 minutes), the mean blood loss was 562.5 ± 204.8 ml (400 - 1000 ml), and the mean
hospital stay was 14.9 ± 1.5 (13 - 17 days); there is no complication and mortality during follow-up. Conclusion:
The mesenteric approach in pancreatoduodenectomy can reduce blood loss, permit the removal of the
pancreatic head nerve plexus, and this approach also makes it easy to reconstruct the hepatic portal vein.

Key words: Pancreatoduodenectomy (PD), the mesenteric approach in PD, Superior
mesenteric artery during PD, Extended radical lymphadectomy.

Abbreviation word: DUII = duodenum II, TL = Treizt ligament, MCV = Middle colic vein, MCA =
Middle colic artery, SMV = Superior mesenteric vein, SMA = Superior mesenteric artery, JA2 =
Jejunal artery 2, JA1 = Jejunal artery 1, PLphII = Plexuses of pancreas head II, IDPA = Inferior
pancreatoduodenal artery, PANC = Pancreas, GDA = Gastroduodenal artery, PV = Portal vein,
CHA = Common hepatic artery, EIA = External iliac artery, EIV = External iliac vein.

TCNCYH 108 (3) - 2017

137