Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
Đỗ Minh Đại*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường*, Nguyễn Đình Tường Lân*

TÓM TẮT
Mục tiêu. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trò viêm phúc mạc do ruột thừa (VPM RT) chưa được công
nhận vì các biến chứng có thể xảy ra liên quan đến bơm hơi ổ bụng như: tăng CO2 máu ác tính, sốc nhiễm
trùng nhiễm độc, áp xe tồn lưu. Nghiên cứu này nhằm chứng minh tính hiệu quả, an toàn và khả thi của
phương pháp trên.
Phương pháp. Hồi cứu 62 trường hợp VPM RT được chẩn đoán và điều trò bằng PTNS tại Bệnh viện
Hoàn Mỹ trong thời gian từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003 .
Kết quả. Nội soi chẩn đoán chính xác 100% nguyên nhân VPM RT và xử trí thành công bằng nội soi
được 98.3%. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 3.2%, không có áp xe tồn lưu sau mổ. Tỷ lệ tai biến chung 4.8%,
không có tử vong. Không ghi nhận các biến chứng liên quan đến tăng CO2 máu ác tính hay nhiễm trùng
nhiễm độc.
Kết luận. PTNS để điều trò VPM RT rất hiệu quả, an toàn và có thể được thực hiện thường qui ở những
cơ sở có phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm.

SUMMARY
LAPAROSCOPIC APPROACH IN THE MANAGEMENT OF
ACUTE APPENDICULAR PERITONITIS
Đo Minh Đai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cương, Nguyen Đinh Tương Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh*
Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 95 - 99

Background. Laparoscopic approach in the management of acute appendicular peritonitis has still been
controversial due to the risks relating to insufflation in the context of intra-abdominal sepsis: malignant
hypercapnia, toxic shock syndrome, intra-abdominal abscess. This retrospective study aimed at
demonstrating the efficiency, safety and feasibility of laparoscopic surgery in treating acute appendicular

peritonitis.
Methods. From June 2000 to December 2003, 62 cases of appendicular peritonitis have been
performed by laparoscopic approach at Hoan My Hospital.
Results. The accuracy of laparoscopic diagnosis was 100% and complete laparoscopic management was
achieved in 98.3%. Wound and intra-abdominal infection rates have been 3.2% and 0% respectively.
Overall, the postoperative morbidity rate was 4.8% without any mortality. Malignant hypercapnia or
postoperative sepsis shock were not found in this study.
Conclusion. The laparoscopic approach to the treatment of appendicular peritonitis is efficient, safe and
beneficial for the patients. It may be performed routinely by experienced laparoscopic surgeons.
Trong trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi trong điều trò viêm ruột thừa
ngày nay được xem là 1 phương pháp điều trò hiệu quả
và an toàn đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân(3,7).

(VPM RT) người ta vẫn còn e ngại xử trí bằng PTNS
vì có giả thuyết và thực nghiệm trên súc vật cho
rằng khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực có thể

* Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ chí Minh

Chuyên đề Ngoại khoa

95


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
dẫn đến nguy cơ: Tăng CO2 ác tính do tăng tính
thấm của phúc mạc viêm (2, 14, 16), Sốc nhiễm

trùng nhiễm độc do vi khuẩn và độc tố di chuyển
vào máu hoặc bạch huyết (6,17), Áp xe tồn lưu do
rửa bụng không hiệu quả bằng nội soi và CO2 gây
giảm hệ thống miễn dòch qua trung gian tế bào
trong khoang phúc mạc (6,15).

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tại Bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng 6 năm 2000
chúng tôi đã áp dụng PTNS để chẩn đoán và xử trí
thường quy tất cả các trường hợp đau bụng cấp có
chỉ đònh ngoại khoa, hơn 400 trường hợp viêm ruột
thừa với mọi thể bệnh đã được thực hiện trong đó có
62 ca VPM RT.
Chúng tôi hồi cứu 62 ca VPM RT được chẩn
đoán bằng nội soi ổ bụng và kết quả giải phẫu bệnh
phù hợp chẩn đoán, trong đó 37 trường hợp dòch mủ
hiện diện ở hố chậu phải và tiểu khung, 25 trường
hợp dòch mủ có ở khắp ổ bụng.
Kỹ thuật mổ: gây mê nội khí quản. Trocar
10mm tại rốn đặt theo phương pháp mở, trocar
5mm tại hố chậu phải và trái, đôi khi 1 trocar 5mm
thay bằng 10 mm. Áp lực ổ bụng từ 10 - 12 mmHg,
ống kính soi 10mm 30 độ. Dòch mủ được hút và cấy,
kháng sinh đồ. Cột gốc ruột thừa với nơ Roeder và
cắt mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa đem ra ngoài
trong bao. Tưới rửa với dung dòch NaCl 0.9% ấm cho
đến khi dòch rửa trong. Ống dẫn lưu 12Fr đặt ở túi
cùng Douglas qua trocar hố chậu phải, trường hợp
gốc ruột thừa chỉ được cột bằng 1 nơ Roeder thì hố

chậu phải đặt dẫn lưu 18Fr hạ vò dẫn lưu 12Fr.
Kháng sinh sử dụng: Cephalosporin thế hệ 3 +
Aminoside hoặc + Metronidazole. Trung bình 5
ngày hoặc 2 ngày sau hết sốt.

KẾT QUẢ
Nam / Nữ
Độ tuổi, trung bình (TB)
Xử trí PTNS (%)
Thời gian mổ – TB

96

VPM khu trú
(n = 37)
19 / 18
9 – 71 ( 37.9)
37 (100%)
64.2

VPM toàn thể
(n = 25)
17 / 8
9 – 80 (34.3)
24 ( 96%)
82.8

(phút)
Nhu động ruột – TB
(ngày)

Thời gian nằm viện TB
(ngày)
Tỷ lệ biến chứng
Tỷ lệ tử vong

Nghiên cứu Y học
VPM khu trú
(n = 37)

VPM toàn thể
(n = 25)

1.5

2.1

3 – 10 (4.6)

4 – 7 (6.2)

5.4 % (2*)
0%

4% (1**)
0%

2*: 1 rò manh tràng ; 1 nhiễm trùng vết mổ rốn.
1**: 1 nhiễm trùng vết mổ rốn.

Nội soi chẩn đoán được 100% trường hợp VPM

RT. Có 4 trường hợp chẩn đoán trước mổ là bệnh lý
khác, khi nội soi phát hiện VPM RT. Một trường hợp
VPM RT ngày thứ 7 phải chuyển mổ hở vì các quai
ruột chướng hơi nhiều. Không ghi nhận các biến
chứng liên quan đến tăng CO2 ác tính như rối loạn
nhòp tim, rối loạn huyết động, nhiễm toan chuyển
hóa hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Có 9 trường hợp
ruột thừa hoại tử gần sát chỗ nối ruột thừa manh
tràng và 4 trường hợp hoại tử tại chỗ nối ruột thừa
manh tràng.
Sau mổ, hai trường hợp sốt kéo dài đến ngày
thứ 4, siêu âm có lớp dòch mỏng quanh ruột ở hố
chậu phải đáp ứng điều trò nội khoa. Một trường hợp
rò manh tràng qua lỗ trocar được điều trò bảo tồn.
Có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ rốn khi tái
khám. Không có trường hợp áp xe tồn lưu. Tỷ lệ
biến chứng chung là 4.8%. Tỷ lệ tử vong là 0%. Thời
gian nằm viện trung bình 5 ngày.

BÀN LUẬN
Viêm phúc mạc ruột thừa là 1 bệnh lý cấp cứu
khá phổ biến, gặp hàng ngày tại các cơ sở ngọai
khoa. Điều trò vẫn là mổ hở với đường rạch dài . Tỷ
lệ biến chứng của phương pháp này từ 10-33% trong
đa số các nghiên cứu: chủ yếu là do nhiễm trùng vết
mổ, liệt ruột, áp xe tồn lưu (13). Tỷ lệ thành công
mổ nội soi theo số liệu báo cáo của Navez là 79%
trong 96 ca (10 ), của Fabiani là 87.5% trong 32 ca
(4), số liệu của chúng tôi là 98.3% trong 62 ca, điều
này phụ thuộc vào kinh nghiệm của PTV.

Nội soi là1 phương tiện giúp đánh giá nguyên
nhân đau bụng cấp có độ chuyên biệt và độ nhạy

Chuyên đề Ngoại khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

cao tương đương mở bụng thám sát (1). Trong
nghiên cứu chúng tôi 100% trường hợp chẩn đoán
VPM RT trước mổ đều được khẳng đònh lại nhờ nội
soi, 4 trường hợp VPM do nguyên nhân khác được
xác đònh lại chẩn đoán.
Theo dõi trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu
phẫu, chúng tôi không ghi nhận được những biến
chứng nào xảy ra liên quan đến tăng CO2 máu hay
sốc nhiễm trùng nhiễm độc như trên thực nghiệm ở
súc vật đã chứng minh. Chúng tôi cho rằng do: (1)
bệnh nhân được thông khí hoàn toàn bằng máy thở
nên sự đào thải CO2 triệt để, (2) sử dụng kháng sinh
phổ rộng trước và sau mổ, (3) áp lực bơm khí không
cao và hồi sức trước mổ đã làm giảm nguy cơ nhiễm
trùng nhiễm độc.
Trong viêm phúc mạc ruột thừa, ruột thừa
thường tự do và không bò mạc nối hay ruột non bao
bọc lại như trong những trường hợp đám quánh hay
áp xe ruột thừa, do vậy không có nhiều khó khăn
trong việc xử lý mạc treo ruột thừa qua nội soi.

Trong thời gian đầu, chúng tôi cột mạc treo ruột
thừa bằng nơ Roeder qua lỗ mở mạc treo và cắt mạc
treo bằng kéo đốt đơn cực. Phương pháp này có
khuyết điểm là dễ chảy máu nếu cột không hết
mạch máu nhỏ, có thể vô ý gây tổn thương manh
tràng khi đưa dụng cụ tạo lỗ mở mạc treo sát gốc
ruột thừa vì khó nhìn thấy được phía sau của mạc
treo hoặc do cháy lan qua thành ruột của đốt điện
đơn cực (11). Vì vậy từ năm 2002, chúng tôi sử dụng
đốt lưỡng cực để xử lý mạc treo ruột thừa. Đặc điểm
cháy không lan của lưỡng cực hạn chế khả năng tổn
thương thành ruột do nhiệt. Kéo cắt siêu âm cũng
có đặc tính tương tự như kềm lưỡng cực nhưng có
khả năng đốt (nhiệt độ mô cháy <100 độ C) và cắt
cùng lúc cho nên nhanh hơn. Chúng tôi chưa ghi
nhận trường hợp nào hoại tử ruột do đốt điện hay
chảy máu mạc treo sau mổ. Có 1 trường hợp rỉ máu
ở nhánh động mạch nhỏ thành manh tràng, chúng
tôi phải khâu cầm máu qua nội soi.
Trong 9 trường hợp hoại tử sát chỗ nối ruột thừa
manh tràng, chúng tôi đều bóc tách đoạn còn lại
đến tận chỗ nối manh tràng và chi’ cột 1 nơ Roeder
duy nhất, đặt ống dẫn lưu tại hố chậu phải phòng

Chuyên đề Ngoại khoa

ngừa bục mỏm ruột thừa vì có tác giả cho rằng cột
gốc ruột thừa với 1 nơ Roeder thì không an toàn (7).
Trong bốn trường hợp chỗ hoại tử tại gốc ruột thừa
chúng tôi tiến hành khâu đóng mỏm qua nội soi.

Một trường hợp khâu mỏm ruột thừa bò rò phân qua
ống dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 3, chúng tôi
điều trò bảo tồn, rò tự hết vào ngày hậu phẫu 12. Hồi
cứu chúng tôi thấy trường hợp này thành manh
tràng cũng bò viêm lan do đó có khó khăn trong
khâu nội soi. Vấn đề xử trí gốc ruột thừa hoại tử,
một số tác giả đề nghò như sau: (1) mở bụng đường
Mac-Burney để xử trí gốc ruột thừa, (2) cắt 1 phần
manh tràng bằng linear stapler, (3) khâu nội soi, (4)
đặt ống thông manh tràng ra da sẽ an toàn hơn khi
chưa có kinh nghiệm khâu nội soi (7). Chúng tôi
thấy rằng ruột thừa hoại tử thường xảy ra ở đầu và
thân, ít khi xảy ra ở gốc ruột thừa, trong các trường
hợp này thường vẫn còn 1 đoạn 0.5cm gốc ruột thừa
lành lặn cho phép cột 1 hoặc 2 nơ Roeder. Rất hiếm
trường hợp gốc ruột thừa hoại tử toàn bộ và nếu có
hoại tử thì chỉ lan đến manh tràng tại gốc ruột thừa,
những trường hợp này chỉ cần khâu lại đáy manh
tràng qua nội soi. Kỹ thuật khâu này sẽ tránh mở
bụng để xử lý giống như một số tác giả khác (7).
Chúng tôi cũng không sử dụng khâu nối máy
(Endo-stapler) vì rất tốn kém.
Khó khăn trong điều trò VPM RT so với cắt RT
NS mà đã được áp dụng rộng rãi là việc rửa bụng và
lấy bỏ đi hết các dòch bẩn, giả mạc trong VPM RT.
Nhiều nghiên cứu về điều trò VPM bằng nội soi do
những nguyên nhân khác nhau đã chứng minh
được khả năng và hiệu quả của rửa bụng như khâu
lỗ thủng dạ dày qua nội soi (8,12). Các tác giả cũng
chứng minh khả năng rửa bụng trong mổ nội soi tốt

hơn so với mổ hở. Rửa theo từng vùng với sự thay
đổi tư thế bệnh nhân, và nhờ khả năng quan sát kỹ
lưỡng, phẫu trường rộng rãi trong mổ nội soi giúp
làm sạch ổ bụng tránh áp xe tồn lưu. Trong VPM RT
chúng tôi rửa trung bình từ 4-6 lít dung dòch NaCl
0.9% ấm đến khi hút ra dòch trong, thể tích dòch hút
ra được so sánh với dòch bơm vào để đánh giá lượng
dòch còn lại. Chúng tôi không cố gắng lấy hết giả

97


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
mạc bám vào thành ruột để tránh gây tổn thương
thanh mạc ruột.
Khó khăn trong thao tác rửa bụng là những
vùng xa không với tới được nh: trên gan, hố lách.
Việc chọn lựa vò trí đặt trocar và chọn lựa ống hút có
kích thước đủ dài rất quan trọng cho những trường
hợp trước mổ đã được chẩn đoán VPM. Trong những
trường hợp khó khăn như bệnh nhân mập, cao to,
chúng tôi đặt đầu ống dẫn lưu dài tới vùng tụ dòch
để hút. Trong những trường hợp dòch bẩn giữa các
quai ruột nhiều, chúng tôi cho chảy nước tràn ngập
để pha loãng dòch bẩn. Dòch rửa cho vào qua ống hút
hoặc qua 1 ngã khác để tiết kiệm thời gian tưới rửa.
Nhiều tác giả sử dụng máy tưới rửa với áp lực nước
bơm vào mạnh làm tăng khả năng bong tróc giả
mạc, tăng khả năng pha loãng dòch bẩn, đặc biệt rút
ngắn nhiều thời gian rửa bụng. Tại bệnh viện chúng

tôi cũng như nhiều bệnh viện khác không được
trang bò máy tưới rửa này, dòch được đưa vào ổ bụng
nhờ áp lực chai nước treo cao cũng đạt yêu cầu tưới
rửa.
Việc đặt ít nhất 1 ống dẫn lưu trong tất cả các
trường hợp VPM trong lô nghiên cứu của chúng tôi
tuy có khác với nhiều tài liệu nước ngoài cho rằng
không cần thiết khi chưa có bằng chứng tạo áp xe
(3). Qua các tường trình phẫu thuật nghiên cứu của
Navez và Tang không đặt dẫn lưu cho tất cả các
trường hợp viêm phúc mạc, tuy nhiên tỷ lệ áp xe tồn
lưu trong ổ bụng là rất lớn Navez 2% (10), Tang 11%
(15), của chúng tôi là 0%. Chúng tôi nghó rằng ống
dẫn lưu vẫn có vai trò phòng ngừa áp xe tồn lưu
trong PTNS.
Áp xe tồn lưu thường xuất hiện muộn sau hậu
phẫu ngày 10-12 khi không còn sử dụng kháng
sinh, vì vậy sự kháng thuốc của dòng vi khuẩn cũng
là vấn đề đáng được quan tâm. Kết quả cấy mủ cho
tỷ lệ dương tính thấp và có muộn sau 2- 3 ngày nên
ít có giá trò trong việc thay đổi kháng sinh cho phù
hợp nếu lâm sàng đáp ứng điều trò.
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở rốn 3.2% là rất thấp
nếu so với các báo cáo của mổ hở, nhiễm trùng này
không biểu hiện triệu chứng toàn thân, không cản
trở nhiều đến sinh hoạt và chỉ cần chăm sóc vết

98

Nghiên cứu Y học

thương tại chỗ. Khác hẳn với nhiễm trùng ở vết mổ
dài của mổ hở. Hai trường hợp sốt kéo dài và có lớp
dòch ở hố chậu phải trên siêu âm đều được điều trò
bảo tồn thành công. Chúng tôi không ghi nhận
trường hợp tắc ruột sớm hay muộn nào trong nhóm
nghiên cứu này.
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên góp phần
quan trọng vào sự thành công của phẫu thuật,
chúng tôi không gặp những tai biến của việc đặt
trocar, những thao tác không gây tổn thương các cơ
quan như ruột, lách, gan… đôi khi yêu cầu phẫu
thuật viên phải thực hiện các thao tác phức tạp như
phẫu tích tỉ mỉ, khâu cột trong cơ thể.
Bệnh nhân vẫn được hưởng những lợi ích của
PTNS như: giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, trung
tiện sớm, ăn sớm. Tuy nhiên thời gian nằm viện
chúng tôi vẫn còn cao trung bình 5 ngày do sử dụng
kháng sinh đường tónh mạch. Hầu hết các bệnh
nhân trở lại sinh hoạt bình thường từ ngày thứ 10 –
12 hậu phẫu.

KẾT LUẬN
Với kết quả trên chúng tôi thấy rằng phẫu thuật
nội soi là phương tiện điều trò viêm phúc mạc ruột
thừa hữu hiệu với tỷ lệ thành công rất cao, hạ thấp
được các biến chứng thường gặp của mổ hở như
nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu,… ngoài ra còn
đem lại thẩm mỹ và hồi phục sớm sau mổ cho bệnh
nhân, về lâu dài có thể tránh được những biến

chứng của đường mổ dài như thoát vò vết mổ hay
dính ruột.
Công trình này chưa so sánh ngẫu nhiên có
kiểm chứng với mổ hở và số lượng chưa nhiều
nhưng phần nào đã chứng minh được tính hiệu quả,
độ an toàn cũng như lợi ích của phẫu thuật nội soi
trong điều trò viêm phúc mạc ruột thừa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

Cueto J, Diaz O, Garteiz D, Rodriguez M, Weber A
(1997) The efficacy of laparoscopic surgery in the
diagnosis and treatment of peritonitis.

Surg Endosc

11: 366-370
2

Cullen DJ, Coyle JP, Teplick R, Long MC (1989)
Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of

Chuyên đề Ngoại khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học
massively

3

4

5

6

increased

intra-abdominal

pressure

in

critically ill patients. Crit Care Med 17: 118-121
Edward GC, Theodore NP (2001) Minimally Invasive
Surgery – C.M. Townsend (eds):”Sabiston Text book of
Surgery” 16th . pp 292-310.W.B. Saunders –
Philadelphia.
Fabiani P, Bartels AM, Cursio R, Crafa F, Gugenheim
J,
Mouiel
J.(1996).Laparoscopic
treatment
of
appendiceal peritonitis in adults. Ann Chir; 50(10):8925.
Geis WP, Kim HC (1995) Use of laparoscopy in the

diagnosis and treatment of patients with surgical
abdominal sepsis. Surg Endosc 9: 178-182
Greif WM, Forse RA (1998) Hemodynamic effects of
the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a
porcine endotoxic shock model.

Ann Surg 227: 474-

480
7

8

9

Jeffrey
GT,
Bruce
JR
(2000)
Laparoscopic
Appendectomy – W. Stephan (eds):”Mastery of
Endoscopic and Laparoscopic Surgery”.pp.355-363.
LWW – Philadelphia
Kum CK, Isaac JR, Tekant Y, Ngoi SS, Goh PM .
Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J
Surg. 1993 Apr;80(4):535.
Navez B, Tassetti V, Scohy JJ, Mutter D, Guiot P,
Evrard S, Marescaux J. (1998) Laparoscopic
management of acute peritonitis. Br J Surg. 1998

Jan;85(1):32-6.

Chuyên đề Ngoại khoa

10

11

12

13

14
15

Navez B, Delgadillo X, Cambier E, Richir C, Guiot
P.(2001) Laparoscopic approach for acute appendicular
peritonitis: efficacy and safety: a report of 96
consecutive cases. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech. Oct;11(5):313-6.
Nduka CC, Super PA, Monson JRT, Darzi AW (1994)
Cause and prevention of electrosurgical injuries in
laparoscopy. J Am Coll Surg 179: 161-170
Nguyễn Anh Dũng, Nguyễn Thanh Minh, Đỗ Đình
Công, Phan Minh Trí. Nhận xét khâu thủng dạ dày tá
tràng qua soi ổ bụng. Báo cáo khoa học Đại hội Ngoại
khoa Việt Nam lần thứ 10, 1999: 118-123.
Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W, Deluggi S, Horcher
E. (2000) Perforating appendicitis. An indication for
laparoscopy? Surg Endosc. Feb;14 (2):182-4.

Safran DB, Orlando R (1994) Physiologic effects of

pneumoperitoneum. Am J Surg 167: 281-286
Tang E, Ortega AE, Anthone GJ, Beart RW (1996)
Intraabdominal abscesses following laparoscopic and

16

open appendectomies. Surg Endosc 10: 327-328
Williams MD, Murr PC (1993) Laparoscopic
insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary

17

function. Surg Endosc 7: 12-16
Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, Baudendistel
LJ, Dahms TE, Kaminski DL (1991) Analysis of the
hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic
cholecystectomy.

Arch Surg 126: 997-1000

99