Điều trị bệnh lý giác mạc giải băng có kèm tật khúc xạ bằng laser excimer

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC XẠ
BẰNG LASER EXCIMER
Trần Hải Yến*, Đinh Trung Nghóa**, Phạm Nguyên Huân*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét nhân một trường hợp dùng Excimer laser điều trò phối hợp bệnh lý giác mạc dải
băng do chấn thương có tật khúc xạ di kèm.
Bệnh nhân và phương pháp: Phẫu thuật PRK được thực hiện trên bệnh nhân nam 30 tuổi bò thoái hóa
giác mạc dải băng sau một chấn thương do bỏng vôi và dầu hôi từ cách đây 22 năm.
Kết quả: Sau phẫu thuật tính trong suốt của giác mạc được phục hồi. Một tháng rưỡi sau mổ khúc xạ
cầu tương đương giảm từ -4.25D xuống +0.25 D, thò lực không kính từ 1/10 trước phẫu thuật tăng lên 5/10,
thò lực có kính tăng 1 hàng so với trước phẫu thuật từ 6/10 lên 7/10.
Kết luận: Như vậy những dữ liệu ban đầu cho thấy PRK cho thấy có hiệu quả trong trường hợp thoái
hóa giác mạc dải băng nhẹ có kèm tật khúc xạ.

ABSTRACT
PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY FOR BAND KERATOPATHY IN MYOPIC PATIENT
Tran Hai Yen, Dinh Trung Nghia, Pham Nguyen Huan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 199 – 203
Purpose: Photorefractive keratectomy (PRK) was used to treat band keratopathy in myopic patient.
Methods: PRK was performed in 30-year old male with 22-year band keratopathy using Technolas 217
Z100 Excimer laser with 6.5 mm zone, following total epithelial peeling by Moria’s epikeratome.
Results: After surgery corneal clarity was restored. By 1,5 months after surgery, spherical equivalent
reduced from -4.25D to +0.25 D, uncorrected visual acuity (UCVA) improved from 1/10 pre-op to 5/10
post-op, best corrected visual acuity was gained 1 line.
Conclusion: PRK seems effective method in myopic patient with light band keratopathy.
hơn mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa

Thoái hóa giác mạc dải băng (band
tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng. Những
keratopathy) là dạng thoái hóa giác mạc không
tình trạng bệnh lý toàn thân như tăng calci huyết
liên quan đến tuổi. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng
do cường tuyến cận giáp, suy thận, quá liều
của muối calcium dưới biểu mô, màng Bowman
(2,5)
Vitamine D, sarcoidose..., bệnh lupus, bệnh xơ
và nhu mô trước .
hóa củ; bệnh lý tại chỗ: viêm màng bồ đào mạn,
Đây là bệnh lý bề mặt giác mạc có thể do
glaucoma giai đoạn cuối, teo nhãn cầu...; liên
những nguyên nhân toàn thân hoặc tại chỗ khác
quan đến thuốc: thuốc corticoid có gốc phosphate,
nhau, trong đó có 4 nguyên nhân chính theo thứ tự
pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy
lần lượt là (1) viêm màng bồ đào mạn, nhất là ở
ngân, dầu silicone...; những hóa chất bay hơi:
trẻ em, (2) không rõ nguyên nhân, tự phát ở người
thủy ngân, calci dicromate
lớn tuổi, (3) teo nhãn cầu và (4) tăng calcium
hoặc phosphore máu(2,3). Ngoài ra, một số thuốc
nhỏ tại chỗ có chứa phosphate cũng góp phần

Một số nguyên nhân gây ra bệnh lý giác mạc
dải băng.
Bệnh lý tại mắt

Bênh lý toàn thân

* Khoa Khúc Xạ Bệnh Viện Mắt TP HCM
**Bộ Môn Mắt Trung tâm đào tạo Cán bộ Y tế TP HCM

trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao

200

Viêm màng bồ đào mạn (đặc Tăng calcium máu: Suy thận,

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007

biệt là viêm khớp dạng thấp ở cường cận giáp, Sarcoidosis,
trẻ em)
đa u tuỷ, nhiễm độc Vitamine
Glaucoma kéo dài
D, di căn xương ...
Phù giác mạc kéo dài
Tăng phosphore máu trên
Teo nhãn
bệnh nhân suy thận
Viêm giác mạc mạn tính do Giảm hoạt động phosphatasia
tia tử ngoại
Bệnh vảy cá
Silicone tiền phòng

Gout
Viêm giác mạc mô kẽ
Lupus dạng đóa
Bệnh giác mạc do hở mi

Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những
lắng đọng nhỏ như bụi, ưa bazơ ở lớp Bowman,
những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi. Có
một vùng trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ
ngoài của tổn thương, có dạng như một miếng pho
mát, do có những lỗ bên trong sang thương dạng
dải băng, đó là nơi thần kinh đi vào màng
Bowman (5). Cuối cùng, các lắng đọng có thể
nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những
mảng canxi hóa đi ngang qua vùng giác mạc ở
khe mi.
Các bệnh căn gây tăng canxi hoặc phosphore
huyết cần được điều trò tối đa ví dụ suy thận.
Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trò chủ
yếu bằng phẫu thuật vì điều trò thuốc không hiệu
quả. Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích)
có thể dùng nước mắt nhân tạo. Trường hợp nặng,
có ảnh hưởng đến thò lực hoặc thẩm mỹ: Loại bỏ
biểu mô, dùng dung dòch neutral disodium
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 1,5%
(0,5-3%) tạo phức hợp trung tính với canxi sau đó
bóc đi. Có thể dùng Phototherapeutic
Keratectomy(PTK), hoặc ghép GM phiến khi
lắng đọng quá sâu trong nhu mô (4) (6). Tuy
nhiên mục đích chính của phẫu thuật chỉ là loại

bỏ lớp mờ đục trên giác mạc để trả lại sự trong
suốt của giác mạc giải phóng trục thò giác, chứ
không can thiệp đến tình trạng khúc xạ của bệnh
nhân.
Trøng hợp này chúng tôi sử dụng Excimer
Laser để điều trò phối hợp tật khúc xạ kèm tổn
thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân trong
cùng một thì phẫu thuật và đánh giá kết quả hậu
phẫu sớm.

Mắt

Bệnh án
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, tới khám vì lý do
mắt trái thò lực kém, không đau nhức, không đỏ
mắt. Hỏi bệnh sử được biết: 22 năm về trước,
bệnh nhân bò bỏng vôi và dầu hôi, đã điều trò ổn.
Sau đó bệnh nhân thấy xuất hiện dải trắng mờ
ngang qua tròng đen và thò lực giảm. Cho tới nay,
mật độ và màu sắc của vạt trắng trên giác mạc
không thay đổi. Tiền sử, không ghi nhận các bệnh
lý về mắt khác và bệnh lý toàn thân.

Kết quả đo thò lực khúc xạ
Đặc điểm

MP

MT

Thò lực không kính

12/10

1/10

Khúc xạ chủ quan

+0.25

-2.25 (-4 x 10)

Khúc xạ khách quan

+0.5 (-0.5 x 0)

-2 (-4 x 10)

Thò lực tối đa với kính

12/10

6/10

Keratometry

41.7 x 130

44.6 x 81

41.3x40

41.0 x 171

Chiều dày giác mạc

550 µm

545 µm

Đường kính đồng t ử

5 mm

5.25 mm

Khám nghiệm lâm sàng trên sinh hiển vi

Hình 1: Trước phẫu thuật
MP: Phần trước và sau nhãn cầu trong giới
hạn bình thường
MT: Kết mạc trong, trơn láng, không kích
thích. Giác mạc có một dải mờ đục nhẹ băng
ngang qua suốt giác mạc ở vùng khe mi, kích
thước 4x10 mmm, đục giác mạc độ II, phần còn
lại trong suốt, không nhận thấy tân mạch chu biên
suốt 360 độ cạnh rìa. Cắt khe cho thấy tổn thương
nông nằm ngay dưới lớp biểu mô và ở 1/3 trước
của nhu mô giác mạc. Tiền phòng, mống mắt, pha

201


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007
lê thể và võng mạc, hoàng điểm trong giới hạn
bình thường.

Các xét nghiệm khác
Nồng độ Ca (2,21 mmol/l) và Phosphore
(1,29mmol/l) máu trong giới hạn bình thường
(Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh).

Phẫu thuật
Tiến hành phẫu thuật PRK ngày 26/10/06 sử
dụng máy Technolas 217 Z100 (Bausch and
Lomb, Mỹ) và dụng cụ Epikeratome (Moria,
Pháp).
Bệnh nhân được sát trùng, nhỏ tê tại chỗ bằng
Proparacain 1%, bóc bỏ lớp biểu mô bằng dụng
cụ Epikeratome của Moria: vòng -1, chốt 8.5. Sau
đó dùng tia laser để chiếu trên bề mặt nhu mô
giác mạc với vùng quang học 6.5 mm, theo chỉ số
khúc xạ chủ quan đo được trước khi phẫu thuật,
với độ dày bóc mô giác mạc ở vùng trung tâm là
87 micron

Nghiên cứu Y học

Sau khi chiếu laser, bề mặt giác mạc được rửa
sạch bằng dung dòch BSS (Balance Salt Solution,

Alcon, Mỹ). Kính kính tiếp xúc mềm không độ, loại
đeo qua đêm liên tục trong 30 ngày (Breathable
contact lenses Night and Day, Ciba Vision, Mỹ),
được đặt trên giác mạc để giúp nhanh lành biểu mô,
giảm đau và bớt kích thích. Bệnh nhân được khám
lại và ra về sau khi phẫu thuật 30 phút.

Hậu phẫu
Bệnh nhân được tái khám sau mổ 1 ngày, 3
ngày, 1 tuần, mỗi tháng và tiếp tục trong 3 tháng
đầu và sau đó mỗi 3 tháng trong 2 năm. Bỏ kính
tiếp xúc sau 3 ngày, khi biểu mô lành. Bệnh nhân
được nhỏ kháng sinh Oflovid (Santen, Nhật) 1
giọt x 4 lần/ngày trong 2 tuần, kháng viêm không
corticoid Nacloft (Novartis, Mỹ) 1 giọtx 4
lần/ngày trong 1 tuần, kháng viêm corticoid
Fluometholone 0.1% (Santen, Nhật) 1 giọt x 4
lần/ ngày và giảm liều trong 3 tháng.

Vùng thoái hóa chu
biên không chiếu
Laser

Vùng giác mạc
trong sau khi
chiếu Laser

Hình 2: Sau phẫu thuật

KẾT QUẢ

Khám Thò lực không kính
hậu phẫu khúc xạ thò lực tối đa
1 ngày

TL không kính 0.7

BÀN LUẬN
Ghi chú
Đeo kính tiếp xúc mềm 3
ngày. Giác mạc khá trong
Biểu mô GM lành tốt.

1 tuần

1,5 tháng

202

0.2 +2(-1)130  0.3

GM trong.
Fluometholone 0,1% x 4
lần

0.5 +0.75 (- 1.00)160 Fluometholone 0,1% x 4
 0.7
lần

Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng
thường gặp xảy ra do những nguyên nhân tại mắt,

không liên quan đến tuổi già, do rối loạn chuyển hóa
calci, và do di truyền(3). Thò lực của bệnh nhân bò
giảm sút tùy mức độ lắng đọng của tinh thể muối
calci và tình trạng nhãn cầu phía sau: đục thủy tinh
thể thứ phát, dính mống mắt, lắng đọng sắc tố mặt
trước thủy tinh thể do viêm, teo gai thò do
glaucoma..... Thò lực giảm ít nếu phần trước, ngoại
trừ giác mạc và phần sau nhãn cầu bình thường, calci

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007

chỉ lắng động một lớp mỏng ngay dưới biểu mô giác
mạc, trường hợp nặng hơn khi lớp calci đóng dày đặc
thò lực có thể giảm sút trầm trọng.
Excimer Laser được cho là có hiệu quả trong
điều trò bệnh lý giác mạc dải băng theo phương pháp
Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành
công lên tới 91%(1). Phẫu thuật PTK không điều trò
tật khúc xạ mà chỉ cắt bóc phần giác mạc đục. Việc
này sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân không có tật khúc xạ
hoặc tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thò lực,
tuy nhiên nếu tật khúc xạ cũng là một nguyên nhân
đáng kể gây giảm thò lực thì PTK đơn thuần không
giải quyết được hết vấn đề.
Trường hợp bệnh nhân này lớp canxi đóng rất

mỏng trên bề mặt, ổn đònh trong suốt thời gian dài
không tiến triển nặng hơn. Đo khúc xạ cho thấy
cận thò và loạn thò cao, thò lực tối đa của bệnh
nhân là 6/10 cách biệt với thò lực không kính 5
hàng. Như vậy nếu chỉ giải quyết tính trong suốt
của giác mạc bằng Excimer laser mà không can
thiệp đến khúc xạ thò lực sẽ không cải thiện, trong
tương lai vẫn cần một phẫu thuật laser để điều trò
cận loạn nhằm phục hồi thò lực cho bệnh nhân.
Trên cơ sở như vậy chúng tôi nghó đến việc
bóc lớp canxi lắng đọng và phẫu thuật khúc xạ
bằng Photorefractive keratectomy (PRK) cùng
một thì để giảm số lần can thiệp trên giác mạc,
đồng nghóa với giảm các nguy cơ do phẫu thuật
gây ra, và cùng lúc tác động lên cả hai yếu tố gây
giảm thò lực đó là sự mờ đục và tật khúc xạ. Tia
laser tác động làm bóc bay những mô tổn thương
theo một chương trình điều trò khúc xạ với chỗ
bóc dày nhất tại trung tâm là 87 micron. Như vậy
PRK vừa góp phần loại bỏ sẹo, vừa điều chỉnh
được tật khúc xạ, và trong trường hợp thò lực tối
đa cao sẽ rất thích hợp vì sau phẫu thuật bệnh
nhân có thò lực khá tốt. Thực tế, trong trường hợp
này, thò lực không kính sau mổ 1 tháng là 5/10, thò
lực tối đa với kính là 7/10 tăng thêm một hàng so
với trước mổ, độ loạn chỉ còn -1,00 diop, giảm
đáng kể so với trước mổ là -4 diop (TL = 1/10,
BCVA = 6/10)
Thường quy, bước đầu tiên của phẫu thuật
điều trò tổn thương đục trong nhu mô là cạo biểu

mô cơ học bằng tay với dụng cụ phẫu thuật như

Mắt

dao 15 hoặc dao Hockey. Sau đó tia laser được
chiếu trực tiếp lên nhu mô đã bộc lộ để làm bay
hơi lớp mô đục. Phương pháp nạo biểu mô bằng
tay dễ gây đau nhức sau phẫu thuật do gờ của
biểu mô lởm chởm, kích thích lâu và bề mặt
không được mòn màng khó lòng cho kết quả khúc
xạ tốt, do vậy chúng tôi sử dụng dao tạo vạt biểu
mô tự động, epikeratome (Moria, Pháp) để tách
và bỏ lớp biểu mô bên trên, bộc lộ bề mặt nhu mô
nhẵn, phẳng, đều đặn bên dưới. Nhờ vậy bề mặt
nhu mô sau khi chiếu laser cũng mòn màng hơn.
Một trong những vấn đề của thoái hóa giác
mạc giải băng đó là tái phát sau khi điều trò,
trường hợp này thời gian theo dõi còn ít do vậy
cần thêm thời gian mới có thể trả lời được câu hỏi
này. Tuy nhiên, nguyên nhân gây tổn thương
không phải là yếu tố nội sinh, mà là do chấn
thương bỏng vôi, tác động mạnh, cấp tính, nồng
độ cao tại chỗ, trong một thời điểm. Sau đó, tác
nhân gây bệnh ngưng tiếp xúc hoàn toàn, không
để lại một phản ứng viêm mãn tính, âm ỉ, đó cũng
là lý do giải thích tại sao thoái hóa chỉ ở trên bề
mặt, rất mỏng và không phát triển thêm về chiều
sâu trong suốt thời gian dài 22 năm. Với những
yếu tố trên chúng tôi nghó khả năng tái phát sẽ
không cao.

Những vấn đề cần tiếp tục theo dõi trên
trường hợp này đó là khả năng sẹo mỏng giác
mạc (haze) tuy nguy cơ không cao do mức độ giác
mạc lấy đi không sâu và tật khúc xạ dưới -6 diop
(độ cầu tương đương: -4.25 diop). Vấn đề tiếp
theo cần theo dõi đó là sự thay đổi khúc xạ trong
quá trình lành sẹo.
Như vậy, có thể thấy trong trường hợp sẹo
giác mạc mỏng, khi đo được khúc xạ và nhất là
thò lực tối đa cao đi kèm, thì PRK tỏ ra có nhiều
ưu thế hơn so với PTK, mở ra hướng ứng dụng
PRK trong điều trò sẹo giác mạc mỏng kết hợp
điều chỉnh khúc xạ thì, thay vì phải tiến hành 2
loại phẫu thuật như kinh điển.
Tuy nhiên, trong trường hợp sẹo dày, không
đo được khúc xạ hoặc thò lực tối đa thấp, cách biệt
không đáng kể so với thò lực không kính thì PRK
sẽ không có ý nghóa.

203


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

204

Azar DT, Steinert RF, Stark WJ. Excimer Laser
Phototheurapeutic Keratectomy, management of scars,
dystrophies, and PRK complications, Williams & Wilkins, 1st
edition 1997. p 104
Hội Nhãn Khoa Mó, Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác
mạc, NXB Y học 1997, tr145
Kanski JJ, Clinical Ophthalmology, Butterworth Heinemann,
5th edition 2003, pp122-123

4

5
6

7

Nghiên cứu Y học

Kunimoto D, The will Eye Manual, Office and Emergency
Room. Diagnostic and Treatment of Eye Disease, Lippincontt
Williams and Wilkins, 4th edition 2004, pp51-52
Liesegang T.J., Text book of Ophthalmology, Williams and
Wilkins, 1st edition 1997, p.700-701
Najjar DM et al. EDTA chelation for calcific band
keratopathy: Results and long-term folow-up. Am J
Ophthalmol 2004; 137:1056 – 1064
Steward OG, Morell AJ. Management of band keratopathy
with excimer phototherapeutic keratectomy: visual, refractive
and symptomatic outcome. Eye 2003, 17:233-237

Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt