ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC XẠ BẰNG LASER EXCIMER pdf

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC
XẠ BẰNG LASER EXCIMER

Tóm tắt
Mục tiêu: Nhận xét nhân một trường hợp dùng Excimer laser điều trị phối
hợp bệnh lý giác mạc dải băng do chấn thương có tật khúc xạ di kèm.
Bệnh nhân và phương pháp: Phẫu thuật PRK được thực hiện trên bệnh
nhân nam 30 tuổi bị thoái hóa giác mạc dải băng sau một chấn thương do
bỏng vôi và dầu hôi từ cách đây 22 năm.
Kết quả: Sau phẫu thuật tính trong suốt của giác mạc được phục hồi. Một
tháng rưỡi sau mổ khúc xạ cầu tương đương giảm từ -4.25D xuống +0.25 D,
thị lực không kính từ 1/10 trước phẫu thuật tăng lên 5/10, thị lực có kính
tăng 1 hàng so với trước phẫu thuật từ 6/10 lên 7/10.
Kết luận: Như vậy những dữ liệu ban đầu cho thấy PRK cho thấy có hiệu
quả trong trường hợp thoái hóa giác mạc dải băng nhẹ có kèm tật khúc xạ.
ABSTRACT
Purpose: Photorefractive keratectomy (PRK) was used to treat band
keratopathy in myopic patient.
Methods: PRK was performed in 30-year old male with 22-year band
keratopathy using Technolas 217 Z100 Excimer laser with 6.5 mm zone,
following total epithelial peeling by Moria’s epikeratome.
Results: After surgery corneal clarity was restored. By 1,5 months after
surgery, spherical equivalent reduced from -4.25D to +0.25 D, uncorrected
visual acuity (UCVA) improved from 1/10 pre-op to 5/10 post-op, best
corrected visual acuity was gained 1 line.
Conclusion: PRK seems effective method in myopic patient with light band
keratopathy.
Thoái hóa giác mạc dải băng (band keratopathy) là dạng thoái hóa giác mạc
không liên quan đến tuổi. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng của muối calcium
dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước
(2,5)

.
Đây là bệnh lý bề mặt giác mạc có thể do những nguyên nhân toàn thân hoặc
tại chỗ khác nhau, trong đó có 4 nguyên nhân chính theo thứ tự lần lượt là
(1) viêm màng bồ đào mạn, nhất là ở trẻ em, (2) không rõ nguyên nhân, tự
phát ở người lớn tuổi, (3) teo nhãn cầu và (4) tăng calcium hoặc phosphore
máu
(2,3)
. Ngoài ra, một số thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate cũng góp
phần trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao hơn mức giới hạn sinh
lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng. Những tình
trạng bệnh lý toàn thân như tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp, suy
thận, quá liều Vitamine D, sarcoidose , bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; bệnh lý
tại chỗ: viêm màng bồ đào mạn, glaucoma giai đoạn cuối, teo nhãn cầu ;
liên quan đến thuốc: thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất
bảo quản có thành phần thủy ngân, dầu silicone ; những hóa chất bay hơi:
thủy ngân, calci dicromate
Một số nguyên nhân gây ra bệnh lý giác mạc dải băng.
Bệnh lý tại mắt Bênh lý toàn thân
Viêm màng bồ đào mạn (đặc biệt l
à
viêm khớp dạng thấp ở trẻ em)
Glaucoma kéo dài
Phù giác mạc kéo dài
Teo nhãn
Viêm giác m
ạc mạn tính do tia tử
ngoại
Silicone tiền phòng
Tăng calcium máu: Suy thận, cư
ờng

c
ận giáp, Sarcoidosis, đa u tuỷ, nhiễm
độc Vitamine D, di căn xương
Tăng phosphore máu trên bệnh
nhân
suy thận
Giảm hoạt động phosphatasia
Bệnh vảy cá
Gout
Viêm giác mạc mô kẽ
Bệnh giác mạc do hở mi
Lupus dạng đĩa
Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những lắng đọng nhỏ như bụi, ưa bazơ
ở lớp Bowman, những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi. Có một vùng
trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ ngoài của tổn thương, có dạng như một
miếng pho mát, do có những lỗ bên trong sang thương dạng dải băng, đó là
nơi thần kinh đi vào màng Bowman (5). Cuối cùng, các lắng đọng có thể
nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những mảng canxi hóa đi ngang
qua vùng giác mạc ở khe mi.
Các bệnh căn gây tăng canxi hoặc phosphore huyết cần được điều trị tối đa
ví dụ suy thận. Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ yếu bằng phẫu
thuật vì điều trị thuốc không hiệu quả. Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích
thích) có thể dùng nước mắt nhân tạo. Trường hợp nặng, có ảnh hưởng đến
thị lực hoặc thẩm mỹ: Loại bỏ biểu mô, dùng dung dịch neutral disodium
ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 1,5% (0,5-3%) tạo phức hợp trung
tính với canxi sau đó bóc đi. Có thể dùng Phototherapeutic
Keratectomy(PTK), hoặc ghép GM phiến khi lắng đọng quá sâu trong nhu
mô (4) (6). Tuy nhiên mục đích chính của phẫu thuật chỉ là loại bỏ lớp mờ
đục trên giác mạc để trả lại sự trong suốt của giác mạc giải phóng trục thị
giác, chứ không can thiệp đến tình trạng khúc xạ của bệnh nhân.

Truờng hợp này chúng tôi sử dụng Excimer Laser để điều trị phối hợp tật
khúc xạ kèm tổn thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân trong cùng một
thì phẫu thuật và đánh giá kết quả hậu phẫu sớm.
Bệnh án
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, tới khám vì lý do mắt trái thị lực kém, không đau
nhức, không đỏ mắt. Hỏi bệnh sử được biết: 22 năm về trước, bệnh nhân bị
bỏng vôi và dầu hôi, đã điều trị ổn. Sau đó bệnh nhân thấy xuất hiện dải
trắng mờ ngang qua tròng đen và thị lực giảm. Cho tới nay, mật độ và màu
sắc của vạt trắng trên giác mạc không thay đổi. Tiền sử, không ghi nhận các
bệnh lý về mắt khác và bệnh lý toàn thân.
Kết quả đo thị lực khúc xạ
Đặc điểm MP MT
Th
ị lực không
kính
12/10 1/10
Khúc x
ạ chủ
+0.25 -2.25 (-
4 x
quan 10)
Khúc x
ạ khách
quan
+0.5 (-
0.5
x 0)
-2 (-4 x 10)
Th
ị lực tối đa

với kính
12/10 6/10
Keratometry
41.7 x 130

41.3x40
44.6 x 81
41.0 x 171
Chiều d
ày giác
mạc
550 µm 545 µm
Đư
ờng kính
đồng t ử
5 mm 5.25 mm
Khám nghiệm lâm sàng trên sinh hiển vi

Hình 1: Trước phẫu thuật
MP: Phần trước và sau nhãn cầu trong giới hạn bình thường
MT: Kết mạc trong, trơn láng, không kích thích. Giác mạc có một dải mờ
đục nhẹ băng ngang qua suốt giác mạc ở vùng khe mi, kích thước 4x10
mmm, đục giác mạc độ II, phần còn lại trong suốt, không nhận thấy tân
mạch chu biên suốt 360 độ cạnh rìa. Cắt khe cho thấy tổn thương nông nằm
ngay dưới lớp biểu mô và ở 1/3 trước của nhu mô giác mạc. Tiền phòng,
mống mắt, pha lê thể và võng mạc, hoàng điểm trong giới hạn bình thường.
Các xét nghiệm khác
Nồng độ Ca (2,21 mmol/l) và Phosphore (1,29mmol/l) máu trong giới hạn
bình thường (Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh).
Phẫu thuật

Tiến hành phẫu thuật PRK ngày 26/10/06 sử dụng máy Technolas 217 Z100
(Bausch and Lomb, Mỹ) và dụng cụ Epikeratome (Moria, Pháp).
Bệnh nhân được sát trùng, nhỏ tê tại chỗ bằng Proparacain 1%, bóc bỏ lớp
biểu mô bằng dụng cụ Epikeratome của Moria: vòng -1, chốt 8.5. Sau đó
dùng tia laser để chiếu trên bề mặt nhu mô giác mạc với vùng quang học 6.5
mm, theo chỉ số khúc xạ chủ quan đo được trước khi phẫu thuật, với độ dày
bóc mô giác mạc ở vùng trung tâm là 87 micron
Sau khi chiếu laser, bề mặt giác mạc được rửa sạch bằng dung dịch BSS
(Balance Salt Solution, Alcon, Mỹ). Kính kính tiếp xúc mềm không độ, loại
đeo qua đêm liên tục trong 30 ngày (Breathable contact lenses Night and Day,
Ciba Vision, Mỹ), được đặt trên giác mạc để giúp nhanh lành biểu mô, giảm
đau và bớt kích thích. Bệnh nhân được khám lại và ra về sau khi phẫu thuật 30
phút.
Hậu phẫu
Bệnh nhân được tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, mỗi tháng và tiếp
tục trong 3 tháng đầu và sau đó mỗi 3 tháng trong 2 năm. Bỏ kính tiếp xúc
sau 3 ngày, khi biểu mô lành. Bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid
(Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ngày trong 2 tuần, kháng viêm không corticoid
Nacloft (Novartis, Mỹ) 1 giọtx 4 lần/ngày trong 1 tuần, kháng viêm corticoid
Fluometholone 0.1% (Santen, Nhật) 1 giọt x 4 lần/ ngày và giảm liều trong 3
tháng.
Vùng thoái hóa chu biên không chiếu Laser

Vùng giác mạc trong sau khi chiếu Laser


Hình 2: Sau phẫu thuật
Kết quả
Khám
hậu

phẫu
Th
ị lực không
kính khúc x
ạ
thị lực tối đa
Ghi chú
1 ngày

TL không kính
0.7
Đeo kính ti
ếp xúc
mềm 3 ng
ày.
Giác m
ạc khá
trong
Khám
hậu
phẫu
Th
ị lực không
kính khúc x
ạ
thị lực tối đa
Ghi chú
1 tuần

0.2 +2(-

1)130
0.3
Bi
ểu mô GM
lành tốt.
GM trong.
Fluometholone
0,1% x 4 lần
1,5
tháng
0.5 +0.75 (-
1.00)160 0.7
Fluometholone
0,1% x 4 lần
Bàn luận
Bệnh lý giác mạc dải băng là một tình trạng thường gặp xảy ra do những
nguyên nhân tại mắt, không liên quan đến tuổi già, do rối loạn chuyển hóa
calci, và do di truyền
(3)
. Thị lực của bệnh nhân bị giảm sút tùy mức độ lắng
đọng của tinh thể muối calci và tình trạng nhãn cầu phía sau: đục thủy tinh thể
thứ phát, dính mống mắt, lắng đọng sắc tố mặt trước thủy tinh thể do viêm, teo
gai thị do glaucoma Thị lực giảm ít nếu phần trước, ngoại trừ giác mạc và
phần sau nhãn cầu bình thường, calci chỉ lắng động một lớp mỏng ngay dưới
biểu mô giác mạc, trường hợp nặng hơn khi lớp calci đóng dày đặc thị lực có
thể giảm sút trầm trọng.
Excimer Laser được cho là có hiệu quả trong điều trị bệnh lý giác mạc dải băng
theo phương pháp Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành công
lên tới 91%
(1)

. Phẫu thuật PTK không điều trị tật khúc xạ mà chỉ cắt bóc phần
giác mạc đục. Việc này sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân không có tật khúc xạ hoặc
tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thị lực, tuy nhiên nếu tật khúc xạ cũng là
một nguyên nhân đáng kể gây giảm thị lực thì PTK đơn thuần không giải quyết
được hết vấn đề.
Trường hợp bệnh nhân này lớp canxi đóng rất mỏng trên bề mặt, ổn định
trong suốt thời gian dài không tiến triển nặng hơn. Đo khúc xạ cho thấy cận
thị và loạn thị cao, thị lực tối đa của bệnh nhân là 6/10 cách biệt với thị lực
không kính 5 hàng. Như vậy nếu chỉ giải quyết tính trong suốt của giác mạc
bằng Excimer laser mà không can thiệp đến khúc xạ thị lực sẽ không cải
thiện, trong tương lai vẫn cần một phẫu thuật laser để điều trị cận loạn nhằm
phục hồi thị lực cho bệnh nhân.
Trên cơ sở như vậy chúng tôi nghĩ đến việc bóc lớp canxi lắng đọng và phẫu
thuật khúc xạ bằng Photorefractive keratectomy (PRK) cùng một thì để giảm
số lần can thiệp trên giác mạc, đồng nghĩa với giảm các nguy cơ do phẫu
thuật gây ra, và cùng lúc tác động lên cả hai yếu tố gây giảm thị lực đó là sự
mờ đục và tật khúc xạ. Tia laser tác động làm bóc bay những mô tổn thương
theo một chương trình điều trị khúc xạ với chỗ bóc dày nhất tại trung tâm là
87 micron. Như vậy PRK vừa góp phần loại bỏ sẹo, vừa điều chỉnh được tật
khúc xạ, và trong trường hợp thị lực tối đa cao sẽ rất thích hợp vì sau phẫu
thuật bệnh nhân có thị lực khá tốt. Thực tế, trong trường hợp này, thị lực
không kính sau mổ 1 tháng là 5/10, thị lực tối đa với kính là 7/10 tăng thêm
một hàng so với trước mổ, độ loạn chỉ còn -1,00 diop, giảm đáng kể so với
trước mổ là -4 diop (TL = 1/10, BCVA = 6/10)
Thường quy, bước đầu tiên của phẫu thuật điều trị tổn thương đục trong nhu
mô là cạo biểu mô cơ học bằng tay với dụng cụ phẫu thuật như dao 15 hoặc
dao Hockey. Sau đó tia laser được chiếu trực tiếp lên nhu mô đã bộc lộ để
làm bay hơi lớp mô đục. Phương pháp nạo biểu mô bằng tay dễ gây đau
nhức sau phẫu thuật do gờ của biểu mô lởm chởm, kích thích lâu và bề mặt
không được mịn màng khó lòng cho kết quả khúc xạ tốt, do vậy chúng tôi sử

dụng dao tạo vạt biểu mô tự động, epikeratome (Moria, Pháp) để tách và bỏ
lớp biểu mô bên trên, bộc lộ bề mặt nhu mô nhẵn, phẳng, đều đặn bên dưới.
Nhờ vậy bề mặt nhu mô sau khi chiếu laser cũng mịn màng hơn.
Một trong những vấn đề của thoái hóa giác mạc giải băng đó là tái phát sau
khi điều trị, trường hợp này thời gian theo dõi còn ít do vậy cần thêm thời
gian mới có thể trả lời được câu hỏi này. Tuy nhiên, nguyên nhân gây tổn
thương không phải là yếu tố nội sinh, mà là do chấn thương bỏng vôi, tác
động mạnh, cấp tính, nồng độ cao tại chỗ, trong một thời điểm. Sau đó, tác
nhân gây bệnh ngưng tiếp xúc hoàn toàn, không để lại một phản ứng viêm
mãn tính, âm ỉ, đó cũng là lý do giải thích tại sao thoái hóa chỉ ở trên bề mặt,
rất mỏng và không phát triển thêm về chiều sâu trong suốt thời gian dài 22
năm. Với những yếu tố trên chúng tôi nghĩ khả năng tái phát sẽ không cao.
Những vấn đề cần tiếp tục theo dõi trên trường hợp này đó là khả năng sẹo
mỏng giác mạc (haze) tuy nguy cơ không cao do mức độ giác mạc lấy đi
không sâu và tật khúc xạ dưới -6 diop (độ cầu tương đương: -4.25 diop).
Vấn đề tiếp theo cần theo dõi đó là sự thay đổi khúc xạ trong quá trình lành
sẹo.
Như vậy, có thể thấy trong trường hợp sẹo giác mạc mỏng, khi đo được khúc
xạ và nhất là thị lực tối đa cao đi kèm, thì PRK tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so
với PTK, mở ra hướng ứng dụng PRK trong điều trị sẹo giác mạc mỏng kết
hợp điều chỉnh khúc xạ thì, thay vì phải tiến hành 2 loại phẫu thuật như kinh
điển.
Tuy nhiên, trong trường hợp sẹo dày, không đo được khúc xạ hoặc thị lực tối
đa thấp, cách biệt không đáng kể so với thị lực không kính thì PRK sẽ không
có ý nghĩa.