Đặc điểm nhiễm trùng huyết do klebsiella tại Bệnh Viện Nhi đồng 2 năm 2000 - 2003

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO KLEBSIELLA
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2000 - 2003
Võ Công Đồng∗, Phùng Nguyễn Thế Nguyên∗

TÓM TẮT
95 trường hợp NTH do Klebsiella tại Bệnh Viện Nhi đồng 2 trong 4 năm từ 2000 đến 2003. Đây là tác
nhân chiếm tỷ lệ NTH cao nhất (34,4%). Tỷ lệ NTH bệnh viện là 83,2%. NTH chủ yếu là ở sơ sinh
(81,1%). Các biểu hiện lâm sàng không chuyên biệt. Tỷ lệ sốc nhiễm trùng là 27,4%. 100% là do
Klebsiella pneumoniae, tác nhân nầy kháng cao với các kháng sinh thường dùng như cefotaxime,
ceftazidime. Các kháng sinh còn nhạy tốt với Klebsiella là cefepim, quinolones, imipenem và amikacine.

SUMMARY
A STUDY OF SEPSIS CAUSED BY KLEBSIELLA AT CHILDREN HOSPITAL N0 2
FROM 2000 TO 2003.
Vo Cong Đong, Phung Nguyen The Nguyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 29 - 32

From 2000 to 2003, at children hospital N0 2, we had 95 cases of sepsis caused by Klebsiella,
occupied incidence of sepsis was 34,4%. 83,2% was hospital - acquired infection and 81,1% was in
neonates. 38,9% had sepsis, 33,7% had severe sepsis and 27,4% had septic shock. The clinical features of
were not specific for diagnosis this agent. The result of culture showed that 100% were Klebsiella
pneumoniaee. This bacteria resistants to conventional parenteral antibiotics such as cefotaxime in 66,7%,
ceftriaxone in 65,6%, ceftazidime in 59,4%. However, it responses to cefepim in 70,7%, quinolones in
87,5% and imipenem in 96,6%.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trò và

hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết
(NTH). Song NTH vẫn là một trong những nguyên
nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em. Tỷ lệ NTH không
ngừng gia tăng cùng với việc sử dụng ngày càng
nhiều các phương tiện xâm lấn trong chẩn đoán và
điều trò. Tình trạng sử dụng kháng sinh quá mức hiện
nay làm xuất hiện những dòng vi trùng kháng thuốc
và làm tăng NTH do vi khuẩn mắc phải tại bệnh viện.
Những công trình nghiên cứu NTH gần đây cho thấy
Klebsiella spp chiếm tỷ lệ rất cao trong NTH (58%)(6).
Các kết quả nghiên cứu NTH tại Bệnh Viện Nhi Đồng
2 trước đây cho thấy Klebsiella spp cũng là tác nhân
gây bệnh chiếm tỷ lệ cao (31,4%) nhất là vi khuẩn
mắc phải tại bệnh viện.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nầy với mục
đích nêu lên được các đặc điểm dòch tễ học, lâm
sàng, cận lâm sàng và tình hình đề kháng kháng sinh
của tác nhân nầy, nhằm giúp các bác só lâm sàng có
thể chẩn đoán sớm, lựa chọn kháng sinh thích hợp.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhi nhập Bệnh viện Nhi đồng 2
trong thời gian nghiên cứu thỏa những tiêu chuẩn
sau:
* Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Có ít nhất
2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
+ Thân nhiệt > 38 oC hoặc < 36 oC.

∗ Bộ môn Nhi-ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng 2.

29


+ Nhòp tim nhanh theo tuổi:

KẾT QUẢ

- Mạch ≥ 160 lần/phút ở trẻ ≤ 12 tháng.

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết

- Mạch > 150 lần/phút ở > 12 tháng.

Trong 4 năm (2000 – 2003) có 275 trường hợp
NTH cấy máu dương tính. Trong đó 95 trường hợp do
Klebsiella, tỷ lệ là 34,4%. Tỷ lệ NTH do Klebsiella
phân bố trong các năm như sau:

+ Nhòp thở nhanh theo tuổi:
- Nhòp thở ≥ 60 l/p ở sơ sinh.
- Nhòp thở ≥ 50 l/p ở bệnh nhân < 12 tháng.
- Nhòp thở ≥ 40 l/p ở bệnh nhân < 5 tuổi.

2000
24 (25,3%)

- Nhòp thở > 30 l/p ở bệnh nhân ≥ 5 tuổi.

Dòch tễ học

+ Bạch cầu trong máu (trẻ > 1 tháng) >
12.000/mm3 hoặc bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc bạch
cầu non > 10%.

2001
36 (37,9%)

2002
16 (16,8%)

2003
19 (20%)

18 trẻ (16,8%) mắc phải trước khi nhập bệnh
viện nhi đồng 2 (nhiễm trùng huyết cộng đồng). 79
trẻ (83,2%) nhiễm trùng bệnh viện, trong đó 39
(41,1%) ở khoa sơ sinh. Tỷ lệ NTBV của trẻ sơ sinh là
66 trẻ (85,7%) và trẻ > 1 tháng là 13 trẻ (72,2%),
khác biệt không có ý nghóa thống kê (p = 0,16).

* Cấy máu dương tính với Klebsiella.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.

52 trường hợp (54,7%) là nam. Tuổi chủ yếu là sơ
sinh 77 trẻ (81,1%), kế đế là nhũ nhi 15 trẻ (15,6%).

Có 3 trẻ ngoài các lứa tuổi trên (3,3%).

Các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được
hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và thực
hiện các xét nghiệm cần thiết.

36 trường hợp (46,8%) nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh
non tháng.

Cấy máu được thực hiện tại khoa vi sinh bệnh
viện nhi đồng 2.

47 trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh, 48 trẻ ở các
tỉnh phụ cận.

Tất cả dữ liệu được thu thập vào bệnh án
mẫu thống nhất và được phân tích bằng phần
mềm SPSS 10.0.

Phân bố nhập viện theo tháng

Số ca
30
16
15
4

6

7

5

14

14
8

9

8

3

1

0
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Tháng

Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng
Mạch nhanh
Môi tái
Rối loạn tri giác
Thở nhanh
Sốt
Chướng bụng
Da nổi bông

30

Tần suất
78
60
58
49

43
41
38

%
82,1
63,2
61,1
51,6
45,3
43,1
40,0

Triệu chứng
Phục hồi da > 3 giây
Thiểu niệu
Xuất huyết da
Sốc
Xuất huyết tiêu hóa
Hoại tử da
Gan > 2 cm
Co giật
Tiểu máu

Tần suất
33
32
29
26
24

14
8
4
1

%
34,7
33,7
30,5
27,3
25,3
14,7
8,4
4.3
1,1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

Trong 58 trẻ rối loạn tri giác: 2 trẻ mê, 13 trẻ lơ
mơ, 43 trẻ li bì.
Phân chia theo diễn tiến bệnh
Có 37 trẻ (38,9%) bò nhiễm trùng huyết, 32 trẻ
(33,7%) nhiễm trùng huyết nặng và 26 trẻ (27,4%)
sốc nhiễm trùng.
Ngõ vào của vi trùng
37 trường hợp (38,9%) không phát hiện ngõ vào,
34 trường hợp (35,7%) có ngõ vào từ đường tiêu hóa,

16 trường hợp (16,8%) có ngõ vào từ đường hô hấp, 4
trường hợp (4,3%) từ vết mỗ bò nhiễm trùng và 4
trường hợp (4,3%) từ catheter trung ương.
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Thiếu máu †
Tăng bạch cầu > 20.000
Giảm bạch cầu < 4.000
Giảm tiểu cầu †
CRP > 20 mg/l
Suy thận (creatinin > 1,5 mg%)
SGOT > 100 U/L
SGPT > 100 U/L
DIC

Tần suất
39
22
17
56
80
9
10
9
12

%
41
23,1
17,8

62
84,2
9,4
10,5
9,4
12,6

Kết quả cấy máu cho thấy toàn bộ Klebsiella là
Klebsiella pneumoniae
Tính kháng
pneumoniae

thuốc

của

Klebsiella

Ampi Aug Cefo Ceftr Cefta Cefe Gent Amik Pefl Imip
m
i
z
a
o
Nhạy
0 18,8 8,3 9,4 31,3 70,7 3,1 72,5 68,8 96,6
(%)
Kháng
trung
0 53,1 20,8 21,9 6,3 19,8 7,3 3,6 18,7 1,4

gian
(%)
Kháng
100 28,1 66,7 65,6 59,4 8,3 88,5 22,9 12,5 2,5
(%)

52 (54,7%) trẻ tử vong. Tỷ lệ tử vong ở trẻ bò sốc
nhiễm trùng là 88,5%, nhiễm trùng huyết nặng là
43,8% và NTH là 40,5%.

BÀN LUẬN
Trong 4 năm từ 2000-2003, có 275 trường hợp
NTH thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu của chúng tôi, trong

đó 181 trường hợp (65,8%) NTH do vi trùng gram
âm. Một số nghiên cứu NTH trong nước cũng cho
thấy vi trùng gram âm là tác nhân chiếm đa số (2,3,4,7).
Klebsiella là vi trùng gram âm gây NTH với tỷ lệ cao
nhất tại bệnh viện chúng tôi 34,5%. Theo Philip
Toltzis tác nhân nầy chiếm vò trí thứ 5 sau Coagulasenegative Staphylococci, Enterococci, Candida spp,
Staphylococcus aureus trong NTH bệnh viện ở trẻ
em ở 49 bệnh viện tại Hoa ky(10).ø Đây cũng là tác
nhân gây nhiễm trùng bệnh viện, nhất là ở trẻ sơ
sinh. Theo võ đức trí, tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, tác
nhân nầy chiếm 45,7% NTH sơ sinh(5). Theo Phạm
Thò Xuân Tú, tại Viện Nhi Trung Ương, Klebsiella
chiếm 58%. Cùng với những vi trùng Acinetobacter,
E. coli, Klebsiella đang là 1 tác nhân chính yếu gây
nhiễm trùng bệnh viện ở ở các khoa sơ sinh, săn sóc
tăng cường sơ sinh.

Tỷ lệ nhiễm trong năm 2001 nhiều hơn các năm
khác, trong năm nầy tại bệnh viện chúng tôi có nhiều
trường hợp NTH do Klebsiella ở trẻ sơ sinh xảy ra vào
các tháng 8, 9, 10. Ở các năm còn lại tỷ lệ NTH do tác
nhân nầy phân bố tương đối đều trong năm, không
có tình trạng bùng phát nhiễm trùng bệnh viện.
Kiểm soát tốt nhiễm khuẩn đã hạn chế được tình
trạng nhiễm trùng bệnh viện.
Những biểu hiện nhiễm trùng huyết nặng có
tỷ lệ cao: 61,1% có rối loại tri giác (thường trẻ li bì,
kế đến là lơ mơ), 33,7% có thiểu niệu, tuy vậy chỉ
có 9,4% có cretinine máu > 1,5 mg%. 26 trẻ biểu
hiện sốc, khi so với các tác nhân khác chúng tôi
nhận thấy tỷ lệ sốc do Klebsiella cao hơn (p =
0,02). Những trẻ sốc và NTH nặng có tỷ lệ tử vong
cao hơn những trẻ NTH (p = 0,000). Tỷ lệ lớn
bệnh nhân không sốt (54,7%) và bệnh nhân có
bạch cầu trong giới hạn bình thường (59,1%) có
thể phản ánh tình trạng miễn dòch kém của bệnh
nhi hoặc độc lực của vi trùng.
Có 14 trẻ (14,7%) biểu hiện hoại tử da ở chi (đầu
ngón tay, chân) ở mũi, tai. Biểu hiện nầy chỉ có ở
những trẻ NTH do Klebsiella mà không thấy ở các tác
nhân khác. Mặc dầu y văn cho thấy đây không phải là
triệu chứng chuyên biệt, có thể do nhiều tác nhân
gây nên.

31

84,2% trẻ có CRP tăng cao, xét nghiệm nầy giúp
hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh. Chúng tôi
không thấy tương quan giữa nồng độ CRP và tỷ lệ tử
vong (p = 0,47).
Kết quả cấy máu cho thấy Klebsiella tại bệnh viện
chúng tôi là Klebsiella pneumoniae. Đây là trực khuẩn
gram âm đường ruột, lây nhiễm qua tiếp xúc bàn tay
khi chăm sóc không rữa tay, hay lây qua dụng cụ
tiêm truyền không vô trùng.
Các nghiên cứu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, Bệnh
Viện Đa Khoa An Giang và Trung Tâm Bệnh Nhiệt
Đới cũng cho thấy Klebsiella pneumoniae. Tại Viện
Nhi Trung Ương, theo Phạm Thò Xuân Tú, Klebsiella
pneumoniae chiếm 80,4%, kế đến là Klebsiella
ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis(6).
Tác nhân nầy kháng hoàn toàn với ampicillne
(100%), các nghiên cứu gần đây đều cho thấy nhận
xét nầy. Vi trùng nầy cũng kháng rất cao với
cephalosporine thế hệ thứ 3, những kháng sinh nầy
thường được lựa chọn đầu tiên trong điều trò NTH:
cefotaxime (66,7%), ceftriaxone (65,6%), cefazidime
(59,4%). Theo Lê Đăng Hà tỷ lệ Klebsiella kháng với
ceftriaxone là 67,8%, với cefotaxime là 58,5% và với
ceftazidime là 26,3%(1). Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, năm
2000, tỷ lệ kháng với cephalosporine thế hệ thứ 3 là
ceftriaxone 46,2%, ceftazidime là 86,7%(2). Việc sử
dụng rộng rãi cephalosporine thế hệ thứ 3 làm tăng
tính kháng của vi trùng với nhóm kháng sinh nầy.
các kháng sinh mới như cefepim, quinolones và
imipenem tỷ lệ kháng thấp hơn. Tuy vậy, những

kháng sinh nầy thường đắt tiền, làm tăng chi phí
điều trò. Với tình trạng gia tăng tính kháng thuốc hiện
nay, cần có những lựa chọn kháng sinh thích hợp
nhằm khống chế nhiễm trùng của bệnh nhân đồng
thời cũng hạn chế tính kháng thuốc đang ngày một
gia tăng.

32

KẾT LUẬN
Qua 95 trường hợp NTH do Klebsiella
pneumoniaee, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Đây là tác nhân gây NTH nói chung và NTBV với tỷ lệ
cao nhất. Chủ yếu gây NTH ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ NTH
là 38,9%, NTH nặng là 33,7% và sốc nhiễm trùng là
27,4%. Tăng CRP > 20 mg/l có tỷ lệ cao (84,2%). Tác
nhân nầy kháng cao với cephalosporine thế hệ thứ 3.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Lê Đăng Hà (2001). Kết quả giám sát kháng thuốc của
các chủng vi khuẩn gây bệnh ở việt nam năm 2001.
Kháng thuốc của vi khuẩn. Nhà xuất bản y học: 1-12.
Võ Hồng Lónh (2000). Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh
viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ rẫy.
Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú; chuyên ngành nội.
Nguyễn Ngọc Rạng (2001). Nhiễm khuẩn huyết sơ
sinh: các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng
sinh. Thời sự y dược học tháng 10/2001; 6(5): 258-261.
Lê Thò Thu Thảo (2001). Một số đặc điểm về dòch tễ
học, lâm sàng, và vi trùng học của nhiễm trùng huyết
Gram âm. Y học thực hành- số 2/2001: 6-11
Võ Đức Trí (2000). Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng
huyết sơ sinh; Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú;
chuyên ngành nhi.
Phạm Thò Xuân Tú (2002). Đặc điểm lâm sàng, sinh
học của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh. Nhi khoa tập 10:

86-91.
Hà Mạnh Tuấn (1992). Góp phần nghiên cứu nhiễm
trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt
nghiệp bác só nội trú chuyên ngành nhi.
Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa (2002)
Clinical practice parameters for hemodynamic support
of pediatric and neonatal patients in septic shock J
Pediatr (Rio J). 78(6):449-66
Fridkin SK (2001). Increasing prevalence of
antimicrobial resistance in intensive care units.
Critical Care Medicine; 29(4): 64-68
Philip Toltzis (2004). Antibiotic-resistant gramnegative bacteria in hospitalized children. Clinics in
Laboratory Medicine Volume 24 • (2).
Robert A. Balk (2000). Severe sepsis and septic shock:
difinition, epidermiology, and clinical manifestation.
Critical
Care
Clinics;
16(2).
World
Health
Organization (2001). Anaemia. The clinical use of
blood: 38-56.
William C. Gruber (1998). Klebsiella. Textbook Of
Pediatric Infectious Diseases. Edited by Ralph D.
Feigin, James D. Cherry. 4th edition. America: W.S.
Saunders Company:1299-1301.