Nhân một trường hợp nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương pháp lich-gregoir

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮM LẠI
NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICH-GREGOIR
Trần Lê Duy Anh*, Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Văn Trí Dũng*, Trần Phúc Hòa*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quanglà một phẫu thuật khó đòi
hỏi sự tỉ mỉ và thuần thục của phẫu thuật viên. Phẫu thuật này có ưu điểm là thực hiện hoàn toàn ngoài phúc
mạc nên giảm thiểu tai biến – biến chứng so với nội soi trong phúc mạc, ngoài ra khoang ngoài phục mạc sinh lý
hơn, ít quan ngại việc xì dò nước tiểu vào ổ bụng. Mục tiêu của chúng tôi là báo cáo kết quả bước đầu của phẫu
thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ngoài phúc mạc nhân một trường hợp niệu quản cực đại tại
khoa Ngoại niệu – Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 1 trường hợp niệu quản cực đại. Bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên.
Niệu quản được làm nhỏ và tạo hình ngoài cơ thể.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật 300 phút. Mất máu không đáng kể, chưa ghi nhận tai biến – biến chứng.
Thời gian nằm viện 3 ngày. Hết đau sau 2 ngày. Rút dẫn lưu sau 1 ngày. Rút thông tiểu sau 2 ngày. Sau 1
tháng tái khám rút JJ, siêu âm thận còn ứ nước độ II.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên
là phẫu thuật an toàn, hiệu quả,ít tai biến – biến chứng, có thể tiến hành thường quy trên những bệnh lý của
niệu quản đoạn chậu. Tuy nhiên chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này trên một cố lượng bệnh nhân lớn hơn
nhằm đưa ra những nhận xét khách quan và chính xác hơn.
Từ khóa: Cắm lại niệu quản vào bàng quang, nội soi ngoài phúc mạc.

ABSTRACT
RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION BY lICH-GREGOIR’S
PROCEDURE – A CASE REPORT
Tran Le Duy Anh, Truong Hoang Minh, Nguyen Van Tri Dung, Tran Phuc Hoa

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 466 - 471
Background and purpose: Retroperitoneal laparoscopic ureteral reimplantation is a difficult operation that
demands deftness and skillfulness of the surgeon. By using this new method of surgery which occur totally
outside of the peritonaeum, a greater number of catastrophes and complications can be decreased in compare with
the endoscopy surgery inside of the peritonaeum. In addition, there would be less chance of urine leaks into the
abdomen while doing the surgery outside of the peritonaeum. Our report’s aim is to inform about the first result
of a specific surgery case that use the new method mentioned above in our - Kidney transplant- 115 Hospital for
people.
Object and method of study: A study is on a case which patient has mega-urethra. Patient is operated
using the Retroperitoneal laparoscopy according to the new adopted Lich-Gregoir method. The purpose of the
surgery is to reform the urethra’s shape from outside of the abdomen and make the it becomes smaller.
*

Bệnh viện Nhân Dân 115
Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh

466

Email:

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

Outcome result: It took 300 minutes to finish the operation. The loss of blood is trivial. No catastrophes or
complication has been recorded. The period of hospitalization is 3 days. The patient has no sign of hurts after two
days of the surgery. Drainage-tube is taken out after 1 day. Foley is also taken out after 2 days. The follow-up

examination 1 months after the surgery is to take out the JJ tube. Ultrasound scan result shows patient’s kidney
still are in nephrohydrosis stage 2.
Conclusion: Endoscopy surgery outside of the peritonaeum to re- plug urethra into the bladder is a safe and
effective remedy, which brings less chance of catastrophe and complication, and can be used more often on some of
the sickness related to pelvis bone’s urethra area. However, we still need further research and study on a certain of
numbers of patients to have a clearer and more objective, more accurate figures and conclusion.
Key words: Ureteral reimplantation, retroperitoneal laparoscopic.
phẫu trường tương đối rộng rãi, có thể tìm thấy
ĐẶT VẤN ĐỀ
bàng quang và niệu quản dễ dàng. Tuy nhiên
Cắm lại niệu quản vào bàng quang là một
ngã trong phúc mạc thường ít được các bác sĩ
phẫu thuật thường được thực hiện trên bệnh nhi
niệu khoa thực hiện do e ngại việc xì dò nước
để điều trị các bất thường bẩm sinh của niệu
tiểu vào ổ bụng, và không sinh lý do niệu quản
quản như: niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản,
– bàng quang là cơ quan nằm hoàn toàn ngoài
trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản
phúc mạc.
cực đại(5)... Trong các bệnh lý bẩm sinh trên thì
Khoang ngoài phúc mạc được xem là quen
niệu quản cực đại là tình trạng hiếm gặp, chiếm
thuộc với các bác sĩ niệu khoa, nhưng việc tiếp
khoảng 4% trong tất cả các trường hợp ứ nước
cận bàng quang qua khoang này rất khó khăn,
của niệu quản. Nam giới thường mắc cao gấp 4
nguy cơ thủng phúc mạc cao, phẫu trường nhỏ.
lần nữ giới. Thường gặp ở niệu quản trái hơn
Tuy vậy, với ưu điểm là việc phẫu thuật thực

niệu quản phải. Tỷ lệ mắc cả 2 niệu quản chiếm
hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc nên những quan
khoảng 20% tổng số các trường hợp. Thông
ngại về việc xì dò nước tiểu hay tổn thương các
thường, niệu quản cực đại có thể phát hiện qua
cơ quan trong phúc mạc được khắc phục tối đa.
siêu âm trong thai kỳ(1). Tuy nhiên, một số ít
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh
trường hợp chỉ phát hiện khi bệnh nhân đến
giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi
khám với triệu chứng đau lưng kéo dài.
ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng
Việc tạo hình và cắm lại niệu quản vào bàng
quang theo phương pháp Lich-Gregoir nhân
quang có thể được thực hiện bằng nhiều
điều trị một bệnh nhân niệu quản cực đại.
phương pháp với ưu nhược điểm khác nhau.
Trước hết là phương pháp mổ hở kinh điển
với ưu điểm là phẫu trường rộng, có thể tiếp cận
niệu quản và bàng quang dễ dàng, thực hiện
phẫu thuật tương đối nhanh và dễ dàng kiểm
soát các tai biến có thể xảy ra trong quá trình
mổ. Tuy nhiên bất lợi lớn của phương pháp này
là bệnh nhân phải chịu một đường mổ dài, đau
sau mổ nhiều, thời gian nằm viện hậu phẫu kéo
dài.
Kế đến là nội soi trong phúc mạc được thực
hiện đầu tin tại bệnh viện Bình Dân năm 2006.
Ưu điểm của phương pháp này là đường mổ
nhỏ, thời gian nằm viện và đau sau mổ ít hơn,

Chuyên Đề Thận Niệu

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là báo cáo một trường hợp lâm sàng
được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115
vào tháng 3/2012.

Hành chánh
Bệnh nhân: Phạm Thanh Bảo N. – nữ giới
Sinh năm: 1991
Lý do nhập viện: đau hông trái
Bệnh sử: cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân
đau hông trái, khám phát hiện thận ứ nước độ
II, được đặt JJ và rút sau 1 tuần. Nay bệnh nhân
đau hông trái nhiều, đau âm ỉ, đau lan xuống hạ

467


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

vị lệch trái, đến khám và nhập viện tại BVND
115.
Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường.

Tiến trình phẫu thuật

Việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tiến
hành như các trường hợp mổ hở thông thường.

Lâm sàng: bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn
đau hông trái, rung thận trái đau (+).

Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư thế nằm
ngửa.

Cận lâm sàng

Rạch da 1,5cm ngay đầu đường Gibson
(điểm 1/3 ngoài đường nối rốn với gai chậu
trước trên). Bóc tách khi thấy đường trắng. Bơm
hơi 400ml tạo khoang ngoài phúc mạc với bao
cao su. Đặt trocar 10mm vào vị trí . Đặt camera
vào bờ dưới ngoài phúc mạc lên trên. Đặt tiếp
trocar 10mm ngay giữa đường Gibson. Qua
trocar này bóc tách và vén phúc mạc lên trên.
Đặt tiếp trocar 5 mm vo vị trí giữa rốn và xương
mu.

CTM:
(69.6 %)

BC

12.29k/ul

N:

8.55

k/ul

TPTNT: bình thường
SIÊU ÂM: niệu quản trái dãn to, thận trái ứ
nước độ II
CT SCAN: dãn lớn toàn bộ niệu quản trái,
bể thận và các đài thận trái, nghi ngờ niệu quản
trái đổ vào bàng quang ở vị trí thấp hơn bình
thường. Không thấy sỏi cản quang hệ niệu. Hai
thận ngấm thuốc và bài tiết thuốc cản quang
bình thường.

Hình 2: vị trí vào các trocar
Bóc tách theo cơ thắt lưng chậu đi xuống
dưới sẽ thấy động mạch chậu ngoài và động
mạch chậu chung.
Niệu quản sẽ bắt chéo bó mạch chậu chung
ngay vị trí này (niệu quản phải bắt chéo động
mạch chậu ngồi). Bóc tách theo niệu quản
hướng xuống dưới vào trong đến vị trí niệu
quản cắm vào bàng quang. Cố gắng bóc tách
niệu quản tương đối dài để công đoạn đưa niệu
quản ra ngoài cơ thể được dễ dàng.
Hình 1: MSCT scan dựng hình hệ niệu
X QUANG BQ CẢN QUANG: Không ghi
nhận hiện tượng trào ngược bàng quang –
niệu quản.

468

Cắt đoạn niệu quản vị trí gần bàng quang,
khâu kỹ đầu dưới niệu quản. Đưa đầu niệu
quản còn lại ra ngoài. Cắt bớt và làm nhỏ lại
đoạn niệu quản dãn. Đặt sẵn thơng JJ trong lòng
niệu quản và khâu 1 mối chỉ hờ ngay đầu niệu

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
quản. Dùng chỉ catgut cố định ống JJ vào niệu
quản.

Nghiên cứu Y học

Hậu phẫu
Thời gian đau sau mổ: 2 ngày
Rút dẫn lưu sau 1 ngày
Rút thông tiểu sau 3 ngày
Xuất viện sau 3 ngày

Sau 4 tuần
Bớt đau hông trái, vết mổ lnh tốt
TPTNT: trong giới hạn bình thường
Siêu âm: Thận trái ứ nước độ I - độ II.
Bệnh nhân được rt JJ.

BÀN LUẬN
Hình 3: Đưa đầu niệu quản ra ngoải
Đưa niệu quản trở lại cạnh bàng quang.
Luồn niệu quản dưới dây chằng tròn. Bơm căng
bàng quang bằng 250 ml nước muối sinh lý pha
betadine. Bộc lộ thành bên bànng quang, xẻ lớp
cơ đến lớp niêm mạc. Cắm lại niệu quản vào
bàng quang theo phương pháp Lich – Gregoir
có cải biên.
Kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu cạnh
niệu quản. Khu phục hồi 3 lỗ trocar. Kết thúc
phẫu thuật.

Theo dõi hậu phẫu
Theo dõi tình trạng vết mổ, lượng dịch và
tính chất dịch trong ống dẫn lưu.
Đánh giá sơ bộ kết quả phẫu thuật dựa trên
các tiêu chí: tình trạng đau, thời gian rút dẫn
lưu, các biến chứng sớm, thời gian nằm viện.
Sau 1 tháng: đánh giá tình trạng vết mổ, tình
trạng ứ nước thận, tình trạng nhiễm trùng niệu
và rút sonde JJ niệu quản.
Sau 3 tháng: đánh giá hiệu quả của phẫu
thuật dựa trên siêu bụng, UIV, chụp bàng quang
cản quang.

KẾT QUẢ
Trong mổ
Thời gian mổ: 300 phút
Lượng máu mất: khoảng 50 ml

Tai biến: không

Chuyên Đề Thận Niệu

Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng
quang thường được áp dụng trên bệnh nhân nhi
để điều trị các dị tật bẩm sinh của niệu quản.
Còn đối với người trưởng thành, phẫu thuật này
được áp dụng khi có xơ hẹp niệu quản do viêm
nhiễm hay sau phẫu thuật trên niệu quản, hẹp
niệu quản do lao, các tai biến sản phụ khoa..(,2,5).

Vì sao chọn khoang ngoài phúc mạc?
Về việc tiếp cận niệu quản đoạn chậu có 3
cách: mổ hở, nội soi trong bàng quang, nội soi
ngoài bàng quang trong và ngoài phúc mạc.
Chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận niệu
quản đoạn chậu qua nội soi ngoài phúc mạc vì
những lý do sau:
Tính thẩm mỹ cao
Ít lo ngại vấn đề xì dò nước tiểu trong ổ
bụng.
Giảm thiểu những tai biến, biến chứng khi
tiến hành nội soi trong phúc mạc.
Phẫu trường quen thuộc với bác sỹ niệu
khoa.
Ngoài ra, khi phẫu thuật thuần thục với
phẫu trường chật hẹp vùng chậu sẽ là tiền đề
thuận lợi cho những can thiệp sâu hơn vào các
cơ quan vùng này như bàng quang, tiền liệt

tuyến, hay ống bẹn.
Điểm quan trọng khi thực hiện phẫu thuật
này là việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc.
Công việc này đòi hỏi sự tỉ mỉ khi bóc tách và
vén lá phúc mạc vào trong, lên trên. Khi lá phúc

469


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

mạc bị thủng trong quá trình bóc tách sẽ làm
cho khoang sau phúc mạc bị xẹp và thao tác
phẫu thuật sẽ rất khó khăn, nhiều khi phải
chuyển sang nội soi trong phúc mạc hoặc mổ
hở.

Do có tạo đường hầm dưới niêm mạc nên
việc chống trào ngược bàng quang niệu quản
sau rút JJ rất tốt(1,4).

Làm nhỏ niệu quản?

Khi tạo đường hầm dưới niêm mạc phải
đảm bảo tỉ lệ đường kính niệu quản và chiều dài
đoạn niêm mạc không nhỏ hơn 1/5.

Trên bệnh nhân này, do đoạn niệu quản

cuối mất chức năng, giãn to nên phải được cắt
bỏ bớt và làm hẹp lại khẩu kính của niệu quản.
Công việc này được chúng tôi tiến hành bằng
cách đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocar 10,
sau đó tạo hình niệu quản một cách tỉ mỉ. Lưu ý
các mạch máu nuôi niệu quản phải được đảm
bảo để tránh tình trạng hoại tử niệu quản hậu
phẫu do thiếu máu nuôi. Đặt sẵn 1 thông JJ
trong lòng niệu quản, khâu 1 mối chỉ chờ ở đầu
niệu quản và khâu 1 mối chỉ cagut để cố định
tạm thông JJ vào thành niệu quản. Khi đưa niệu
quản vào lại vị trí bình thường, phải cẩn thận
không làm xoắn vặn niệu quản.

Thời gian phẫu thuật?
Bảng 1: so sánh kết quả giữa các tác giả
Tác giả
Số lượng
[6]
Fergany A – 2001
04
Pranjal Modi –
05
[7]
2005
Puntambekar –
05
[8]
2006
Thuấn – 2007

19
Chúng tôi
01

Đối tượng Thời gian mổ
Heo
150p
Người lớn
227p
Người lớn

220p

Người lớn
Người lớn

164p
300p

Về cơ bản đây là một phẫu thuật khó đòi hỏi
thời gian mổ kéo dài. Do đây là trường hợp đầu
tiên thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115 nên
thời gian mổ dài hơn so với những nghiên cứu
khác. Hy vọng trong tương lai không xa, với
một số lượng bệnh nhân nhiều hơn và sự thuần
thục của phẫu thuật viên sẽ rút ngắn thời gian
phẫu thuật nhiều hơn.

Phương pháp cắm lại niệu quản?
Có nhiều phương pháp cắm lại niệu quản

vào bàng quang nhưng chúng tôi chọn phương
pháp Lich-Gregoir có cải biên vì:
Không quá khó thực hiện.

470

Một số lưu ý khi thực hiện phương pháp
này:

Niệu quản phải tương đối tự do dưới đường
hầm để tránh tình trạng chít hẹp niệu quản nội
thành hậu phẫu.
Vị trí cắm niệu quản phải càng thấp về phía
tam giác bàng quang càng tốt để niệu quản ít bị
gập góc khi bàng quang căng.

Những khó khăn gặp phải trong quá trình
phẫu thuật?
Khó khăn nhất là khi tiến hành khâu niệu
quản vào bàng quang. Công việc này đòi hỏi sự
kiên nhẫn, tỉ mỉ cũng như sự khéo léo của phẫu
thuật viên(1,4,5).
Việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc
phải được tiến hành một cách thận trọng nhằm
giảm tối đa tai biến thủng phúc mạc sẽ gây
nhiều khó khăn khi tiến hành phẫu thuật.
Vướng dây chằng tròn làm trở ngại trong
quá trình cắm niệu quản vào bàng quang. Đây
là bệnh nhân nữ trẻ nên chúng tôi quyết định
giữ dây chằng tròn, và do đó làm kéo dài thời

gian phẫu thuật. Đối với phụ nữ lớn tuổi
chúng ta có thể cắt bỏ dây chằng này mà
không gặp trở ngại gì.

Tương lai?
Với việc thực hiện thuần thục phẫu thuật nội
soi ngoài phúc mạc vùng chậu chúng ta có thể
áp dụng để điều trị hầu như tất cả các bệnh lý
vùng chậu như bướu bàng quang, ung thư tiền
liệt tuyến, thoát vị bẹn,...

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi
ngoài phúc mạc là một phẫu thuật tuy không
phức tạp nhưng đòi hỏi sự tỉ mỉ và khéo léo
của phẫu thuật viên. Việc tạo hình niệu quản

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
bên ngoài cơ thể đã rút ngắn nhiều thời gian
phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật này bước đầu đã
cho kết quả tốt: sau 1 tháng theo dõi, tình trạng
ứ đau lưng của bệnh nhân giảm nhiều và gần
như hết đau hoàn toàn; tình trạng ứ nước thận
giảm (siêu âm thận ứ nước độ III còn độ II).
Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tuy khó
khăn và thời gian mổ kéo dài hơn nhưng mang

tính sinh lý và ít tai biến – biến chứng hơn so với
nội soi trong phúc mạc.
Tuy nhiên chúng tôi cần thực hiện nhiều
phẫu thuật tương tự để có thể đưa ra những
nhận xét khách quan và chính xác hơn.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

Nghiên cứu Y học

Bladder Flap Ureteral Reimplantation: Survival Porcine Study.
The Journal Of Urology. Vol 166, 1920-1923.
Lay F, Nahon O, Neuzillet Y, et al (2003), Contribution of
laparoscopy to vesico‐ureteral reimplantation on vesicopsoas,
Prog Urology, Vol. 13: 518‐522.
Michael CC (2012). Anomalies and surgery of the ureter in
children. Campbell Walsh Urology. 10th: 3229.
Modi P., Goel R., and Dodiya S. (2005), Laparoscopic
Ureteroneocystostomy For Distal Ureteral Injuries. Urology 66:
751-753.
Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên, và cộng sự. (2007). Phẫu

thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi trong và
ngoài phúc mạc ở người lớn: kinh nghiệm ban đầu qua 8 bệnh
nhân. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 11(1): 241-246.
Puntambekar S., Palep R.J., Gurjar A.M., Sathe R.M., Talaulikar
A.g., Agarwal G.A., Kashyap M. (2006), Laparoscopic
Ureteroneocystostomy with Psoas Hitch., J Minim Invasive
Gynecol. Jul-Aug; 13(4):302-5.
Trần Đức Hòe. (2003).Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết
niệu. Tr 558.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Fergany A, Inderbir S. Gill, Ashraf Abdel-Samee, Jihad Kaouk,
Anoop Meraney And Gyungtak Sung (2001), Laparoscopic

Chuyên Đề Thận Niệu

471