Kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN
ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Châu Quý Thuận*, Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*,
Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*

TÓM TẮT
Tổng quan: Cắt thận nội soi để ghép khác với cắt thận do bệnh lý. Cắt thận nội soi (LLDN) để ghép trên
người cho sống được phát triển trong gần 2 thập niên qua, đã nhanh chóng khẳng định ưu thế so với mổ mở vì ít
biến chứng và sự hồi phục nhanh sau mổ của người cho thận, vì vậy mà số người cho thận tăng lên. Các trường
hợp cắt thận để ghép qua nội soi ở Châu Âu và Bắc Mỹ đa số qua ngả bụng và thường sử dụng bàn tay hỗ trợ. Từ
khi Gaur (Mumbay, Ấn Độ) phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc, kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để
ghép (RPLDN) được nhiều tác giả Châu Á báo cáo. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ
Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN vào tháng 5/ 2004 bởi các đồng nghiệp từ Pháp, và trường hợp RPLDN được thực
hiện đầu tiên vào tháng 8/2005.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Người được chọn mổ cho thận là những người có
liên hệ gia đình của người nhận hoặc động cơ cho là nhân đạo, không phải buôn bán thận. Tiêu chuẩn y học phải
phù hợp với tiêu chuẩn cho-nhận thận của Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy).
Thời gian thực hiện từ tháng 8/2005 đến 5/2011. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2 thận bình thường, bên
thận được chọn là thận bình thường nhưng có chức năng (qua độ thanh thải đồng vị phóng xạ) bằng hoặc kém
hơn chút ít so với thận để lại cho người cho hoặc thận hiến là thận “có vấn đề” (sỏi nhỏ, nang…). Dùng kỹ thuật
RPLDN với 3 trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2 chân trocar (cách 8cm). Thận được
lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo quản thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4 độ C.
Sau đó, cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4 độ C chờ ghép.
Kết quả: Có 106 trường hợp (TH) được thực hiện RPLDN. Gồm 46/106 TH (43,40%) nam và 60/106 TH
(56,60%) nữ. Tuổi trung bình 43,4 ± 8,89 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi; trẻ nhất là 26 tuổi. BMI trung bình = 22,23 ±
3,0, gầy nhất là 17,14; béo mập nhất là 35,41. Thời gian thiếu máu nóng trung bình 273,90 ± 84,81 giây. Máu
mất không đáng kể, không TH nào phải truyền máu, không có TH nào phải chuyển mổ mở. Biến chứng: 2/106

TH dò niệu quản sau ghép, không chảy máu hậu phẫu, không biến chứng tiêu hóa. Thời gian nằm viện trung bình
4,81 ± 1,17 ngày. Chức năng thận còn lại của người cho bình thường sau mổ: Creatinin-huyết thanh trung bình
sau mổ 1,10 ± 0,22mg%. Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép. Creatinin-huyết thanh trung bình của
người nhận thận là 1,18 ± 0,21mg%.
Kết luận: Qua 106 TH dùng RPLDN tại bệnh viện Chợ Rẫy khả thi với ê kíp Việt Nam. Kỹ thuật đơn giản
hơn nội soi ổ bụng cắt thận để ghép, và thật sự an toàn trong điều kiện hiện nay ở nước ta. Giá thành cuộc mổ
ngang với một trường hợp cắt bỏ thận thông thường, không cần các dụng cụ đặc biệt như vợt lấy thận “Lapdisc”,
hay kỹ thuật có bàn tay hỗ trợ “hand- assissted”… Ngoài ra, RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân vì
không đụng đến ruột, dù có khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng chức năng thận vẫn tốt qua theo dõi sau ghép
trên người nhận.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống

* Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Châu Quý Thuận

378

ĐT: 0903626964

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

ABSTRACT
THE RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY IN

CHO RAY HOSPITAL
Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam,
Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 378 - 386
Objective: Laparoscopic live donor nephrectomy (LLDN) reduced the morbidity and also the recuperation’s
time of the donors. Almost of LLDN ware transperitoneal with hand assisted. Since Gaur had introduced the
retroperitoneal laparoscopic techniques, many Asian authors reported the efficacy of it in LLDN that is RPLDN.
In Viet Nam, RPLDN was the first time done in Cho Ray Hospital. The aim of this report is introduction of our
experience of RPLDN on the first series in Viet Nam.
Methods: The methods are prospective description, during from 8/2005 to 5/2011. The donors were chosen
by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital (donor national criteria). All of them were related
living donors, except who can demonstrate the humanitarian motive and non-paid donor. To choose the side of
kidney to remove, we prefer to remain the best function kidney (by renal isotopic scan) or the healthy kidney with
the donor. The abnormally of vessels (2, 3 renal arteries) were not the criteria of side choosing. The RPLDN were
started with 3 trocars, the kidney were removed through an incision of 8cm between 2 posterior trocars. The warm
ischemia time were respected, the washing and preservation of the kidney were done with Euro-Collins solution at
4 Celsius degree.
Results: 106 living related were done by RPLDN (60/106 cases 56.60% females and 46/106 cases 43.40%
males).The average of the warm ischemic time were 273.90 ± 84.81 seconds. No complication neither mortality
were seen. All of grafts were functioned well in the first hour of transplantation. The remaining kidney functioned
good with the average of serum creatinine were 1.10 ± 0.22mg% to compare with 0.86 ± 0.46mg% before the
nephrectomy. All the graft were functioned good with the average of serum-creatinine levels ranged in 1.18 ±
0.21mg%.The average hospitalized time still long in 4.81 ±1.17 days.
Conclusion: Our 106 RPLDN were performed successfully on donors and recipients. The operations were
relatively simple with normal instruments for laparoscopic surgery. It isn’t necessary of Lap-disc and racquet
neither hands- assisted. The RPLDN seems less invasive than LLDN but more difficult.
Keywords: Retroperitoneal living donor nephrectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận từ trường

hợp (TH) đầu tiên bởi Clayman và cộng sự năm
1991(2), đã nhanh chóng phổ biến, một kỹ thuật
được chọn lựa trong phẫu thuật Tiết niệu. Trong
cắt thận qua nội soi ổ bụng trên người cho sống
(LLDN), phẫu thuật nội soi hiện nay đang chiếm
lĩnh vị trí số một, vì tính ít xâm hại so với mổ mở
và kết quả thận lấy ra tốt như với mổ mở. Vai trò
thay thế phẫu thuật mở của LLDN đã được
khẳng đđịnh, nhất là trường hợp thứ 1000 của
Hoa kỳ tại Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006

vừa qua tại Boston, Hoa Kỳ(3).
Hiệu quả đó làm cho số người cho thận tăng
lên từ 50% đến 100% tại các trung tâm Âu-Mỹ.
Tại các nước Châu Á còn phát triển kỹ thuật nội
soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), có
thể mang lại nhiều dễ chịu hơn cho người bệnh.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng,
bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LLDN năm
2004 bởi các đồng nghiệp từ Pháp. Sau đó êkíp
Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội
soi sau phúc mạc cắt thận để ghép ở người cho
sống (RPLDN) từ 8/2005.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

379


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Người cho
thận là người cho cùng huyết thống với người
nhận, hoặc chứng minh được động cơ cho là
nhân đạo, không phải buôn bán thận. Chọn
người cho theo tiêu chuẩn cho-nhận thận của
Bộ Y tế quy định (thông qua Hội đồng Ghép
thận bệnh viện Chợ Rẫy).
Thời gian thực hiện từ tháng 8/2005 đến
5/2011. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2
thận bình thường, bên thận được chọn là thận
bình thường. Bên chọn là:
Thận trái: nếu 2 thận có độ thanh thải qua
đồng vị phóng xạ(Cl Iode 131) bằng nhau.
Thận có Cl Iode 131 kém hơn.
Thận có Cl Iode 131 bằng nhau nhưng có
khiếm khuyết (sỏi nhỏ ở thận, nang lành tính…).
Dùng Kỹ thuật RPLDN với 3 trocar, lấy thận
trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2
chân trocar (cách 8cm). Thận được lấy bảo đảm
thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo
quản thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4
độ C. Sau đó cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4
độ C chờ ghép.

Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt Trocar vào sau

phúc mạc

Phương pháp mổ
Chúng tôi áp dụng phương pháp nội soi sau
phúc mạc lấy thận: tạo khoang sau phúc mạc với
300-400ml khí, sử dụng 3 trocar, bóc tách định vị
cơ thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước
mặt sau và cuống thận, dùng gạc nhỏ choàng

380

qua thận, cắt niệu quản. Rạch da đường hông
lưng nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân trong
cùng. Kẹp và cắt động- tĩnh mạch thận với 2 clip
Hem- O- Loc và 1 clip Titanium 400 cho mỗi
thành phần. Rạch lớp cân và lấy thận đặt vào
khay rửa thận.

Đối tượng
Là những người cho thận được chọn theo
tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội đồng
Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy.

Kỹ thuật tiến hành
-Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Nằm
nghiêng tư thế mổ sỏi thận. Gập góc đủ để thắt
lưng dãn rộng.
- Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại
đường giữa 2-3 cm trên mào chậu. Bơm hơi sau
phúc mạc bằng 300-400ml khí trời qua 1 ống

thông Nelaton với condom hoặc đầu ngón tay
găng. Trocar thứ 2 loại 5mm, nằm trên đường
nách trước sau khi bóc tách phúc mạc khỏi thành
bụng bằng chính Telescope qua trocar đầu tiên
(loại 30% hay 0 độ). Trocar thứ 3 loại 10mm tại
vùng tam hoặc tứ giác Gryntfelt.
- Khoảng cách giữa 2 trocar 10mm, nên chọn
trước khoảng 8cm, cũng là nơi sẽ rạch mở thắt
lưng để lấy thận ra. (đường kính ngang của thận
khoảng trên dưới 4cm, vậy đường rạch mở là v=
5x3,14/2=7,85cm). Vậy 3 trocar trên tạo thành 3
đỉnh của một tam giác với đỉnh là trocar số 1, góc
trên 60 độ (hình 1)
- Telescpoe sẽ di chuyển giữa 2 trocar 10mm
khi cần thiết (phẫu tích và cắt niệu quản). Các
loại clip cũng sẽ đưa qua trocar này. Nếu cần
dùng stapler để khâu cắt mạch máu sẽ thay
trocar ở tứ giác Gryntfielt bằng trocar 12mm.
- Các dụng cụ chính để thao tác: kềm Kelly
nội soi, kềm bóc tách không chấn thương
(atraumatic grasping and disecting forcep), kéo
nội soi bén, kẹp clip titan 400 và 300, Kềm và clip
nhựa Weck, kẹp kim nội soi và chỉ prolene 4.0,
6.0. Máy cắt đốt điện đơn cực, máy đốt lưỡng
cực, hay máy cắt đốt siêu âm, gạc bấc dài

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

(mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu, bình nước
nóng 100 độ C để ngâm telescope.

+ Máy nội soi ổ bụng Karl- Stortz endoscope.

- Phẫu tích bộc lộ các thành phần. Kẹp cắt
cuống thận: Hem-O-cloc (Weck) kết hợp clip
Titanium 400, hoặc máy khâu mạch máu tự động
(stapler).

+ Máy cắt đốt siêu âm (Ethicon).

+ Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực.
+ Clip rời bằng Titanium (300, 400), clip tự
động (10).
+ Hemo-O- Loc (Weck) 400.

- Kỹ thuật lấy thận ra khỏi cơ thể: Thận được
lấy ra bằng một đường rạch 8cm vùng thắt lưng
được chuẩn bị sẵn trước lúc kẹp cuống thận, chỉ
cần dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận, di
chuyển thận đến gần vết mổ và lấy thận ra
ngoài.

+ Máy cắt- khâu tĩnh mạch tự động (ATW 35
ETS-FLEX- Ethicon).

- Rửa thận và bảo quản bằng dung dịch
Euro-Collins ở nhiệt độ 4 độ Celcius.

+ Găng tay số 8 cắt một đầu (ngày nay không
còn sử dụng).

- Ghép thận tại vùng hốc chậu phải, chỉ chọn
ghép hốc chậu trái khi hốc chậu phải có chống
chỉ định (v́êt mổ cũ…).

KẾT QUẢ

- Đo thời gian thiếu máu nóng.
- Đánh giá sự phục hồi chức năng thận sau
ghép.
- Kiểm tra sức khỏe người cho và chức năng
thận của người cho sau ghép định kỳ.
Bảng 1: Các bước tiến hành trong kỹ thuật mổ của
nội soi sau phúc mạc
Nội soi sau phúc mạc (RPLDN)
Tạo khoang sau phúc mạc trước khi đặt trocar
Bơm hơi CO2 với áp lực ≤ 10 cmH2O
Chỉ sử dụng 3 trocar
Bóc tách tìm cơ thắt lưng chậu
Bóc tách tìm niệu quản
Bộc lộ các mặt của thận
Bóc tách cuống thận (kẹp cắt các nhánh bên TM thận)
Cắt niệu quản ngang vị trí bắt chéo bó mạch chậu
Dùng gạc choàng thận (khởi đầu), Hiện nay, dùng Kelly kẹp
bờm mỡ quanh thận lấy thận ra ngoài

Rạch da nối giữa 2 trocar chừa lớp cân cơ trong cùng
Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận
Rạch lớp cân cơ lấy thận ra
Nội soi kiểm tra hớc thận và đặt ống dẫn lưu
Khâu lại các lỗ trocar và vết mổ lấy thận

Dụng cụ
Bơm hơi CO2: áp lực có điều chỉnh từ 10-12
cmH2O.
Hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi:

+ Clip Absorloc 400 (Ethicon).

+ Đĩa nội soi (lap- disc) và vợt lấy thận (ngày
nay không còn sử dụng).

106 TH được thực hiện phương pháp mổ lấy
thận qua nội soi sau phúc mạc có mối quan hệ
với người nhận thận:
Quan hệ: 33/106 (31,13%)TH cha mẹ cho con,
51/106 (48,11%) TH anh chị em cho nhau, họ
hàng gần 19/106TH (17,92%), có 3/106 TH
(2,83%) cho không cùng huyết thống (1 TH cha
nuôi, 1 TH vợ cho chồng, 1 TH tu sĩ cho phật tử).
Tuổi trung bình là 44,27 ± 9,25 tuổi (lớn nhất
là 63 tuổi, nhỏ nhất là 26 tuổi).
BMI trung bình=22,23 ± 3,0 gầy nhất là 17,14,
béo mập nhất là 35,41.
Phương pháp mổ: Tất cả người cho thận
được gây mê nội khí quản, nằm nghiêng cổ điển,

được bơm hơi dưới áp lực khí CO2, lấy thận qua
nội soi sau phúc mạc.
Bên của thận chọn lấy qua nội soi sau phúc
mạc: Đa số là bên trái 68/106 (64,15%), thận phải
38/106 (35,85%).

Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận
Chúng tôi sử dụng các phương pháp trong
đa số các TH: 2 Weck, 1 clip 400 + 2 Weck hoặc
2 Weck+ 1 Clip 400 để kẹp ĐM chính (bảng 2).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

381


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận
chính
Đặc điểm mổ 2 Weck 2 Weck+ 1 Clip 1 Weck+ 2 Clip
400
400
Số TH
9
83
14
Tỉ lệ %

8,5%
78,3%
13,2%
(n=106)

Trường hợp có 2, 3 động mạch thận, động
mạch phụ, vẫn kẹp kết hợp hoặc dùng 2 Weck.
Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng
không nhiều. Trong 106 TH của loạt này có 24
động mạch phụ.

Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch
Trong số 106 TH có 5 TH sử dụng GIA
nhưng 2 TH không hiệu quả, nên tất cả những
TH sau đó chúng tôi chỉ dùng 1 clip Titannium
400 kết hợp với Weck nhận thấy vẫn an toàn
(bảng 3).
Bảng 3: Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch
2Weck+1Clip
67/109
61,46%

2 Weck
20/109
18,34%

1Weck+2Clip
17/109
15,62%

GIA
5/109
5%

Có 2/5 TH trong loạt đầu máy khâu cắt tự
động hoạt động cắt không đứt, kim khâu không
hoàn hảo phải kẹp bổ sung bằng clip Titanium
400 (một trường hợp tĩnh mạch thận trái và một
trường hợp bên phải).

Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể
(bảng 4).
Do khoảng sau phúc mạc chật hẹp, thận
không lẫn vào ruột, chỉ cần một gạc nhỏ choàng
qua thận hoặc lấy trực tiếp bằng cách kẹp vào
bờm mỡ quanh thận, có thể lấy thận ra an toàn
(100%TH).
Bảng 4: Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể
người cho
Phương pháp
Số TH
Tỉ lệ %

Choàng gạc
10
9,43%

Kẹp bờm mỡ
96
90,57%

Thời gian thiếu máu nóng
Thời gian thiếu máu nóng trung bình: 273,90
± 84,81 giây (chậm nhất là 540 giây, nhanh nhất
là 150 giây).

382

Thời gian hồi phục chức năng thận:
Thời gian hồi phục chức năng thận ghép
trung bình: 5,28 ± 6,50 ngày.
Creatinin-huyết thanh trung bình của người
cho thận trước khi ra viện: 1,10 ± 0,22 mg%.
Creatinin-huyết thanh trung bình của người
nhận thận trước khi ra viện: 1,18 ± 0,21 mg%.
Thời gian nằm viện trung bình của người
cho thận là: 4,81 ± 1,17 ngày.

BÀN LUẬN
1. Phương pháp lấy thận để ghép trên người
cho sống bằng phẫu thuật mở truyền thống gây
tổn thương nặng thành ngực-bụng: vết mổ dài,
đau đớn nhiều, có thể tổn thương màng phổi,
bán thoát vị thành bụng, tê vùng thắt lưng-bẹn,
đau kinh niên vết mổ… Ngoài ra, thời gian hồi
phục sức khỏe cũng chậm hơn trên các người
cho tự nguyện(13,16).
Để giảm các biến chứng trên, người ta cải
tiến phương pháp mổ mở với đường mổ ngắn(16).
Từ sau trường hợp cắt thận nội soi qua ổ bụng

thành công của Clayman và cộng sự vào năm
1991(2), tính khả thi của phương pháp cắt thận nội
soi trên người cho sống để ghép được nghĩ đến
và chứng minh trên thực nghiệm (cắt thận nội
soi ổ bụng ở loài heo) do nhóm Gill IS, Carbone
JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas
BA, và cộng sự. thực hiện năm 1994(9). Trường
hợp LLDN đầu tiên trên thế giới được thực hiện
bởi Ratner LE và cộng sự(17) năm 1995. Số liệu cho
thấy thận lấy bằng LLDN vẫn đảm bảo chức
năng khi ghép(26). Từ đó LLDN được phổ biến tại
các trung tâm ghép trên thế giới đã đem lại
những kết quả và cải thiện có ý nghĩa: ít đau,
thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ về phía
người cho. Làm cho số người cho thận tăng lên.
2. Phương pháp lấy thận để ghép trên người
cho sống qua nội sau phúc mạc (RLLDN) ra đời
sau thành công của nội soi sau phúc mạc cắt thận
bệnh lý của Gaur(7). Phương pháp được giới
phẫu thuật Châu Á nhanh chóng tiếp nhận. Sau
đó, là làn sóng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
trên nhiều dạng bệnh lý Tiết niệu, chia sẻ bệnh
với phương pháp nội soi qua ổ bụng được chấp
nhận khắp thế giới(11,8).
RLLDN được báo cáo đầu tiên bởi loạt 19

người cho thận của Sulser T, Gurke L, Langer I,
Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, và cộng sự
năm 2004(21). Những báo cáo so sánh giữa các
phương pháp mổ mở, LLDN và RPLDN cho
thấy thận ghép hoạt động tốt như với mổ mở;
nhưng hơn hẳn về mặt biến chứng và di
chứng(6). Với LLDN so với RPLDN thì những
báo cáo đầu tiên(21) cho phép khẳng định không
khác biệt về sự phục hồi chức năng thận. Nhưng
lợi thế ít xâm hại hơn của RPLDN thì chưa
khẳng định, lý do có lẽ nếu LLDN thì mọi phẫu
thuật viên có thể thực hiện; còn RPLDN thì chỉ
các nhà Tiết niệu thực hiện.
Sau báo cáo những TH đầu tiên và loạt này,
ý kiến của chúng tôi là RPLDN ít xâm hại nhất,
trong điều kiện trang bị đơn giản nhất(23,24).
3. Hiện nay số liệu những trường hợp cắt
thận do nhiều bệnh lý khác nhau trở thành một
phẫu thuật thường quy và có thể thực hiện dễ
dàng, an toàn tại các nước đang phát triển(10). Số
trường hợp cắt thận để ghép cũng phát triển
nhiều tại các nước Châu Á và cũng có khẳng
định tương tự từ Ấn Độ, các tác giả luôn tìm
cách thay đổi kỹ thuật mổ nhằm hạ giá thành
phẫu thuật, sao cho người nghèo vừa được
hưởng kỹ thuật tốt vừa không mất nhiều tiền(22),
nhưng kết quả lại tương đương hay có khi tốt
hơn so với mổ mở vì ít biến chứng và thẩm mỹ
hơn so với mổ mở(15). Trong tầm ảnh hưởng đó,
nhóm phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy thực

hiện các cải biên trong khâu cắt và phương pháp
lấy thận ra khỏi cơ thể, khâu có phí tổn lớn nhất
(khoảng 1000 USD), bằng các dụng cụ và
phương pháp đơn giản phù hợp với vóc dáng
người Á Đông. Nhất là trong RPLDN, phương
pháp lấy thận ra khỏi cơ thể gần như không cần
dụng cụ gì đặc biệt, nhưng vẫn an toàn.
4. Chọn bên mổ cũng là vấn đề. Bên lấy thận
tùy thuộc vào chức năng thận (thận chọn lấy có

Nghiên cứu Y học

chức năng bình thường nhưng kém hơn thận đối
diện, phải chừa lại thận tốt cho người hiến thận).
Nếu 2 thận tương đương, sẽ chọn bên trái vì đặc
điểm cơ thể học, mổ dễ hơn (tĩnh mạch dài hơn);
thận có bệnh kèm theo được chọn cắt để ghép
(như thận có sỏi nhỏ, thận có nang đơn độc, thận
có bể thận đôi) chừa lại thận hoàn hảo là nguyên
tắc cắt thận ở người cho sống.
Trong loạt này, về mặt kỹ thuật, cho đến nay
người ta không còn ngần ngại khi mổ bên phải,
tư tưởng cho rằng phẫu thuật nội soi dù là
LLDN hay RPLDN chỉ nên làm bên trái dần dần
không còn phù hợp. Chúng tôi cũng nhận thấy
điều đó qua loạt này.
Riêng bên phải, do tĩnh mạch ngắn, tạo hình
tĩnh mạch bằng một đoạn tĩnh mạch hiển trong
hay tĩnh mạch sinh dục sẽ giải quyết vấn đề tốt
theo y văn(3). Trong loạt này của chúng tôi, sử

dụng phương pháp chuyển vị các mạch máu rốn
thận, và chuyển vị thứ tự tĩnh mạch –động mạch
chậu sẽ giải quyết tình trạng mạch máu ngắn mà
không cần đến tạo hình kéo dài tĩnh mạch hay
động mạch thận(4,25).
5. Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại
đường giữa trên mào chậu, là vị trí an toàn, có
thể tránh làm tổn thương thận. Kỹ thuật dùng
Telescope bóc tách phúc mạc trước khi đặt trocar
thứ 2 cũng là thủ thuật an toàn, tránh làm thủng
phúc mạc. Khoảng cách được tính toán giữa
trocar 1 và 3 giúp ta không mất thời gian mở
rộng thêm vết mổ khi thận không lấy ra được
(tăng thời gian thiếu máu nóng).
Trocar thứ tư, theo kinh nghiệm của chúng
tôi là không cần thiết và còn làm cản trở thao tác
sau phúc mạc.
Loạt của chúng tôi, cách dùng 3 trocar trên
tạo thành 3 đỉnh của một tam giác với đỉnh là
trocar số 1, góc trên 60 độ, có vẻ phù hợp hơn, vì
người Việt Nam có tầm thước thấp, nhất là phụ
nữ và người có BMI cao. Có thể chọn đường rạch
mở để lấy thận giữa trocar 1 và 2, nhưng phải cắt
cơ nhiều hơn.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

383

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Gaur, Abbou dùng 4 trocars 2x 12mm;
2x5mm, khi nội soi sau phúc mạc cắt thận
(hình 3).

Hình 3: Vị trí các trocar theo Hoznek A., Larre1 S.,
Salomon L., De La taille A., Abbou C.(8)
Áp lực CO2 thấp được dùng trong loạt của
chúng tôi, chỉ với 10mmHg để bảo tồn hồi lưu
máu trong tĩnh mạch thận, sau một trường hợp
bị chậm hồi phục chức năng của loạt đầu(23,24). Dù
vậy, khoảng không gian thao tác vẫn tốt. Với
những trướng hợp thủng phúc mạc, thao tác có
khó khăn hơn, nhưng không cần trocar thứ 4.
Máy đốt đơn cực chỉ nên dùng khi phẫu tích
vùng mỡ quanh thận; máy đốt lưỡng cực hay
máy cắt siêu âm cần phải có và dùng cho phẫu
tích vùng rốn thận, vùng niệu quản.
Qua loạt này, chúng tôi chỉ dùng các dụng
cụ thường qui trong bất cứ bộ nội soi ổ bụng
nào để thực hiện RPLDN. Không cần túi đựng
thận, không cần “Lapdisc”, “hand assisted”
như trong nội soi cắt thận qua ngả phúc mạc.
Tất nhiên, vết mổ sẽ ngắn hơn và diễn tiến sau
mổ nhẹ nhàng hơn.
Gạc bấc (mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu
là sáng kiến giúp không quên gạc và rút ra cũng

dễ dàng.
Bình nước nóng 100 độ C để lau kính
telescope rất cần thiết vì thao tác sau phúc mạc
mỡ sẽ bám vào kính.
6. Hiện nay, trên thế giới người ta ưa chuộng
kẹp động mạch thận để cắt bằng clip Hem-OLoc (Weck Closure System) vì có độ an toàn cao.
Chúng tôi cũng sử dụng trong loạt này. Do

384

những thông tin ‘ngoài y văn’, trên thế giới trong
năm qua có 2 trường hợp nghi bị bung clip vì
dùng 1 clip đơn độc, nên chúng tôi chủ trương
tăng cường thêm 2 clip Titanium 400 sau clip
Weck, như vậy sẽ làm ngắn mạch máu thận hơn.
Nhưng giữ được an toàn gần tuyệt đối về phía
người cho thận.
Sau nhiều phương pháp xử trí mỏm cụt
mạch máu thận, chúng tôi thấy phương pháp
dùng 2 Weck clip và bổ sung thêm 1 Titanium
clip 400 là yên tâm hơn cả. Với tĩnh mạch thận
phải, 1 Weck clip hoặc Endo GIA stapler,
nhưng cũng phí phạm khoảng 5mm tĩnh
mạch. Bollens và cộng sự cải tiến bằng cách
tháo đi 1 hàng kim của Endo GIA stapler để
tiết kiệm tĩnh mạch thận phải(1), chúng tôi
chưa thử qua cải tiến này. Nhưng cũng không
ngại tĩnh mạch bị ngắn trong cắt thận phải,
hoặc dùng nhiều clip để xử lý mỏm cụt mạch
máu thận vì có thể dùng kỹ thuật kéo dài tĩnh

mạch thận lúc rửa thận và chuyển vị độngtĩnh mạch chậu trên người nhận thận.
7. Đối với RPLDN, lấy thận qua nội soi sau
phúc mạc vấn đề lấy thận ra khỏi cơ thể khá đơn
giản, không cần những dụng cụ lấy thận đắt
tiền, cũng không sợ thận rơi mất vì thận sau khi
kẹp cắt cuống vẫn nằm tại chỗ dưới tay trong
hốc thận.
8. Vấn đề cần hoàn thiện đối với RPLDN
là: ước lượng chính xác khoảng cách và vị trí
đặt 2 trocar (sẽ rạch da nối liền để lấy thận ra)
sao cho không ảnh hưởng đến thao tác mổ và
đủ rộng để lấy thận ra dể dàng. Kinh nghiệm
có được là nên chọn vị trí 2 trocars sao cho
đường nối giữa 2 trocar sẽ là nơi lấy thận ra,
giữa 2 trocar dự kiến lấy thận ra cần một
khoảng cách tối thiểu là 8 cm.
9. Creatinin-huyết thanh trung bình của
người cho thận trước khi ra viện 1,10 ± 0,22mg%.
Chức năng thận vẫn tốt sau khi cho thận
trong 100% các trường hợp. Creatinin-huyết
thanh trung bình của người nhận thận trước khi
ra viện 1,18 ± 0,21mg%.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Y văn thế giới nhắc đến 3 yếu điểm của
LLDN là áp lực CO2, co mạch và tổn thương ổ
bụng (dính ruột) để cổ vũ cho cắt thận nội soi

sau phúc mạc(27), nhưng thật ra mỗi phương
pháp đều có ưu và nhược điểm riêng mà phẫu
thuật viên cần phải có kỹ năng riêng để đối
phó hay khai thác nó. Đó là chưa kể đến các
yếu tố khách quan như người cho béo mập với
khối mỡ nhiều, vết mổ cũ … là những yếu tố
làm cho khi thì LLDN có ưu thế khi thì
RPLDN lại có ưu thế hơn.
10. Thời gian nằm viện trung bình là: 4,81
±1,17 ngày. Còn dài đối với mổ cắt thận nội soi
(lý tưởng chỉ khoảng 3 ngày). Nhưng do những
TH trong loạt đầu, chúng tôi muốn thật sự yên
tâm nên giữ bệnh nhân theo dõi lâu hơn.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật lấy thận để ghép qua nội soi trên

người cho sống sau hơn 7 năm triển khai, bước
đầu cho thấy tính khả thi, độ an toàn cũng như
tiết kiệm được chi phí cho người bệnh với những
cải biên đơn giản và hoàn thiện kỹ thuật phù
hợp với điều kiện trong nước hiện nay.
RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân
dù khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng vẫn
đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Bên cạnh đó chúng tôi cũng báo cáo một vài
cải biên trong cách lấy thận ra từ cơ thể người
cho nhằm giảm giá thành chi phí cho bệnh nhân
ở nước ta.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Bollens R, Mikhaski D et al (2007): Laparoscopic live donor
right Nephrectomy: Anew technicque to maximize the Length
of the renal vein using a modified Endo GIA Stapler. Europian
Urology, vol 51, pp 1326-1331
Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al (1991):
Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J. Urol.;
146:278-282.
Cooper M, Jacobs CS et al (2006) Outcomes Following
Vascular Reconstruction for 1000 Consecutive Laparoscopic
Donor Nephrectomies, InternatioWTC 2006 Boston, abstract
1145,.
Dư Thị Ngọc Thu (2006), Chọn lựa đường mổ thuận lợi cho
bệnh nhân trong phẫu thuật ghép thận. Luận văn chuyên
khoa cấp 2 Ngoại-Tiết niệu, Đại học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh
2006.
Feifer A, Anidja M (2007): Nephrectomie laparoscopique sur

19.

20.

21.

22.

Nghiên cứu Y học

donneur vivant. EMC Mise à jour No 84, 41-102-A-10 (II).
Flowers JL, Jacobs S, Cho E, Morton A, Rosenberger WF,
Evans D, et al. (1997): Comparison of open and laparoscopic
live donor nephrectomy. Ann Surg; 226:489-90 Ann. Surg. ;
226:489-90.
Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC (1993): Retroperitoneal
laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. Jan;
149(1):103-5.
Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, et al (1994)
Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple
upper mid ureteral calculi. J Urol ; 151:1001-1002.
Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA,
Lucas BA, et al (1994): Laparoscopic live donor nephrectomy. J
Endourol ;8:143-8.
Gupta A et al (2004). Laparoscopic Nephrectomy: A viable
option for developing countries. Journal of EndoUrology, 23th
World Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research
Symposium November 2-5, Mumbai, India: P 9/18.
Hoznek A, Larre1 S, Salomon L (2007). Nephrectomie partielle
par voie laparoscopique.EMC Mise à jour no 84, +41-035 (10
pages) (II)
Kendrick E, Singer J et al (2005) Medical Surgical Aspects of
Kidney Donation, in Handbook of Kidney Transplantation,
Fourth edition, edited by Gabriel M. Danovitch, published by
Lippincott Williams& Wilkins, pp 135-168,.
Khauli RB (2003): Laparoscopic donor nephrectomy is the
future. Trans. Proc. ;35: 41-2.
Kumar A, Zaman W, Srivastava A (2002): A prospective

comparison of three techniques of live donor nephrectomy:
can mini flank incision be an alternative to laparoscopic
surgery (Abstract). J Urol ;167:21
Lavania A et al (2004). Laparoscopic Live Donor
Nephrectomy for developing Nations. Journal of
EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and
SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5,
Mumbai, |India:P 9/21.
Ratner LE (2001): Montgomery RA, Kavoussi LR.
Laparoscopic live donor nephrectomy: a review of first 5
years. Urol Clin North Am 28:709-19.
Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS,
Kavoussi LR. (1995): Laparoscopic live donor nephrectomy.
Transplantation; 60:1047-9.
Srivastav, Dubey, R. et al, (2004) Longterm Results of
Laparoscopic Donor Nephrectomy.Journal of EndoUrology,
23th world Congress on Endourology and Swl, 21st Basic
Research Symposium November 2-5, Mumbai, India:P 9/20.
Srivastav, V. Sigh, A. et al. (2004) Renal vein Ligatition During
Laparoscopic Left Donor Nephrectomy using Hem-O-Loc
Clips: A Reliable and CostEffective Alternative. Journal of
EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and
SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5,
Mumbai, India:P 9/19.
Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser
TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy:
first clinical experiences in 19 operations. J Endourol; 18: 25762.
Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser
TC, et al (?): Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy:
first clinical experiences in 19 operations. J Endourol; 18: 25762.

Tanabe K et al. (2004) Excellent Renal Function Obtained by

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

385


Nghiên cứu Y học

23.

24.

386

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN) under
Low CO2 Gas Pressure. SIU Congress Honolulu USA.
Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái
Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng
Trí, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2005), “Phẫu
thuật nội soi cắt thận để ghép nhân 13 trường hợp đầu tiên tại
bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 508-510.
Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoan, Chu Văn Nhuận, Thái
Minh Sâm,Châu Quý Thuận, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng
Trí, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà (2010), “Phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép phương pháp
đơn giản và an toàn”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản

25.

26.

27.

số 3, tr.72 - 80.
Trần Ngọc Sinh. (1995) Choix des voies d’abord dans
transplantation renale, mémoire de stagaire, Service de
Chirurgie de l’ hoâpital Albert Calmette, CHRU de Lille,
France.
Waller JR, Hiley AL et al (2002): Living kidney donation: a
comparison of laparoscopic and conventional open
operations. Postgraduate Medical Journal; 78: 153-157.
Wolf, M. L. Stoller. (2004) Laparoscopic Surgery. In Smith’s
General Urology edited by Emil A. Tanagho, Jack W. Mc
Aninch. Sixteenth edition, Lange Medical Books/ McGrawHills. pp 140-162.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012