Kết quả điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị bằng laser excimer

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ, VIỄN THỊ, LOẠN THỊ
BẰNG LASER EXCIMER
TÔN THỊ KIM THANH, NGUYỄN XUÂN HIỆP, LÊ THUÝ QUỲNH

Bệnh viện Mắt Trung ương
TÓM TẮT
912 mắt của 486 bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên có tật khúc xạ lớn hơn hoặc bằng 1
đi-ốp đã được phẫu thuật bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK và PRK. Theo
dõi sau mổ từ 1 tháng đến 1 năm cho thấy kết quả tốt về mức giảm tật khúc xạ và tăng
thị lực. Ngoài ra cũng không gặp biến chứng đáng kể nào.

Tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn
thị) là một trong những nguyên nhân gây

tiếp tục nghiên cứu đề tài này với mục
đích:

giảm thị lực nhiều nhất trong dân cư.
Theo những nghiên cứu ở các khu vực

1.

khác nhau, tỷ lệ tật khúc xạ chiếm từ
10% - 20% trong tầng lớp thanh thiếu

lực và khúc xạ) của hai phương pháp
LASIK và PRK trên một số lượng bệnh

niên.

nhân lớn hơn.

2.
Nhận xét về một số biến chứng

Trên thế giới, laser Excimer đã

Đánh giá kết quả điều trị (về thị

được áp dụng điều trị tật khúc xạ trên
người từ năm 1986. Cho đến nay đã có

thường gặp và cách xử trí.

rất nhiều công trình nghiên cứu ở nhiều
trung tâm khác nhau khẳng định hiệu quả

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1.
Bệnh nhân:

của phương pháp điều trị này. Tuy nhiên
ở Việt nam, kĩ thuật này mới được áp

Lựa chọn bệnh nhân:
912 mắt của 486 bệnh nhân được

dụng từ năm 2000. Năm 2001, nhóm
nghiên cứu chúng tôi đã báo cáo kết quả

phẫu thuật tại Trung tâm Laser Excimer
I, Bệnh viện Mắt TW (27, Bùi Thị Xuân,

bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng laser
Excimer trên 501 ca. Một số đồng nghiệp

Hà nội) từ tháng 2/2001 đến tháng
4/2002.

cũng có nhận xét về kết quả điều trị trên
một số lượng bệnh nhân hạn chế. Với số

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất
cả các bệnh nhân bị tật khúc xạ từ 18 tuổi

lượng nghiên cứu còn ít do vậy chúng tôi

trở lên, có nguyện vọng phẫu thuật,

66


không mắc các bệnh lý khác ở mắt và
đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:

là 130 hoặc 160 micron mét với đường
kính vạt là 9mm.


Tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn
thị) từ 1 điốp trở lên.

2.2. Các khám nghiệm trước mổ:
Trước mổ tất cả các bệnh nhân đều
qua các bước thăm khám theo qui định
chung


Mức độ ổn định của tật khúc xạ tối
thiểu là 6 tháng (tăng không quá 0,5
điốp).

2.3. Phương pháp mổ:
Với độ khúc xạ ≤ 3D: mổ theo
phương pháp PRK (Photo Refractive
Keratectomy)


Đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2
tuần.

Mức tăng thị lực ít nhất là 2 dòng
sau khi thử kính tốt nhất.
2.

Với độ khúc xạ > 3D: mổ theo
phương pháp LASIK (Laser In Situ
Keratomileusis)

Phương pháp nghiên cứu:

2.1. Phương tiện nghiên cứu:

Các máy móc và phương tiện thăm
khám cho phẫu thuật khúc xạ.
Máy laser Excimer SCAN 197 với

2.4. Theo dõi sau mổ:
Tất cả các bệnh nhân đều được hẹn
khám lại vào ngày thứ 1, ngày thứ 2, 1
tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm...
sau mổ.

các thông số sau: Thời gian: 10 nano
giây/xung; độ dày của giác mạc bị cắt:
0,218 - 0,250 micron mét/xung; năng
lượng tác động: 150 milijune (mj)/cm2;

KẾT QUẢ
1.
Về tuổi: tuổi trung bình của các
bệnh nhân là 26,1 + 0,52 (từ 18-52)

tần số nhắc lại: 120Hz; bước sóng:
193nm.
Đầu
microkeratome
KN
5000/5000A:. Đây là đầu microkeratome

2.
Giới: trong 486 bệnh nhân, có 286
nam (59,0%) và 200 nữ (41,0%)

3.
Lí do mổ (bảng 1)

tạo vạt giác mạc phía mũi, độ dày của vạt

Bảng 1. Lý do mổ

4.

Lí do mổ

Tỷ lệ

Thẩm mỹ

70%

Nhìn sáng hơn

25%

Khó chịu với kính

5%

Phương pháp mổ (bảng 2)
Số lượng bệnh nhân

Phương pháp mổ
LASIK

PRK

67

Tổng số mắt mổ


486
5.

Thị lực

7.

8.

140

912

Tình hình thị lực trước mổ (bảng 3)
Nhóm BN

6.

772

-1D  -3D

-3,1D-6D

-6,1D-9D

-9,1D

1,6/10

ĐNT 4m

ĐNT 3m

ĐNT 2m

Tình hình khúc xạ trước mổ (bảng 4)
Độ cận
0D
-1-3D
-3,1-6D
Độ loạn
0D
0
58
60
3
74
121
-1D-3D
2
22

108
-3,1D-6D
0
0
0
 -6D
Tổng số
5
154
289
Thay đổi thị lực sau mổ (bảng 5)
Nhóm cận thị
-1-3D
TL trung bình
Trước mổ
1,6/10
1 tháng
8,3/10
Sau
3 tháng
9/10
mổ
6 tháng
9,4/10
9 tháng
9,2/10
Lần cuối
9/10

-6,1-9D

-9,1D

Tổng

34
72
68
0
174

57
130
103
0
290

209
400
303
0
912

-3,1-6D

-6,1-9D

-9,1D

ĐNT 4m

7,5/10
7,8/10
8,3/10
7,8/10
7,9/10

ĐNT 3m
6,3/10
6,8/10
7/10
6,5/10
6,5/10

ĐNT 2m
3,9/10
4,2/10
4/10
4,1/10
4/10

-6,1-9D

-9,1D

-7,53 D
-0,85 D
-0,87 D
-0,87 D
-1,0 D
-0,9 D

-13,95 D
-0,85 D
-0,91 D
-0,95 D
-1,2 D
-1,05 D

Thay đổi khúc xạ cầu sau mổ (bảng 6)
Nhóm cận thị
-1-3D
-3,1-6D
Độ cận trung bình
Trước mổ
-1,92 D
-3,89 D
1 tháng
-0,42 D
-0,75 D
Sau
3 tháng
-0,37 D
-0,78 D
mổ
6 tháng
-0,40 D
-0,85 D
9 tháng
-0,35 D
-0,85 D

Lần cuối
-0,35 D
-0,80 D

11. Thay đổi khúc xạ trụ sau mổ (bảng 7)
Nhóm loạn thị
≤-1 D
Độ loạn trung bình

68

-1,1-3D

-3,1-6D


Sau
mổ

12.

Trước mổ
1 tháng
3 tháng
6 tháng
9 tháng
Lần cuối

1,6/10
8,3/10

9/10
9,4/10
9,2/10
9/10

ĐNT 4m
7,5/10
7,8/10
8,3/10
7,8/10
7,9/10

ĐNT 3m
6,3/10
6,8/10
7/10
6,5/10
6,5/10

Kết quả ở nhóm loạn thị đơn thuần (bảng 8)
Chỉ số

Khúc xạ

Thị lực

Trước mổ

-1,95 D

2,5/10

Sau 3 tháng

-0,85 D

6,3/10

Lần cuối

-o,58 D

6,8/10

Thời gian

Bệnh nhân viễn thị:
Độ viễn trước mổ +4,5 D giảm
xuống +3,25 D và thị lực tăng từ 1,5/10
lên 2,5/10.

bệnh tương đối dễ dàng song lại có yêu

14.

cầu thẩm mỹ, phù hợp với thị hiếu của
giới trẻ. Hầu hết các bệnh nhân đều đeo
kính trước mổ (93%) song khoảng 70%
trong số này là đeo kính không đúng số

13.

cầu cao về thị lực sau mổ.
2.

Biến chứng:


Biến chứng sớm:
Xô vạt giác mạc: 2 ca (0,25 %)
Thẩm lậu ở diện cắt giác mạc
(sands of Sahara): 57 ca (7,2%)

-

(thường đeo kính số thấp hơn). Chỉ có
2% đã dùng kính tiếp xúc trước mổ.

Biến chứng muộn:
Haze giác mạc: 32 ca (25,2%)
Loét rìa vạt giác mạc: 2 ca (0,25%)

3.

Về phương pháp mổ:
Trong nghiên cứu có 772 ca mổ
theo phương pháp LASIK và 140 ca mổ
theo phương pháp PRK. Những trường

Biểu mô xâm nhập diện cắt giác

mạc: 16 ca (12,6%)

hợp có khúc xạ ≤3D thì được mổ PRK,
còn những trường hợp có khúc xạ >3D

BÀN LUẬN
1.

Lí do mổ:
Có đến 70% số người mổ là do yêu

Tuổi:
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình

thì mổ LASIK. Đối với phẫu thuật PRK,
chúng tôi không gặp ca nào thị lực bị ảnh

là 26 + 0,52. Đây là nhóm tuổi của thanh
niên, thường đã đi làm hoặc chuẩn bị đi

hưởng do đục giác mạc (haze).

làm. Với nhóm tuổi này, việc giải thích

69


4.

Kết quả về thị lực:

Để cho việc đánh giá kết quả được
chính xác, chúng tôi chia các bệnh nhân

5.

Kết quả về khúc xạ:
Cùng với thị lực thì kết quả về

khúc xạ cũng là đánh giá quan trọng nhất
của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho
thấy mức độ điều chỉnh khúc xạ cầu là

cận thị thành 4 nhóm: nhóm 1: từ -1D 
-3D, nhóm 2: từ -3,1D  -6D, nhóm 3:
từ -6,1D  -9D, và nhóm 4: > -9D.

rất khả quan. Trong nhóm cận thị nhẹ (-

Chúng tôi cũng phân tích riêng nhóm
loạn thị đơn thuần và viễn thị do nhóm

1D  -3D), mức cận thị giảm từ -1,92D
xuống còn -0,35D. Nhóm cận thị vừa (-

này có số lượng bệnh nhân ít.
Bảng 5 đánh giá về thị lực cho thấy

3,1D  -6D) có mức giảm từ -3,98D

kết quả hồi phục thị lực ở các nhóm đều

xuống còn -0,8D. Nhóm cận thị nặng (-

hết sức khả quan. Nhóm từ -1D  -3D

6,1D  -9D) giảm từ -7,53D xuống còn

có mức tăng thị lực từ 1,6/10 lên 9/10 là

-0,9D. Với nhóm cận thị rất nặng (>-9D)
giảm từ -13,95D xuống còn -1,05D. Với

nhóm tăng thị lực cao nhất. Tiếp đến
lực từ ĐNT 4m lên 7,9/10; nhóm từ -

mức độ điều chỉnh khúc xạ như trên thì
có thể nói hầu hết các trường hợp đã

6,1D  -9D có mức tăng thị lực từ ĐNT
3m lên 6,5/10; và với những trường hợp

được điều chỉnh về mức chính thị.
Bảng 6 về kết quả khúc xạ cầu cho

cận thị rất nặng >-9D thì mức tăng thị
lực cũng từ ĐNT 2m lên 4/10. Khi độ

thấy qua quá trình theo dõi hơn 1 năm,
độ khúc xạ tương đối ổn định. Mức độ

cận thị càng cao thì thị lực trước mổ càng
kém. Qua thăm khám trước mổ chúng tôi
nhận thấy hầu hết các trường hợp cận thị

thoái triển (regression) ở các bệnh nhân
sau mổ ở nhóm cận thị nhẹ và vừa là gần

nhóm từ -3,1D  -6D có mức tăng thị

như không đáng kể. Ở nhóm cận thị nặng
và rất nặng thì mức độ thoái triển lớn

nặng và rất nặng (>-6D) đều có chức
năng võng mạc giảm sút hoặc nhược thị
do không đeo đúng số kính. Do vậy thị
lực với kính tốt nhất thường không đạt

hơn song thường khúc xạ ổn định sau 3-6
tháng.
Trong số 912 mắt phẫu thuật,
chúng tôi đã bắn laser bổ xung cho 8
mắt, thuộc nhóm cận thị vừa và nặng.

mức cao nhất, từ đó dẫn đến thị lực sau
mổ ở nhóm này cũng bị hạn chế.
Với nhóm loạn thị đơn thuần (10
mắt), thị lực sau mổ cũng rất khả quan.

Kết quả điều trị về thị lực và khúc xạ sau
mổ đều rất tốt.

Việc điều chỉnh độ loạn thị trên
những bệnh nhân vừa cận và loạn cho kết

Thị lực tăng từ 2,5/10 lên 6,8/10 ở lần
khám cuối cùng. Riêng 1 bệnh nhân viễn
thị (độ viễn là +4,5D) thì thị lực sau mổ
tăng hạn chế (từ 1,5/10 lên 3/10).

quả khiêm tốn (giảm từ -0,75D xuống 0,65D với nhóm có độ loạn <-1D; giảm

70


từ -1,63D xuống -1,09D với nhóm có độ
-2,97D với nhóm có độ loạn từ -3D-

nhân kỹ nên chỉ có 2 ca bị xô vạt giác
mạc sau mổ (0,25%). Các biến chứng
khác như thẩm lậu ở diện cắt (sands of

6D. Tuy nhiên có một điều lí thú là mặc
dù còn độ loạn nhất định song thị lực của
bệnh nhân lại tăng đáng kể. Khi chỉnh

Sahara), loét bờ của vạt giác mạc cũng
rất ít gặp và đều được xử lí tốt, không để
lại di chứng gì.

kính theo độ loạn thị đo bằng máy đo
khúc xạ tự động thì thị lực không tăng

hoặc tăng ít. Do vậy theo chúng tôi, với

Trong 140 ca phẫu thuật PRK thì
không ca nào bị haze độ 1 trở lên. Chỉ có
32 ca haze độ 0,5 trở xuống và thường
hoặc gần hết sau 3-6 tháng. Với kết quả

loạn từ -1D-3D; giảm từ -3,68D xuống

những trường hợp cận thị có kèm loạn thị
thì thị lực và khúc xạ cầu là những yếu tố
có giá trị hơn trong việc đánh giá kết quả
phẫu thuật. Chúng tôi cũng phẫu thuật

trên, có thể nói biến chứng haze hầu như
không gặp hoặc không ảnh hưởng tới thị
lực ở những trường hợp phẫu thuật PRK
có độ khúc xạ từ -3 D trở xuống.

cho 1 bệnh nhân viễn thị (+4,5D) song
kết quả về thị lực và khúc xạ không thay
đổi rõ rệt sau mổ. Tuy nhiên để có thể
đưa ra nhận xét khách quan thì cần tiến

KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy việc điều trị
tật khúc xạ (đặc biệt là cận thị) bằng

hành trên số lượng bệnh nhân lớn hơn.
6.

laser Excimer cho kết quả rất tốt. Tuy
phẫu thuật LASIK ngày càng được thực
hiện nhiều trên thế giới song phẫu thuật
PRK trong nghiên cứu của chúng tôi

Biến chứng:
So với tỷ lệ biến chứng trong

nghiên cứu năm 2001 (501 ca) của chúng
tôi thì tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu
này đã giảm một cách rõ rệt. Không có
ca nào bị đứt vạt giác mạc cũng như

cũng cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên
để có những nhận xét và kết luận chính
xác hơn thì cần tiếp tục nghiên cứu trên
những nhóm bệnh nhân lớn hơn với thời

không có ca nào phải dừng phẫu thuật
giữa chừng. Do giải thích và dặn dò bệnh

gian theo dõi dài hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.
TÔN THỊ KIM THANH, NGUYỄN XUÂN HIỆP, LÊ THUÝ QUỲNH và
cộng sự: Kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị)
bằng laser Eximer. Nội san nhãn khoa 2001; 4: 73-82.
2.

OLIVIA N. SERDAREVIC. Refractive surgery: current techniques and
management. IGAKU-SHOIN, New york 1997.

71


3.

4.
5.
6.
7.

8.

9.

ENRIQUE SUAREZ, FRANCIA TORRES, MICHAEL DUPLESSIE.
Lasik for correction of hyperopia and hyperopia with astigmatism.
Advances in refractive and corneal surgery in Int Ophthal Clinics. 1996; 4:
65-77.
ELANDER & al: Principles & Practive of refractive surgery. 1997.
JEFERY J. MACHAT, STEPHEN G. SLADE, LOUIS E. PROBST.: The
art of lasik. Slack Inc, USA 1999.
LUCIO BURATTO, STEPHEN BRINT.: Lasik: surgical techniques and
complications. Slack Inc., USA 2000.
JAY H. KRACHMER; MARK J. MANINIS, EDWARD J. HOLLAND
(edited).: Refractive surgery in Cornea, vol III: Surgery of the cornea and
conjunctive. 1977-2243. Mosby, St Louis 1997.
DAVID S. GARTRY, MALCOLM G. KERR MUIR, JOHN

MARSHALL. Photorefractive keratectomy with an Argon Fluoride
Excimer laser: a clinical study. Refractive and corneal surgery 1991; 7:
420-535.
MIHAI POP, YVES PAYETTE. Resuls of bilateral photorefractive
keratectomy. Ophthalmology 2000; 107: 472-480.

10.

SIMON P. HOLLAND, SABONG SRIVANNABOON, DAN Z.
REINSTEIN. Avoiding serious corneal complications of laser assisted in
situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2000;
107: 640-652.

11.

MICHAEL C. KNORZ, BETTINA WIESINGER, ANDREAS
LIERMANN, et all.: Laser in situ keratomileusis for moderate and high
myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105: 932-940.
ARTURO S. CHAYET, KERRY K. ASSIL, MIGUEL MONTES, et all.:

12.

13.

14.

Regression and its mechanisms after laser in situ keratomileusis in
moderate and high myopia. Ophthalmology 1998; 105:1194-1199.
ARTURO MALDONADO, ROGER ONNIS. Results of laser in situ
keratomileusis in different degrees of myopia. Ophthalmology 1998; 105:

606-611.
FRANCIS W. PRICE, DANIEL L. KOLLER, MARIANNE O. PRICE.:
Central corneal pachymetry in patients undergoing laser in situ
keratomileusis. Ophthalmology 1999; 106: 2216-2220.

72


73