Nghiên cứu tính an toàn và hiệu qủa của chọc dò tiền phòng trong điều trị glôcôm góc đóng cấp nguyên phát

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QỦA CỦA CHỌC
DÒ TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG
CẤP NGUYÊN PHÁT
PHẠM THỊ THỦY TIÊN, NGUYỄN THỊ NGỌC LIÊN

Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phương pháp chọc dò tiền phòng
phối hợp dùng thuốc để kiểm soát nhãn áp và giảm ngay triệu chứng trong glôcôm góc
đóng cấp. Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, có nhóm
chứng, một loạt ca. Có 19 bệnh nhân(BN) bị glôcôm góc đóng cấp với nhãn áp trên
40mmHg được chọn vào nghiên cứu. BN được điều trị tại chỗ và toàn thân kết hợp với
chọc dò tiền phòng. Những thông số về nhãn áp triệu chứng, thị lực, nhãn áp, phù giác
mạc, tình trạng góc tiền phòng, kích thước đồng tử được ghi nhận.Kết quả: 12 mắt
được chọn cho mỗi nhóm. Trong nhóm bệnh chọc dò tiền phòng và dùng thuốc phối
hợp, nhãn áp trung bình giảm từ 47,9 ± 7,4mmHg còn 22,5 ± 10,2mmHg ngay sau khi
chọc dò, và 15,4 ± 11,4mmHg sau 3 giờ. Không biến chứng nào được ghi nhận. Kết
luận: Qua nghiên cứu này, chọc dò tiền phòng có hiệu quả và an toàn cho BN glôcôm
góc đóng cấp nhằm kiểm soát tốt hơn nhãn áp và giảm ngay triệu chứng đau đớn.

I.

nội mô giác mạc [2]. Vì thế mục đích của
việc hạ nhãn áp lập tức không những làm
giảm ngay các triệu chứng đau đớn cho BN
đồng thời bảo vệ các tế bào lớp sợi thần
kinh [3].
Quan sát trên lâm sàng trong
glôcôm góc đóng cấp nguyên phát nếu
điều trị bằng thuốc có kết hợp đường
toàn thân tích cực thì phải mất 3 giờ đến

nhiều giờ sau đó các triệu chứng mới
giảm và nhãn áp từ từ hạ đến 20mmHg.
Trong thời gian đó, với nhãn áp tăng cao
như vậy, các tế bào nhãn cầu tiếp tục tổn
thương và BN phải chịu đau đớn ở mắt.
Nhằm giúp kiểm soát hạ nhanh hơn và
lấy đi các triệu chứng đau đớn cho BN,
chúng tôi tiến hành chọc dò tiền phòng
để điều trị glôcôm góc đóng cấp nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm góc đóng cấp nguyên phát là
do tắt nghẽn đột ngột đường dẫn lưu thủy
dịch tại vùng bè làm tăng nhãn áp cấp. Tăng
nhãn áp cấp gây ra triệu chứng thật rầm rộ
như đau nhức mắt, mờ mắt, thấy quầng xanh
đỏ, và kèm theo nhức đầu dữ dội, buồn nôn
và nôn [12].
Theo phác đồ điều trị glôcôm góc
đóng cấp thường quy [11] BN được hạ
nhãn áp bằng thuốc bằng thuốc nhỏ và hay
phối hợp với điều trị toàn thân. Khi nhãn áp
điều chỉnh, giác mạc trong hơn BN được
soi góc tiền phòng và có chỉ định cắt mống
mắt chu biên bằng laser hay cắt bè củng
mạc. Nếu trong trường hợp nhãn áp cao kéo
dài, các tế bào lớp sợi thần kinh thị sẽ bị tổn
thương không thể phục hồi cũng như tế bào

67


phát. Nghiên cứu này đánh giá tính an
toàn và hiệu quả của việc chọc dò tiền
phòng kết hợp với điều trị thuốc tại chỗ
và toàn thân nhằm giảm lập tức nhãn áp
trong glôcôm góc đóng cấp.
II. PHƯƠNG
CỨU:

PHÁP

trúc và chức năng của góc tiền phòng, và
chưa cắt mống mắt chu biên bằng laser.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm BN
không hợp tác và không đồng ý tiến hành
thủ thuật, BN đã dùng thuốc điều trị hạ
nhãn áp trước đó. BN đã có phẫu thuật
nội nhãn trước đó, có một mắt độc nhất,
hoặc dị ứng với thuốc nhỏ mắt hay thuốc
hạ nhãn áp Manitol cũng không được
chọn. BN sẽ được rút thăm chọn ngẫu
nhiên phương pháp điều trị. Nhóm đầu
tiên áp dụng phương pháp chọc dò tiền
phòng kết hợp sử dụng thuốc hạ nhãn áp.
Nhóm đối chứng là áp dụng phương
pháp cổ điển dùng thuốc hạ nhãn áp bao
gồm thuốc nhỏ và thuốc uống.

NGHIÊN

Đây là nghiên cứu tiến cứu, nghiên
cứu dọc, có nhóm chứng được tiến hành
từ 2-2005 đến 12-2006. BN bị cơn
glôcôm cấp đầu tiên xảy ra trong vòng
48 giờ và còn trong đợt cấp đến nhập
viện tại khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt
TP. HCM. Nhãn áp đo bằng Goldmann
trên 40 mmHg. Ngoài ra BN không có
bệnh mắt nào khác ảnh hưởng đến cấu

Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá phù giác mạc
Độ 0: Không phù giác mạc
Độ 1: chỉ mờ giác mạc nhẹ
Độ 2: những chi tiết mống mắt bị mờ.
Độ 3: những chi tiết mống mắt mất không nhìn rõ
Độ 4: không thấy những chi tiết mống mắt
BN có chỉ định chọc dò tiền phòng
được nhỏ tê tại chỗ bằng Dicain 1% một
giọt/ mỗi phút trong 3 phút, nhỏ tại chỗ
1 giọt Ciprofloxacine 0,3%, 1 giọt
Pilocarpine 2%, 1 giọt Timolol Maleate
0,5%, sát trùng mắt và quanh mắt bằng
Povidone iodine 2% trong 3 phút. Thủ
thuật chọc dò tiền phòng được thực hiện
vô trùng và dưới kính lúp phóng đại.
Dùng vành mi cố định mi mắt, sử dụng
ống tiêm 1ml với kim 26 vô trùng đâm
vào tiền phòng mặt vát ngửa lên trên ở

rìa giác mạc phía thái dương ngoài vào
tiền phòng, rút nhẹ kim ra từ từ khi cho
đến khi một phần mặt vát kim ở ngoài.
Thủy dịch sẽ chảy ra theo kim khoảng
0,05ml dịch [6,10]. Sau khi chọc dò tiền

phòng, BN được nhỏ Ciprofloxacine
0,3% 1 giọt mỗi 2 giờ trong ngày đầu và
6 lần ngày trong 5 ngày kế tiếp.
BN cả hai nhóm được dùng thuốc
nhỏ mắt co đồng tử Pilocarpine 2% 4 lần/
ngày và Timolol 0,5% 2 lần/ ngày [1].
Thuốc uống gồm Acetazolamide 0,25mg
4 viên/ ngày, và BN sẽ được truyền
Manitol 20% (Osmofuldine) 100 giọt/
phút.
Tất cả BN của hai nhóm đều ghi
nhận nhãn áp trước và sau khi can thiệp
bằng thuốc hay chọc dò ở thời điểm 15
phút, 30 phút 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 12 giờ,
và 24 giờ. Các thông số thị lực, độ trong
giác mạc, kích thước đồng tử đo bằng
đèn khe được đánh giá 1 giờ, 12 giờ và

68


24 giờ sau. BN sẽ được soi góc tiền
thiệp điều trị đến khi giảm cơn đau mà
phòng bằng kính 4 gương Zeiss cả hai

BN chịu được (giảm đau khoảng 50%).
mắt 24 giờ sau điều trị [8]. Từ đó chỉ
Các số liệu được thống kê và xử lý bằng
định phẫu thuật laser cắt mống mắt chu
phần mềm SPSS 10.5.
biên hay cắt bè cũng mạc sẽ được xem
III. KẾT QUẢ
xét [11]. Các biến chứng cần được theo
Mỗi nhóm nghiên cứu có 12 mắt.
dõi sau chọc dò tiền phòng như xuất
Dịch tễ học của hai nhóm được liệt kê
huyết tiền phòng, bong hắc mạc do hội
trong bảng 1.
chứng giải áp, nhiễm trùng. Ngoài ra BN
còn được đánh giá thời gian từ lúc can
Bảng 2: Dịch tễ học của hai nhóm điều trị
Nhóm điều trị
Số mắt
Số BN
Tuổi trung bình (năm ± 1SD)
Độ tuổi
Nam/ Nữ
Mắt phải/ trái

Chọc dò tiền phòng + điều trị thuốc
12
9
60,42 ± 9,5
48-77
1:3

7:5

Điều trị thuốc
12
10
53,17 ± 7,9
45-73
1:3
8:4

27,25 ± 14,5

28,17 ± 12,7

0,34 ± 0,52

1,54 ± 1,2

Thời gian từ lúc đau đến lúc
nhập viện (giờ)
Thời gian từ lúc điều trị đến
lúc giảm đau 50%
Thời gian từ lúc BN bắt đầu đau
đến khi nhập viện ở nhóm chọc dò từ 6
đến 48 giờ (trung bình 27,25 ± 14,5 giờ).

chịu đựng cơn đau (P = 0,88) và nhãn áp lúc
nhập viện (P = 0,36).

Theo phép kiểm T (t-test) cho thấy

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm theo lứa tuổi (P = 0,75), thời gian

69


0.4

khi nhập viện

12

24

giờ

0

0.3

Độ trong giác mạc

Thị Lực

0.5

0.2

1

1.5

Dùng thuốc
Chọc dò

0.1

2

giờ

Dùng thuốc
Chọc dò

2.5

0
Khi nhậpviện

1

24

Hình 1: Biểu đồ so sánh thị lực của
hai nhóm sau khi điều trị
Thị lực BN lúc nhập viện từ 4/10
đến bóng bàn tay (hình 1). Mặc dầu nhóm
chọc dò tiền phòng có thị lực khi nhập viện
thấp hơn nhưng sau 24 giờ điều trị thì kết
quả thị lực nhóm này cao hơn nhóm dùng

thuốc đơn thuần.
Độ phù giác mạc của hai nhóm
không khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Đồng tử dãn trung bình của nhóm chọc
dò trước khi điều trị từ 3,0 – 5,0mm (4,0
± 0,5) và nhóm đối chứng 2,5- 6,0mm

Hình 2: Biểu đồ so sánh độ phù giác
(3,6 ±mạc
0,4)của
(bảng
Sau điều
khi điều
hai5).
nhóm
trị trị 12
giờ và 24 giờ sau sự đáp ứng của đồng tử
với Pilocarpine chênh lệch nhau không
có ý nghĩa thống kê (P> 0,5).
Nghiên cứu này dựa trên nghiên
cứu thử nghiệm của Lam [8] chọc dò tiền
phòng trên 10 BN góc đóng cấp. Kết quả
các thông số trên của nghiên cứu này
không khác gì với nghiên cứu được tiến
hành
tại
Hồng
Kông.

Bảng 3: Kích thước đồng tử của hai nhóm điều trị

Đồng tử lúc nhập
12 giờ
viện
Nhóm chọc dò + dùng
thuốc
1p
5,0
3,0
2p
3,0
2,0
3p
4,5
4,0
4p
4,0
3,0
5p
3,5
2,5
6p
4,0
3,5
7p
4,0
3,5

70

24 giờ

3,0
2,0
3,0
2,0
2,5
2,0
3,0


8p
9p
10p
11p
12p
Nhóm dùng thuốc
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

3,5

4,0
4,0
4,0
4,0

3,5
3,0
3,0
3,5
3,5

3,5
2,5
2,5
3,5
3,0

4,5
4,0
3,0
3,0
4,0
3,5
4,0
2,5
3,0
6,0
3,0
3,0

3,0
2,0
3,0
2,5
3,0
3,0
3,5
2,5
2,0
4,0
2,5
2,0

2,5
2,0
3,0
2,5
2,5
3,0
3,0
2,0
2,0
4,0
2,0
1,0

Soi góc tiền phòng cho 24 mắt ở hai
nhóm điều trị cho thấy chỉ có 1 BN thuộc
nhóm dùng thuốc là góc còn mở độ 2,
đồng tử co nhỏ và kiểm soát nhãn áp tốt

nên chúng tôi quyết định tiến hành cắt
mống mắt chu biên bằng laser. Tất cả mắt
còn lại có góc tiền phòng bị đóng nên
phải chỉ định cắt bè củng mạc và laser cắt
mống mắt chu biên ở mắt đối bên. Chọc
dò tiền phòng chỉ có tác dụng hạ nhãn áp
chứ không có chức năng làm mở góc.

chọc dò tiền phòng đều cho biết những
triệu chứng đau nhức mắt, buồn nôn,
nhức đầu giảm gần một nửa trong vòng
20 phút (0,5-4 giờ, 0,34 ± 0,52) (bảng 2).
Nếu so sánh với nhóm chỉ dùng thuốc thì
thời gian này kéo dài hơn 1giờ 30 phút
(1-2 giờ, 1,54 ± 1,17) vì đây là thời gian
thuốc bắt đầu có tác dụng. Dấu hiệu này
mang tính chủ quan nhưng có ý nghĩa
trên lâm sàng rất nhiều, BN cảm thấy dễ
chịu hơn. Theo như chúng tôi được biết
hiện nay vẫn chưa có thuốc nào có thể hạ
nhãn áp nhanh bằng chọc dò tiền phòng.
Dụng cụ cần thiết để thực hành chọc dò
tiền phòng cũng đơn giản, và có thể trang
bị cấp cứu ngay tại khoa lâm sàng.
Chọc dò tiền phòng kết hợp điều trị
thuốc làm giảm nhãn áp nhanh giúp làm
giác mạc phù mau trong hơn và BN có
chỉ định điều trị cắt mống mắt chu biên

VI. BÀN LUẬN

Trong glôcôm góc đóng cấp, sự
phối hợp chọc dò tiền phòng và dùng
thuốc trong nghiên cứu này giúp hạ nhãn
áp tức thì đồng thời duy trì kiểm soát
nhãn áp kéo dài. Sự phối hợp hai phương
pháp giúp BN giảm đau ngay lập tức và
tránh được những biến chứng tổn thương
gai thị do thiếu máu. Tất cả BN được

71


bằng laser sẽ được tiến hành sớm hơn

nhóm dùng thuốc kinh điển.
Chọc dò

Nhãn áp trung bình (mmHg)

60

Dùng thuốc

50

47.9

46.8

46.8

42.2

40
34.9
28.8

30
22.5

23.6
17.8

20

21.6

19.9

17.4

16.9

10

16.9

15.4

17.8
16.2

14.7

0
Trước
điề u
trị

Sau
điều
trị

0.25

0.5

1

2

3

12

24

Giờ

Biểu đồ 3: So sánh nhãn áp của hai nhóm điều trị
Nhãn áp trung bình của hai nhóm

gặp nhau khoảng 3 giờ sau khi điều trị
(Biểu đồ 3). Điều này có thể hiểu rằng
hiệu quả của chọc dò tiền phòng xảy ra
trong 3 giờ đầu. Sau đó nhãn áp sẽ được
duy trì do thuốc. Biểu đồ 3 cho chúng ta
thấy nhãn áp trung bình của nhóm BN
chọc dò và dùng thuốc thường thấp hơn
so với nhóm chỉ dùng thuốc đơn thuần
trong cả 24 giờ. Có thể chọc dò tiền
phòng tạo tiền đề cho thuốc tác dụng tốt
hơn.
Tất cả BN bị góc đóng cấp luôn có
tiền phòng nông nên có nguy cơ tổn
thương mống mắt vì đưa kim đưa vào tiền
phòng quá sâu. Tuy nhiên những trở ngại
trên vẫn được coi là nhỏ so với nỗi đau
đớn và tổn thương của tăng nhãn áp gây
ra. Thời gian tiến hành thủ thuật rất ngắn,
chỉ mất vài giây, kinh nghiệm khi đưa
kim vào tiền phòng là đưa từ từ phần mặt
vát của kim vào tiền phòng để làm giảm
tổn thương mống mắt và thể thủy tinh.
Khi kim đã vào tiền phòng rồi, nhẹ nhàng

rút kim ra sao cho thủy dịch thoát ra ngoài
chậm chậm.
Mặc dầu chưa ghi nhận được biến
chứng do mẫu số BN nhỏ nhưng không
phải là không có biến chứng. Chọc dò
tiền phòng là thủ thuật xâm lấn tạo lổ dò

đi vào tiền phòng nên vi trùng có thể đi
vào gây viêm nhiễm, nặng nhất là viêm
mủ nội nhãn [7]. Do đó thủ thuật này
phải được tiến hành với điều kiện vô
khuẩn. Biến chứng này có khả năng xảy
ra nhưng chúng tôi tin rằng cũng rất thấp
vì chúng tôi tiến hành thủ thuật này với
những dụng cụ vô khuẩn sử dụng chất
kháng khuẩn Povidone 5% tại mắt trong
3 phút trước khi tiến hành thủ thuật,
kháng sinh tại chỗ Ciprofloxacin, trước
và sau thủ thuật, vết thương chọc dò tiền
phòng tự lành ở ngoại vi giác mạc tạo
đường thoát lưu chỉ một chiều do sự
chênh lệch vì áp suất.
Việc choc dò tiền phòng sẽ làm cho
tiền phòng nông hơn làm mặt phẳng
mống mắt, thể thủy tinh đưa ra trước gây
biến chứng glôcôm ác tính [12]. Để hạ

72


thấp biến chứng này chúng tôi cho truyền
dịch Manitol và dùng thuốc ức chế tiết
dịch tại chỗ và toàn thân (Timolol và
Acetazolamide). Vì chọc dò tiền phòng
chỉ làm hạ nhãn áp chứ không giải quyết
được nghẽn đồng tử là nguyên nhân
chính gây glôcôm góc đóng cấp nên

dùng thuốc hạ nhãn áp là cần thiết cho
đến có chỉ định phẫu thuật.
Việc hạ nhãn áp đột ngột sẽ gây ra
bệnh lý võng mạc giảm áp [4,5,9] với
những biến chứng như xuất huyết hắc
mạc, phù hắc mạc. Ở những mắt có nguy
cơ tăng áp kéo dài, khi chọc dò chúng tôi
thường thực hiện từng bước và cho thủy
dịch thoát ra từ từ trong vòng khoảng 1
phút.
Chọc dò tiền phòng ở những mắt có
tiền phòng nông đều làm tăng nguy cơ
chấn thương mống mắt và thủy tinh thể

do làm xẹp tiền phòng quá nhanh gây
biến chứng chạm mống mắt - giác mạc
và thậm chí chạm giác mạc- TTT đưa
đến hậu quả đục TTT hay mất bù trừ nội
mô giác mạc. Những BN không hợp tác
tốt sẽ dễ gặp biến chứng này hơn, vì vậy
bác sĩ cần phải chọn lọc BN trước khi
tiến hành thủ thuật. Theo ý kiến chúng
tôi không nên áp dụng phương pháp này
cho những BN glôcôm góc đóng tối cấp.
V.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu này cho thấy chọc dò
tiền phòng kết hợp với dùng thuốc theo

phác đồ giúp nhanh chóng hạ nhãn áp
làm giảm những triệu chứng glôcôm góc
đóng cấp và tương đối an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. AIRAKSINEN PJ, SAARI KM, TIAINEN TJ, JAANIO EAT. Management of
acute closed – angle glaucoma with miotics and timolol. Br J Ophthalmol
1985:69:261-2.
2. BIGAR F, WITMER R. Corneal endothelial changes in primary acute angle
closure glaucoma. Ophthalmology 1982;89:596-9.
3. CARNAHAN MC, PLATT WP. Serial paracentesis in the management of acute
elevations in intraocular pressure. Ophthalmology 2002;109:1604-6.
4. CHEN PP. Paracentesis for angle closure glaucoma. Letters to the editor.
Ophthalmology 2003;110:1283-4.
5. FECHTNER RD, MINCKLER D, WEINREB RN, ET AL. Complications of
glaucoma surgery. Ocular decompression retinopathy . Arch Ophthalmol
1992;110:147-50.
6. GREWAL SPS. A technique for paracentesis. Ophthalmic Surg 1989;20:525.
7. HELBIG H, NOSKE W, KLEINEIDAM M ET AL. Bacterial endophthalmitis
after anterior chamber paracentesis. Br J Ophthalmol 1995;79:866.
8. LAM DSC, CHUA JKH, THAM CCY, LAI JSM. Efficacy and safety of
immediate anterior chamber paracentesis in the treatment of acute primary angle
closure glaucoma. A pilot study. Ophthalmology 2002;109:64-70.

73


9.

NAH G, AUNG T, YIP CC. Ocular decompression retinopathy after resolution of

acute primary angle closure glaucoma. Clin & Exp Ophthalmol 2000;28: 319-20.
10. MAY DR, NOLL FG. An improved approach to aqueous paracentesis.
Ophthalmic Surg 1988;19:821-2.

SUMMARY

A STUDY OF EFFICACY AND SAFETY OF PARACENTESIS IN THE
MANAGEMENT
OF ACUTE PRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA
Objective: To evaluate the effectiveness and safety of immediate anterior
chamber paracentesis combined with antiglaucomatous medications to control
intraocular pressure and relieve the symptoms in eyes with acute primary angle closure
glaucoma.
Methods: Prospective comparative interventional case series. Twelve patients
with their first attack of acute angle closure glaucoma which intraocular pressure were
over 40mmHg, underwent anterior chamber paracentesis and traditional antiglaucoma
medication. The data of symptoms, visual acuity, corneal edema, angle status on
gonioscopy, papillary size and intraocular pressure were documented.
Results: In the group with paracentesis and medication, the mean intraocular
pressure reduced from 47.9 ± 7.4mmHg to 22.5 ± 10.2mmHg immediately after
paracentesis, and 15.4 ± 11.4mmHg at 3 hours after paracentesis. No complications
were recorded.
Conclusions: An immediate paracentesis for patients with acute angle closure
glaucoma seems to be safe and effective in controlling the IOP and relief severe pain.

74