Kết quả điều trị phác đồ Antiretrovirus bậc 2 ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ ANTIRETROVIRUS BẬC 2  
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 
Nguyễn Thành Dũng*, Nguyễn Trần Chính*, Võ Minh Quang* 
Đặt vấn đề: Từ năm 2009, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế Việt Nam chính thức 
đề cập đến phác đồ ARV bậc 2 được chỉ định cho bệnh nhân thất bại phác đồ ARV bậc 1. Qua các dự án đã triển 
khai, tính đến cuối năm 2012, trong cả nước đã có 69.882 bệnh nhân được điều trị ARV gồm 67.235 dùng phác 
đồ bậc 1 và 2.314 phác đồ bậc 2. Hiện vẫn chưa có công trình quy mô về điều trị ARV phác đồ bậc 2 được công 
bố. Do vậy nghiên cứu được thực hiện để khảo sát kết quả điều trị của phác đồ này tại phòng khám ngoại trú 
HIV/AIDS bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM.  
Phương  pháp:  Từ tháng 04/2011 đến 06/2013, chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả tiền cứu trên 129 
bệnh nhân nhiễm HIV đã thất bại phác đồ ARV bậc 1 có chỉ định điều trị bằng phác đồ ARV bậc 2, thời gian theo 
dõi 12 tháng, tuân thủ tốt (>95%). Đánh giá thất bại điều trị dựa vào lâm sàng (sụt cân, xuất hiện hoặc tái phát 
nhiễm trùng cơ hội, lâm sàng giai đoạn III‐IV theo TCYTTG), miễn dịch (CD4 giảm dưới mức trước điều trị, 
hoặc tăng <100 tế bào/ml, virus (tải lượng virus >250copies/ml), các xét nghiệm sinh hóa huyết học theo dõi tác 
dụng phụ của thuốc. 
Kết quả: Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen bệnh nhân lúc vào nghiên cứu (n=60) cho thấy tỉ lệ kháng các 
thuốc nevirapin, efavirens, zidovudin lamivudin theo thứ tự là 100%, 98,7%, 86,6%, 98,7%; tenofovir có tỉ lệ 
kháng 55% nhưng kháng mức độ thấp chiếm 51,7%, chưa ghi nhận đề kháng LPV/r. Phác đồ bậc 2 được sử 
dụng nhiều nhất là TDF/3TC/LPV/r (104/129) chiếm 80,6% và 3 thuốc trên phối hợp thêm AZT (25/129) chiếm 
19,4%. Sau 12 tháng điều trị, ghi nhận có 1,8% thất bại lâm sàng, 6,8%  thất  bại  miễn  dịch,  17,9%  thất  bại 
virus, 117/129 (90,6%) tiếp tục điều trị, 8 bỏ khám, 4 tử vong, có 2 bệnh nhân thiếu máu do AZT, 1 bệnh nhân 
tăng creatinin máu, không có bệnh nhân mới mắc đái tháo đường. Bệnh nhân có tải lượng virus cao >5log, có 
kháng >2 thuốc ARV bậc 2 có liên quan đến thất bại điều trị.  
Kết luận: Tóm lại, qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy điều trị phác đồ bậc 2 cho kết quả khả quan, 
bệnh nhân dung nạp các thuốc ARV bậc 2 tốt hơn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với quy mô thời gian đủ dài, cỡ 
mẫu lớn tại nhiều cơ sở điều trị để đánh giá toàn diện hơn phác đồ ARV bậc 2.  
Từ khóa: Bệnh nhân HIV/AIDS, phác đồ ARV bậc 2, thất bại điều trị ARV.  

ABSTRACT 
OUTCOMES OF THE SECOND LINE REGIMEN OF ANTIRETROVIRAL THERAPY  
AMONG HIV/AIDS PATIENTS AT THE HCMC HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES 
Nguyen Thanh Dung, Nguyen Tran Chinh, Vo Minh Quang 
 * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 392 ‐ 400 
Background: Since  2009,  The  national  guidelines  for  HIV/AIDS  diagnosis  and  treatment  issued  by 
Vietnamese  Ministry  of  Health  have  recommended  second‐line  ARV  drugs  for  treating  failing  first‐line  ARV 
regimens.  By  the  end  of  2012,  antiretroviral  therapy  in  Viet  Nam  reached  69,882  patients.  Of  those,  67,235 
received  first‐line  regimens  and  2,314  was  on  second‐line  therapy.  There  are  so  far  no  investigations  on  the 
outcomes of second‐line ARV treatment is available. Therefore, we conducted this study to evaluate second‐line 
therapy among patients with HIV/AID Sat the HCMC Hospital for Tropical Diseases. 
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 
Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Thành Dũng 

392

 ĐT: 0937761254 

Email:  

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

Method of research: From April 2011 to June, 2013. we performed a prospective descriptive study on 129 
HIV/AIDS infected patients, treated by the second‐line ARV drugs in 12 months with good adherence (>95%). 

Treatment  failure  was  evaluated  by  clinical  manifestations  (weight  loss,  appearance  or  re‐occurrence  of 
opportunistic infections or WHO clinical stage III and IV), immunological tests (CD4 count below pre‐treatment 
level,  or  increased  <50%  of  the  values  during  treatment),  viral  load  measurements,  hemato‐biology  tests  to 
monitor ARV drug toxicity.  
Results:  Genotypic resistance tests on patients in the study (n = 60) showed resistance rates of nevirapin, 
efavirens, zidovudine lamivudine were in the order of 100 %, 98.7 %, 86.6 %, 98.7 %. Tenofovir resistance rate 
war 55 % but low‐level resistance accounted for 51.7 %. No resistance of LPV/r was recorded. After 12 months, 
treatment  outcomes  showed  1.8  %  clinical  failure,  6.8  %  immunological  failure,  17.9  %  virological  failure, 
117/129 (90.6%) patients continued treatment, 8 patients give up therapy, 4 deaths, 2 patients with anemia due 
to AZT, 1 patient with blood creatinine increased, no new cases of diabetes. Patients with high viral load >5 logs 
and having resistance rate >2 ARV second‐line drugs correlated with treatment failure. 
Conclusion: Through this study, we founded second‐line ARV regimens had positive outcomes, better tolerance 
than fist‐line ARV drugs. A further study with a larger sample size over an extended period of time would be necessary 
to sufficiently evaluate the benefits and side effects of long‐term use of second‐line ARV therapy.  
Keywords: HIV/AIDS patients, second‐line ARV therapy, ARV treatment failure 
dụng  điều  trị  phác  đồ  bậc  2  từ  năm  2009.  Do 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  với  mục 
Theo số liệu báo cáo của Cục Phòng Chống 
tiêu tổng quát là: “Khảo sát kết quả điều trị phác 
HIV/AIDS Việt Nam vào tháng 11 năm 2012, số 
đồ ARV bậc 2 ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại 
người nhiễm HIV còn sống là 208.866, trong đó 
bệnh viện Bệnh Nhiệt đới”.  
có  59.839  bệnh  nhân  AIDS  đang  được  theo  dõi 
Để đạt được mục tiêu trên, đề tài có các mục 
và  62.184  người  đã  chết  do  AIDS(2).  Tính  đến 
tiêu cụ thể như sau: 
30/9/2012,  số  người  nhiễm  HIV  đang  sử  dụng 
‐ Xác định kết quả điều trị của phác đồ điều 

ARV  là  69.882,  trong  đó  có  66.167  người  lớn, 
trị ARV bậc 2 về lâm sàng, miễn dịch, virus tại 
3.715  trẻ  em  và  tốc  độ  tăng  trưởng  bệnh  nhân 
thời điểm 6 tháng, 12 tháng. 
điều  trị  ARV  trung  bình  là  982  bệnh 
‐ Xác định mức độ an toàn của phác đồ điều 
nhân/tháng(2).  Nhiều  nghiên  cứu  đánh  giá  hiệu 
trị ARV bậc 2. 
quả  của  phác  đồ  bậc  1  đã  được  thực  hiện  tại 
nước  ta  nhưng  tính  đến  hiện  nay,  vẫn  chưa  có 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
một nghiên cứu quy mô nào về kết quả sử dụng 
Thiết kế nghiên cứu 
các thuốc ARV theo phác đồ bậc 2 được công bố. 
Thiết kế 
Trên  thế  giới  hiện  có  nhiều  công  trình 
nghiên cứu về kết quả điều trị phác đồ ARV bậc 
Mô tả tiền cứu 
2 nhưng phác đồ điều trị, đặc tính sinh học của 
Cở mẫu 
HIV, cũng như mạng lưới điều trị không giống 
Dựa vào công thức 
như tình hình điều trị ở nước ta. Bệnh viện Bệnh 
N = Z2(1‐α/2)p(1‐p)/d2 
Nhiệt  đới  là  một  trong  ba  cơ  sở  điều  trị  và 
Tỉ lệ p ước tính 0,83 dựa vào tỉ lệ có đáp ứng 
nghiên  cứu  tác  nghiệp  điều  trị  HIV/AIDS  lớn 
(4,5). Sai số d = 0.07. 
virus sau 12 tháng điều trị
nhất trong cả nước. Tại thời điểm nghiên cứu có 

khoảng 3.000 bệnh nhân điều trị ARV được theo 
Từ  đó  tính  được  N  =  111  trường  hợp.  Cỡ 
dõi  tại  bệnh  viện,  trong  đó  224  bệnh  nhân  đã 
mẫu ít nhất là 111 trường hợp. 
thất  bại  điều  trị  phác  đồ  bậc  1  chuyển  sang  sử 
Tiêu chuẩn chọn vào 

Nhiễm

393


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Bệnh  nhân  ≥  15,  nhiễm  HIV/AIDS  xác  định 
bằng 3 test kháng thể 
Đã  điều  trị  ARV  bậc  1  nhưng  không  hiệu 
quả và có chỉ định điều trị ARV phác đồ bậc 2 
Đồng ý tham gia nghiên cứu 

Tiêu chuẩn loại ra 
Bệnh nhân chuyển sang điều trị  ARV  bậc  2 
do tác dụng phụ NNRTI (NVP, EFV) phải phối 
hợp PI. 
Bệnh nhân có tiền căn dùng các thuốc ARV 
bậc  2  do  mục  đích  phòng  ngừa  lây  truyền  mẹ‐
con, điều trị phơi nhiễm HIV, điều trị các bệnh 
như viêm gan virus. 

Thời gian – địa điểm nghiên cứu 
Thời gian: từ 04/2011 đến 6/2013 
Địa điểm: Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS 
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 

Phân tích kết quả 
Thu thập số liệu bằng bảng soạn sẳn 
Nhập số liệu bằng chương trình Excel 
Phân  tích  tất  cả  các  biến  số  thu  thập  được 
bằng các phép kiểm phù hợp. Phân tích số liệu 
bằng chương trình SPSS 16.0 

Cách tiến hành 
Thay đổi phác đồ: Khi nghi ngờ thất bại lâm 
sàng  hoặc  miễn  dịch,  tiến  hành  xét  nghiệm  đo 
tải lượng virus (VL1), nếu VL1 >5000 bản sao/ml, 
đánh  giá  tuân  thủ.  Bệnh  nhân  được  đánh  giá 
tuân  thủ  chưa  tốt,  sẽ  được  tham  vấn  tuân  thủ, 
tiếp tục ARV 3 tháng và làm VL lần 2, nếu VL2 
>5000  bản  sao/ml  ngưng  phác  đồ  hiện  tại, 
chuyển sang phác đồ bậc 2. 
Bệnh  nhân  có  đủ  tiêu  chuẩn  chọn  vào  sẽ 
được thu thập thông tin bằng bảng soạn sẳn về 
các đặc điểm nhiễm HIV, nhiễm trùng cơ hội, 
tình  trạng  miễn  dịch,  tải  lượng  virus,  tiền  sử 
dùng  thuốc  ARV,  sự  tuân  thủ  trong  thời  gian 
điều  trị,  các  xét  nghiệm  sinh  hóa,  huyết  học 
theo dõi. 
Tuân thủ là yếu tố quyết định kết quả điều 

trị nên được đặc biệt quan tâm tham vấn trong 

394

nghiên  cứu  này.  Kết  quả  đánh  giá  chỉ  số  tuân 
thủ đạt >95%.  
Nhập số liệu và phân tích kết quả 

Định nghĩa biến số 
Biến số nền 
‐ Tuổi: ghi nhận giá trị tuyệt đối của tuổi. 
‐ Giới tính. 
‐ Nơi cư trú: TP.HCM hoặc các tỉnh 
‐ Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI= W/(H)2, W 
(cân nặng), H (chiều cao). Cộng đồng châu Á sử 
dụng  ngưỡng:  BMI<18,6  (gầy),  18,5‐22,9  (bình 
thường), 23‐24,9 (béo phì độ 1), 25‐29,9 (béo phì 
độ 2), >30 (béo phì độ 3). 

Biến độc lập 
Đặc điểm bệnh nhiễm HIV 
‐ Nhiễm trùng cơ hội hiện tại: xảy ra tại thời 
điểm đưa vào nghiên cứu. 
‐ Giai đoạn lâm sàng: theo tiêu chuẩn của Tổ 
chức Y tế thế giới từ 1 đến 4(8). 
‐ Khả năng vận động: L: Làm việc, Đ: Đi lại 
và tự phục vụ được, N: Nằm liệt giường 
‐ Số lượng CD4: số lượng tế bào CD4 /ml máu 
‐  Tải  lượng  virus  (viral  load):  số  phiên  bản 
HIV‐RNA/ml  máu  và  chia  làm  4  nhóm: 

PCR Real‐time, ngưỡng phát hiện là trên 250 bản 
sao/ml. 
‐ Phác đồ ARV(1): 
Phác  đồ  ARV  bậc  1:  bao  gồm  2  loại  thuốc 
nhóm  NRTIs  kết  hợp  với  một  thuốc  nhóm 
NNRTIs.  Các  thuốc  ARV  được  phân  phối  theo 
chương trình miễn phí, cụ thể có 7 phác đồ bậc 
1:  Phác  đồ  chính:  AZT/  D4T  +  3TC  +  NVP/EFV. 
Phác  đồ  thay  thế:  TDF  +  3TC  +  NVP/EFV  hoặc 
AZT + 3TC + TDF 
Phác đồ ARV bậc 2: việc xác định thuốc dùng 
cho  phác  đồ  bậc  2  dựa  trên  nguyên  tắc  cơ  bản 
Một  thuốc  ức  chế  protease  được  tăng  cường 
(bPI)  cùng  với  2  thuốc  thuộc  nhóm  NRTI.  Đối 
với  bệnh  nhân  có  thực  hiện  được  test  kháng 
thuốc: AZT dùng phối hợp ưu tiên theo thứ tự: 

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
test  kháng  thuốc  còn  nhạy,  có  kháng  thuốc  đối 
với tenofovir. AZT không được chọn dùng trên 
những  bệnh  nhân  đang  bị  thiếu  máu  (Hb<8  g 
/dL)  hoặc  có  tiền  căn  thiếu  máu  cấp  do  dùng 
AZT. Đối với bệnh nhân không thực hiện được 
xét  nghiệm  kháng  thuốc.  LPV/r  là  PI  được  ưu 
tiên dùng cho phác đồ bậc 2. Việc lựa chọn các 
NRTIs: Nếu d4T hoặc AZT đã được dùng ở phác 

đồ bậc 1 thì TDF + 3TC được chọn là NRTI chính 
ở phác đồ bậc 2. Nếu TDF đã được dùng ở phác 
đồ  bậc  1  thì  dùng  phối  hợp  AZT+3TC  là  NRTI 
chính ở phác đồ bậc 2. 
‐ Tác dụng phụ liên quan đến thuốc ARV 
Thiếu máu do AZT: loại trừ các nguyên nhân 
khác gây thiếu máu. Phân loại: Mức độ  1 (nhẹ) 
80  –  94  g/l.  Mức  độ  2  (trung  bình)  70  –  79  g/l. 
Mức độ 3 (nặng) 65 – 69 g/l. Mức độ 4 (nặng đe 
dọa tính mạng) <65 g/l. 
Phát  ban  do  ARV:  loại  trừ  phát  ban  do 
nguyên nhân khác. Phân loại: Mức độ  1 (nhẹ) 
Ban đỏ. Mức độ 2 (trung bình) Ban sẩn lan tỏa 
hoặc bong tróc da khô khu trú. Mức độ 3 (nặng 
Ban  đỏ  toàn  thân  hoặc  bọng  nước  phồng  rộp 
hoặc tróc da ướt). Mức độ 4 (nặng đe dọa tính 
mạng): Tổn thương cả niêm mạc và các hốc tự 
nhiên,  Hội  chứng  Steven  Johnson,  Ban  đỏ  đa 
dạng 
Tăng men gan: ALT tăng cao. Mức độ 1 (nhẹ): 
Tăng 1,25 – 2,50 lần so với bình thường. Mức độ 
2 (trung bình): Tăng 2,5 – 5 lần so bình thường. 
Mức độ 3 (nặng) Tăng 5 ‐ 10 lần so bình thường 
Mức độ 4 (nặng đe dọa tính mạng) Tăng >10 lần 
so bình thường 
Suy  thận:  tăng  creatinin  máu,  giảm  độ  lọc 
cầu thận (GFR). Độ lọc cầu thận tương đương độ 
thanh  thải  creatinin  được  tính  theo  công  thức 
Corkroft‐Gault dựa theo cân nặng và tuổi: 
Ccreatinin=[(140‐tuổi)  x  cân  nặng  (kg)  x  k] 

/[creatinin máu (μmol/L)x0,0113x72] 
k  =  0,85  cho  nữ.  Độ  lọc  cầu  thận:  bình 
thường >60ml/phút 
Tăng đường huyết: vượt trên ngưỡng giới hạn 
bình thường (>7.0 mmol/L). 

Nhiễm

Nghiên cứu Y học

Tăng  lipid  máu:  vượt  trên  ngưỡng  giới  hạn, 
cholesterol  (>5,2  mmol/L),  triglycerit  (>1,7 
mmol/L). 
‐  Đồng  nhiễm  siêu  vi  viêm  gan  B  và  C:  khi 
HbsAg (+), anti HCV (+) 
‐  Đặc  tính  kháng  thuốc:  khi  tải  lượng  virus 
>1.000  bản  sao/ml,  thực  hiện  khuyếch  đại  đoạn 
gen  của  men  sao  chép  ngược  và  men  protease 
bằng kỹ thuật Real‐time PCR, giải trình tự đoạn 
gen và nhận biết đột biến kháng thuốc. Kết quả 
theo  từng  loại  thuốc  ARV  sử  dụng:  không 
kháng, kháng cao, kháng thấp.  
Biến phụ thuộc 
‐ Tử vong:  được  tính  từ  khi  bắt  đầu  điều  trị 
ARV bậc 2 nghiên cứu. 
‐ Đáp ứng điều trị 
Đáp ứng lâm sàng: Có đáp ứng lâm sàng: khi 
bệnh  nhân  tăng  cân,  chức  năng  vận  động  tốt 
hơn.  Không  có  các  dấu  hiệu  liên  quan  đến  các 
bệnh  nhiễm  trùng  cơ  hội  và  bệnh  lý  liên  quan 

đến  HIV.  Thất  bại  lâm  sàng  khi  xuất  hiện  mới 
hoặc  tái  phát  các  bệnh  lý  giai  đoạn  lâm  sàng  4 
sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. 
Đáp ứng miễn dịch:  Có  đáp  ứng  miễn  dịch: 
Tăng thêm số lượng tế bào CD4 sau 6 tháng và 
12 tháng điều trị. Trung bình tăng thêm >50 tế 
bào/mm3  sau  12  tháng  và  theo  tiêu  chuẩn  của 
Bộ  Y  tế  số  lượng  CD4  tăng  >100  tế  bào/mm3 
sau 12 tháng. Thất bại miễn dịch: khi số lượng 
tế  bào  CD4  <100  tế  bào/mm3  liên  tục  trong  1 
năm  liền,  không  tăng,  hoặc  số  lượng  tế  bào 
CD4  giảm  xuống  bằng  hoặc  dưới  mức  CD4 
ban  đầu  trước  điều  trị  ARV  hoặc  số  lượng  tế 
bào CD4 giảm thấp một nửa so với mức số tế 
bào CD4 đạt cao nhất  
Đáp ứng virus:  Có  đáp  ứng  virus:  tải  lượng 
virus dưới ngưỡng phát hiện (<250 bản sao/ml). 
Thất bại virus: Tải lượng virus trên ngưỡng phát 
hiện (>250 bản sao/ml).  
Hội  chứng  viêm  phục  hồi  miễn  dịch:  diễn  tiến 
lâm  sàng  xấu  đi  hoặc  xuất  hiện  bệnh  nhiễm 
trùng  cơ  hội  mới  sau  khởi  đầu  điều  trị  ARV 
nhưng CD4 tăng lên. 

395


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Đặc điểm mẫu nghiên cứu 

Dựa vào các tiêu chuẩn đã nêu ở trên, chúng 
tôi  chọn  được  129  bệnh  nhân  với  các  đặc  tính 
như sau: 
Bảng 1: Đặc tính về dân số học 
Đặc tính về dân số học
Tuổi:
Giới tính
Yếu tố nguy
cơ:

(trung bình)
Nam
Nữ
Quan hệ tình dục
Tiêm chích ma túy
Mẹ - con

TPHCM
Các tỉnh
HBsAg +
Đồng nhiễm
Anti
HCV +
virus viêm
gan
HbsAg+, Anti HCV+
Nơi ở:

Trung bình (độ lệnh)
Tần số (tỉ lệ)
36,3 ± 6,2
94/129 (72,9%)
35/129 (27,1%)
82/129 (63,6%)
46/129 (35,7%)
1/129 (0,8%)
50/129 (38,8%)
79/129 (61,2%)
8/129 (6,2%)
32/129 (24,8%)
4/129 (3,1%)

Bảng 2: Đặc tính nhiễm HIV/AIDS (n = 129) 
Đặc tính nhiễm HIV/AIDS
(n = 129)
Thời gian điều trị ARV bậc 1
đến khi thất bại
Công thức ARV bậc 1 lúc khởi đầu
D4T+3TC+NVP/EFV

Trung vị (tứ phân)
Tần số (tỉ lệ)
41,7 tháng
(31,8–62.8 tháng)

Đặc tính nhiễm HIV/AIDS
Trung vị (tứ phân)

(n = 129)
Tần số (tỉ lệ)
AZT+3TC+NVP/EFV
22/129 (17,1%)
Số lần đổi công thức ARV bậc 1
Không đổi
45/129 (34,9%)
Đổi 1 hoặc 2 lần
84/129 (65,1%)
Phân loại giai đoạn lâm sàng khi bắt
đầu điều trị ARV bậc 2
Giai đoạn 1 hoặc 2
84/129 (65,1%)
Giai đoạn 4 hoặc 4
45/129 (34,8%)
Khả năng vận động
Làm việc bình thường
119
Đi lại được
10
Nằm tại giường
0
Trọng lượng cơ thể
52 (46-57)
Số lượng tế bào CD4
70 (26,5-115)
<100
94/129 (72,9%)
≥ 100
35/129 (27,1%)

Số bản sao HIV-RNA/ml
5,1 log (4,7-5,4)

Tất cả 129 bệnh nhân được làm  xét  nghiệm 
đo  tải  lượng  virus  và  60  bệnh  nhân  được  xét 
nghiệm gen kháng thuốc. Tỉ lệ kháng các thuốc 
nevirapin,  efavirens,  zidovudin  lamivudin  theo 
thứ tự là 100%, 98,7%, 86,6%, 98,7%; tenofovir có 
tỉ  lệ  kháng  55%  nhưng  kháng  mức  độ  thấp 
chiếm 51,7%, chưa ghi nhận đề kháng LPV/r.  

107/129 (82,9%)

Bảng 3: Kết quả điều trị 
Đặc điểm
Cân nặng,trung vị [IQR], kg
BMI, trung vị [IQR]
Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO, n (%)
CD4 trung vị [IQR]/ml
Hb trung vị (IQR) [UI/L]
Thiếu máu độ 3 hoặc 4, n (%)
ALT trung vị (IQR) [UI/L]
ALT tăng độ 1 hoặc 2, n (%)
ALT tăng độ 3 hoặc 4, n (%)
GFR, trung vị (IQR) [UI/L]
Creatinin tăng, n (%)
Đường huyết trung vị (IQR) [mmol/L]
Cholesterol trung vị (IQR) [mmol/L]
Triglycerit trung vị (IQR) [mmol/L]

Ban đầu (n=129)
52 (46-57)
19,78 (17,9-21,5)
45 (34,9)
70 26.5-115
11,8 (10,7-13,5)
4 (3,1%)
43 (23.5-73.5)
52(40,3)
1(0,8)
73 (64-85,5)
1 (0,8)
4.82 (4.41-5.28)
4.21 (3.75-5.40)
2.54 (1.50-4.35)

*Wilcoxon Rank‐sum test; ** McNemar test; p1: so sánh 
ban đầu và sau 6 tháng; p2: 6 tháng và 12 tháng 

Thời điểm
p1
p2
6 tháng (n=119) 12 tháng (n=117)
54 (47-60)
54 (48-60,5)
<0,001* <0,001*
20,13 (18,3-22,3) 20,39 (18,4-22,5) 0,001* 0,001*
21 (17,9)
12 (10,3)
0,003** 0,091**

171 121-245
241 177.5-318 <0,001** <0,001**
13,1 (12,0-14,2) 13,8 (12,5-14,9) <0,001* <0,001*
2 (1,7%)
0 (%)
0,467** 0,986**
33 (17.5-47.5)
33 (18-51.5)
<0,001* 0,237*
30(23,2)
32(24,8)
<0,001** 0,695**
0
0
0,336**
74 (62-87)
72 (62-83,05
0,279* 0,574*
2 (1,7)
2 (1,7)
**
**
4.81 (4.43-5.34) 4.86 (4.46-5.49) 0,544* 0,165*
4.36 (3.85-5.55) 4.42 (3.69-5.66) <0,001 0,271
2.81 (1.66-4.81) 3.08 (1.84-5.10) <0,001 0,021

TDF/3TC/LPV/r  (80,6%),  25/129  dùng  3  loại 
thuốc trên có phối hợp thêm AZT (19,4%). 

Do vậy phác đồ ARV bậc 2 sử dụng lúc vào 

nghiên  cứu:  có  104/129  bệnh  nhân  dùng 

396

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Tổng  số  129  bệnh  nhân,  qua  12  tháng  điều 
trị, có 117 bệnh nhân vẫn còn tiếp tục điều trị, 8 
bệnh nhân đã bỏ trị, 4 bệnh nhân tử vong. 
Bảng 4: Kết quả điều trị  

Đáp ứng lâm sàng

Thất bại lâm sàng
Đáp ứng miễn dịch
Thất bại miễn dịch
Đáp ứng vi rút
Thất bại virus

Nghiên cứu Y học
2/117 (1,8%)
109/117 (93,2%)
8/117 (6,8%)
97/119 (81,5%) 96/117 (82,1%)
22/119 (18,5%) 21/117 (17,9%)

Sau 6 tháng
Sau 12 tháng

điều trị (n-119) điều trị (n-117)
115/117 (98,2%)

Bảng 3.3: Kết quả phân tích đa biến hồi quy logistic những yếu tố liên quan đến tử vong và thất bại điều trị 
Yếu tố

Tử vong R (95% KTC)

Phái nữ
Tuổi>30
Giai đoạn LS 3 hoặc 4
CD4<100
HIV-RNA >5 log
Có kháng >2 thuốc ARV bậc 2
Đồng nhiễm virus viêm gan C
Phác đồ có AZT

0,3 (0,08-1,15)
1,2 (0,3-5,04)
3,2 (0,6-16,0)
4,05 (0,27-58,6)
0,78 (0,04-13,8)

Thất bại lâm sàng, Thất bại miễn dịch, Thất bại virus OR
OR (95% KTC)
OR (95% KTC)
(95% KTC)
0,22 (0,01-8,55)
0,74 (0,11-5,43)
0,92 (0,27-3,17)

0,29 (0,21-4,19)
0,38 (0,09-1,62)
0,15 (0,03-0,96)
0,65 (0,21-2,09)
0,82 (0,19-3,44)
15,8 * (1,58-157,3)
0,29 (0,03-2,94)
1,11 (0,06-21,5)
1,36 (0,27-6,61)
12,1 * (3,08-47,75)
3,32 (0,08-142,7)
0,89 (0,14-5,67)
0,81 (0,23-2,87)
0,29 (0,05-1,84)
0,96 (0,19-4,64)

* p<0,05 
Nhận  xét:  Qua  phân  tích  đa  biến  hồi  quy 
logistic, không tìm thấy yếu tố nguy cơ liên quan 
đến tử vong hay thất bại lâm sàng, trong khi đó 
thất  bại  virus  có  liên  quan  với  đột  biến  kháng 
thuốc  ban  đầu,  thất  bại  miễn  dịch  có  liên  quan 
với tải lượng virus lúc bắt đầu điều trị. 

BÀN LUẬN 
Đáp ứng lâm sàng 
Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi 129 bệnh 
nhân đủ tiêu chuẩn được bắt đầu điều trị ARV 
trong 12 tháng đã cho thấy: tình trạng lâm sàng 
của  bệnh  nhân  đã  cải  thiện  đáng  kể  với  biểu 

hiện trên cân nặng gia tăng, chức năng vận động 
được cải thiện.  

Thay đổi về cân nặng, BMI 
Số trung vị cân nặng người bệnh đã gia tăng 
từ 52 kg (trung vị BMI: 19,78) ban đầu lên 54 kg 
(trung vị BMI 20,13) thời điểm 6 tháng.  
Diễn biến nhiễm trùng cơ hội  
Tại thời điểm chuyển đổi sang phác đồ điều 
trị ARV bậc 2 ghi nhận có 49 bệnh nhân (33,1%) 
xuất hiện các bệnh NTCH mới hay NTCH cũ tái 
phát. Các nhiễm khuẩn này xuất hiện đơn lẻ hay 
phối  hợp  xảy  ra  trên  cùng  một  người  bệnh. 
Trong  6  tháng  đầu  tiên  sau  điều  trị  ARV,  số 

Nhiễm

trường  hợp  bệnh  NTCH  mới  và  NTCH  cũ  tái 
phát  là  22,9%.  Trong  6  tháng  kế  tiếp,  tỷ  lệ  này 
giảm  còn  9,5%.  Chỉ  có  1  trường  hợp  xuất  hiện 
zona vào tháng 12 của điều trị ARV. Trường hợp 
này  có  CD4  tăng  thêm  sau  12  tháng  là  151  tế 
bào/mm3,  đủ  tiêu  chuẩn  xếp  vào  nhóm  hội 
chứng  viêm  phục  hồi  miễn  dịch.  NTCH  xảy  ra 
trong thời gian sau điều trị ARV do 2  tác  nhân 
thường gặp nhất là nhiễm lao và nấm. 

Thất bại về mặt lâm sàng  
Trong  nghiên  cứu  này,  hai  trường  hợp  thất 
bại  lâm  sàng  đều  là  bệnh  lao:  1  lao  phổi,  1  lao 

hạch.Tỉ lệ thất bại lâm sàng chung là 3,1%.  

Đáp ứng miễn dịch 
Cải thiện CD4  
Trung  vị  số  lượng  CD4  ban  đầu  của  bệnh 
nhân rất thấp (70 tế bào) nhưng sau khi điều trị 
ARV, số lượng CD4 đã tăng lên 117 tế bào sau 6 
tháng và 241 tế bào sau 12 tháng điều trị.  
Thất bại miễn dịch 
Kết quả 2 bệnh nhân có CD4 bằng hoặc giảm 
dưới  mức  trước  khi  điều  trị,  6  bệnh  nhân  vẫn 
còn  <100  tế  bào/ml  sau  12  tháng  điều  trị.  Tổng 
cộng có 8 bệnh nhân (6,8%) có thất bại miễn dịch 
theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế(1). 

397


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Kết quả phân tích hồi quy đa biến cũng cho 
thấy bệnh nhân có tải lượng virus cao >5 log có 
tương  quan  độc  lập  với  thất  bại  miễn  dịch.  Tải 
lượng virus cao sẽ làm gia tăng nguy cơ thất bại 
miễn  dịch  gấp  15,8  lần.  Với  kết  quả  này,  việc 
phát  hiện  thất  bại  điều  trị  sớm  ngay  khi  nghi 
ngờ  thất  bại  lâm  sàng  và/hoặc  miễn  dịch,  cần 
thực hiện xét nghiệm đo tải lượng virus, khẳng 

định thất bại điều trị sớm theo khuyến cáo của 
TCYTTG,  chuyển  đổi  phác  đồ  ARV  bậc  2  sớm 
hơn nhằm mục đích bảo tồn hệ thống miễn dịch 
và giảm tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội cho 
bệnh nhân(7).  

Đáp ứng virus 
Ức chế sao chép virus  
Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thực  hiện  đo  tải 
lượng  virus  cho  bệnh  nhân  tại  ba  thời  điểm: 
trước điều trị ARV bậc 2, sau 6 tháng và sau 12 
tháng.  Kết  quả  cho  thấy  81,5%  và  82,1%  bệnh 
nhân  đã  có  tải  lượng  virus  dưới  ngưỡng  phát 
hiện sau 6 và 12 tháng. 
Thất bại virus  
Tỉ  lệ  virus  trên  ngưỡng  phát  hiện  sau  12 
tháng  điều  trị  là  17,9%,  trong  đó  khoảng  15,3% 
bệnh nhân có tải lượng virus <5.000 bản sao/ml 
và  2,6%  bệnh  nhân  có  virus  >5.000  bản  sao/ml. 
Theo  Hướng  dẫn  của  Bộ  Y  tế(1),  thất  bại  virus 
được định nghĩa khi tải lượng virus  >5.000  bản 
sao/ml. Do vậy, chỉ 2,6% bệnh nhân được khẳng 
định là thất bại virus.  

So với trước khi điều trị, mức độ ALT giảm 
có  ý  nghĩa  sau  6  tháng  nhưng  không  thay  đổi 
trong  khoảng  thời  gian  từ  6  đến  12  tháng.  Số 
bệnh nhân có tăng men gan độ 1 hoặc 2 giảm rõ 
rệt từ 52 bệnh nhân xuống còn 30 bệnh nhân tại 
thời  điểm  6  tháng  nhưng  không  giảm  thêm 

trong  6  tháng  kế  tiếp.  Trên  bệnh  nhân  có  đồng 
nhiễm virus viêm gan B hoặc C cũng có kết quả 
tương tự. 

Thay đổi cholesterol, triglycerit máu, đường huyết 
Thay đổi cholestrol trong quá trình điều trị 
cho thấy cholesterol gia tăng có ý nghĩa sau 6 
tháng  điều  trị  phác  đồ  ARV  bậc  2,  từ 
4,21mmol/l  lên  4,36  mmol/l.  Tương  tự  như 
cholesterol,  triglycerit  cũng  tăng  từ  2.54 
mmol/l  lên  3,07  mmol/l  sau  6  tháng  điều  trị, 
gia  tăng  này  có  ý  nghĩa  thống  kê.  Tuy  nhiên, 
cả  cholesterol,  triglycerit  tăng  không  đáng  kể 
từ 6 đến 12 tháng.  
Thay đổi chức năng thận 
Khảo  sát  chức  năng  thận  trong  thời  gian 
nghiên  cứu  cho  thấy,  độ  thanh  lọc  creatinin 
không thay đổi sau 12 tháng điều trị. Ghi nhận 
có  1  bệnh  nhân  có  creatinin  máu  tăng  tại  thời 
điểm  chuyển  đổi  sang  phác  đồ  ARV  bậc  2,  có 
thêm  1  bệnh  nhân  có  creatinin  máu  tăng  trong 
thời gian 12 tháng. Tuy nhiên chỉ tăng nhẹ nên 
điều chỉnh thời gian dùng tenofovir 48 giờ/lần.  
Các tác dụng phụ khác 
Tương  tự  các  nghiên  cứu  tại  các  nước  có 

Tác dụng phụ của các thuốc ARV bậc 2 

nguồn  lực  hạn  chế 

Thay đổi hemoglobin 
Điều trị ARV đã cải thiện rõ rệt về lâm sàng, 
bệnh nhân hết nhiễm trùng cơ hội, sinh hoạt tốt 
hơn  đã  làm  cải  thiện  đáng  kể  tình  trạng  thiếu 
máu từ Hb trung vị 11,8 ban đầu, tăng lên 13,1 
sau 6 và 13,8 sau 12 tháng điều trị, chỉ 1,4% xuất 
hiện  thiếu  máu  sau  12  tháng  và  chỉ  có  2  bệnh 
nhân  điều  trị  phác  đồ  có  AZT  xuất  hiện  thiếu 
máu nặng độ 3 hoặc 4 phải điều chỉnh công thức 
thuốc ARV.  

nghiên  cứu  này,  khởi  đầu  ARV  bậc  1  có  đến 

Thay đổi men gan  

398

(3,4,5)

,  bệnh  nhân  trong 

82% dùng công thức d4T (có tác dụng phụ rối 
loạn  phân  bố  mỡ)  cho  đến  khi  đổi  sang  AZT 
theo  khuyến  cáo  Bộ  Y  tế.  Thời  gian  điều  trị 
ARV  bậc  2  chỉ  trong  12  tháng.  Do  đó  nghiên 
cứu  này  không  đề  cập  tác  dụng  phụ  rối  loạn 
phân bố mỡ của các thuốc ARV bậc 2. 

Đánh giá phác đồ bậc 2 
Trên cùng một đối tượng nghiên cứu, trong 

thời  gian  điều  trị  phác  đồ  ARV  bậc  1,  có  44% 
bệnh  nhân  đổi  công  thức  1  lần,  26%  đổi  công 

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

thức  2  lần  vì  các  lý  do  chuyển  đổi  từ  d4T  sang 
AZT,  thiếu  máu,  viêm  gan,  dị  ứng,  tương  tác 
thuốc lao. Ngược lại, phác đồ điều trị ARV bậc 2 
có tính dung nạp cao hơn, chỉ 2 bệnh nhân phải 
chấm  dứt  sử  dụng  AZT  do  thiếu  máu,  2  bệnh 
nhân bổ sung thêm ritonavir do tương tác thuốc 
lao.  Tỉ  lệ  thay  đổi  công  thức  điều  trị  do  thiếu 
máu trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên 
cứu ARV bậc 1(6,7) có lẽ do chúng tôi đã loại trừ 
AZT  cho  bệnh  nhân  có  tiền  căn  thiếu  máu  gây 
bởi thuốc này trong lúc điều trị ARV bậc 1.  

‐  Đánh  giá  tình  trạng  kháng  thuốc  trên  các 
bệnh  nhân  thất  bại  ARV  bậc  1  qua  xét  nghiệm 
giải trình tự gen cho thấy hiện tượng kháng các 
thuốc ARV ở mức độ cao: Tỉ lệ kháng các thuốc 
nevirapin,  efavirens,  zidovudin  lamivudin  theo 
thứ tự là 100%, 98,7%, 86,6%, 98,7%; tenofovir có 
tỉ  lệ  kháng  55%  nhưng  kháng  mức  độ  thấp 
chiếm  51,7%,  chưa  ghi  nhận  đề  kháng  LPV/r. 

Bệnh nhân có đột biến kháng >2 loại thuốc bậc 2 
ảnh hưởng nghiêm trọng lên đáp ứng điều trị, tỉ 
lệ thất bại virus tăng gấp 12,1 lần.  

Tử vong và mất theo dõi bệnh nhân 

‐ Điều trị ARV phác đồ bậc 2 cho kết quả khả 
quan.  Tỉ  lệ  bệnh  nhân  có  giai  đoạn  lâm  sàng  3 
hoặc 4 giảm rõ rệt, từ 34,9% trước điều trị xuống 
còn 17,9% lúc 6 tháng và 10,3% lúc 12 tháng. Chỉ 
có  2  bệnh  nhân  thất  bại  lâm  sàng.  Tình  trạng 
miễn dịch bệnh nhân phục hồi tốt: trung vị CD4 
ban  đầu  thấp  (70  tế  bào),  sau  điều  trị  số  tế  bào 
CD4/mm3 tăng lên 171 sau 6 tháng và 241 sau 12 
tháng.  Đáp  ứng  virus  khá  cao:  tải  lượng  virus 
<250 bản sao/ mm3 đạt tỉ lệ 81,5% lúc 6 tháng và 
82,1% lúc 12 tháng.  

Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau điều trị 12 tháng 
của nghiên cứu là 3,1% (4 bệnh nhân). Phân tích 
cho  thấy  tất  cả  đều  là  nam,  có  giai  đoạn  lâm 
sàng  3  hoặc  4,  CD4  trung  vị  thấp  (56  tế 
bào/mm3),  chứng  tỏ  các  bệnh  nhân  đang  trong 
tình  trạng  bệnh  tiến  triển  nặng  tại  thời  điểm 
chuyển đổi sang phác đồ ARV bậc 2. 
Trong  4  trường  hợp  tử  vong,  có  đến  3 
trường  hợp  có  bệnh  lý  lao  BK  dương  tính,  1 
trường hợp nhiễm trùng huyết + viêm phúc mạc 
/xơ gan mất bù. Thực tế tỉ lệ tử vong có thể cao 
hơn bởi trong nhóm bỏ trị có 5/8 bệnh nhân có 

giai  đoạn  lâm  sàng  3  hoặc  4,  cân  nặng  trung 
bình  thấp,  có  tải  lượng  virus  cao  tương  đương. 
Tuy nhiên, chúng tôi không có thêm thông tin về 
nhóm  bệnh  nhân  này  nên  không  thể  đánh  giá 
được nguyên nhân tử vong thực sự.  

KẾT LUẬN 
‐ Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thất bại  điều 
trị  bậc  1  tại  thời  điểm  vào  nghiên  cứu  đa  số  là 
nam (72,9%), có lứa tuổi từ 30 đến 50 (80,6%) và 
nguyên  nhân  lây  nhiễm  do  quan  hệ  tình  dục 
(63,6%). Công thức ARV bậc 1 ban  đầu  có  D4T 
chiếm 82,9%, thời gian điều trị trung bình là 3,5 
năm, 72,9% bệnh nhân có CD4 <100 tế bào/mm3 
và 48,1% có tải lượng virus rất cao >5 log tại thời 
điểm chuyển sang ARV bậc 2. Phát hiện thất bại 
điều  trị  ARV  bậc  1  chủ  yếu  bằng  lâm  sàng 
và/hoặc miễn dịch, có xác nhận bằng xét nghiệm 
tải lượng virus. 

Nhiễm

‐  Về  tác  dụng  phụ  của  các  thuốc  ARV  qua 
thời  gian  12  tháng  đầu  điều  trị  phác  đồ  bậc  2, 
nghiên  cứu  ghi  nhận  chỉ  có  2  bệnh  nhân  thiếu 
máu  do  AZT,  1  bệnh  nhân  tăng  creatinin  phải 
chỉnh  liều  tenofovir,  không  có  bệnh  nhân  tiểu 
đường  mới.  Tăng  lipid  máu  là  tác  dụng  phụ 
thường gặp cần theo dõi và điều trị.  
‐ Tỉ lệ tử vong sau 12 tháng điều trị ARV là 

3,1%. Tử vong tập trung trong 6 tháng đầu điều 
trị  ARV  do  bệnh  cơ  hội  nặng  như  bệnh  lao. 
Không có sự khác biệt về đáp ứng virus đối với 
phác đồ điều trị ARV bậc 2 có hoặc không có kết 
hợp AZT. Trong các trường hợp thất bại điều trị, 
21 bệnh nhân thất bại virus (HIV‐RNA >ngưỡng 
250  bản  sao/mm3)  sau  12  tháng  điều  trị;  tuy 
nhiên,  chỉ  có  3  bệnh  nhân  có  tải  lượng  virus 
>5.000  bản  sao/ml  là  thất  bại  virus  theo  định 
nghĩa  hiện  đang  được  Bộ  Y  tế  áp  dụng.  Xét 
nghiệm tải lượng virus cần thiết để theo dõi đáp 
ứng điều trị, cải thiện tuân thủ, xác nhận thất bại 
điều trị ARV bậc 2.  

399


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

Bộ Y tế (2009). ʺHướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDSʺ. 
Quyết định số 3003/QĐ‐BYT Ngày 19/8/2009. 

2.

Bộ  Y  tế  (2012).  ʺBáo  cáo  tổng  kết  công  tác  phòng,  chống 

HIV/AIDS năm 2012 và kế hoạch công tác năm 2013”. 
Ferradini L, Ouk V, Segeral O, Nouhin J, Dulioust A, Hak C, 
Fournier  I,  Lerolle  N,  Ngin  S,  Mean  CV,  Delfraissy  JF, 
Nerrienet  E  (2011).  ʺHigh  efficacy  of  lopinavir/r‐based 
second‐line antiretroviral treatment after 24 months of follow 
up  at  ESTHER/Calmette  Hospital  in  Phnom  Penh, 
Cambodiaʺ. Journal of the International AIDS Society, 14, pp.14 
Hosseinipour MC, Kumwenda JJ, Weigel R, Brown LB, et al 
(2010).  ʺSecond‐line  treatment  in  the  Malawi  antiretroviral 
programme:  high  early  mortality,  but  good  outcomes  in 
survivors, despite extensive drug resistance at baselineʺ. HIV 
medicine, 11 (8), pp.510‐8. 
May  Myat  W,  Phonrat  B,  Maek  ANW,  Kiertiburanakul  S, 
Sungkanuparph  S  (2011).  ʺVirologic  and  immunologic 
outcomes  of  the  second‐line  regimens  of  antiretroviral 
 

3.

4.

5.

400

6.

7.
8.

therapy among HIV‐infected patients in Thailandʺ. J Int Assoc 
Physicians AIDS Care 2011, (10), pp.57‐63. 
Nguyễn  Trần  Chính,  Nguyễn  Hữu  Chí,  Võ  Minh  Quang 
(2007). ʺĐặc điểm kháng ARV của bệnh nhân AIDS thất bại 
điều trị với HAART tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đớiʺ. Hội thảo 
khoa học tháng 10 bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2007. 
WHO  (2010).  ʺAntiretroviral  therapy  for  HIV  infection  in 
adults and adolescent”. 
Võ Xuân Huy (2011). Nghiên cứu kết quả điều trị thuốc ARV bậc 
1 có khảo sát tính kháng thuốc kiểu gien trên bệnh nhân AIDS tại 
bệnh  viện  Bệnh  Nhiệt  đới,  Luận  án  tốt  nghiệp  bác  sĩ  chuyên 
khoa cấp II chuyên ngành Nhiễm, Đại học Y Dược TP Hồ Chí 
Minh. 

 
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014  

Chuyên Đề Nội Khoa